机械通气患者的质量管理--课件

机械通气患者的质量管理机械通气患者的质量管理1ppt课件一、人工气道管理（重点）一、人工气道管理（重点）二、非计划性拔管预防二、非计划性拔管预防三、质量安全的管理（重点）三、质量安全的管理（重点）四、文字书写管理四、文字书写管理内内 容容 安安 排排2ppt课件 人工气道(artificial airway)是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道一、一、一、一、人工气道管理人工气道管理人工气道管理人工气道管理（重点）（重点）（重点）（重点）Artificial Airway ManagementArtificial Airway ManagementArtificial Airway ManagementArtificial Airway Management3ppt课件（一）人工气道的固（一）人工气道的固定定（二）气（二）气囊的管理囊的管理（三）气道湿化（三）气道湿化（四）分泌物吸引（四）分泌物吸引（五）预防肺部感染（五）预防肺部感染 人工气道人工气道人工气道人工气道管管管管理理理理内容内容内容内容4ppt课件 气囊的作用气囊的作用u 密闭固定气道密闭固定气道u 保证潮气量的供给保证潮气量的供给u 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸（二）气（二）气（二）气（二）气囊的管理囊的管理囊的管理囊的管理(cuff caring)(cuff caring)(cuff caring)(cuff caring)5ppt课件 目前临床多采用高容量低压气囊理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压(25cmH2O)气气气气 囊囊囊囊 压压压压 力力力力6ppt课件u 每每4-84-8小时监测气囊压力小时监测气囊压力u 进食前监测气囊压力进食前监测气囊压力u 病人咳嗽时、气道痉挛时病人咳嗽时、气道痉挛时 不要测压不要测压 气气气气 囊囊囊囊 监监监监 测测测测7ppt课件u 气囊压力测定的方法气囊压力测定的方法 一般临床常用的有：一般临床常用的有：手捏气囊感觉法 定量充气法 气囊压力表测量法 气囊监测方法气囊监测方法气囊监测方法气囊监测方法8ppt课件 是机械通气病人在选用大容量、是机械通气病人在选用大容量、低压型的气囊导管时选用，气囊充气低压型的气囊导管时选用，气囊充气一般一般5-10ml5-10ml，而因病人个体及气管导，而因病人个体及气管导管型号不同气囊充气量不一，亦不能管型号不同气囊充气量不一，亦不能精确气囊压力的大小精确气囊压力的大小 定定定定 量量量量 充充充充 气气气气 法法法法9ppt课件最小闭合技术：即气囊充气后，气时最小闭合技术：即气囊充气后，气时恰好无气体漏出恰好无气体漏出方法：注气方法：注气 听漏气声听漏气声 再抽气再抽气(0.25-0.5ml)(0.25-0.5ml)再听漏气声再听漏气声 再再注气注气(0.25(0.250.5ml)0.5ml)听不到漏气声听不到漏气声为止为止气气气气 囊囊囊囊 充充充充 气气气气 量量量量10ppt课件 利用气囊测压表利用气囊测压表可以科学的为机可以科学的为机械通气病人气囊械通气病人气囊充气、放气，保充气、放气，保证了护理工作的证了护理工作的准确性准确性气囊压力表测压气囊压力表测压气囊压力表测压气囊压力表测压11ppt课件（三）人工气道的湿化（三）人工气道的湿化（三）人工气道的湿化（三）人工气道的湿化artificial airway humidification artificial airway humidification artificial airway humidification artificial airway humidification 12ppt课件保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引稀释呼吸道分泌物，易于吸引人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的13ppt课件温度设置温度设置 32-37 相对湿度相对湿度 95%-100%湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量湿化量 24小时不少于小时不少于250ml加热湿化器加热湿化器加热湿化器加热湿化器14ppt课件雾雾雾雾 化化化化 吸吸吸吸 入入入入原则：小雾量、短时间、间歇雾原则：小雾量、短时间、间歇雾 化法化法原理：射流原理原理：射流原理常用药物：糜蛋白酶、庆大霉素等常用药物：糜蛋白酶、庆大霉素等 15ppt课件雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项无菌操作无菌操作雾化器安装在呼吸机送气管路上雾化器安装在呼吸机送气管路上 剩余雾化液及时处理剩余雾化液及时处理及时观察雾化效果及时观察雾化效果16ppt课件 吸痰的意义吸痰的意义 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 流取痰标本，有利于痰液性质的观察流取痰标本，有利于痰液性质的观察 和细菌培养的准确性和细菌培养的准确性 （四）分泌物吸引（四）分泌物吸引(suction)(suction)17ppt课件吸痰指征吸痰指征吸痰指征吸痰指征u 正常听力距病人正常听力距病人50cm50cm左右听左右听 痰鸣音痰鸣音u 呼吸机高压报警呼吸机高压报警u 听诊有痰鸣音听诊有痰鸣音u 患者要求吸痰患者要求吸痰 18ppt课件吸吸吸吸 痰痰痰痰 压压压压 力力力力u 机械通气病人护理中,安全有 效吸痰的负压范围是 10.7kPa-16.0kPau 美国呼吸治疗协会2004年临 床实践指南,提到成人适合的 负压范围是13.3kPa-20.0kPa19ppt课件痰液粘稠度判断痰液粘稠度判断痰液粘稠度判断痰液粘稠度判断度稀痰度稀痰 如米汤或白色泡沫样如米汤或白色泡沫样度中度粘痰度中度粘痰 较较度粘稠度粘稠度重度粘痰度重度粘痰 明显粘稠呈黄色明显粘稠呈黄色 提示：应加强气道湿化提示：应加强气道湿化20ppt课件 （五）（五）预防肺部感染预防肺部感染 概念：概念：通气机相关性肺炎（通气机相关性肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAPpneumonia,VAP）美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance,NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎。21ppt课件国外有文献报道国外有文献报道,VAP,VAP的累计发生率的累计发生率为为18%-60%18%-60%机械通气每增加机械通气每增加1 1天，发生肺炎的危天，发生肺炎的危险性增加险性增加1%-3%1%-3%VAPVAPVAPVAP发病率发病率发病率发病率22ppt课件常见危险因素l老年高龄老年高龄l应用抗菌药物和制酸剂应用抗菌药物和制酸剂l口咽部定植细菌下移口咽部定植细菌下移l雾化器储水罐污染雾化器储水罐污染 23ppt课件 预预 防防 感感 染染l 预防交叉感染：洗手、室内消毒等预防交叉感染：洗手、室内消毒等l 掌握正确的吸痰技术，要掌握正确的吸痰技术，要“待气管待气管 如血管如血管”l 减少呼吸机管路不必要的减少呼吸机管路不必要的“拆除拆除”l 胃肠营养及管理胃肠营养及管理 半坐卧位半坐卧位30-4530-45度度l 监测感染的迹象监测感染的迹象24ppt课件 ICU 患者50%的铜绿假单胞菌定植和25%的呼吸机相关性肺炎是由于交叉感染所致,而肠杆菌MRSA的传播方式主要是经医护人员的手。洗手是预防医院感染最简单有效的方法。预预预预 防防防防 感感感感 染染染染25ppt课件 l口咽部定植细菌下移是呼吸机相口咽部定植细菌下移是呼吸机相 关性肺炎最主要的发病机制关性肺炎最主要的发病机制l口腔护理每天至少口腔护理每天至少2 2次次l口腔护理液可根据口腔口腔护理液可根据口腔pHpH值选择值选择l定期做口腔细菌培养定期做口腔细菌培养预预预预 防防防防 感感感感 染染染染26ppt课件 u呼吸环路管理以7d更换1次为宜u呼吸机管道内的冷凝水管理u鼻饲时病人体位，床头抬高30-45度；鼻饲后保持30-60min 预预预预 防防防防 感感感感 染染染染27ppt课件 定义定义非计划性拔管非计划性拔管（Unexpected extubationUnexpected extubation，UEXUEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意）是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插患者将插管拔除管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管。也包括医护人员操作不当所致拔管。非计划性拔管是非计划性拔管是ICU ICU 中常见的问题之一。中常见的问题之一。病人将气管插管拔除或气管插管脱落气管插管病人中病人将气管插管拔除或气管插管脱落气管插管病人中UEXUEX发生率为发生率为10.810.8二、非计划性拔管预防二、非计划性拔管预防二、非计划性拔管预防二、非计划性拔管预防28ppt课件VAPVAP发生率发生率国外：UEX的发生率大概为10%,从2.8%20.6%不等;我国台湾省的一项调查显示,UEX的发生率高达22.5%,其中91.7%属于自行拔管,而8.3%属于意外拔管。法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8研究发现:患者故意拔管率高达87.5%。UEX UEX 中防范重点应放在患者的故意拔管中防范重点应放在患者的故意拔管 29ppt课件UEX发生的时间分布特点夜间发生率高于白天夜间发生率高于白天睡眠状态无意识拔管睡眠状态无意识拔管术后麻醉初醒状态和术后夜间术后麻醉初醒状态和术后夜间4h4h内内气管插管气管插管48h48h之内之内30ppt课件l 未用镇静剂未用镇静剂l 插管方式插管方式 经口插管经口插管l 未采用适当有效的约束未采用适当有效的约束l 缺乏有力固定缺乏有力固定l 病人烦躁或意识不清而自主拔管病人烦躁或意识不清而自主拔管l 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉l 气管切开导管过短等气管切开导管过短等拔管危险因素拔管危险因素31ppt课件损伤损伤再插管困难再插管困难再感染再感染延长住院天数延长住院天数增加患者花费增加患者花费导致死亡导致死亡 拔拔 管管 危危 害害32ppt课件1.1.正确固定气管插管和气管切开导管，每正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.2.保持病人脸部的清洁保持病人脸部的清洁3.3.每日检查气管插管的深度每日检查气管插管的深度4.4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束对于烦躁和意识不清的病人，应用约束 带约束病人双手带约束病人双手预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施33ppt课件5 5.呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢6 6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、向的病人，应用镇静药、约束上肢、前胸前胸7 7.对每一例对每一例UEXUEX分析原因及后果以加强分析原因及后果以加强 护理人员的责任心护理人员的责任心预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施34ppt课件三、质量安全管理（一）专业组一）专业组（二）护士长访视制度（二）护士长访视制度（三）（三）护士长带班制护士长带班制（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理（五）安全目标管理（五）安全目标管理（六）记录书写管理（六）记录书写管理35ppt课件重病人护理质量重病人护理质量重病人特点：病情危急多变，护理过程复杂，其家属情绪急躁,医学知识缺乏，期望值高，成为医疗纠纷的高发群体，多数较大的医疗纠纷都发生在危重病人身上，故危重病人护理质量是护理质量管理的重点与难点。36ppt课件专业组成立专业组成立背景背景l护士素质的提升、专业知识、技术含金护士素质的提升、专业知识、技术含金 量增加量增加护理人员专业化行为能力护理人员专业化行为能力护理人员所具备的职业素质和专业技能，与护理人员所具备的职业素质和专业技能，与护理专业特定行为或行为标准的吻合程度护理专业特定行为或行为标准的吻合程度37ppt课件专业组成立背景专业组成立背景l 2003 2003年年ICUICU和和CCUCCU首批被认证为北京地区首批被认证为北京地区 ICUICU专科护士临床教学基地专科护士临床教学基地l 20062006年年RICURICU、急诊急诊被认证被认证病房病房床位数床位数护士人数护士人数专科护士专科护士ICUICU202056567 7RICURICU121230307 7CCUCCU161621215 538ppt课件专业组到底发挥什么作用专业组到底发挥什么作用l 护士专业素质培训护士专业素质培训l 疑难问题讨论疑难问题讨论l 个案护理交流个案护理交流l 护理专业指导（使用呼吸机）护理专业指导（使用呼吸机）l 对外交流国际化对外交流国际化l 护理沙龙护理沙龙l 技术操作标准、规范的修订技术操作标准、规范的修订39ppt课件专业组发挥的作用专业组发挥的作用l 护士专业化行为能力提高护士专业化行为能力提高l 管理者、专科护士发挥专业特长管理者、专科护士发挥专业特长l 护理重症患者的水平提高护理重症患者的水平提高l 患者安全患者安全40ppt课件专业组发挥的作用专业组发挥的作用l 护士专业化行为能力提高护士专业化行为能力提高l 管理者、专科护士发挥专业特长管理者、专科护士发挥专业特长l 护理重症患者的水平提高护理重症患者的水平提高l 患者安全患者安全41ppt课件（二）护士长访视（二）护士长访视 护理部护理部 科护士长科护士长 病房护士长病房护士长三级访视三级访视42ppt课件（二）护士长访视（二）护士长访视 危危重重病病人人访访视视制制度度访视范围：根据分级护理标准访视范围：根据分级护理标准访视内容：根据交接班制度和访视内容：根据交接班制度和 查对制度查对制度访视要求：访视要求：43ppt课件护士长访视作用护士长访视作用 p质量上有把关p业务上有指导44ppt课件（三）护士长带班制（三）护士长带班制（三）护士长带班制（三）护士长带班制急急 诊诊ICU1名科护士长 7名带班护士长1名科护士长 5名带班护士长明确责任分工45ppt课件（三）护士长带班制（三）护士长带班制（三）护士长带班制（三）护士长带班制p化解矛盾，促进医患和谐p降低护士心理压力p降低风险p提高服务质量46ppt课件 待解决的问题待解决的问题待解决的问题待解决的问题 特级护理的危重病人病情相同吗？特级护理的危重病人病情相同吗？监护病房护士的专业行为能力一样吗？监护病房护士的专业行为能力一样吗？病人的分类，护士分层，能级对应，控制成本，动态调病人的分类，护士分层，能级对应，控制成本，动态调整，什么样的人负责什么样的事，合理安排护士人力，整，什么样的人负责什么样的事，合理安排护士人力，确保危重病人的护理质量确保危重病人的护理质量（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理47ppt课件一级护理分成一级护理分成4 4个亚类管理个亚类管理 I级级A（病情危重或大手术）（病情危重或大手术）I级级B（年老体弱卧床）（年老体弱卧床）I级级C（混合型）（混合型）I级级D（病人能自理但病情需要观察）（病人能自理但病情需要观察）监控基础护理落实情况，满足了不同病人的不同需求监控基础护理落实情况，满足了不同病人的不同需求（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理48ppt课件（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理（四）危重患者亚类管理p护士个人潜质得以极力发挥，经验多能力强的，负责危重病人的护理，有利于自主性的提升p危重病人质量得以保证49ppt课件 （五）安全目标管理（五）安全目标管理1.1.严格执行查对制度，准确识别患者身份严格执行查对制度，准确识别患者身份2.2.安全用药安全用药3.3.严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效 沟通程序，做到正确执行医嘱沟通程序，做到正确执行医嘱4.4.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生5.5.主动报告不良事件主动报告不良事件50ppt课件 （五）安全目标管理（五）安全目标管理 落实核心制度落实核心制度:查对制度查对制度 交接班制度交接班制度 分级护理制度等分级护理制度等51ppt课件（五）安全目标管理 实施三级管理实施三级管理 对有压疮高危因素的病人填写危险因素评估对有压疮高危因素的病人填写危险因素评估 表，采取预防措施防止压疮的发生表，采取预防措施防止压疮的发生 对已发生的压疮进行评估对已发生的压疮进行评估:记录压疮的部位、记录压疮的部位、面积、程度，在压疮模型图上标明；填写压疮面积、程度，在压疮模型图上标明；填写压疮 上报表，上交护理部上报表，上交护理部 并发症、意外事件预防压疮、跌倒52ppt课件四、记录书写管理四、记录书写管理及时性问题及时性问题及时性包括：及时发现病情、及时报告、及时处理、及时执行医嘱、及时记录。在抢救危重病人过程中，因繁忙和疏忽而未能及时记录。病历书写基本规范(试行)第九条规定“因抢救危重患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内53ppt课件54ppt课件