机械通气3资料教学课件

机械通气护理机械通气护理呼吸内科呼吸内科高秀丽高秀丽教学目标及计划教学目标及计划一、概述（了解)二、了解机械通气模式及参数设置（熟悉）三、熟悉机械通气并发症及处理（掌握）四、掌握机械通气观察及护理（掌握）一、概一、概 述述机械通气机械通气无无 创创有有 创创机械通气连接方式机械通气连接方式1.无创机械通气的连接方式 l面罩与鼻罩2.有创机械通气的连接方式l经口气管插管l经鼻气管插管l气管切开适适 应应 症症（1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性疾病、肺栓塞等 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭 （3）胸部外伤或胸部手术后（4）严重的胸部疾患或呼吸肌无力（5）心肺复苏禁禁 忌忌 症症（1）气胸及纵膈气肿未行引流者）气胸及纵膈气肿未行引流者（2）肺大泡）肺大泡（3）低血容量性休克未补充血容量者）低血容量性休克未补充血容量者（4）大咯血或严重误吸所致窒息性呼吸衰竭）大咯血或严重误吸所致窒息性呼吸衰竭（5）急性心肌梗死）急性心肌梗死 二、常用模式及参数二、常用模式及参数（一）间隙正压通气（一）间隙正压通气（IPPV）l吸气期以正压送气入肺；吸气期以正压送气入肺；l 呼气期压力降为零，气体由肺排出呼气期压力降为零，气体由肺排出l临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式(二二)同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)l在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气l锻炼病人的呼吸肌l准备撤离呼吸机（三）呼气末正压通气（三）呼气末正压通气（PEEP）l控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压l目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压（四）持续正压气道通气（四）持续正压气道通气(CPAP）l于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压l适用于自主呼吸的病人l作用与PEEP相似（五）压力支持通气（五）压力支持通气（PSV）l在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸 得到一定压力的呼吸支持l呼吸频率由病人自主呼吸决定l锻炼病人的呼吸肌l准备撤离呼吸机(六）双水平正压通气（BiPAP）l新型的万能通气模式新型的万能通气模式l病人可在高低两个病人可在高低两个CPAP上自主呼吸上自主呼吸l适用于急性限制性肺部疾病的患者适用于急性限制性肺部疾病的患者（七）呼吸机的参数设置（七）呼吸机的参数设置l呼吸频率 1220次/分l潮气量 成人1012ml/kgl通气量=潮气量*呼吸频率l吸呼比例 1:11:4l吸入氧浓度 21%-100%三、并发症及处理三、并发症及处理（一）无创机械通气并发症1、口咽干燥间歇喝水间断使用呼吸机可使用湿化器（一）无创机械通气并发症2.压迫和鼻面部皮肤损伤摆好位置和调整合适的固定张力松紧适宜间歇松开保护性衬垫（一）无创机械通气并发症3.胃肠胀气适当调整压力水平 留置胃管持续开放或负压引流必要时肛管排气（一）无创机械通气并发症4、误吸应避免饱餐后使用适当的头高位或半坐卧位应用促进胃动力的药物（一）无创机械通气并发症5.排痰障碍 鼓励患者间歇主动咳嗽排痰必要时经口、鼻腔吸痰加强翻身拍背适当补充液体使用排痰药物或雾化吸入（一）无创机械通气并发症6.眼部刺激或结膜发红与鼻罩/面罩上方漏气刺激眼睛有关，严重时可发生结膜炎。需调整鼻罩/面罩的位置及松紧度。（一）无创机械通气并发症7.漏气调整罩的位置和固定带的张力用鼻罩时使用下颌托减少口漏气（二）有创机械通气并发症1.呼吸机气道压力高压报警呼吸机气道压力高压报警l气道阻力升高气道阻力升高呼吸机及相关因素：呼吸机及相关因素：l管路积水、扭曲管路积水、扭曲气管插管或气管切开导管相关因素：气管插管或气管切开导管相关因素：l管径过细管径过细l导管狭窄或堵塞导管狭窄或堵塞l气管插管插入右侧主支气管气管插管插入右侧主支气管患者相关因素：患者相关因素：l气管内新生物、狭窄或异物堵塞气管内新生物、狭窄或异物堵塞l气道内分泌物潴留堵塞气道内分泌物潴留堵塞l支气管痉挛或哮喘发作支气管痉挛或哮喘发作1.呼吸机气道压力高压报警呼吸机气道压力高压报警l气道阻力升高气道阻力升高呼吸及相关因素：呼吸及相关因素：l管路积水、扭曲管路积水、扭曲气管插管或气管切开导管相关因素：气管插管或气管切开导管相关因素：l管径过细管径过细l导管狭窄或堵塞导管狭窄或堵塞l气管插管插入右侧主支气管气管插管插入右侧主支气管患者相关因素：患者相关因素：l气管内新生物、狭窄或异物堵塞气管内新生物、狭窄或异物堵塞l气道内分泌物潴留堵塞气道内分泌物潴留堵塞l支气管痉挛或哮喘发作支气管痉挛或哮喘发作2.气胸气胸l常见原因常见原因肺泡跨壁压过高肺泡跨壁压过高l气压伤气压伤l肺大疱破裂肺大疱破裂创伤或创伤性胸部操作创伤或创伤性胸部操作2.气胸气胸l机械通气患者并发气胸的临床表现机械通气患者并发气胸的临床表现张力性气胸：张力性气胸：临床症状：临床症状：l气道压力升高（突然、进行性）气道压力升高（突然、进行性）l低氧血症低氧血症l低血压或循环衰竭、低血压或循环衰竭、l呼吸窘迫呼吸窘迫2.气胸气胸l机械通气患者并发气胸的处理机械通气患者并发气胸的处理一般情况下均需处理一般情况下均需处理紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺胸腔闭式引流胸腔闭式引流3.肺不张肺不张l常见原因常见原因通气量严重不足通气量严重不足气管插管过深气管插管过深咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留吸入纯氧时间过长吸入纯氧时间过长气胸致患侧压缩性肺不张气胸致患侧压缩性肺不张肺部感染肺部感染3.肺不张肺不张l防治措施防治措施监测、调整通气量监测、调整通气量应用应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷或叹息通气防止肺萎陷检查气管插管的位置检查气管插管的位置避免长时间吸入避免长时间吸入FiO2过高气体过高气体加强呼吸道吸痰、湿化管理加强呼吸道吸痰、湿化管理4.人机对抗人机对抗l表现表现患者呼吸与呼吸机不同步患者呼吸与呼吸机不同步l气道高压频繁报警气道高压频繁报警潮气量波动大潮气量波动大清醒患者出现躁动、焦虑清醒患者出现躁动、焦虑4.人机对抗人机对抗l常见原因（常见原因（1）呼吸机相关因素呼吸机相关因素l呼吸机模式设置不当呼吸机模式设置不当l呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵l管道积水过多或漏气管道积水过多或漏气l呼吸机同步性能限制呼吸机同步性能限制l呼吸机管道连接错误呼吸机管道连接错误l氧气源压力不足或中断氧气源压力不足或中断4.人机对抗人机对抗l常见原因（常见原因（2）气管插管或气管切开管相关因素气管插管或气管切开管相关因素l气管插管插入过深气管插管插入过深l气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口l分泌物堵塞分泌物堵塞l气管插管脱出到咽部气管插管脱出到咽部l气管切开管脱出到气管外皮下组织气管切开管脱出到气管外皮下组织4.人机对抗人机对抗l常见原因（常见原因（3）患者本身因素患者本身因素l气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等l镇痛或镇静不足镇痛或镇静不足l机械通气时患者咳嗽，气流对抗机械通气时患者咳嗽，气流对抗l患者代谢率增加，耗氧量或二氧化碳生成量患者代谢率增加，耗氧量或二氧化碳生成量增加增加l疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸、中枢性疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸、中枢性节律改变节律改变4.人机对抗人机对抗l人机对抗的影响人机对抗的影响低氧血症低氧血症呼吸做功增加呼吸做功增加循环负担增加循环负担增加l人机对抗的处理人机对抗的处理紧急处理：紧急处理：立即脱开呼吸机立即脱开呼吸机利用气囊人工辅助呼吸利用气囊人工辅助呼吸快速心肺体格检查快速心肺体格检查逐项分析有关原因并对因处逐项分析有关原因并对因处理理适当镇静措施适当镇静措施5.通气不足通气不足l常见原因常见原因导管气囊充气不足或漏气导管气囊充气不足或漏气呼吸机管道连接不紧呼吸机管道连接不紧机体代谢率增加，二氧化碳生成增加：机体代谢率增加，二氧化碳生成增加：高热、严重感染、创伤、手术应激高热、严重感染、创伤、手术应激SIMV或或CPAP通气时，自主呼吸变浅通气时，自主呼吸变浅压力控制通气时潮气量降低：压力控制通气时潮气量降低：顺应性降低、气道阻力增加、气道分泌物潴留、管路顺应性降低、气道阻力增加、气道分泌物潴留、管路积水或扭曲积水或扭曲严重人机对抗严重人机对抗5.通气不足通气不足l临床表现临床表现二氧化碳潴留的表现二氧化碳潴留的表现低氧血症低氧血症体征体征血气分析血气分析l处理处理寻找病因，对因处理寻找病因，对因处理6.过度通气过度通气l临床表现临床表现碱中毒：神经系统兴奋症状碱中毒：神经系统兴奋症状血气分析血气分析l处理处理调整分钟通气量及辅助支持水平调整分钟通气量及辅助支持水平延长气管导管，增加无效腔延长气管导管，增加无效腔中枢性通气过度，可予以镇静中枢性通气过度，可予以镇静7.氧中毒氧中毒lFiO2越高，肺损伤越严重越高，肺损伤越严重lFiO2从从60%到到100%，肺损伤的程度呈指，肺损伤的程度呈指数性的加重数性的加重l尚无尚无FiO250%引起肺引起肺损伤的的证据据l尽量减少吸尽量减少吸纯氧的氧的时间四、机械通气观察及护理四、机械通气观察及护理l（一）有创机械通气时的观察监测：（一）有创机械通气时的观察监测：l1 1密密切切观观察察通通气气机机运运转转和和各各项项指指标标是是否否正正常常。检检查查机机器器故故障障的的程程序序：查查电电源源稳稳压压器器气气源源参参数数管管道道（打打折折扭扭曲曲）湿湿化化器器积积水水气气囊囊:l听：有无漏气声听：有无漏气声 l看：口、鼻有无气体漏出看：口、鼻有无气体漏出l试：气囊放气量与充气量是否相等试：气囊放气量与充气量是否相等l查：套管位置有无改变致漏气查：套管位置有无改变致漏气 l2 2呼呼吸吸机机报报警警系系统统监监测测：呼呼吸吸机机功功能能故故障障，40%40%是是由由于于外外部部回回路路，如如故故障障可可能能立立即即排排除除，首首先先停停止止使使用用呼呼吸吸机机，如如病病人人无无自自主主呼呼吸吸，使使用用简简易易人人工工呼呼吸吸器器维维持持通通气气和和供供氧氧，保保证病人安全。证病人安全。l3.3.通气量的观察：通气量的观察：l影影响响因因素素：气气囊囊漏漏气气、管管道道衔衔接接不不紧紧、气气源源不不足足、病病人人烦烦燥燥、呛呛咳咳、辅辅助助呼呼吸吸时时，自主呼吸缓慢，微弱。自主呼吸缓慢，微弱。l4 4气气道道压压力力的的观观察察：吸吸气气压压力力与与潮潮气气量量大大小相关。小相关。l压压力力增增高高：常常提提示示气气道道阻阻塞塞或或肺肺顺顺应应性性降降低低；如如气气管管痉痉挛挛，呼呼吸吸道道分分泌泌物物粘粘稠稠，气气道道异异物物堵堵塞塞或或是是有有套套囊囊脱脱落落堵堵塞塞气气管管,通通气气管管道道折折叠叠或或被被压压于于病病人人身身下下，通通气气管管道道内内积积水水倒倒流流至至呼呼吸吸道道发发生生呛呛咳咳，呕呕吐吐物物误误吸吸，食食管管气气管管瘘瘘，设设置置的的气气道道压压力力报报警警上上限太低。限太低。l压压力力降降低低：常常提提示示进进气气量量不不足足或或漏漏气气；如如各各连连接接管管道道衔衔接接不不紧紧，湿湿化化器器盖盖未未拧拧紧紧，气囊漏气等。气囊漏气等。l5.气囊压力的观察:使用呼吸机时气囊必须充气,以保证通气量。l压力一般25mmHg,气囊一般注气5-10ml,根据病情每4小时放松一次,每次5-10min。l方法:向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止，放松气囊后必须吸尽气道内分泌物，并按时充气，以防止低通气及皮下气肿。l（二）患者生命体征观察和监护。（二）患者生命体征观察和监护。l1、体温：体温升高通常是感染的一种表现，体温下降伴皮肤苍白、湿冷则是休克的表现。l2 呼吸频率：密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步，若不同步，多由通气不足或痰堵造成，应及时吸痰，增加通气量，辅助通气时自主呼吸频率是判断组织氧供和气体交换是否满足机体需要的客观指标。呼吸频率监测也是撤机的重要指标。l3 神志：缺氧、CO2潴留会使病人出现烦躁不安，人机对抗。有神志改变时通气量不宜过大，避免呼吸性碱中毒带来的自主呼吸抑制和意识障碍加重，从而影响病人的意识恢复。l4 皮肤：皮肤干燥、红润、温暖，提示组织灌注供氧良好，机械通气效果满意；皮肤苍白、湿冷、紫绀，说明组织灌注不良，氧合欠佳。l5 循环功能：病人血压随潮气量的增加而降低，同时伴有心率增快，可以采取减小潮气量或每分钟通气量的方法，尽量减少死腔通气。l6 胸部体征：机械通气时，要观察患者两侧胸廓运动和呼吸音是否对称，强弱是否相等。五 心理护理和教育 l1气切或气插前向病人和家属解释说明插管术目的及可能出现的问题，对使用无创面罩通气治疗时应向患者说明机械通气需要配合的方法。l2耐心细致地做好解释和语言精神安慰可以起到增强病人的自信心和通气治疗效果的作用。l3 3多多与与患患者者交交流流，并并提提供供非非语语言言交交流流的的措措施：施：l1 1）教教会会患患者者与与医医护护人人员员沟沟通通的的方方法法，如如 特定的手势、书写、摇铃、击掌等。特定的手势、书写、摇铃、击掌等。l2 2）询询问问病病人人的的自自觉觉感感受受，可可用用点点头头或或摇摇头头、睁眼等方法交流。睁眼等方法交流。l3 3）经经常常和和病病人人握握手手、说说话话，服服务务态态度度和和蔼蔼，操作要轻柔，增加病人的安全感。操作要轻柔，增加病人的安全感。l4 4）做做一一些些卡卡片片和和病病人人交交流流，增增加加视视觉觉信信息息传传递递，有有书书写写能能力力者者可可以以让让病病人人把把自自己己的的感感觉觉和和要要求求写写出出来来，供供医医生生处处理理时时参考。参考。l5 5）长长期期应应用用通通气气机机者者可可产产生生依依赖赖性性，要要经经常常告告诉诉病病人人加加强强自自主主呼呼吸吸锻锻炼炼，争争取取早早日日脱脱机机，在在脱脱机机前前要要做做必必要要的的解解释释工工作和训练。作和训练。END