糖尿病治疗历史及糖尿病重要指南解读课件

国际权威糖尿病指南综合解读糖尿病治疗历史及糖尿病重要指南综合解读国际权威糖尿病指南综合解读糖尿病治疗历史及消渴症黄帝内经（400.）糖尿病（）（英格兰，1674）高血糖（法国，1859）胰岛素的发现（比利时，1909）胰岛素提取成功（加拿大）（1923年诺贝尔奖）Fredrick Banting糖尿病的历史J.J.R.Macleod消渴症 黄帝内经（400.）Fredrick Ba新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%总体患病率已达9.7%同期糖尿病前期的患病率高达15.5%我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果2010年5月，糖尿病是一种可防和可治的疾病落实对糖尿病高危人群的筛查对糖尿病前期的患者进行生活方式干预加强对糖尿病的早期诊治和管理中华医学会认为糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病该调查给我们的启示糖尿病是一种可防和可治的疾病中华医学会认为糖尿病已经在我国成指南的糖尿病全面治疗内容起始评估糖尿病的管理血糖控制综合药物治疗自我管理医学营养治疗体育锻炼心理评估与治疗难控血糖的处理低血糖的治疗并发症的处理肥胖的手术治疗免疫接种Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011指南的糖尿病全面治疗内容起始评估 心理评估与治疗 StandA1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭A1C控制目标一般推荐7%应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（）等情况制定治疗目标和计划治疗的目标A1C7%慢性微血管和神经并发症发病率降糖目标（A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭治疗的在最新的共识中指出糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石上加用2型糖尿病的综合药物治疗原则Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011在最新的共识中指出2型糖尿病的综合药物治疗原则Standar共同指南认为优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果减少慢性并发症安全性高耐受性好 15.6 2009指南对优秀降糖药的标准使用方便价格低廉共同指南认为 指南对优秀降糖药的标准使用方便首选治疗充分验证的核心治疗l第一步：初始治疗改变生活方式二甲双胍l第二步：辅助治疗胰岛素磺脲类药物指南的序列用药方案尚未充分验证的治疗l胰岛素增敏剂(格列酮类)lGLP-1激动剂次选治疗l糖苷酶抑制剂l格列奈类l普兰林肽lDPP-4抑制剂其他治疗首选治疗充分验证的核心治疗指南的序列用药方案尚未充分验证的治指南的序列用药方案流程图首选方案：充分验证的核心治疗第一步第二步次选方案：尚未充分验证的治疗生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第三步生活方式+二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿骨质流失生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂无低血糖体重降低恶心/呕吐生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素确诊时生活方式+二甲双胍指南的序列用药方案流程图首选方案：充分验证的核心治疗第一步第首选治疗方案的优劣比较首选治疗方案的优劣比较二甲双胍相关的临床经验及科研结果主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5%单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万只有当肾小球滤过率降至30以下时，二甲双胍才可能产生危害二甲双胍相关的临床经验及科研结果主要作用：降低肝糖输出，同时二甲双胍（）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖尿病并发症及死亡率。”UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（FrenchLilac）中世纪二甲双胍（）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果初始剂量为500每日12次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用8501次/日如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850或5002片2次/日，随早餐和晚餐服用当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量最佳服用剂量可达1,0002次/日，但通常服用量为8502次/日降糖治疗之二甲双胍的用药原则及加量方法在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行降糖治疗之主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险刚开始使用磺脲类药物通常会增加2的体重单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍美国大学组糖尿病研究（）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后和研究未证实半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量降糖治疗之磺脲类药物主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险降糖治疗之只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平可使体重增加约24，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使A1C接近7%，严重低血糖的发病率为每100人每年发生13例在美国糖尿病控制与并发症研究（）的强化治疗组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）降糖治疗之胰岛素只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平降糖治疗之胰岛是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出使用胰岛素治疗时，每天的次数应当在3次以上如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要胰岛素治疗的前提自我监测血糖()二甲双胍是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平胰岛素治疗的前提首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较结论：磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79,31,11,2008应用磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素治疗后发生低血糖的风险比较首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较结论：磺脲类药物能显著次选方案及其他治疗药物的降糖效果比较（A1C）次选方案及其他治疗药物的降糖效果比较（A1C）易与细胞上的1受体紧密结合，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，主要降低餐后血糖有关的数据较少，该药物降糖效果为降A1C0.51%代表药物为艾塞那肽，可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力该药无低血糖副作用，但与胃肠功能紊乱高度相关，3045%使用该药的患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状；依泽那太在用药6个月后可使体重降低23，其中部分原因可能与胃肠道副作用有关可能与胰腺炎相关降糖治疗之1激动剂易与细胞上的1受体紧密结合，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，主降糖效果为降低A1C约0.50.8%由于大量碳水化合物流向结肠，通常可导致大量产气和胃肠道症状2545%的临床试验对象因此而停止服用糖苷酶抑制剂降糖治疗之糖苷酶抑制剂降糖效果为降低A1C约0.50.8%降糖治疗之 糖苷与磺脲类同属胰岛素促泌剂降糖效果为降低A1C约1.5%药效持续时间短，故需增加服药频次同磺脲类类似，同样有增加体重的风险有发生低血糖的风险，虽然发生率较磺脲类略低降糖治疗之格列奈类与磺脲类同属胰岛素促泌剂降糖治疗之 格列奈类可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌对体重无影响且相对较易耐受降低A1C水平的值为0.50.8%单药治疗不会引起低血糖降糖治疗之4抑制剂可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌对 2009 治疗目标：A1C6.5%调整生活方式双重治疗三重治疗23个月23个月胰岛素+其它药物胰岛素其他药物胰岛素其他药物二甲双胍未服药治疗中有症状无症状二甲双胍1激动剂或4抑制剂或磺脲类或格列奈类+磺脲类+1激动剂或4抑制剂二甲双胍1激动剂 或4抑制剂胰岛素+其它药物双重治疗三重治疗23个月23个月23个月单药治疗根据不同的A1C，指南制定了3种不同的治疗方案 治疗目标：A1C6.5%调整生活方式双重治疗三重治疗2建议：对A16.57.5%的降糖治疗一 15.6 2009认为二甲双胍安全有效是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物单一疗法:建议：对A16.57.5%的降糖治疗一 认为二甲双双重治疗:二甲双胍安全有效依然是大部分患者在双重治疗中的基石建议：对A16.57.5%的降糖治疗二 15.6 2009双重治疗:建议：对A16.57.5%的降糖治疗二 建议：对A16.57.5%的降糖治疗三三重治疗二甲双胍安全有效仍然保持在三重治疗中的基石地位 15.6 2009 建议：对A16.57.5%的降糖治疗三三重治疗 建议：对A16.57.5%的降糖治疗四胰岛素治疗二甲双胍与胰岛素合用最为广泛艾塞那肽和4抑制剂尚未被同意与胰岛素合用考来维仑和糖苷酶抑制剂等药物不能发挥足够的疗效在应用速效胰岛素类似物或预混胰岛素制剂时，应停用磺脲类和格列奈类和胰岛素合用使体重增加、液体潴留充血性心力衰竭和骨折的发生率明显上升 15.6 2009当三重治疗都无法控制血糖时，表明细胞分泌绝对不足，则需要开始进行以胰岛素为主的综合治疗 建议：对A16.57.5%的降糖治疗四胰岛素治疗 2009 的降糖治疗方案治疗目标：A1C6.5%调整生活方式双重治疗三重治疗23个月23个月胰岛素+其它药物胰岛素其他药物胰岛素其他药物二甲双胍未服药治疗中有症状无症状二甲双胍1激动剂或4抑制剂或磺脲类或格列奈类+磺脲类+1激动剂或4抑制剂二甲双胍1激动剂 或4抑制剂胰岛素+其它药物双重治疗三重治疗23个月23个月23个月单药治疗 的降糖治疗方案治疗目标：A1C6.5%调整生活方式双建议：对A17.69.0%的降糖治疗 15.6 2009双重治疗三重治疗双重治疗及三重治疗的基石 建议：对A17.69.0%的降糖治疗 双重治疗三建议：对A1C9%的降糖治疗 15.6 2009联合用药A1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药 物 都 不 可 能 达 到A1C9%的降糖治疗 联合用药糖尿病是进展性疾病认为糖尿病是一种进行性发展的疾病血糖会随着时间推移而升高当降糖目标无法达到时使用更大剂量的降糖药联合使用降糖药物糖尿病是进展性疾病认为指南不推荐常规人胰岛素和胰岛素基于：胰岛素制剂无法准确预测起效和持续时间无法完全模拟正常的胰岛素生理曲线控制高血糖所需的胰岛素剂量往往也增加低血糖发生的风险 15.6 2009指南的建议指南不推荐常规人胰岛素和胰岛素基于：指南的建议 2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选 ,.,13:英国国家卫生及临床优化研究所34 2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新诊断患两大更新：二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程352010年中国2型糖尿病防治指南或或或生活方式干预生活方式干预生生活活方方式式干干预预一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗二线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或抑制剂三线药物治疗三线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素1受体激动剂-糖苷酶抑制剂或胰岛素糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或药物或抑制剂抑制剂四线药物治疗四线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛餐时胰岛素或每日素或每日3次预混胰岛次预混胰岛素类似物素类似物基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会两大更新：二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程3二甲双胍：起始首选 贯穿始终2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会362010年中国2型糖尿病防治指南二甲双胍：起始首选 贯穿始终2型糖尿病药物治疗的首选药物应二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：使1c下降1-2%使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南372010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病变（）的风险，其他疾病的发生率也大大增加高血糖对心血管系统病变的影响一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变（）的风险比非糖尿病人群高3倍 1993.16.2 434-444另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病变（）的风两手抓，两手都要硬降糖心血管系统病变（）二甲双胍两手抓，两手都要硬降 糖心血管系统病变（）二甲双胍二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用 2 1352 12,1998结论：其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变(、猝死、心绞痛、中风、周围血管病变)中具有优势二甲双胍联合其他药物的强化治疗二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用 糖尿病的治疗治疗的目标是A1C7%所有药物治疗均应以调整生活方式和二甲双胍为基础二甲双胍是所有口服降糖药中疗效和副作用最平衡的一种药品认为口服降糖药无法达到治疗目标时方可使用胰岛素在所有国际权威指南中，二甲双胍都位于糖尿病治疗基石的地位，原因在于降糖效果有力明确副作用少且发生率低低血糖发生率低患者耐受良好可自身加量以治疗糖尿病的进展可治疗心血管系统疾病剂型多，用药方便，依从性好总结糖尿病的治疗总 结谢 谢谢 谢谢 谢谢 谢