糖尿病指南版学习课件

2024/6/281糖糖 尿尿 病病指南版2023/8/111糖 尿 病指南版2024/6/282糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷2023/8/112糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征2024/6/283一一.糖尿病的流行趋势糖尿病的流行趋势2023/8/113一.糖尿病的流行趋势2024/6/284世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度印度中国中国美国美国俄联邦俄联邦日本日本巴西巴西印度尼西亚印度尼西亚巴基斯坦巴基斯坦墨西哥墨西哥Ukraine所有其他国家所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度印度中国中国美国美国巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亚印度尼西亚俄联邦俄联邦墨西哥墨西哥巴西巴西埃及埃及日本日本所有其他国家所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名排名国家国家国家国家1995(百万百万)2025(百万百万)King H,et al.Diabetes Care 1998;21:141431.2023/8/114世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1印2024/6/285 中国：糖尿病患病率 IGT患病率 1980年：0.67%1994年：2.51%2.5%1996年：3.21%4.76%2000年：6%2002年：10.6%10.9%（改标准）2008年：9.74 15.5 2010年：10(18岁以上)增速远超预期！估算：糖尿病现患者估算：糖尿病现患者92409240万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.4821.482亿！亿！2023/8/115 中国：糖尿病患病率 2024/6/286二二.糖的代谢（来源和去路）糖的代谢（来源和去路）2023/8/116二.糖的代谢（来源和去路）2024/6/287血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪2023/8/117血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪2024/6/2881、如果，如果，血糖就增高了糖原分解糖原分解非糖物质非糖物质食物食物糖原合成糖原合成消耗消耗转成脂肪转成脂肪尿糖尿糖超出肾糖阈2023/8/1181、如果，如果，血糖就增高了糖原分2024/6/289调节血糖的激素：调节血糖的激素：降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 保持平衡保持平衡另外：血糖的管理糖调节激素2023/8/119调节血糖的激素：降糖激素 升糖激素保持2024/6/28102、如果，如果，糖尿病就发生了降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 产生减少、作用降低产生减少、作用降低产生过多、作用增强产生过多、作用增强2023/8/11102、如果，如果，糖尿病就发生了降2024/6/2811 糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！2023/8/1111 糖尿病的发2024/6/281230201007 89 10 11 12 123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间正常人胰岛素和血糖曲线 2023/8/111230201007891011121232024/6/2813Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion(pmol/min)正常人正常人 1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:77702023/8/1113Time0600100014001802024/6/2814糖尿病的发病根源q 胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和或q 胰岛素作用障碍胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 2023/8/1114糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷绝对2024/6/2815三三.糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型2023/8/1115三.糖尿病的诊断和分型2024/6/2816血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高-糖尿病糖尿病双高双高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmol/Lmmol/L7.07.0mmol/Lmmol/L7.8 7.8 mmol/Lmmol/L11.1 11.1 mmol/Lmmol/L双高双高-糖糖尿病前期尿病前期2023/8/1116血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病2024/6/2817糖代谢异常状态（WHO 1999）IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）2023/8/1117糖代谢异常状态（WHO 1999）IF2024/6/2818糖尿病诊断标准（WHO 1999）2023/8/1118糖尿病诊断标准（WHO 1999）2024/6/2819糖尿病分型：2023/8/1119糖尿病分型：2024/6/2820其他特殊类型糖尿病：2023/8/1120其他特殊类型糖尿病：2024/6/28212023/8/11212024/6/2822四四.糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现2023/8/1122四.糖尿病的临床表现2024/6/2823一、代谢紊乱表现：1、多尿：高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮：多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食：高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴发病症表现：1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢、高血糖相关表现 2023/8/1123一、代谢紊乱表现：1、多尿：高2024/6/2824一、急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒：2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括：1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 急慢性并发症表现 2023/8/1124一、急性并发症：1、糖尿病酮2024/6/28251、糖尿病心肌病变-特有特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变2023/8/11251、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病2024/6/28263、糖尿病心脏神经病变：早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；2023/8/11263、糖尿病心脏神经病变：2024/6/2827 糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有特有病变：（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性特异性最高结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：（1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症2023/8/1127 糖尿病肾脏病变包括：糖尿病肾脏病临2024/6/2828糖尿病眼病包括：糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最常见、危害最大、最有特殊性最有特殊性；糖尿病眼病2023/8/1128糖尿病眼病包括：糖尿病眼病2024/6/2829 视网膜出血硬性渗出微血管瘤 2023/8/1129 视网膜出血硬性渗出 2024/6/2830 静脉轻度纡曲，动脉变细，后极部可见多量的出血，微血管瘤及棉团样渗出。静脉纡曲扩张，颞侧视网膜可见点状及火焰状出血，黄斑上方硬性渗出呈半环状排列，黄斑颞下，鼻下及下方可见黄白色片状的绵絮状渗出 2023/8/1130 静脉轻度纡曲，动脉变细，后2024/6/2831包括：1、周围神经病变：对称性周围神经病变对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变2023/8/1131包括：糖尿病神经病变2024/6/2832临床表现临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot Charcot 关节关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足2023/8/1132临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉糖2024/6/2833糖尿病足的Wagner分级法 0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有 脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。5期：全足坏疽。2023/8/1133糖尿病足的Wagner分级法 0期：高2024/6/2834 糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡糖尿病足坏疽糖尿病足坏疽糖尿病足坏死手术后糖尿病足坏死手术后2023/8/1134 糖尿病足溃疡糖尿病足坏疽糖尿病足2024/6/2835五、五、糖尿病糖尿病的综合管理的综合管理2023/8/1135五、糖尿病的综合管理2024/6/2836饮食diet运动exercis药物drug 糖尿病治疗五驾马车监测monitor 缺一不可！教育education 国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理 2023/8/1136饮食diet运动exercis药物2024/6/2837（一）糖尿病的患者教育目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导2023/8/1137（一）糖尿病的患者教育目标2024/6/2838落实糖尿病管理团队主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统2023/8/1138落实2024/6/2839内容2023/8/1139内容2024/6/2840（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测定：方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（肾糖阈肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定：-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点点血糖：反映某一点的病情 动态动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化；需要排除假阳性、假阴性2023/8/1140（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测2024/6/28413、糖化蛋白测定：糖化血红蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2 23 3个月个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2 23 3周周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定：原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+连接肽（4A）+C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛反映胰岛 细胞的分泌细胞的分泌功能。方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！2023/8/11413、糖化蛋白测定：糖化血红蛋白2024/6/2842 5、尿微量蛋白测定意义：糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期早期糖尿病肾病。尿微量蛋白家族有：白蛋白 转铁蛋白（TRF）尿NAG（N乙酰D氨基葡萄糖苷酶）视黄醇结合蛋白（RBP）血、尿2-微球蛋白测定2023/8/1142 5、尿微量蛋白测定意义：2024/6/2843 6、其他检测项目：血脂水平：肾功能：电解质：血浆渗透压：=2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神经血管检查 心电图、2023/8/1143 6、其他检测项目：血脂2024/6/2844糖尿病患者的监测频度2023/8/1144糖尿病患者的监测频度2024/6/28451、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的医学营养治疗2023/8/11451、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者2024/6/28462、医学营养治疗的目标2023/8/11462、医学营养治疗的目标2024/6/2847理想体重估算标准体重（公斤)=身高（厘米）105理想体重：标准体重 10%肥胖：标准体重 20消瘦：标准体重 20热能需要计算35404045重度体力劳动303540中度体力劳动2025253035轻度体力劳动1515202025卧床休息肥胖千卡公斤天正常正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天劳动强度2023/8/1147理想体重估算标准体重（公斤)=身高（厘2024/6/2848供能不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量300mg/d供能应占总能量的50%60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖供能不应超过总能量的10%可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配脂肪肾功能正常的糖尿病个体：推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%15%有显性蛋白尿的患者：蛋白摄入量宜限制在每日每公斤体重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤体重0.6g摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应碳水化合物蛋白质3、各营养素的分配2023/8/1148脂肪供能不超过饮食总能量的30%饱和脂2024/6/2849不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐2023/8/1149不推荐糖尿病患者饮酒饮酒推荐膳食纤维每2024/6/2850运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗2023/8/1150运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗2024/6/2851不同运动项目所消耗的热量2023/8/1151不同运动项目所消耗的热量2024/6/2852一.口服降糖药物GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂肾糖重吸收肾糖重吸收抑制剂抑制剂（五）高血糖的药物治疗2023/8/1152口服降糖药物GLP-1肾糖重吸收（2024/6/28532023/8/11532024/6/2854常用剂型剂量2023/8/1154常用剂型剂量2024/6/28552023/8/11552024/6/2856常用剂型剂量2023/8/1156常用剂型剂量2024/6/28572023/8/11572024/6/2858常用剂型剂量2023/8/1158常用剂型剂量2024/6/28592023/8/11592024/6/2860常用剂型剂量2023/8/1160常用剂型剂量2024/6/28612023/8/11612024/6/2862常用剂型剂量2023/8/1162常用剂型剂量2024/6/28632023/8/11632024/6/2864常用剂型剂量2023/8/1164常用剂型剂量2024/6/28652023/8/11652024/6/2866常用剂型剂量2023/8/1166常用剂型剂量2024/6/2867胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）（六）高血糖的胰岛素治疗具体产品特点由胰岛素专题报告介绍具体产品特点由胰岛素专题报告介绍2023/8/1167胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素2024/6/2868 1 1、补充治疗、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2 2、替代治疗、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素停用口服降糖药物，改为胰岛素替代替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者各种应激情况的患者胰岛素的基本使用方法2023/8/1168 1、补充治疗胰岛素的基本使用方法2024/6/2869胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵2023/8/1169胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或2024/6/2870可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术Gastric Bypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手术治疗2023/8/1170可调节胃束带手术袖状胃切除术Sleev2024/6/2871六、六、中国中国2 2型型糖尿病的糖尿病的治疗流程治疗流程和和控制目标控制目标2023/8/1171六、中国2型糖尿病的治疗流程和控制目2024/6/2872中国2型糖尿病治疗路径2023/8/1172中国2型糖尿病治疗路径2024/6/2873中国糖尿病控制目标2023/8/1173中国糖尿病控制目标2024/6/2874Thank you Thank you！2023/8/1174Thank you！