易栓症抗凝治疗指南课件

易栓症抗凝治疗指南易栓症抗凝治疗指南 安徽省立医院血液科 吴竞生易栓症抗凝治疗指南 安徽省立医院血液科 吴竞生1易栓症定义易栓症定义n n 由于遗传性或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢障碍所致的易发生血栓栓塞的疾病状态。n n 易栓症涉及多学科，对其深入研究，将使临床上“原因不明”的，尤其是年轻的血栓患者得到明确诊断与治疗。易栓症定义 由于遗传性或获得性抗凝蛋白、凝血因子、2易栓症的分类易栓症的分类nn 遗传性遗传性 （基因突变（基因突变 ）获得性获得性nn抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征nn 抗凝血酶抗凝血酶 缺陷（年）缺陷（年）nn 蛋白缺陷（年）蛋白缺陷（年）恶性肿瘤（综合征）恶性肿瘤（综合征）蛋白缺陷蛋白缺陷 （年）（年）凝血因子增高凝血因子增高nn 老龄老龄nn凝血因子缺陷凝血因子缺陷 、nn 创伤与围手术期创伤与围手术期nn 妊娠与产褥期妊娠与产褥期nn 异常纤维蛋白原血症征异常纤维蛋白原血症征 nn 制动、经济舱综合制动、经济舱综合nn纤溶蛋白缺陷纤溶蛋白缺陷 避孕药、激素避孕药、激素 nn 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症nn 缺乏缺乏nn 增加增加nn代谢缺陷代谢缺陷nn 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症nn多为幼年发病，反复发作，有血栓家族史。多为幼年发病，反复发作，有血栓家族史。易栓症的分类 遗传性 （基因突变 ）3:4 5 突变突变揭示西方白种人的重要发病机制揭示西方白种人的重要发病机制 突变揭示西方白种人的重要发病机制6,(,),(,)7 ,()()()()()()()*()*,*()*8静脉血栓栓塞症的流行病学(,)n n总人群中的年诊断率总人群中的年诊断率n n西方国家：西方国家：。n n中国大陆：无大规模调查的流行病学数据。中国大陆：无大规模调查的流行病学数据。n n中国香港：中国香港：n n中国人发生率低于高加索人？中国人发生率低于高加索人？静脉血栓栓塞症的流行病学(,)总人群中的年诊断率9近年国内杂志发表的有关的文章数目近年国内杂志发表的有关的文章数目近年国内杂志发表的有关的文章数目近年国内杂志发表的有关的文章数目近年国内杂志发表的有关的文章数目10的遗传性危险因素的遗传性危险因素高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：蛋白、蛋白和抗凝血酶缺乏蛋白、蛋白和抗凝血酶缺乏蛋白、蛋白和抗凝血酶缺乏蛋白、蛋白和抗凝血酶缺乏 患者中的检出率。患者中的检出率。患者中的检出率。患者中的检出率。两种基因突变两种基因突变两种基因突变两种基因突变:因子因子因子因子 突变突变突变突变 凝血酶原突变凝血酶原突变凝血酶原突变凝血酶原突变 患者中的检出率患者中的检出率患者中的检出率患者中的检出率。的遗传性危险因素高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为：11n n患者抗凝蛋白缺乏情况患者抗凝蛋白缺乏情况 (,)(,)()()()()()()()()(,)(,)()()()()()()()()(,)(,)()()()()()()()()(,(,()()()()()()()()(,)(,)()()()()()()()()患者抗凝蛋白缺乏情况 12高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组*或或 百分位水平。百分位水平。n n患者中高同型半胱氨酸血症患者中高同型半胱氨酸血症 (,)*(,)*()()()()(,)*(,)*()()()()(,(,)()()()()高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组*或 百分位水平。患者13遗传性危险因素遗传性危险因素抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏缺乏缺乏其他其他其他其他未明未明未明未明(?)(?)()()中国汉族人群中国汉族人群中国汉族人群中国汉族人群高加索人群高加索人群高加索人群高加索人群其他其他其他其他未明未明未明未明抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏缺乏缺乏遗传性危险因素抗凝蛋白其他中国汉族人群高加索人群其他抗凝蛋白14遗传性抗凝血酶缺乏症（型）家系遗传性抗凝血酶缺乏症（型）家系n n先证者反复双下肢肿痛，活动受限。先证者反复双下肢肿痛，活动受限。n n多普勒彩色超声：左髂静脉、双侧下肢静脉血栓多普勒彩色超声：左髂静脉、双侧下肢静脉血栓 。n n实验室检查实验室检查:n n ：()()：()()n n先证者先证者 n n母亲母亲 n n弟弟弟弟 n n姨母姨母 n n姨表妹姨表妹 n n参考值参考值 n n其他家系成员：和：均在正常值范围内。其他家系成员：和：均在正常值范围内。n n 基因外显子基因外显子 无义突变无义突变 (中华血液学杂志，：，）中华血液学杂志，：，）遗传性抗凝血酶缺乏症（型）家系先证者反复双下肢肿痛，活动15易栓症抗凝治疗指南课件16易栓症抗凝治疗指南课件17 ()()()()()()()():()()18易栓症的治疗易栓症的治疗一、病因：如肿瘤、二、外科：手术、滤网三、替代治疗：、浓缩物或重组制品四、抗凝五、抗血小板六、溶栓七、中药八、预防易栓症的治疗一、病因：如肿瘤、19肝素的使用和监测肝素的使用和监测n n n n 目前肝素仍然是应用最为广泛的抗凝药物。目前肝素仍然是应用最为广泛的抗凝药物。n n 安全、给药方便、有效和副作用小等特安全、给药方便、有效和副作用小等特n n点正逐渐取代普通肝素而成为主要的抗凝药物。点正逐渐取代普通肝素而成为主要的抗凝药物。n n 进展；合成的戊糖抑制剂（），预防和治疗血进展；合成的戊糖抑制剂（），预防和治疗血栓机制尚未完全清楚，但与其他常规药物相比具栓机制尚未完全清楚，但与其他常规药物相比具有多项优势。有多项优势。英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会肝素的使用和监测 英国血液学标准委员会20 21ECVaCa+PLPROTHROMBINASEXaFibrinogenFibrinIXaVIIIaCa+PLTENASEIXXIaCa+XIXIIXIIaHMWK VVIIIECVaCa+PLPROTHROMBINASEXaFibr22肝素的化学特性肝素的化学特性n n 药用肝素是从猪或牛的黏膜组织提取药用肝素是从猪或牛的黏膜组织提取,由硫酸化葡萄糖胺和己糖醛酸以，糖由硫酸化葡萄糖胺和己糖醛酸以，糖苷键交连成。平均分子量，苷键交连成。平均分子量，抗凝活性，抗凝活性 。n n 普通肝素：用化学法普通肝素：用化学法(亚硝酸或加碱水解亚硝酸或加碱水解)或酶法或酶法(肝素酶肝素酶)通过解聚作用获得。通过解聚作用获得。生物学活性取决于分子量，约。生物学活性取决于分子量，约。n n 抗凝活性取决于特定的戊多糖序列与抗凝皿酶结合并使其活化。特定序抗凝活性取决于特定的戊多糖序列与抗凝皿酶结合并使其活化。特定序列在肝素中占，列在肝素中占，由于解聚作用含量更少。由于解聚作用含量更少。n n ：抗活性需特定的戊糖序列抗活性需特定的戊糖序列(分子量分子量)，抗，抗 活性需个双糖组成的短链活性需个双糖组成的短链(分子分子量量)。抗活性抗抗活性抗 活性。活性。n n 钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。肝素的化学特性23 药理学特点药理学特点 抗因子抗因子作用更强，其抗作用更强，其抗与与抗凝血酶活性之比例为，而标准抗凝血酶活性之比例为，而标准肝素为。肝素为。抗抗活性与其抗血栓能力密活性与其抗血栓能力密切相关；而抗凝血酶活性与用药切相关；而抗凝血酶活性与用药后的出血并发症有关后的出血并发症有关 去除了部分与血小板结合之部去除了部分与血小板结合之部位，诱发位，诱发及功能障碍者相对少及功能障碍者相对少见见 用量较小，对的依赖性较低，用量较小，对的依赖性较低，且不诱发下降，治疗具有特别重且不诱发下降，治疗具有特别重要意义要意义 钙盐（速避凝）总抗凝活性较钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。钠盐低。药理学特点24肝素标准化应用指南肝素标准化应用指南第七届美国胸内科医师协会第七届美国胸内科医师协会()会议（）会议（）n n 建立国际标准化的检测方法（年）建立国际标准化的检测方法（年）n n 抗活性和抗抗活性和抗 活性来定义低分子肝素的抗凝活性。活性来定义低分子肝素的抗凝活性。n n 在英国，在英国，已经取代普通肝素而成为临床首选。已经取代普通肝素而成为临床首选。n n 最近推荐戊糖预防髋骨骨折和全髋全膝关节置换术后血栓。最近推荐戊糖预防髋骨骨折和全髋全膝关节置换术后血栓。n n 应首先评估患者是否有静脉血栓形成的危险因素，应首先评估患者是否有静脉血栓形成的危险因素，n n 根据危险因素的分级决定是否需要预防治疗根据危险因素的分级决定是否需要预防治疗n n根据患者的具体情况决定抗凝剂的种类、时间及剂量。根据患者的具体情况决定抗凝剂的种类、时间及剂量。n n 患者风险：患者本身的凝血功能来评估其发生血栓或出血的可能患者风险：患者本身的凝血功能来评估其发生血栓或出血的可能n n 疾病风险：患疾病导致血栓和出血的危险因素疾病风险：患疾病导致血栓和出血的危险因素n n 肝素风险：各种肝素制剂的剂量、有效性及发生出血的可能肝素风险：各种肝素制剂的剂量、有效性及发生出血的可能n n预防预防n n考虑结合其他一些非药物治疗（手术、滤网）考虑结合其他一些非药物治疗（手术、滤网）肝素标准化应用指南第七届美国胸内科医师协会()会议（）25临床各科血栓性疾病的抗凝治疗指南临床各科血栓性疾病的抗凝治疗指南骨科手术骨科手术n n较大的骨科择期手术肝素预防骨科术后血栓形成的作用肯定。较大的骨科择期手术肝素预防骨科术后血栓形成的作用肯定。n n分析：分析：n n 普通肝素降低了骨科术后约亚临床、临床和的发生率。普通肝素降低了骨科术后约亚临床、临床和的发生率。n n 致命性的死亡率下降。致命性的死亡率下降。n n n n一致通过在髋膝关节替换术首选一致通过在髋膝关节替换术首选n n 髋关节手术也可用凋整剂量的普通肝素，不推荐（疗效差）。髋关节手术也可用凋整剂量的普通肝素，不推荐（疗效差）。n n 膝关节置换术不推荇和普通肝素。膝关节置换术不推荇和普通肝素。n n手术后预防手术后预防 天，高危患者可延长。天，高危患者可延长。n n 大的择期骨科手术推荐或大的择期骨科手术推荐或 天。天。(级级)n n髋关节骨折髋关节骨折 和致命性风险比全髋膝关节替换术高，和致命性风险比全髋膝关节替换术高，n n 推荐：预防剂量的和。（级）推荐：预防剂量的和。（级）n n下肢管形石膏制动者危险性较高，预防剂量。下肢管形石膏制动者危险性较高，预防剂量。(级级)临床各科血栓性疾病的抗凝治疗指南骨科手术较大的骨科择期手术26神经外科神经外科n n神经外科相关性出血后果较为严重，肝素对此类患者的抗血栓作用还不肯定。n n肝素和能降低静脉血栓的风险，但同时也可能引起大出血，n n建议：物理方法如弹力袜加压治疗预防血栓。神经外科27非手术患者非手术患者n n血栓发生外科手术。血栓发生外科手术。n n支持用理由：支持用理由：n n出血风险出血风险 肝素诱导血小板减少的发生率肝素诱导血小板减少的发生率 n n研究：例中危患者研究：例中危患者 ，天，天n n 下降。下降。n n推荐：推荐：n n具有高危因素的非手术患者应用预防血栓（级）具有高危因素的非手术患者应用预防血栓（级）n n肿瘤肿瘤n n治疗静脉血栓的肿瘤患者可延长生存期，机制不清。除临治疗静脉血栓的肿瘤患者可延长生存期，机制不清。除临床实验外，不推荐为抗肿瘤药物。床实验外，不推荐为抗肿瘤药物。非手术患者血栓发生外科手术。28妊娠与产褥期妊娠与产褥期肝素和不能通过胎盘，可选择用于预防和治疗妊娠相关性静脉血栓。肝素和不能通过胎盘，可选择用于预防和治疗妊娠相关性静脉血栓。和皇家妇产科医学院（和皇家妇产科医学院（)妊娠与产褥期预防治疗血栓指南妊娠与产褥期预防治疗血栓指南 、推荐，方案：无需频繁检测，有条件测抗调整剂量。、推荐，方案：无需频繁检测，有条件测抗调整剂量。、用药早期计数血小板，避免延误肝素诱导的血小板减少的诊断，、用药早期计数血小板，避免延误肝素诱导的血小板减少的诊断，用于健康妊娠妇女预防血栓时罕见。用于健康妊娠妇女预防血栓时罕见。、非妊娠静脉血栓患者，抗凝治疗个月。、非妊娠静脉血栓患者，抗凝治疗个月。妊娠血栓妊娠血栓 个月。个月。妊娠早期妊娠早期 静脉血栓，无其他危险因素，抗凝个月后静脉血栓，无其他危险因素，抗凝个月后减至预防剂量。减至预防剂量。、开始进行体力活动，不能增加肝素剂量，、开始进行体力活动，不能增加肝素剂量，需由医师制定进一步的治疗和检测方案需由医师制定进一步的治疗和检测方案 妊娠与产褥期肝素和不能通过胎盘，可选择用于预防和治疗妊娠相关29下肢深静脉血栓（）和肺栓塞（）下肢深静脉血栓（）和肺栓塞（）n n肝素能降低致命性和复发率。肝素能降低致命性和复发率。n n与肝素同样有效，但低。与肝素同样有效，但低。n n推荐：推荐：n n 首选（级）；首选（级）；n n 普通肝素：首剂（普通肝素：首剂（）n n ，n n 测，调整剂量测，调整剂量，重复。，重复。n n 可将相同剂量分次。（级）可将相同剂量分次。（级）n n 先溶栓，然后肝素。先溶栓，然后肝素。下肢深静脉血栓（）和肺栓塞（）30脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成n n普通肝素治疗脑静脉窦血栓有效，肝素治疗组死普通肝素治疗脑静脉窦血栓有效，肝素治疗组死亡率接近。亡率接近。n n治疗剂量治疗剂量(，时问延长倍，时问延长倍)。n n最初几天即能观察到症状的改善。最初几天即能观察到症状的改善。n n颅内出血不是治疗的禁忌症。颅内出血不是治疗的禁忌症。n n没有治疗脑静脉窦血栓的数据。没有治疗脑静脉窦血栓的数据。n n推荐：脑静脉窦血栓患者用普通肝素，使时问延推荐：脑静脉窦血栓患者用普通肝素，使时问延长倍为标准治疗量（级）长倍为标准治疗量（级）n n如用，常规治疗量（级）如用，常规治疗量（级）脑静脉窦血栓形成31腹腔内静脉血栓腹腔内静脉血栓n n 抗凝治疗用于腹腔内静脉血栓目前还没有足够的证据。抗凝治疗用于腹腔内静脉血栓目前还没有足够的证据。n n肠系膜、门静脉和肝静脉血栓通常用抗凝治疗。肠系膜、门静脉和肝静脉血栓通常用抗凝治疗。n n急性血栓：可给予肝素治疗，急性血栓：可给予肝素治疗，n n慢性血栓：单独口服抗凝剂，也可选择普通肝素或。慢性血栓：单独口服抗凝剂，也可选择普通肝素或。n n手术后：较低剂量肝素手术后：较低剂量肝素 ，n n标准治疗剂量肝素，可明显改善预后。标准治疗剂量肝素，可明显改善预后。n n脾静脉血栓：很及时发现，并且发现时常不需抗凝治疗。脾静脉血栓：很及时发现，并且发现时常不需抗凝治疗。n n推荐推荐n n 腹腔内静脉血栓患者应当用肝素治疗。腹腔内静脉血栓患者应当用肝素治疗。n n普通肝素可采取较低剂量或标准治疗剂量，使时间延长至正常值倍。普通肝素可采取较低剂量或标准治疗剂量，使时间延长至正常值倍。n n用常规预防或治疗剂量。用常规预防或治疗剂量。(级级)腹腔内静脉血栓32浅静脉血栓浅静脉血栓n n目前还没有证据表明需要使用肝素抗凝治疗。目前还没有证据表明需要使用肝素抗凝治疗。n n如单用华法令，需谨慎给予较低的负荷剂量如单用华法令，需谨慎给予较低的负荷剂量(）n n因为可能出现与华法令相关的短暂高凝状态（、因为可能出现与华法令相关的短暂高凝状态（、）n n如果给肝素后则可随后使用较高剂量的华法令。如果给肝素后则可随后使用较高剂量的华法令。普通肝素和低分子肝素无区别。普通肝素和低分子肝素无区别。n n 动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞n n药物：溶栓和抗血小板药物；同样经常使用肝素药物：溶栓和抗血小板药物；同样经常使用肝素n n外科手术。外科手术。浅静脉血栓33动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞n n药物：药物：药物：药物：n n 溶栓和抗血小板药物；溶栓和抗血小板药物；溶栓和抗血小板药物；溶栓和抗血小板药物；n n 同样经常使用肝素同样经常使用肝素同样经常使用肝素同样经常使用肝素n n外科手术。外科手术。外科手术。外科手术。动脉血栓栓塞34心肌梗死心肌梗死n n急性且无禁忌症者：一线治疗和溶栓。急性且无禁忌症者：一线治疗和溶栓。n n推荐：推荐：n n所有心梗都必须接受抗凝治疗，除非有禁忌症。所有心梗都必须接受抗凝治疗，除非有禁忌症。n n具有高危因素的患者最初内使用普通肝素，随后持续性抗凝治疗具有高危因素的患者最初内使用普通肝素，随后持续性抗凝治疗(普通普通n n肝素、或华法令肝素、或华法令)，高危因素：，高危因素：n n 前壁波心肌梗死前壁波心肌梗死n n 严重左心室功能紊乱严重左心室功能紊乱n n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n 系统性栓塞或肺栓塞病史系统性栓塞或肺栓塞病史n n 超声心动图提示附壁血栓的证据超声心动图提示附壁血栓的证据n n 心房颤动心房颤动n n 为预防静脉血栓，都应普通肝素或至病情稳定。为预防静脉血栓，都应普通肝素或至病情稳定。n n推荐推荐n n 所有心梗患者都应当使用预防血栓所有心梗患者都应当使用预防血栓(级级)。n n 系统性或肺栓塞的高危患者最初应静脉给治疗剂量的普通肝素系统性或肺栓塞的高危患者最初应静脉给治疗剂量的普通肝素(级级)。n n 溶栓治疗的患者最初内静脉予治疗剂量的普通肝素。溶栓治疗的患者最初内静脉予治疗剂量的普通肝素。心肌梗死35急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n n非段抬高、非波心梗和不稳定性心绞痛。非段抬高、非波心梗和不稳定性心绞痛。n n治疗剂量的普通肝素降低心梗或死亡的风险。治疗剂量的普通肝素降低心梗或死亡的风险。n n推荐：推荐：n n除外，同时用肝素或除外，同时用肝素或.n n也可用血小板膜糖蛋白也可用血小板膜糖蛋白 的抑制剂。的抑制剂。n n冠状动脉血管成形术冠状动脉血管成形术n n术前和术后静脉给肝素，监测。术前和术后静脉给肝素，监测。n n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 不常规使用肝素治疗。不常规使用肝素治疗。急性冠状动脉综合征36中风中风n n少数研究：肝素对急性缺血性中风有益。n n综合评价：普通肝素或均无益处，n n 益处被出血抵消，尤其是颅内出血。n n 推荐：n n应评估中风者静脉血栓危险并给予预防血栓治疗n n肝素或标准预防剂量。中风少数研究：肝素对急性缺血性中风有益。37弥散性血管内凝血（）弥散性血管内凝血（）n n引起的原因和病情严重程度不同，选择合适的治疗方法困难。引起的原因和病情严重程度不同，选择合适的治疗方法困难。n n不常规使用肝素，但如下情况可考虑使用：不常规使用肝素，但如下情况可考虑使用：n n 滞留的死胎综合征滞留的死胎综合征n n 巨大血管瘤巨大血管瘤n n 实体瘤实体瘤n n 急性早幼粒细胞性白血病：使多数无需用肝素）急性早幼粒细胞性白血病：使多数无需用肝素）n n败血症、胎盘早剥或肝脏病引起的通常不使用肝素。败血症、胎盘早剥或肝脏病引起的通常不使用肝素。n n原则上首选普通肝素：因为患者有高危的出血风险；病情反复较快；原则上首选普通肝素：因为患者有高危的出血风险；病情反复较快；n n通常剂量肝素就能控制病情。倾向小剂量：通常剂量肝素就能控制病情。倾向小剂量：n n (标准剂量标准剂量 )。弥散性血管内凝血（）38肝素的禁忌症肝素的禁忌症n n血友病和其他的出血性疾病血友病和其他的出血性疾病n n血小板血小板；有史；有史n n消化性溃疡、食管静脉曲张消化性溃疡、食管静脉曲张n n新近的颅内出血新近的颅内出血n n严重的高血压、重肝、肾衰、严重外伤严重的高血压、重肝、肾衰、严重外伤n n新近的神经外科和眼部手术。新近的神经外科和眼部手术。n n腰麻和硬膜外麻醉时不能用治疗量肝素。腰麻和硬膜外麻醉时不能用治疗量肝素。n n有过敏史者。有过敏史者。肝素的禁忌症39肝素副作用肝素副作用n n 骨质疏松症：长期使用肝素，是否肯定导致症状的骨质疏骨质疏松症：长期使用肝素，是否肯定导致症状的骨质疏n n松症的风险还不清。长期抗凝应选。松症的风险还不清。长期抗凝应选。n n出血：普通肝素半衰期短，可被鱼精蛋白纠正。出血：普通肝素半衰期短，可被鱼精蛋白纠正。n n剂量：鱼精蛋白能中和剂量：鱼精蛋白能中和 普通肝素，给药后普通肝素，给药后 n n起效。起效。n n重组重组：能逆转在健康志愿者抗凝作用。：能逆转在健康志愿者抗凝作用。n n肝素剂量的监测肝素剂量的监测n n监测肝素的抗凝强度是必要的，尤其治疗急性静脉血栓时，监测肝素的抗凝强度是必要的，尤其治疗急性静脉血栓时，n n确保发挥最大的抗凝效果；避免出血的风险。确保发挥最大的抗凝效果；避免出血的风险。肝素副作用40肝素治疗剂量的监测肝素治疗剂量的监测n n普通肝素：目标值为正常的倍为安全性普通肝素：目标值为正常的倍为安全性n n 和有效性范围。和有效性范围。n n：不敏感，且不能用于剂量的监测。：不敏感，且不能用于剂量的监测。n n 抗检测，但有缺点：抗检测，但有缺点：n n制备过程中降低了抗制备过程中降低了抗 和抗和抗 的活性，不同制剂的存在差异。的活性，不同制剂的存在差异。n n不能用相同抗比较。不能用相同抗比较。n n抗因子抗因子 作用更为重要。作用更为重要。n n抗血栓机制还不完全明了，不单独依赖抗抗血栓机制还不完全明了，不单独依赖抗 和抗活性。和抗活性。n n第四次国际肝素标准年会制定监测标准，第四次国际肝素标准年会制定监测标准，n n但目前有证据表明夸大了抗活性；低估了抗但目前有证据表明夸大了抗活性；低估了抗 活性。活性。n n在此前提下，用抗在此前提下，用抗 活性监测预测出血并发症价值较低。活性监测预测出血并发症价值较低。n n推荐推荐n n如果需要监测，抗活性发色底物法。如果需要监测，抗活性发色底物法。n n采用使用的或推荐的标准品。采用使用的或推荐的标准品。n n皮下给药皮下给药 检测抗活性峰值。检测抗活性峰值。肝素治疗剂量的监测普通肝素：目标值为正常的倍为安全性41第四次国际肝素标准年会第四次国际肝素标准年会推荐推荐n n、预防剂量的普通肝素：无需监测。预防剂量的普通肝素：无需监测。n n、预防剂量的：无需常规监测。预防剂量的：无需常规监测。n n 、抗活性：可用于监测药物的蓄积和肾衰患者过度用药的风险。、抗活性：可用于监测药物的蓄积和肾衰患者过度用药的风险。n n、治疗剂量的：无需常规监测。、治疗剂量的：无需常规监测。n nn n、用监测常规剂量的普通肝素，用当地的标准决定比值。、用监测常规剂量的普通肝素，用当地的标准决定比值。n n、治疗检测抗活性在特殊情况下能提供药代动力学信息：、治疗检测抗活性在特殊情况下能提供药代动力学信息：n n 严重肾衰、肥胖患者、婴儿、新生儿和妊娠妇女。严重肾衰、肥胖患者、婴儿、新生儿和妊娠妇女。n n、建立实验室抗活性监测标准很重要，但预测出血风险价值有限。、建立实验室抗活性监测标准很重要，但预测出血风险价值有限。n n 第四次国际肝素标准年会推荐42口服华法令（维生素拮抗剂）应用指南口服华法令（维生素拮抗剂）应用指南口服华法令（维生素拮抗剂）应用指南口服华法令（维生素拮抗剂）应用指南英国血液学标准委员会（）英国血液学标准委员会（）英国血液学标准委员会（）英国血液学标准委员会（）年第版年第版年第版年第版n n适应征n n静脉血栓栓塞（）n n 大多数：口服n n 除癌症：。口服华法令（维生素拮抗剂）应用指南英国血液学标准委员会（）43抗凝强度抗凝强度n n防止复发防止复发n n血栓发生率有明显的剂量效应（）。血栓发生率有明显的剂量效应（）。n n 华法令组华法令组 年血栓发生率年血栓发生率n n ，n n ，n n 未用华法令组未用华法令组 。n n 和的出血发生率无差异，和的出血发生率无差异，n n*建议：建议：n n二级预防，长期口服，目标二级预防，长期口服，目标 。n n极高危出血：低强度抗凝治疗（极高危出血：低强度抗凝治疗（）n n近期有过大出血出血的危险未纠正；反复过度抗凝，近期有过大出血出血的危险未纠正；反复过度抗凝，n n 维生素维生素 凝血因子逆转凝血因子逆转抗凝强度44抗凝时间抗凝时间n n 相对复发危险率相对复发危险率n n初次初次 个月个月 n n 周周 n n短期短期(个月个月)服抗凝后服抗凝后 复发率复发率 大出血大出血n n华法令个月华法令个月 n n安慰剂安慰剂 n n口服抗凝周，一年内复发率倍口服抗凝周，一年内复发率倍,n n结论结论:一过性危险因素诱发抗凝时间不应该个月降至一过性危险因素诱发抗凝时间不应该个月降至n n 个月。个月。n n推荐最佳抗凝疗程推荐最佳抗凝疗程n n （级，度）个月；级，度）个月；n n 小腿小腿(级，度级，度)周；周；n n 近端或近端或(级，度级，度)个月；个月；n n 暂时危险因素和复发危险低的暂时危险因素和复发危险低的 个月；个月；n n 特发或持续危险因素：特发或持续危险因素：个月个月抗凝时间 45遗传性易栓症遗传性易栓症n n目标 n n*推荐n n 抗磷脂综合征()(级，度)n n 目标 n n 如 仍复发n n 遗传性易栓症目标 46电复律（电复律（）n n非风湿性房颤：目标非风湿性房颤：目标 ，n n建议准备电复律建议准备电复律 目标为。目标为。n n近来的研究近来的研究:电复律前电复律前血栓栓塞。血栓栓塞。n n电复律前电复律前(例例)或没有检测或没有检测(例例)时，例血栓栓塞。时，例血栓栓塞。n n作者指出电复律时目标】应作者指出电复律时目标】应。n n*推荐推荐n n 电复律前周和电复律后周电复律前周和电复律后周 (级，度级，度)。n n为尽量避免因当天目标低而取消电复伴，复律前可为尽量避免因当天目标低而取消电复伴，复律前可 电复律（）47人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜第届美国胸科医师协会第届美国胸科医师协会n n虽比第一代瓣膜血栓栓塞频率低，但仍需。虽比第一代瓣膜血栓栓塞频率低，但仍需。n n抗凝强度是出血危险的决定因素抗凝强度是出血危险的决定因素.n n推荐推荐 n n了解瓣膜类型和位置情况，目标见下表了解瓣膜类型和位置情况，目标见下表n n特定瓣膜类型特定瓣膜类型 位置位置 目标目标n n 主动脉瓣主动脉瓣 n n 主动脉瓣主动脉瓣 n n 二尖瓣二尖瓣 n n 二尖瓣二尖瓣 n n 主动脉瓣二尖瓣主动脉瓣二尖瓣 n n否则，建议主动脉瓣否则，建议主动脉瓣 为为;二尖瓣二尖瓣 。人工心脏瓣膜第届美国胸科医师协会虽比第一代瓣膜血栓栓塞频48外周动脉血栓和移植外周动脉血栓和移植n n 推荐推荐n n 二级预防血栓：一线药物仍然是抗血小板药物。二级预防血栓：一线药物仍然是抗血小板药物。n n股静脉移植高风险患者：长期抗凝目标股静脉移植高风险患者：长期抗凝目标(级，级，度度)。n n冠状动脉血栓：冠状动脉血栓：n n 荟萃分析荟萃分析:虽然华法令单用出血危险，但减少心梗或休克的发生，虽然华法令单用出血危险，但减少心梗或休克的发生，并不增加死亡率。并不增加死亡率。n n具有高危（冠状动脉支架）血栓和低危出血的患者：联合用药比单用具有高危（冠状动脉支架）血栓和低危出血的患者：联合用药比单用有益。有益。n n如，建议目标为如，建议目标为(级，度级，度)。n n 推荐推荐:如果口服抗凝治疗，建议目标为如果口服抗凝治疗，建议目标为(级，度级，度)。外周动脉血栓和移植49阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿()n n n n推荐n n大克隆血小板数超过,n n 长期抗凝：(级，度)。n n小克隆且血小板数，n n 抗凝根据血栓和出血其他危险因素而定。阵发性睡眠性血红蛋白尿()50癌症癌症n n两个前瞻性的研究显示，癌症患者长期优于华法。n n:华法令大出血发生率n n 复发率(无致命出血)n n 推荐n n癌症：优于华法令。癌症51抗凝治疗开始和终止抗凝治疗开始和终止n n n n不需要快速抗凝的门诊患者：缓慢一负荷方案安全不需要快速抗凝的门诊患者：缓慢一负荷方案安全n n 大多数周内达到治疗大多数周内达到治疗(级，级，度度)。n n 以避免快速负荷所致的过度抗凝和出血。以避免快速负荷所致的过度抗凝和出血。n n岁、肝病、心衰和高危出血等需快速初始化：岁、肝病、心衰和高危出血等需快速初始化：n n 初始剂量初始剂量 或首次或首次 方案优于方案优于n n 初始剂量反复初始剂量反复 (级，级，度度)。n n抗凝停止抗凝停止n n 停药后出现高凝反弹与停药速度无关。停药后出现高凝反弹与停药速度无关。n n 与预先存在的促血栓状态有关。与预先存在的促血栓状态有关。n n推荐推荐n n 当治疗疗程结束时，抗凝药物可以突然停药。当治疗疗程结束时，抗凝药物可以突然停药。n n 抗凝治疗开始和终止 52术前抗凝治疗术前抗凝治疗n n 随机试验都未能做出系统性评述。n n推荐n n以前的建议仍然不变。n n准备手术时，暂时停用抗凝药，除非有高危的血栓因素。n n控制在治疗范围内n n 的拔牙患者无需要停抗凝药。术前抗凝治疗 随机试验都未能做出系统性评述。53出血和过度抗凝的治疗出血和过度抗凝的治疗n n维生素维生素 ，比口服更快逆转抗凝。，比口服更快逆转抗凝。n n大出血：大出血：n n维生素维生素 或或 ，。，。n n浓缩凝血因子比逆转过度抗凝快而彻底。浓缩凝血因子比逆转过度抗凝快而彻底。n n如果需要持续逆转，应静点维生素。如果需要持续逆转，应静点维生素。n n脑出血时，脑血肿扩大的可能性较小，浓缩物治疗脑血脑出血时，脑血肿扩大的可能性较小，浓缩物治疗脑血肿较有效。肿较有效。n n推荐推荐n n 大出血患者的抗凝逆转，浓缩凝血因子优于大出血患者的抗凝逆转，浓缩凝血因子优于(级，级，度度)，维生素静点而不是口服维生素静点而不是口服(级，级，度度)。出血和过度抗凝的治疗54门诊与住院患者口服抗凝剂治疗的安全性指征门诊与住院患者口服抗凝剂治疗的安全性指征门诊与住院患者口服抗凝剂治疗的安全性指征门诊与住院患者口服抗凝剂治疗的安全性指征英国血液标准化委员会英国血液标准化委员会英国血液标准化委员会英国血液标准化委员会()()和国家医疗安全处和国家医疗安全处和国家医疗安全处和国家医疗安全处()()推荐推荐推荐推荐n n安全性指征和危险性相关。n n在英国大约有万患者接受口服抗凝剂（华法令）治疗，需要监测及调整剂量。n n目的：达到预期的治疗效果尽量减少出血副作用。n n抗凝不足致命的血栓形成；n n抗凝过度出血，严重致命。门诊与住院患者口服抗凝剂治疗的安全性指征英国血液标准化委员55治疗时限治疗时限n n 一般一般 周个月，周个月，n n心脏疾患和反复血栓形成者：终身治疗。心脏疾患和反复血栓形成者：终身治疗。n n口服抗凝剂治疗适应征：房颤、机械性心瓣膜置换、预防动脉血栓栓塞症、预防和治疗。口服抗凝剂治疗适应征：房颤、机械性心瓣膜置换、预防动脉血栓栓塞症、预防和治疗。n n患者必须经常测定患者必须经常测定()()，调整剂量。，调整剂量。n n华法令相关副作用：出血或血栓华法令相关副作用：出血或血栓n n长期抗凝出血每年，死亡危险性随的增加而增加，起始阶段大出血的危险性最高（个月年）长期抗凝出血每年，死亡危险性随的增加而增加，起始阶段大出血的危险性最高（个月年）n n 抗凝剂被归入需进行特别安全控制的高危药物。抗凝剂被归入需进行特别安全控制的高危药物。n n英国国家医疗安全处统计，年年例抗凝剂引起损害：英国国家医疗安全处统计，年年例抗凝剂引起损害：n n 华法令致死例，占死亡病例总数；华法令致死例，占死亡病例总数；n n 肝素致死病例例，占死亡病总数。肝素致死病例例，占死亡病总数。治疗时限 一般 周个月，56相关副作用发生的原因相关副作用发生的原因n n治疗反应生物学差异：病人对特别敏感，剂量微小变化影响抗凝效果。治疗反应生物学差异：病人对特别敏感，剂量微小变化影响抗凝效果。n n治疗窗口窄；治疗窗口窄；n n某些相互作用药物、中药制剂、某些食物也会导致抗凝效果的变化，如与抗某些相互作用药物、中药制剂、某些食物也会导致抗凝效果的变化，如与抗生素和镇痛药等，抗凝作用增强。生素和镇痛药等，抗凝作用增强。n n未告知：抗凝患者服用其他药物、中药或某些食物可能存在的危险。未告知：抗凝患者服用其他药物、中药或某些食物可能存在的危险。n n病人条件：遵医嘱，按时监测，调整剂量病人条件：遵医嘱，按时监测，调整剂量n n医生问题；医生问题；n n处理处理n n个体化治疗：根据每位患者必须仔细调整剂量，个体化治疗：根据每位患者必须仔细调整剂量，n n不同剂量华法令不同剂量华法令(，、，、)可确保更准确剂量调整。可确保更准确剂量调整。n n安全有效的抗凝治疗取决于公认的治疗标准：在预期的时间内达到所安全有效的抗凝治疗取决于公认的治疗标准：在预期的时间内达到所 相关副作用发生的原因57抗凝剂使用方法推荐抗凝剂使用方法推荐n n 根据危险评估结果，更安全的抗凝剂使用方法推荐对使用抗凝剂的医务人员进行根据危险评估结果，更安全的抗凝剂使用方法推荐对使用抗凝剂的医务人员进行资质认证和相关培训。资质认证和相关培训。n n修订抗凝药物负荷量治疗指南以及在牙科手术、心脏复律、修订抗凝药物负荷量治疗指南以及在牙科手术、心脏复律、n n 内窥镜和外科手术方面抗凝治疗规范。内窥镜和外科手术方面抗凝治疗规范。n n患者出院时重视有关治疗医嘱和医患沟通，包括向患者的其他医生移交医患者出院时重视有关治疗医嘱和医患沟通，包括向患者的其他医生移交医 疗责任。疗责任。n n当有相互影响的药物配伍使用时，应加强安全性检查。当有相互影响的药物配伍使用时，应加强安全性检查。n n华法令治疗的前个月，应加强对患者的监测和指导。华法令治疗的前个月，应加强对患者的监测和指导。n n应向使用抗凝药物的全科医生和药剂师阐明安全性检查的意义。应向使用抗凝药物的全科医生和药剂师阐明安全性检查的意义。n n及时修正治疗方案。及时修正治疗方案。n n抗凝药物的剂量应与抗凝治疗的条件相适应。抗凝药物的剂量应与抗凝治疗的条件相适应。n n为尽可能减少抗凝药物剂量与剂型不一致而产生的混乱为尽可能减少抗凝药物剂量与剂型不一致而产生的混乱n n n n n n 抗凝剂使用方法推荐58肝素诱发的血小板减少治疗指南肝素诱发的血小板减少治疗指南英国血液学标准委员会血栓与止血工作组英国血液学标准委员会血栓与止血工作组推荐所有用任何一种肝素用药开始时计数血小板。在天之内曾接受肝素治疗者，用药前及后普通肝素：。外科患者接受时 内科及产科:无需常规测。肝素诱发的血小板减少治疗指南英国血液学标准委员会血栓与止血59溶栓治疗溶栓治疗n n动脉血栓：n n小时内可采用。n n静脉血栓：一般不主张溶栓。n n尿激酶 ，随后，一般疗程为天。n n也可选用链激酶或。n n溶栓治疗后检测凝血酶时间，控制在治疗前倍为宜。溶栓治疗动脉血栓：60 替代治疗 、浓缩物及、浓缩物及,首剂首剂 ，(半寿期半寿期),),以后逐日递减，维持以后逐日递减，维持 。天天、或或,天天 全球个国家全球个国家期临床（）或严重脓毒血症患者（）。期临床（）或严重脓毒血症患者（）。抗凝：抑制抗凝：抑制、.抗炎：抑制单核细胞分泌、，下调的生成及释放抗炎：抑制单核细胞分泌、，下调的生成及释放 增强纤溶活性增强纤溶活性 适应征：（早、中期）；严重脓毒血症（脑膜炎球菌脑膜炎适应征：（早、中期）；严重脓毒血症（脑膜炎球菌脑膜炎 可常规用）可常规用）禁忌症：活动性脏器出血；血小板禁忌症：活动性脏器出血；血小板 替代治疗 61 其他抗凝新药其他抗凝新药 、：特特特特异异异异性性性性抑抑抑抑制制制制物物物物，对对对对内内内内毒毒毒毒素素素素诱诱诱诱发发发发有有有有防防防防治治治治作作作作用用用用。，、单单单单磷磷磷磷酸酸酸酸磷磷磷磷脂脂脂脂()：动动动动物物物物实实实实验验验验可可可可显显显显著著著著降降降降低低低低内内内内毒毒毒毒素素素素诱发的发生率及严重程度。，诱发的发生率及严重程度。，诱发的发生率及严重程度。，诱发的发生率及严重程度。，、()()()()：人人人人工工工工合合合合成成成成蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，主主主主要要要要作作作作用用用用于于于于外外外外凝凝凝凝系统，降低系统，降低系统，降低系统，降低活性介导因子活性介导因子活性介导因子活性介导因子活化活化活化活化 其他抗凝新药 、：特异性抑制物，对内毒素诱发有防62抗凝与溶栓治疗的检测抗凝与溶栓治疗的检测指导用药，防止出血指导用药，防止出血抗血小板药物：抗血小板药物：达治疗前倍达治疗前倍 ：、胶原诱导剂；玻立维、胶原诱导剂；玻立维。口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 (国际标准化比率国际标准化比率)国人为宜。国人为宜。术后预防术后预防 关节手术关节手术 治疗治疗 反复，心梗，肺梗反复，心梗，肺梗 抗凝与溶栓治疗的检测指导用药，防止出血抗血小板药物：63肝素治疗监测：肝素治疗监测：普通肝素普通肝素(）：出血，）：出血，倍，倍，（活化凝血时间）（活化凝血时间）血浆肝素浓度血浆肝素浓度.（）:抗：为：抗：为：抗凝抗凝，出血率，出血率。抗测定抗测定 溶栓治疗的监测：出血发生率为溶栓治疗的监测：出血发生率为:;倍倍;为宜。为宜。(或或)降纤药（蛇毒类）：降纤药（蛇毒类）：为宜。为宜。肝素治疗监测：64 抗凝治疗总结抗凝治疗总结 除癌症并发外，多采用口服。除癌症并发外，多采用口服。首选首选 或或,（根据抗调整剂量）（根据抗调整剂量）或普通肝素首次（），随后，或普通肝素首次（），随后，每天根据延长倍调整剂量，每次调整后，每天根据延长倍调整剂量，每次调整后小时重测，小时重测，或天或天(防止首先降低促进血栓形成防止首先降低促进血栓形成)，再重叠使用华法林天，当再重叠使用华法林天，当 时，停用肝素。时，停用肝素。定期检测，调整华法林剂量，使维持在定期检测，调整华法林剂量，使维持在 ，且无出血为准。，且无出血为准。疗程初次血栓至少周，一般为个月。反复发作的血栓或伴有高危因素的血疗程初次血栓至少周，一般为个月。反复发作的血栓或伴有高危因素的血栓主张栓主张 个月长期抗凝治疗。个月长期抗凝治疗。无血栓形成者，一般无需治疗无血栓形成者，一般无需治疗,但如手术，妊娠，分娩、骨科手术时可预防但如手术，妊娠，分娩、骨科手术时可预防性治疗性治疗 抗凝治疗总结 65谢谢 谢！谢！欢迎合作开展我省易栓症的研究！欢迎合作开展我省易栓症的研究！猪年身体健康、工作顺利、阂家幸福！猪年身体健康、工作顺利、阂家幸福！谢 谢！66