精准肝切除围手术期营养支持课件

精准肝切除的围手术期营养支持治疗1精准肝切除的围手术期营养支持治疗1肝脏外科的起步v1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术v1954 年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖v50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖2肝脏外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一精准肝脏外科技术v精确的术前评估v精密的手术规划v精细的技术操作v精良的术后处理具有针对性的围手术期处理3精准肝脏外科技术精确的术前评估3肝切除围手术期处理v5070年代激素高糖蒸鸡蛋v8090年代激素保肝药血浆、白蛋白4肝切除围手术期处理5070年代4肝切除的病理生理改变v入肝血流阻断缺血-再灌注损伤v肝组织的丢失能量储备消耗再生能力受影响v肝脏合成功能受损凝血功能障碍血浆胶体渗透压下降5肝切除的病理生理改变入肝血流阻断5细胞分子生物学水平的变化v细胞因子大量释放v影响细胞修复、再生v细胞能量代谢发生变化qN Fausto,etal.Liver Regeneration.Hepatology,2006;43,Suppl.1:S45-53 6细胞分子生物学水平的变化细胞因子大量释放N Fausto,v肝切除后肝脏的能量需求参及急性期反应维护残余肝细胞功能肝脏再生rMann D，Lam W，Hjelm N，et al.Human liver regeneration:hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased.Hepatology 2001 34:557-65 v残肝细胞所提供的ATP7肝切除后肝脏的能量需求Mann D，Lam W，Hjelm 肝脏外科存在这样的关系缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素能量的大量消耗血浆蛋白的大量消耗机体出现负氮平衡8肝脏外科存在这样的关系缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因损伤及能量、营养物质的消耗应激状态能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊乱损伤三角急性肝衰三角9损伤及能量、营养物质的消耗应激状态能量消耗蛋白消耗酸中毒低血v通过动物实验认识到：减轻缺血-再灌注损伤，可有效保护肝功能应早期采取措施控制应激反应和炎症因子释放10通过动物实验认识到：10v在肝移植术后应用添加谷氨酰胺的全肠外营养支持减轻了移植肝缺血-再灌注损伤，改善了术后肝功能促进了蛋白质合成代谢，有效维持血清白蛋白浓度促进了小体积肝移植术后的肝再生11在肝移植术后应用添加谷氨酰胺的全肠外营养支持11TNF-IL-6IL-4IL-1012TNF-IL-6IL-4IL-1012v控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用13控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用13v通过控制应激反应可以促进能量代谢通路14通过控制应激反应可以促进能量代谢通路1490%大鼠肝切除的生存率1590%大鼠肝切除的生存率15v控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生16控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生16应激反应能量消耗损伤三角v肝切除围手术期控制应激代谢，调控炎症因子明显降低了细胞能量消耗，保护肝细胞功能，促进肝再生 有效改善了能量代谢通路，保护紧密连接结构17应激反应能量消耗损伤三角肝切除围手术期控制应激代谢，调控炎症临床存在的问题v如何控制应激反应？v如何有效提供能量？v如何降低蛋白消耗？v激素的问题双刃剑v高糖的问题胰岛素抵抗能量无法有效利用v白蛋白的问题蛋白消耗的真正原因过量蛋白的副作用18临床存在的问题如何控制应激反应？激素的问题18v采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能v早期（从术中开始）应用抗炎药物可能发挥更好的作用19采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能19v富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗对大范围肝切除对合并肝硬化的肝切除v显著降低了手术并发症的发生率20富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗20v我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、中/长链脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗显著改善了术后患者的肝功能降低了围手术期并发症的发生率21我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、中/长链脂肪乳剂的围手术v早期肠内营养较肠外营养更有利于患者康复22早期肠内营养较肠外营养更有利于患者康复22选择肝脏外科特异性的肠内营养MCTLCT肠粘膜细胞脂肪酶中链脂肪酸，甘油快速水解门静脉快速吸收胆盐乳化胰酶水解长链脂肪酸，甘油肠粘膜细胞甘油三酯乳糜微粒淋巴血液循环载脂蛋白、磷脂、胆固醇脂肪酸r刘燕萍，李宁。中链甘油三酯的代谢特点及临床应用研究进展。肠外及肠内营养。2001;8(1):54-623选择肝脏外科特异性的肠内营养MCTLCT肠粘膜细胞中链脂肪酸肝内营养混悬液（TP-MCT）单位：每单位：每500ml24肝内营养混悬液（TP-MCT）单位：每500ml24v围手术期我们采用口服TP-MCT的肠内营养节约了静脉蛋白的用量，减少了输液量，加快了胃肠道功能的恢复，缩短了住院时间“肠道预适应”使肠内营养的耐受力大大提高25围手术期我们采用口服TP-MCT的肠内营养252626联合营养支持在肝切除的临床研究指标肠外组（23）肠内组（30）-3 PUFAs组（29）P 值年龄（岁）56.0411.9356.7311.7152.898.760.401性别（男/女）17/621/919/100.703肝硬化（有/无）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手术方式（较小体积切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382术前ALT（U/L）36.4723.3833.1222.831.0521.500.533术前AST（U/L）39.2513.8633.7217.3635.5216.990.495术前TB（umol/L）14.294.9915.235.6414.126.510.643术前ALB（g/L）43.323.9542.402.7842.274.310.591v术前开始使用富含-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂v采用肠内和肠外联合治疗的方案27联合营养支持在肝切除的临床研究指标肠外组（23）肠内组（30联合肠内、外营养对术后肝功能的影响28联合肠内、外营养对术后肝功能的影响28大范围肝切除显示出差异指标肠内组-3 PUFAs组 P 值t 值ALT术后3天313.52285.43179.2746.150.0242.432术后5天158.38124.54110.638.720.0422.144术后7天87.4667.53109.0383.140.2820.434AST术后3天127.2108.90132.5364.480.9340.087术后5天39.2613.5543.44.110.5160.686术后7天34.339.6045.6532.320.5400.681v-3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低29大范围肝切除显示出差异指标肠内组-3 PUFAs组 P 值在肝硬化的病例显示出差异v-3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低指标肠内组-3 PUFAs组 P 值t 值TB术后3天19.79.3915.187.630.0322.202术后5天22.28.1917.925.780.0352.183术后7天14.968.2016.035.850.7770.28730在肝硬化的病例显示出差异-3 PUFAs组术后第3、5天胆Kudsk et al,JPEN 2003;27:1-9v低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营养不良，不能仅仅采取补充白蛋白的方法来治疗v可以通过早期的营养支持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善应激状态能量消耗损伤三角蛋白消耗31Kudsk et al,JPEN 2003;27:1 v肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂可部分纠正术后的低蛋白血症减少白蛋白的用量控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能v联合营养支持治疗有望取得更好的疗效32肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂32肝切除术后的保护三角v控制术后应激反应v保护肝脏功能v提供充足能量v促进能量代谢v调控血浆蛋白水平33肝切除术后的保护三角控制术后应激反应提供充足能量调控血浆蛋白下一步研究计划v基础研究小鼠70%肝切除模型不同配方的肠内营养对术后能量、脂肪、蛋白质代谢的影响控制应激代谢后肠内营养对能量、脂质代谢通路的影响v临床研究前瞻性研究胆汁回输联合肠内营养对梗阻性黄疸肝切除术后康复的影响早期肠内营养和肠外营养对肝切除术后康复的影响34下一步研究计划基础研究临床研究34病例分享v女性，50岁。v病史：眼黄尿黄伴皮肤瘙痒一月。v腹部CT增强示：肝门水平胆道梗阻，肝总管管壁增厚明显，考虑胆管癌可能vTB/DB：351.9/287.2v入院诊断：肝门部胆管癌（Bismuth-R）121335病例分享女性，50岁。12353636第二次评估：TB/DB：71.9/45第三次评估：TB/DB：31.2/18.737第二次评估：第三次评估：37左半肝残肝体积比标准肝体积K预定残肝K值PVE前514.8537%0.1330.049PVE后829.8559%0.1490.089PVE前后体积及ICG变化38左半肝残肝体积比标准肝体积K预定残肝K值PVE前514.853939手求天下功手求天下功心存平和气心存平和气40手求天下功40