精神分裂症全病程治疗课件

Slide 1精神分裂症的全病程治疗精神分裂症的全病程治疗11精神分裂症的全病程治疗精神分裂症的全病程治疗1Slide 2内容内容精神分裂症的全病程理念精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能恢复社会功能2内容精神分裂症的全病程理念内容精神分裂症的全病程理念2Slide 3内容内容精神分裂症的全病程理念精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能恢复社会功能3内容精神分裂症的全病程理念内容精神分裂症的全病程理念3Slide 4Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病精神分裂症是一种神经发育性疾病作者：作者：Thomas R.Insel美国精神卫生研究所美国精神卫生研究所(NIMH)主任主任自然杂志自然杂志 2010年年11月月Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病精神分裂症是一种神经发育性疾病作者：作者：ThoSlide 5正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路形成环路)、髓鞘形成的过程，、髓鞘形成的过程，该过程至该过程至2525岁后才最终完成岁后才最终完成脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加Thomas Insel,Rethinking schizophreniaNature(2010).增殖增殖迁移迁移修剪修剪髓鞘形成髓鞘形成前额叶兴奋性突触前额叶兴奋性突触前额叶抑制性突触前额叶抑制性突触年龄年龄(年年)正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环形成环Slide 6精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪Thomas Insel,Rethinking schizophreniaNature(2010).阶段阶段I：风险：风险24岁岁髓鞘形成缺陷髓鞘形成缺陷抑制性突触减少抑制性突触减少兴奋性突触过度修剪兴奋性突触过度修剪精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程Slide 7精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少Lieberman JA,et al.J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9)5-9.Sheitman BA,et al.Psychiatric Res.1998:32:143-150.精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少Lieberman JA,Slide 8病理变化导致临床症状病理变化导致临床症状抑制性突触减少兴奋-抑制平衡的打破兴奋性功能信息传出“亢进”：阳性症状兴奋性突触过度修剪兴奋-抑制平衡的打破抑制性功能信息传出“亢进”：阴性症状髓鞘形成缺陷神经环路连接异常认知和行为异常病理变化导致临床症状抑制性突触减少兴奋病理变化导致临床症状抑制性突触减少兴奋-抑制平衡的打破兴奋性抑制平衡的打破兴奋性Slide 9精神分裂症的自然病程精神分裂症的自然病程治疗有效治疗有效功功 能能 下下 降降FirstFirstEpisodeEpisodeFourthFourthEpisodeEpisodeSecondSecondEpisodeEpisodeThirdThirdEpisodeEpisode进行性脑组织丢失进行性脑组织丢失首首 发发慢性迁移慢性迁移/残留症状残留症状 治疗抵抗治疗抵抗精神分裂症的自然病程治疗有效功精神分裂症的自然病程治疗有效功 能能 下下 降降FirSlide 10R.Tandon et al./Schizophrenia Research 110(2009)123Keshavan MS.Development and psychopathology 11:525543,1999轻的、非特异的认知、运动轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损和社会功能受损阳性和其他症状加阳性和其他症状加重，功能减退重，功能减退精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常R.Tandon et al./SchizophrenSlide 11多次复发对急性期症状控制的影响多次复发对急性期症状控制的影响连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)Derived from Lieberman J,et al.J Clin Psychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71达到缓解的天数（d）反复发作，急性期治疗难度加大反复发作，急性期治疗难度加大第1次复发第2次复发第3次复发0204060801001201404776.5130多次复发对急性期症状控制的影响连续复发期间达到痊愈所需的天数多次复发对急性期症状控制的影响连续复发期间达到痊愈所需的天数Slide 12复发的危害复发的危害大脑结构大脑结构临床临床功能功能社会心理社会心理家庭生活家庭生活社会社会进行性灰质、白质丢失药物疗效变差恢复原来的功能水平越来越难患者自尊的程度越来越低，影响社会、工作生活自我伤害和无家可归的危险性加大占用公共卫生资源加大脑室增大药物抵抗的可能性越来越大-加重家庭和照料者的负担-疾病再次发作、住院治疗更频繁-复发的危害大脑结构临床功能社会心理家庭生活社会进行性灰质、白复发的危害大脑结构临床功能社会心理家庭生活社会进行性灰质、白Slide 13精神分裂症的全病程理念精神分裂症的全病程理念6 6个月个月7-147-14天天1212月月1818个月个月8 8周周1-31-3天天缓解阴性症状解阴性症状改善情改善情绪和抑郁症状和抑郁症状改善改善认知功能知功能预防自防自杀预防复防复发重整作用重整作用生活生活质量量缓解阳性症状解阳性症状敌意意,攻攻击减减轻共病抑郁共病抑郁/躁狂症状躁狂症状行行为控制控制（急性症状）（急性症状）有效控制急性期症状有效控制急性期症状长期治疗，预防复发长期治疗，预防复发精神分裂症的全病程理念精神分裂症的全病程理念6个月 个月7-14天天12月月18个月个月8周周1Slide 14内容内容精神分裂症的全病程理念精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能恢复社会功能14内容精神分裂症的全病程理念内容精神分裂症的全病程理念14Slide 15(APA(APA指南指南指南指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划及制定长期的维持治疗计划Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition.American Psychiatric Association.2004急性期治疗急性期治疗(APA指南 指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患Slide 16年岁年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全缓解完全缓解 前驱期前驱期首次发作首次发作复燃复燃 慢性迁延，波动复燃慢性迁延，波动复燃部分改善部分改善Birchwood et al.Br J Psychiatry 1998;172(Suppl 33):5359;Breier et al.Am J Psychiatry 1994;151:2026获得改善获得改善社会功能水平社会功能水平精神裂症的进程和功能结局精神裂症的进程和功能结局早期治疗能改变精神分裂症过程早期治疗能改变精神分裂症过程早期抗精神病药物治疗及较好的疾病结局相关早期抗精神病药物治疗及较好的疾病结局相关年岁 年岁0102030405060708090100202122Slide 17PORTPORT指南：急性期药物选择的考虑指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：之前的治疗反应此前经历的药物副作用依从性个人对用药的偏好长期维持治疗计划Schizophrenia Bulletin vol.36 no.1 pp.4870,2010PORT指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：ScSlide 18图图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率缩略词缩略词 10w 10星期；星期；24w 24星期；星期；1y 1年；年；2y 2年年尽早干预实施抗精神病药物治疗前时间及治愈率的关系实施抗精神病药物治疗前时间及治愈率的关系Lieberman JA,et al.Neuropsychopharmacology.1996;14(3 Suppl):13S-21S图图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积Slide 1919APAAPA治疗指南：急性期药物选择治疗指南：急性期药物选择考虑的药物选择考虑的药物选择考虑的药物选择考虑的药物选择患者情况患者情况组FGAs组SGAs:奥氮平、利培酮、喹硫平 齐拉西酮、阿立哌唑组氯氮平组长效注射剂首次发作首次发作是是是是持续自杀意念或行为持续自杀意念或行为是是是是持续敌意和攻击性行为持续敌意和攻击性行为是是是是迟发性运动障碍迟发性运动障碍是；组是；组是；组是；组2 2中的各药物影响不等（轻度中的各药物影响不等（轻度中的各药物影响不等（轻度中的各药物影响不等（轻度/无无无无TDTD）是是是是锥体外系副作用敏感史锥体外系副作用敏感史是（除高剂量利培酮）是（除高剂量利培酮）是（除高剂量利培酮）是（除高剂量利培酮）催乳素水平升高敏感史催乳素水平升高敏感史是（除利培酮）是（除利培酮）是（除利培酮）是（除利培酮）体重增加、高血糖，或高血脂敏感体重增加、高血糖，或高血脂敏感史史齐拉西酮齐拉西酮齐拉西酮齐拉西酮 or or 阿立哌唑阿立哌唑阿立哌唑阿立哌唑反复药物治疗不依从反复药物治疗不依从是是是是Lehman AF,et al.The American journal of psychiatry.2004;161(Suppl 2):1-56.19APA治疗指南：急性期药物选择考虑的药物选择组治疗指南：急性期药物选择考虑的药物选择组组组组组A Free sample background from Slide 20第二代第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究荟萃分析精神分裂症比较研究荟萃分析 Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia:A Meta-AnalysisStephan Leucht,Caroline Corves,Dieter Arbter,Rolf R Engel,Chunbo Li,John M Stephan Leucht,Caroline Corves,Dieter Arbter,Rolf R Engel,Chunbo Li,John M DavisDavisThe Lancet Volume 373,issue 9657,pages 31-41,Jan 2009.The Lancet Volume 373,issue 9657,pages 31-41,Jan 2009.20第二代第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究荟精神分裂症比较研究荟Slide 21疗效疗效 全部症状改善全部症状改善SGA较差较差 SGA较好较好Hedges g(95%CI)四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物AMI ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=1344n=980n=1125Leucht et al.Lancet 2009;373:31-4121疗效 疗效 全部症状改善全部症状改善SGA较差 较差 SGA较好 较好Slide 22ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效疗效 阳性症状改善阳性症状改善Hedges g(95%CI)AMI四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物 n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41SGA较差较差 SGA较好较好22ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效 疗效 Slide 23ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效疗效 阴性症状改善阴性症状改善Hedges g(95%CI)AMI四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41SGA较差较差 SGA较好较好23ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效 疗效 Slide 24AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效疗效 抑郁症状改善抑郁症状改善Hedges g(95%CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势 n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41SGA较差较差 SGA较好较好24AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效 疗效 Slide 2525荟萃分析荟萃分析结论结论 Findings:共计纳入共计纳入150 个双盲、短期（为主的）研究，个双盲、短期（为主的）研究，21533 例受试者例受试者排除了开放和单盲研究排除了开放和单盲研究（由于对（由于对SGAs药的主观药的主观倾向性）倾向性）SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值）中等的治疗效应值）FGA药物药物 氯氯 氮氮 平平 052 075 to 029,p00001 胺磺必利胺磺必利 031 95%CI 044 to 019,p00001 奥奥 氮氮 平平 028 038 to 018,p00001 利利 培培 酮酮 013 022 to 005,p=0002 其它（其它（5个）个）SGAs药物并不比药物并不比FGAs药物疗效好，药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状的疗效还不能算是的疗效还不能算是“非典型性非典型性”的核心成分的核心成分Leucht et al.Lancet 2009;373:31-4125荟萃分析 荟萃分析结论 结论 Findings:Leucht et Slide 26内容内容精神分裂症的全病程理念精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能恢复社会功能26内容精神分裂症的全病程理念内容精神分裂症的全病程理念26Slide 27(APA(APA指南指南指南指南)Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition.American Psychiatric Association.2004当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状的程度，控制残留症状长期治疗长期治疗(APA指南 指南)Treatment of Patients WSlide 28计划长期维持治疗时需要考虑的问计划长期维持治疗时需要考虑的问题题核心：预核心：预防复发防复发对药物的依从对药物的依从性性对药物的长期对药物的长期耐受耐受患者的接受程患者的接受程度度与急性期治疗与急性期治疗药物的承继药物的承继计划长期维持治疗时需要考虑的问题核心：预防复发对药物的依从性计划长期维持治疗时需要考虑的问题核心：预防复发对药物的依从性Slide 29精神分裂症的最佳治疗结局精神分裂症的最佳治疗结局康复（康复（recoveryrecovery）的定义）的定义症状缓解症状缓解最低水平的学习最低水平的学习/职业功能恢职业功能恢复复无人监督下完成日常生活的能无人监督下完成日常生活的能力力最低水平的社交能力（每周及最低水平的社交能力（每周及家庭以外人员至少接触家庭以外人员至少接触1 1次）次）以上以上4 4个领域的标准需同时满个领域的标准需同时满足，且持续至少足，且持续至少2 2年年Kane JM,Correll CU.Pharmacologic treatment of schizophrenia.Dialogues Clin Neurosci.2010;12(3):345-57.精神分裂症的最佳治疗结局康复（精神分裂症的最佳治疗结局康复（recovery）的定义）的定义KanSlide 30患者为中心的社会支持/服务体系互动参及同伴分享联盟合作治疗联盟长期药物治疗患者/家庭心理教育急性期药物治疗预防复发，促进康复NICE 2014NICE 2014：整合治疗为精神病性患者提供全面整合治疗为精神病性患者提供全面支持支持NIE clinical guideline 178,last modified:March 2014.患者为中心的社会支持患者为中心的社会支持/服务体系互动参及同伴分享联盟合作治疗联服务体系互动参及同伴分享联盟合作治疗联Slide 31APA治疗指南治疗指南 急性期巩固期巩固期oror维持期维持期组组1 1：FGAsFGAs组组2 2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑组组3 3：氯氮平：氯氮平组组4 4：长效注射剂：长效注射剂 继续急性期药物治疗继续急性期药物治疗 对于急性期对于急性期 ECT 有效，且单一药物维持治疗无法控制症状有效，且单一药物维持治疗无法控制症状 的患者，考虑维持的患者，考虑维持 ECT不能耐受的副作用：选用组1或组2中的另外一种药物残留或并发阳性、阴性、认知或情绪症状：考虑组2或组3中的一种药物或合适的辅助药物治疗不依从：考虑组4中的一种药物Lehman AF,et al.The American journal of psychiatry.2004;161(Suppl 2):1-56.耐受性耐受性疗疗 效效依从性依从性31APA治疗指南 治疗指南 急性期巩固期组急性期巩固期组1：FGAs 继续急性期药继续急性期药Slide 32 维持治疗对复发的影响维持治疗对复发的影响维持期不持续治疗的精分患者维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率为年内复发率为60-70%，2年年内复发率高达内复发率高达90%维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：1年内复发率为年内复发率为0-46%维持治疗对复发的影响维持期不持续治疗的精分患者维持治疗对复发的影响维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率年内复发率Slide 33持续治疗对复发率的影响持续治疗对复发率的影响Kane JM.N Engl J Med 1996;334:3441典型抗精神病药物1年持续治疗和间断治疗的复发率比较0102030405060复发率(%)Schooler et al.,1993Pietzcker et al.,1993Jolley et al.,1989,1990Herz et al.,1991Carpenter et al.,1990持续治疗间断治疗2032153573010293355间断服药的复发风险越是持续服药的2倍持续治疗对复发率的影响持续治疗对复发率的影响Kane JM.N Engl J MSlide 34精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标进一步消除症状进一步消除症状防止复发防止复发恢复社会功能恢复社会功能 回归社会回归社会帮助患者及家属帮助患者及家属应对社会或躯体应激应对社会或躯体应激减少不良反应减少不良反应预防自杀预防自杀尽快消除症状尽快消除症状控制危害控制危害减少不良反应减少不良反应为恢复社会功能、为恢复社会功能、回归社会做准备回归社会做准备急性期治疗急性期治疗恢复期治疗恢复期治疗维持期治疗维持期治疗中国精神分裂症防治指南 34精神分裂症的治疗目标帮助患者及家属减少不良反应尽快消除症状急精神分裂症的治疗目标帮助患者及家属减少不良反应尽快消除症状急Slide 35用药依从性差可导致治疗失败用药依从性差可导致治疗失败无法坚持药物治疗坚持药物治疗0%2%4%6%8%10%12%月复发率（月复发率（%）及持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的及持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的精神分裂症患者复发率更高精神分裂症患者复发率更高Peter J.Weiden and Mark Olfson Schizophrenia Bulletin.1995;21(3):419-429.35用药依从性差可导致治疗失败月复发率（用药依从性差可导致治疗失败月复发率（%）及持续用药相比，无法）及持续用药相比，无法Slide 36CATIECATIE研究：不同非典型药物的中断率研究：不同非典型药物的中断率Lieberman,J.A.et al.(2005).N Engl J Med,353(12),1209-1223.奥氮平 喹硫平 利培酮 奋乃静 齐哌西酮CATIE研究：不同非典型药物的中断率研究：不同非典型药物的中断率Lieberman,Slide 37总结总结精神分裂症是一种神经发育性疾病，精神分裂症是一种神经发育性疾病，精神分裂症是一种神经发育性疾病，精神分裂症是一种神经发育性疾病，全病程治疗十分重要全病程治疗十分重要全病程治疗十分重要全病程治疗十分重要。精神分裂症治疗目标为康复精神分裂症治疗目标为康复精神分裂症治疗目标为康复精神分裂症治疗目标为康复，既症状缓解，既症状缓解，既症状缓解，既症状缓解，不复发和不复发和不复发和不复发和最低水平的功最低水平的功最低水平的功最低水平的功能恢复能恢复能恢复能恢复整合治疗（整合治疗（整合治疗（整合治疗（lntegrated carelntegrated care）为精神病患者提供全面支持，帮助患者）为精神病患者提供全面支持，帮助患者）为精神病患者提供全面支持，帮助患者）为精神病患者提供全面支持，帮助患者回归正常生活回归正常生活回归正常生活回归正常生活 选择急性期治疗快速控制症状，长期治疗依从性好、中断率低的抗选择急性期治疗快速控制症状，长期治疗依从性好、中断率低的抗选择急性期治疗快速控制症状，长期治疗依从性好、中断率低的抗选择急性期治疗快速控制症状，长期治疗依从性好、中断率低的抗精神病药精神病药精神病药精神病药37总结精神分裂症是一种神经发育性疾病，全病程治疗十分重要。总结精神分裂症是一种神经发育性疾病，全病程治疗十分重要。37