替吉奥胃癌-消化科演示课件

胃胃 十十 二二 指指 肠肠 疾疾 病病胃 十 二 指 肠 疾 病解解 剖剖 生生 理理 简简 述述解 剖 生 理 简 述一、胃一、胃 的的 解解 剖剖一、胃 的 解 剖胃的神经支配胃的神经支配交感交感 抑制，起于腹腔神经丛抑制，起于腹腔神经丛副交感（迷走副交感（迷走N）促进分泌和运动促进分泌和运动胃的神经支配交感 抑制，起于腹腔神经丛二、胃二、胃 的的 生生 理理二、胃 的 生 理（一）胃的运动（一）胃的运动近端胃的缓慢紧张性收缩近端胃的缓慢紧张性收缩胃的蠕动胃的蠕动（一）胃的运动近端胃的缓慢紧张性收缩（二）胃的分泌（二）胃的分泌胃液成分胃液成分 壁细胞分泌胃酸壁细胞分泌胃酸 非壁细胞分泌相当于细胞外液成分非壁细胞分泌相当于细胞外液成分胃液分泌三相胃液分泌三相 脑相、胃相、肠相脑相、胃相、肠相（二）胃的分泌胃液成分 壁细胞分泌胃酸三、十二指肠解剖生理三、十二指肠解剖生理三、十二指肠解剖生理胃十二指肠溃疡的外科胃十二指肠溃疡的外科治疗治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制1.胃胃 和和 十十 二二 指指 肠肠 溃溃 疡疡 的的 发发 病病 机机 制制 不不 同同1.胃 和 十 二 指 肠 溃 疡 的 发 病 机 制（1）十二指肠球部溃疡）十二指肠球部溃疡 胃酸过高（胃酸过高（Hyperacidity）胃酸胃酸，PH 1.5-2.5PH 1.5-2.5，胃蛋白酶激活。胃蛋白酶激活。胃粘膜屏障破坏，胃十二指肠粘膜自胃粘膜屏障破坏，胃十二指肠粘膜自身消化身消化十二指肠溃疡十二指肠溃疡 平均基础胃酸分泌量平均基础胃酸分泌量高于正常人高于正常人1.5-21.5-2倍倍 壁细胞多壁细胞多 胃排空过速胃排空过速 迷走迷走N N亢进亢进（1）十二指肠球部溃疡 胃酸过高（Hyperac（2）胃溃疡）胃溃疡 胃粘膜屏障作用缺陷胃粘膜屏障作用缺陷胃酸胃酸，PH4PH45y 较大龛影或高位溃疡较大龛影或高位溃疡 不能排除恶变不能排除恶变 有穿孔或大出血史有穿孔或大出血史2.外科适应症特点 症状较剧、内科疗效差、易复发3.手术方式手术方式 胃大部切除胃大部切除 以以Billroth I为佳为佳、BillrothII 或倒胃切除或倒胃切除+幽门成形幽门成形 溃疡已癌变行根治术溃疡已癌变行根治术3.手术方式 胃大部切除 以Billroth I为佳（四）胃十二指肠溃疡急性（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔穿孔（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔1.病因病理病因病理溃疡穿透浆膜，前壁多见，溃疡穿透浆膜，前壁多见，0.5cm大小大小先化学性腹膜炎，先化学性腹膜炎，6-8h后细菌性腹后细菌性腹膜炎膜炎1.病因病理溃疡穿透浆膜，前壁多见，0.5cm大小2.临床表现和诊断临床表现和诊断溃疡病史溃疡病史 10%无溃疡病史无溃疡病史突发腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板样腹突发腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板样腹恶心、呕吐恶心、呕吐肠鸣音消失肠鸣音消失肝浊音界缩小，站立位膈下游离气体，气腹症肝浊音界缩小，站立位膈下游离气体，气腹症发热，发热，WBC，500ml腹腔渗液时，移浊（腹腔渗液时，移浊（+）2.临床表现和诊断溃疡病史 10%无溃疡病3.鉴别诊断鉴别诊断1急性胰腺炎急性胰腺炎 左上腹痛，早期腹膜刺激症不明显左上腹痛，早期腹膜刺激症不明显 高脂暴饮高脂暴饮 血淀粉酶高血淀粉酶高1急性阑尾炎急性阑尾炎 症状较轻症状较轻 无气腹症无气腹症3.鉴别诊断急性胰腺炎4.治疗治疗非手术治疗非手术治疗适应症：小穿孔，严密观察腹部情况适应症：小穿孔，严密观察腹部情况手术治疗手术治疗不适合非手术者宜尽早手术不适合非手术者宜尽早手术方法方法 修补（无梗阻、出血史，修补（无梗阻、出血史，12h内）内）胃大部切除胃大部切除 高选迷切高选迷切+穿孔修补等穿孔修补等4.治疗非手术治疗（五）胃十二指肠溃疡（五）胃十二指肠溃疡 大出血大出血（五）胃十二指肠溃疡 大出血1.病因病理病因病理 溃疡侵蚀基底血管破裂溃疡侵蚀基底血管破裂 常见胃小弯或十二指肠后壁常见胃小弯或十二指肠后壁 30%病人可复发病人可复发1.病因病理 溃疡侵蚀基底血管破裂2.临床表现和诊断临床表现和诊断呕吐和黑便呕吐和黑便短期短期400ml，苍白、口干、脉快苍白、口干、脉快 800ml时，休克时，休克血象改变血象改变轻度腹胀，肠鸣音增多轻度腹胀，肠鸣音增多典型溃疡病史典型溃疡病史2.临床表现和诊断呕吐和黑便3.鉴别诊断鉴别诊断胃底食管胃底食管V曲张破裂出血曲张破裂出血急性胆道出血急性胆道出血胃癌出血胃癌出血应激性溃疡出血应激性溃疡出血3.鉴别诊断胃底食管V曲张破裂出血4.治治 疗疗 大多数内科治疗大多数内科治疗4.治 疗大多数内科治疗（1）外科手术指征）外科手术指征出血量大、速快，早期休克出血量大、速快，早期休克6-8h内输血内输血600-900ml，血压不稳血压不稳曾有大出血史曾有大出血史已用药物治疗溃疡的已用药物治疗溃疡的伴有穿孔或瘢痕性幽门梗阻伴有穿孔或瘢痕性幽门梗阻手术应争取在出血手术应争取在出血48h内进行内进行（1）外科手术指征出血量大、速快，早期休克（2）方法）方法+胃大部切除胃大部切除+缝扎止血部位及相应血管缝扎止血部位及相应血管（2）方法 胃大部切除（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻占外科治疗溃疡患者的占外科治疗溃疡患者的11%-30%（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻占外科治疗溃疡患者的11%1.病理病理痉挛性（反射性）痉挛性（反射性）暂时性，不需手术暂时性，不需手术水肿性（炎症）水肿性（炎症）瘢痕性（可伴水肿和痉挛）瘢痕性（可伴水肿和痉挛）十二指肠溃疡较胃溃疡多见十二指肠溃疡较胃溃疡多见病程慢病程慢 初期初期 肥厚、蠕动肥厚、蠕动、胃轻度扩大、胃轻度扩大 晚期晚期 胃高度扩大、胃高度扩大、蠕动蠕动、胃、胃 内容滞留、代碱、低血钾内容滞留、代碱、低血钾1.病理痉挛性（反射性）暂时性，不需手术2.临床表现和诊断临床表现和诊断进食腹胀、呕吐宿食、营养不良进食腹胀、呕吐宿食、营养不良上腹略隆起上腹略隆起振水声（振水声（+）病史病史X线示扩张、排空障碍，正常线示扩张、排空障碍，正常4h排空排空2.临床表现和诊断进食腹胀、呕吐宿食、营养不良3.鉴别诊断鉴别诊断活动性溃疡致幽门痉挛和水肿活动性溃疡致幽门痉挛和水肿 间歇性、无宿食、可缓解梗阻间歇性、无宿食、可缓解梗阻胃癌致梗阻胃癌致梗阻 病程短、胃窦部充盈缺损病程短、胃窦部充盈缺损十二指肠球部以下梗阻性改变十二指肠球部以下梗阻性改变 胃镜、胃镜、X线线3.鉴别诊断活动性溃疡致幽门痉挛和水肿4.治疗治疗术前准备术前准备 胃肠减压、生理盐水洗胃胃肠减压、生理盐水洗胃3-7天天 纠正水电介质、酸碱平衡紊乱纠正水电介质、酸碱平衡紊乱手术手术 胃大部切除（本院）胃大部切除（本院）迷切迷切+胃窦切除胃窦切除 胃空肠吻合胃空肠吻合4.治疗术前准备 （七）应激性溃疡（七）应激性溃疡（七）应激性溃疡1.病理病理一种急性浅表性粘膜糜烂溃疡一种急性浅表性粘膜糜烂溃疡上消化道出血约占上消化道出血约占20-25%创伤、感染、休克等易发生创伤、感染、休克等易发生1.病理一种急性浅表性粘膜糜烂溃疡2.发病机制发病机制 神经因素、体液因素神经因素、体液因素 药物因素药物因素2.发病机制 神经因素、体液因素3.临床表现和诊断临床表现和诊断突发、无腹痛出血、也可突发穿孔突发、无腹痛出血、也可突发穿孔呈间歇性呈间歇性选择性胃左选择性胃左A造影，胃镜造影，胃镜病史病史3.临床表现和诊断突发、无腹痛出血、也可突发穿孔4.预防和治疗预防和治疗死亡率死亡率50%左右左右纠正水电介质紊乱纠正水电介质紊乱输新鲜血输新鲜血用抗酸药治疗用抗酸药治疗生长抑素、前列腺素、静脉营养等治疗生长抑素、前列腺素、静脉营养等治疗盐水冲洗（加凝血酶、硫糖铝制剂）盐水冲洗（加凝血酶、硫糖铝制剂）选择性选择性A内垂体后叶素灌注内垂体后叶素灌注手术行迷切、胃切手术行迷切、胃切4.预防和治疗死亡率50%左右（八）手术原则和手术方式（八）手术原则和手术方式治愈溃疡，消灭症状，防治复发治愈溃疡，消灭症状，防治复发（八）手术原则和手术方式治愈溃疡，消灭症状，防治复发1.胃大部切除胃大部切除 2/33/4胃酸可减少胃酸可减少60-80%60-80%切除整个胃窦粘膜，除去胃泌素致切除整个胃窦粘膜，除去胃泌素致胃酸分泌胃酸分泌切除大部胃体，胃泌及胃旦白酶分切除大部胃体，胃泌及胃旦白酶分泌泌，N N性胃酸性胃酸切除溃疡好发部位，球部、胃窦部切除溃疡好发部位，球部、胃窦部切除溃疡本身切除溃疡本身1.胃大部切除 2/33/4胃酸可减少60-80替吉奥胃癌-消化科演示课件2.胃迷走胃迷走N切断术切断术 基础胃酸减少基础胃酸减少80-90%消除消除N性胃酸分泌性胃酸分泌消除消除N引起胃泌素分泌引起胃泌素分泌 判断迷走判断迷走N切除采用切除采用 胰岛素试验（胰岛素试验（Hollander试验）试验）高选迷切：不引起胃滞留；高选迷切：不引起胃滞留；保留了幽保留了幽 门括约肌功能，胆汁返留门括约肌功能，胆汁返留；易复发易复发2.胃迷走N切断术 3.手术方法选择手术方法选择 胃溃疡：胃大部切除为宜，胃溃疡：胃大部切除为宜，Billroth I 十二指肠溃疡：胃大部切除十二指肠溃疡：胃大部切除Billroth II、或高选迷切或高选迷切视年龄、溃疡部位、并发症等选择视年龄、溃疡部位、并发症等选择3.手术方法选择 胃溃疡：胃大部切除为宜，Billroth（九）术后并发症（九）术后并发症（九）术后并发症1.胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症（1）术后胃出血）术后胃出血 24h内多属止血不确切内多属止血不确切 4-6天后，为吻合口粘膜坏死脱落天后，为吻合口粘膜坏死脱落 10-20天后，吻合口感染天后，吻合口感染 短期短期1500-2000ml，止血无效应手术止血无效应手术1.胃大部切除术后并发症（1）术后胃出血（2）十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 大多术后大多术后3-6天，如天，如1-2天可施行重天可施行重 缝，并十二指肠引流缝，并十二指肠引流（2）十二指肠残端破裂（3）胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘 少见少见 术后术后5-7日日 重缝、引流或数周后再做胃切除重缝、引流或数周后再做胃切除（3）胃肠吻合口破裂或瘘 少见（4）术后梗阻术后梗阻 输入段梗阻（急性、慢性）输入段梗阻（急性、慢性）食后食后15-30min，突发腹痛，大量呕突发腹痛，大量呕 吐胆汁，无食物吐胆汁，无食物 吻合口梗阻吻合口梗阻 机械性和胃排空障碍机械性和胃排空障碍 输出段梗阻输出段梗阻 上腹饱胀，呕吐食物、胆汁上腹饱胀，呕吐食物、胆汁（4）术后梗阻（5）倾倒综合症倾倒综合症 进食后进食后10-20min发生心悸、乏力、发生心悸、乏力、出汗、头晕、呕吐，平卧消失出汗、头晕、呕吐，平卧消失 与高渗液快速进入肠腔，循环容与高渗液快速进入肠腔，循环容量量 易骤降，易骤降，5-羟色胺分泌有关羟色胺分泌有关（5）倾倒综合症（6）低血糖综合征低血糖综合征 食后食后2-4h，血糖快速血糖快速，胰岛素，胰岛素，食后平卧食后平卧10-20min（6）低血糖综合征（7）碱性返留性胃炎碱性返留性胃炎 术后术后1-2年，胆汁返留年，胆汁返留（7）碱性返留性胃炎（8）吻合口溃疡吻合口溃疡 90%是十二指肠溃疡术后是十二指肠溃疡术后2年内年内 胃切除不多，胃泌素瘤，甲旁腺瘤胃切除不多，胃泌素瘤，甲旁腺瘤（8）吻合口溃疡（9）营养不良营养不良 贫血贫血 缺铁性和巨幼红细胞性缺铁性和巨幼红细胞性 铁和铁和B2吸收障碍吸收障碍 腹泻和脂泻腹泻和脂泻 Billroth II多见多见 骨病骨病 术后术后5-10年，骨质软化、年，骨质软化、疏松疏松（9）营养不良（10）残胃癌残胃癌 5年后，多在年后，多在20-25年内年内（10）残胃癌2.迷走迷走N切断术后并发症切断术后并发症（1）大多与胃大部切除相似，但可）大多与胃大部切除相似，但可 缓解，溃疡复发率缓解，溃疡复发率3-10%（2）胃潴留）胃潴留 高选迷切较少、术后高选迷切较少、术后3-4日日（3）吞咽困难）吞咽困难 术后早期，食管下端运动失调术后早期，食管下端运动失调 或食管炎，或食管炎，1-4月消失月消失（4）胃小弯坏死穿孔）胃小弯坏死穿孔2.迷走N切断术后并发症（1）大多与胃大部切除相似，但可