曼月乐临床应用课件

曼月曼月乐临床床应用用曼月乐临床应用曼月乐临床应用曼月乐临床应用1曼月乐应用1、治疗部分妇科疾病、治疗部分妇科疾病2、避孕、避孕曼月乐应用1、治疗部分妇科疾病 曼月乐曼月乐治疗治疗 功能失调性子宫出血（月经过多）功能失调性子宫出血（月经过多）功能失调性子宫出血（月经过多）功能失调性子宫出血（月经过多）子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用1.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 19902.Luukkainen T,Lhteenmki P.In:Immunology;Perspectives in Reproduction and Infection(1992),Oxford 36;261-267 3.Sivin I,Stern J,International Committee for Contraception Research(ICCR).Fertil Steril 1994;61(1):70-77.4.Chi I-C,Farr G.Advances in Contraception 1994;10:271-285 曼月乐治疗 功能失调性子宫出血（月经过多）1.And曼月乐曼月乐治疗月经过多治疗月经过多曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法 与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月 乐显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发乐显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发 生，提高生活质量生，提高生活质量 众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之 一一曼月乐治疗月经过多曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方大量研究证实曼月乐大量研究证实曼月乐可显著减少出血量可显著减少出血量大量研究证实曼月乐可显著减少出血量月经过多药物治疗指南推荐月经过多药物治疗指南推荐LNG-IUS(曼月乐曼月乐)A氨甲环酸氨甲环酸,非甾体抗炎药非甾体抗炎药,复方口服避孕药复方口服避孕药 A A B炔诺酮片炔诺酮片，孕激素注射剂孕激素注射剂ANICE guideline 2007.药物治疗应按如下顺序选择：药物治疗应按如下顺序选择：月经过多药物治疗指南推荐LNG-IUS(曼月乐)氨甲与其它药物相比，与其它药物相比，Mirena Mirena 治疗月经过多的疗效治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年）更加显著（治疗一年）平均出血量的减少每个周期MBL80 ml的女性的百分比与其它药物相比，Mirena 治疗月经过多的疗效更加显著（治研究研究 样本量样本量血量減少血量減少(持续时间持续时间)Henshaw et al.,2002 LNG IUS 2073%(20.9 m)Microwave ablation 3582%(8.3 m)Istre and Trolle,2001 LNG IUS 3090%(12 m)TCRE 29 98%(12 m)Rauramo et al.,2004 LNG IUS 1997%(36 m)TCRE 22 99%(36 m)曼月乐疗效与各种手术没有显著性差异，但曼月乐保留了生育能力，而手曼月乐疗效与各种手术没有显著性差异，但曼月乐保留了生育能力，而手术治疗不可避免的造成不同程度的损伤，且容易复发。术治疗不可避免的造成不同程度的损伤，且容易复发。研究 样本量血量減少(持续时间)Henshaw et al功能性子宫出血（月经过多）功能性子宫出血（月经过多）功能性子宫出血（月经过多）功能性子宫出血（月经过多）子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用曼月乐曼月乐治疗治疗功能性子宫出血（月经过多）曼月乐治疗曼月乐曼月乐治疗子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症 状（状（减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等）减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等）如患者需要长期治疗，优先选择如患者需要长期治疗，优先选择LNG-IUS，因不，因不 引起类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少引起类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少 等）等）曼月乐治疗子宫内膜异位症曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症治疗考虑手术考虑手术二线无效二线无效高效孕激素高效孕激素雄激素衍生物雄激素衍生物GnRH-a+GnRH-a+二线治疗二线治疗口服避孕药口服避孕药一线治疗一线治疗治疗选择治疗选择子宫内膜异位症治疗考虑手术二线无效高效孕激素二线治疗口服避孕作者作者样本量样本量疾病疾病随随访访月月观察指标观察指标主要结果主要结果Fedele et al.,1997 23子宫腺肌子宫腺肌症症12 出血量和子宫大小出血量和子宫大小 16名女性规则出血；子宫体积显著降低。名女性规则出血；子宫体积显著降低。Fedele et al.,2001 11直肠阴道直肠阴道隔隔 I 到到IV级级12痛经、盆腔疼痛痛经、盆腔疼痛性交痛性交痛治疗至治疗至3个月，重度痛经均治愈；深部性交痛有个月，重度痛经均治愈；深部性交痛有缓解；治疗缓解；治疗12月时直肠阴道隔病变显著缩小。月时直肠阴道隔病变显著缩小。Petta et al.,2005 39 I 至至IV级级6盆腔疼痛、出血量盆腔疼痛、出血量和生活质量和生活质量与与 GnRH-a的随即对照临床研究。两组均可显著的随即对照临床研究。两组均可显著降低出血量和改善疼痛症状。降低出血量和改善疼痛症状。L.Bahamondes et al./Contraception 75(2007)S134 S139.曼月乐治疗子宫内膜异位症、腺肌症及其相关盆腔疼痛曼月乐治疗子宫内膜异位症、腺肌症及其相关盆腔疼痛作者样本量疾病随访月观察指标主要结果Fedele et al治疗治疗EM指南指南RCOG A级推荐，Ia类证据uLNG-IUS缓解缓解EM的疼痛症状的疼痛症状 u对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述u较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3年以上治疗EM指南RCOG EM治疗指南治疗指南RCOG A级推荐，Ia类证据u小型随机对照临床研究，对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS为期一年的随访结果显示，LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险EM治疗指南RCOG 缓解痛经缓解痛经指标指标 疼痛视觉模拟评分疼痛视觉模拟评分VAS：0102648完完全全不不痛痛非非常常疼疼痛痛 缓解痛经指标 疼痛视觉模拟评分VAS：0102曼月乐曼月乐与与GnRHGnRH的对照研究（随访的对照研究（随访3 3年年)Chandler R.Marrsa,et al.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 143(2009)126129Vas评分评分LNG-IUS组组（n=32）GnRH组组（n=36）0320（63）19(53%)465(16%)16(44%)7107(22%)1(3%)研究结论：研究结论：两组均可显著减轻疼痛两组均可显著减轻疼痛对于近期无怀孕要求的内异症患者，可优先选择曼月乐对于近期无怀孕要求的内异症患者，可优先选择曼月乐曼月乐与GnRH的对照研究（随访3年)Chandler R 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用曼月乐曼月乐治疗治疗 功能失调性子宫出血曼月乐治疗曼月乐曼月乐治疗子宫腺肌症治疗子宫腺肌症曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一越来越多的研究已证实，曼月乐显著改善子宫腺越来越多的研究已证实，曼月乐显著改善子宫腺 肌症肌症 相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以及缩相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以及缩 小病小病 灶等灶等曼月乐治疗子宫腺肌症曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一LNG-IUS治疗治疗AM系统综述系统综述u 文献中包括非盲RCT，前瞻性观察研究和病例报告u所有研究均证实LNG-IUS可以缓解AM相关痛经和月经过多等症状LNG-IUS治疗AM系统综述 文献中包括非盲RCT，前瞻性u 月经血量显著减少前瞻性观察研究（前瞻性观察研究（1）Fedele L,et al.Fertil Steril.1997.211 p0.001月经血量月经血量(PBAC)484344 p0.001 p0.001 月经血量显著减少前瞻性观察研究（1）Fedele L,u B.疼痛明显缓解新近研究新近研究Bragheto AM,et al.Contraception.2007.0246810基线基线3个月个月6个月个月VAS评分评分 B.疼痛明显缓解新近研究Bragheto AM,et u MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小新近研究新近研究Bragheto AM,et al.Contraception.2007.12图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小新近研究Braghet国内研究国内研究 何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示：u 月经血量显著减少月经血量显著减少u 疼痛减轻疼痛减轻100 p0.0014316927 p0.001 p0.05萎缩萎缩28（40）46（64）0.05蜕膜样变蜕膜样变30（43）0.05良性息肉良性息肉4（5.7）14（19）0.05内膜增生内膜增生（无非典型增生）（无非典型增生）4(5.5%)0.05Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.曼月乐显著降低他莫西芬诱发子宫内膜息肉、增生风险曼月乐显著降低他莫西芬诱发子宫内膜息肉、增生风险结果LNG-IUS组对照组P诊断不清4（5.7）4（5.5曼月乐曼月乐治疗子宫内膜疾病治疗子宫内膜疾病临床研究总结临床研究总结作为月经过多药物治疗首选作为月经过多药物治疗首选治治疗疗子子宫宫内内膜膜异异位位症症和和子子宫宫腺腺肌肌症症引引起起月月经经过过多多，痛经、性交痛等痛经、性交痛等有效保护子宫内膜有效保护子宫内膜治疗子宫肌瘤引起月经过多治疗子宫肌瘤引起月经过多尚需大样本量的更深入研究尚需大样本量的更深入研究曼月乐治疗子宫内膜疾病作为月经过多药物治疗首选用于治疗的沟通步骤用于治疗的沟通步骤口服药物的局限性、避免手术口服药物的局限性、避免手术最佳治疗效果最佳治疗效果+避孕作用避孕作用使用方法使用方法+价格价格副反应副反应患者利益理想方法价格分析价格分析顾虑、随诊顾虑、随诊用于治疗的沟通步骤口服药物的局限性、避免手术最佳治疗效果+避曼月乐曼月乐应用于不同人群时放置时间？应用于不同人群时放置时间？曼月乐曼月乐避孕月经周期7天内流产后术后即刻放置产后分娩后4-8周月经过多在月经周期第5-7天曼月乐应用于不同人群时放置时间？曼月乐避孕流产后产后月经过曼月乐曼月乐的常见副作用的常见副作用常见副作用卵巢囊肿卵巢囊肿低位腹部疼痛痤疮乳房肿胀乳房肿胀头痛心情的改变/抑郁最常见的副作用是月经出血模式的改变最常见的副作用是月经出血模式的改变曼月乐的常见副作用常见副作用卵巢囊肿低位腹部疼痛痤疮乳房肿闭经咨询要点闭经咨询要点 除外妊娠除外妊娠 曼月乐曼月乐引起闭经是月经暂停，不是绝经引起闭经是月经暂停，不是绝经 不推荐药物治疗不推荐药物治疗 闭经其实意味更多健康益处闭经其实意味更多健康益处 取出后月经即可恢复取出后月经即可恢复 不是取出指征不是取出指征闭经咨询要点 除外妊娠 1 1、LNG-IUSLNG-IUS使用者血浆中雌激素水平正常使用者血浆中雌激素水平正常 2 2、闭经妇女仍可有排卵、超可见闭经妇女仍可有排卵、超可见 卵泡卵泡闭经闭经绝经绝经 Luukkainen et al.,1990 1、LNG-IUS使用者血浆中雌激素水平正常闭经绝经 闭经时要如何处理？闭经时要如何处理？强调使用前咨询，充分解释，随访时消除顾虑强调使用前咨询，充分解释，随访时消除顾虑如有其他症状，应作阴道检查及妊娠试验如有其他症状，应作阴道检查及妊娠试验闭经持久忧虑较大者，闭经持久忧虑较大者，可用可用1-2个短疗程雌激素治疗个短疗程雌激素治疗闭经时要如何处理？强调使用前咨询，充分解释，随访时消除顾虑闭经的雌激素处理闭经的雌激素处理 复方口服避孕药一个周期复方口服避孕药一个周期(21天天)乙炔雌二醇乙炔雌二醇20-50微克微克/天，天，10-21天天 戊酸雌二醇戊酸雌二醇1mg/天，共天，共10-14天天闭经的雌激素处理 复方口服避孕药一个周期(21天)有关点滴出血有关点滴出血 正确放置良好的放置前咨询增加续用率 放置前告知3-6个月的点滴出血 虽然出血天数增加，但出血量显著减少 对健康没有不良影响 不影响性生活 不推荐治疗不推荐治疗 正确的放置充分的咨询可接受性耐受性有关点滴出血 正确放置良好的放置前咨询增加续用率正确的放置不规则出血的治疗方案不规则出血的治疗方案1.复方口服避孕药复方口服避孕药2.炔雌醇炔雌醇3.补佳乐（戊酸雌二醇）补佳乐（戊酸雌二醇）对顾虑较大患者采用治疗对顾虑较大患者采用治疗不规则出血的治疗方案1.复方口服避孕药3.补佳乐（戊酸雌二醇曼月乐随访曼月乐随访 1、节育环尾丝检查：、节育环尾丝检查：2、超声检查：节育环定位、下移诊断、超声检查：节育环定位、下移诊断曼月乐随访 1、节育环尾丝检查：头端（伸出侧臂）尾端（线环）激素药筒头端（伸出侧臂）尾端（线环）激素药筒术前常规盆腔超声、妇科检查术前常规盆腔超声、妇科检查1、及时发现子宫的病理改变及时发现子宫的病理改变（如粘膜下肌瘤）（如粘膜下肌瘤）2、了解术前盆腔情况、了解术前盆腔情况（是否有卵巢包块）（是否有卵巢包块）3、掌握子宫的位置和植入方向、掌握子宫的位置和植入方向图1：植入前经阴道成像（TVS）的无曼月乐的子宫长轴观术前常规盆腔超声、妇科检查超声下宫内节育器定位超声下宫内节育器定位宫内节育器（金属）宫内节育器位置下移超声下宫内节育器定位宫内节育器（金属）宫内节育器位置下移曼月乐应用曼月乐应用-小结小结1、有效的避孕方法、有效的避孕方法2、治疗特发性月经过多、治疗特发性月经过多3、对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤 无宫腔变形者、子宫内膜单纯性增生，可无宫腔变形者、子宫内膜单纯性增生，可 以推荐用于缓解痛经、减少月经出血量、以推荐用于缓解痛经、减少月经出血量、预防子宫内膜增生癌变等预防子宫内膜增生癌变等4、掌握曼月乐特点、掌握曼月乐特点曼月乐应用-小结1、有效的避孕方法病例病例1 蔡蔡XX，女，女，37岁，已婚育，岁，已婚育，2004年厦门拟子宫肌瘤行腹年厦门拟子宫肌瘤行腹腔镜，术中发现是子宫腺肌瘤，行子宫腺肌瘤病灶切除术。腔镜，术中发现是子宫腺肌瘤，行子宫腺肌瘤病灶切除术。因又感严重痛经因又感严重痛经8个月个月2008年年5月就诊本院月就诊本院 妇检：子宫体约孕妇检：子宫体约孕2个月，质硬，活动受限，双附件未及个月，质硬，活动受限，双附件未及肿物，子宫直肠窝未触及异常。肿物，子宫直肠窝未触及异常。辅助检查：辅助检查：B超：子宫超：子宫5.9X6.3X6.2cm，宫体左侧一低回，宫体左侧一低回声团块声团块1.5X1.4X1.1cm，子宫直肠窝积液，子宫直肠窝积液1.3X1.0X2.3cm；提示：子宫腺肌症或伴腺肌瘤提示：子宫腺肌症或伴腺肌瘤 血血CA125：150.9U/LCEA：1.15 治疗：当月月经第治疗：当月月经第4天上曼月乐天上曼月乐 病例1 蔡XX，女，37岁，已婚育，2004年厦门病例病例1随诊随诊：2008年年7月，痛经好转，月，痛经好转，B超：子宫超：子宫5.7x5.2x6.9cm,宫体左侧一低回声宫体左侧一低回声1.4x1.1x1.2cm,见宫内节育器回声，提示：见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。CA125：94.9U/L。2008年年9月，轻微痛经，月，轻微痛经，B超：子宫超：子宫5.6x5.2x6.0cm,宫宫体左侧一低回声体左侧一低回声1.5x1.1x1.1cm,见宫内节育器回声，提示：见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。CA125：63.7U/L。加孕三烯酮。加孕三烯酮 2.5mg Biw 口服。口服。2008年年10月，痛经完全缓解，月，痛经完全缓解，B超：子宫超：子宫5.3x5.1x6.0cm,宫体左侧一低回声宫体左侧一低回声1.5x1.3x1.5cm,见宫内节见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。育器。CA125：31.1U/L，肝功正常，继续孕三烯酮，肝功正常，继续孕三烯酮 2.5mg Biw 口服。口服。病例1随诊：2008年7月，痛经好转，B超：子宫5.7x5.病例病例1随诊：随诊：2008年年11月，无痛经，月，无痛经，B超：子宫超：子宫5.2x5.2x5.9cm,宫体左侧一低回声宫体左侧一低回声1.5x1.3x1.3cm,见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。不能排除，宫内节育器。CA125：18.7U/L。停孕。停孕三烯酮口服。三烯酮口服。2009年年2月，无痛经，月，无痛经，B超：子宫超：子宫5.1x4.9x5.9cm,宫体左侧一低回声宫体左侧一低回声1.4x1.1x1.3cm,见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤见宫内节育器回声，提示：子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除，宫内节育器。不能排除，宫内节育器。CA125：19.1U/L。病例1随诊：2008年11月，无痛经，B超：子宫5.2x5.病例病例2 林X，39岁，女，已婚育，月经增多3年，伴有时接触性出血，无痛经。2003年宫颈物理治疗（波姆），2006年协和B超：子宫7.2x6.5x8.4cm，见多个低回声团块，提示：子宫肌瘤或伴子宫腺肌症，CA125：12.11U/L，对症治疗。2009年2月，B超：子宫7.4x6.2x8.0cm，见多个低回声团块，左前3.0 x2.4x2.8cm，右前2.4x2.0 x2.1cm,宫底1.9x1.3x1.8cm，后壁1.2x0.8x1.1cm，宫腔内见团块1.9x1.0 x1.7cm及0.8x0.7x0.6cm，提示：子宫肌瘤或伴子宫腺肌症，子宫内膜息肉可能。CA125：19.07U/L。行宫腔镜子宫内膜息肉摘除术+诊刮术+曼月乐放置术，术后月经明显减少，持续910天净。病例2 林X，39岁，女，已婚育，月经增多3年病例病例22010年8月，协和体检B超提示：子宫多发肌瘤（注：未标明子宫等数字）宫内节育器，CA125：14.42U/L。病例22010年8月，协和体检B超提示：子宫多发肌瘤（注：未病例病例3 陈XX，29岁，女，已婚育，2008年9月因子宫内膜异位症期行腹腔镜双卵巢子宫内膜样囊肿剥除术+粘连分离术血CA125:49.63U/L，腹水CA125：4078U/L。术后注射达菲林3支，血CA125：5.12U/L停药。2009年10月，出现痛经，B超：子宫5.4x5.1x5.6cm,提示：子宫腺肌症。血CA125：20.3U/L。当月月经第5天上曼月乐，术后痛经缓解。2010年6月，复查B超：子宫4.5x3.7x4.7cm,宫内节育器下移，血CA125;13.5U/L，在B超下将曼月乐上推至正常位置。2010年8月，再查B超，宫内节育器位置正常。病例3 陈XX，29岁，女，已婚育，2008年9病例病例4 李XX，48岁，女，已婚育，月经紊乱2年，持续出血月余，2008年2月诊刮，病理：增生期子宫内膜，未定期随诊。2010年2月入院。B超：子宫5.6x4.4x5.2cm,内见低回声1.3x1.0 x1.2cm，内膜1.1cm，提示：子宫肌瘤或伴子宫腺肌症，血CA125：5.45U/L。入院后分段诊刮+上曼月乐术。病理：增生期子宫内膜。术后24小时血止，30天月经来潮，为既往月经的1/3，4天净。2010年7月复诊，每月行经，量少，45天净，B超：子宫7.2x5.6x7.2cm，右前肌壁一低回声1.9x1.6x2.0cm，右卵巢见液性暗区3.9x3.1x3.6cm，提示：子宫肌瘤或伴子宫腺肌症，宫内节育器，右卵巢囊肿。病例4 李XX，48岁，女，已婚育，月经紊乱2年谢谢！谢谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，61