粪菌移植的临床应用课件

粪菌移植能治大病的-“民间偏方”粪菌移植能治大病的-“民间偏方”1内容提要v肠道菌群分布特点及功能v粪菌移植定义及发展史v粪菌移植适应症v粪菌移植的方法v粪菌移植的安全性及效果评估v粪菌移植展望 内容提要肠道菌群分布特点及功能2肠道菌群分布特点肠道菌群分布特点3黏膜深层：类杆菌、消黏膜深层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和化链球菌、韦荣球菌和优杆菌优杆菌 黏膜表层：大肠黏膜表层：大肠杆菌和肠球菌杆菌和肠球菌 黏膜中层：黏膜中层：双歧杆双歧杆菌和厌菌和厌 氧乳杆菌氧乳杆菌肠道菌群分布特点黏膜深层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌 黏膜表层：大4肠道菌群功能v肠道菌群在调节代谢、调控炎症、调控肠道上皮发育、诱导先天性免疫、参与物质代谢等方面发挥重要作用v肠道菌群紊乱与感染性疾病、免疫性疾病和代谢性疾病的发生和发展具有密切的关系v重建肠道菌群主要有三种途径：抗生素、益生菌和FMT肠道菌群功能肠道菌群在调节代谢、调控炎症、调控肠道上皮发育、5内容提要v肠道菌群分布特点及功能v粪菌移植定义及发展史v粪菌移植适应症v粪菌移植的方法v粪菌移植的安全性及效果评估v粪菌移植展望内容提要肠道菌群分布特点及功能6粪菌移植定义v粪菌移植（Fecal Microbiota Transplantation，FMT）：是从健康人粪便中分离功能菌群，然后移植到患者消化道，通过重建患者肠道菌群而实现对疾病的治疗v2012年，Borody and Khoruts将粪菌移植定义为一种特殊的器官移植Borody TJ，et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96粪菌移植定义粪菌移植（Fecal Microbiota Tr7粪菌移植发展史v起源在中医东晋（317420年）时期，葛洪著肘后备急方记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治病：“饮粪汁一升，即活。”明代李时珍所著的本草纲目记载了多达二十多种用人粪治病的疗方用来治疗严重腹泻、发热、腹痛、呕吐等粪菌移植发展史起源在中医8粪菌移植发展史v发展在西医1958年美国外科医生Ben Eiseman等首次报导FMT治疗严重伪膜性肠炎1983年FMT治疗难辨梭状芽孢杆菌感染（Clostridium Difficile Infection，CDI)1989年，Borody用以治疗慢性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病目前，全球范围内共治疗500例CDI病例，成功率高达90%以上由于全球CDI的挑战，胃肠道微生物复杂性在健康中和和预防疾病的作用凸现，粪菌移植引起了极大的关注2012年7月美国胃肠病学杂志重点推荐了Brandt等最新应用粪菌移植治疗难辨梭状芽孢杆菌感染多中心研究结果，成功率高达98%，其中91%的患者通过一次移植即可治愈2013年新英格兰医学杂志报道了粪菌移植成功治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性疾病，其效果显著优于万古霉素2014年，粪菌移植技术被美国时代周刊评为2013年十大医学突破之一粪菌移植发展史发展在西医9内容提要v肠道菌群分布特点及功能v粪菌移植定义及发展史v粪菌移植适应症v粪菌移植的方法v粪菌移植的安全性及效果评估v粪菌移植展望内容提要肠道菌群分布特点及功能10粪菌移植适应症v胃肠道疾病适应症难辨梭状芽孢杆菌感染肠炎(伪膜性肠炎)（CDI）炎症性肠病（IBD、UC）抗生素相关性腹泻肠易激综合征（IBS）复发性CDI坏死性小肠结肠炎顽固性便秘食物肠道过敏自身免疫相关性肠病粪菌移植适应症胃肠道疾病适应症11粪菌移植适应症v非胃肠疾病适应症帕金森病慢性疲劳综合征多发性硬化肥胖症代谢综合症肌痉挛-肌紧张障碍综合重度抑郁症严重失眠特发性血小板减少性紫癜(ITP)类风湿关节炎口臭痤疮粪菌移植适应症非胃肠疾病适应症12粪菌移植作用机制v大量补充肠道的有益菌v抑制肠道的致病菌v补充抗菌物质v补充免疫抗体(SIgA)v调节肠道内环境，改善肠道的舒适度v修复病变的肠黏膜v下调或上调细胞因子v补充各种消化酶v促进肠道的营养物质吸收v调节肠道菌群与脑的信号通路粪菌移植作用机制大量补充肠道的有益菌13内容提要v肠道菌群分布特点及功能v粪菌移植定义及发展史v粪菌移植适应症v粪菌移植的方法v粪菌移植的安全性及效果评估v粪菌移植展望内容提要肠道菌群分布特点及功能14供体选择v绝对排除标准未能提供知情同意书当地微生物感染(如致病性细菌、病毒、卵子和寄生虫)正在患传染病者恶性肿瘤化疗者慢性胃肠道疾病消化性溃疡病胃食管返流病胃肠道息肉炎症性肠病肠易激综合征慢性便秘旅行者腹泻当前有胃肠道症状抗生素治疗者免疫抑制药物和生物制剂的治疗者对肠道微生物群的药物影响（如质子泵抑制剂,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等)高风险的生活方式(如静脉吸毒、性风险行为等)v相对排除标准胃肠道外科手术史代谢综合征糖尿病异常的身体质量指数(要在18-25岁之间，kg/m2)系统性自身免疫性疾病过敏性疾病(如哮喘和湿疹)慢性疼痛综合征(如慢性疲劳综合症和纤维肌痛)神经疾病供体选择绝对排除标准相对排除标准15粪菌移植成人供体的筛查类 别项 目血清学检查1.血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、血脂全套2.乙肝两对半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.结核：T-spot4.病毒学检测：CMV、EBV 5.寄生虫：寄生虫全套6.食物过敏原（SIgE）7.炎症指标：CRP、ESR粪检1.粪便常规+OB2.粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）3.粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、难辨梭菌toxin A/B4.病毒学：轮状病毒抗原其他检查1.胸片（结核）2.心电图3.C13呼气检查4.腹部B超5.血压测定粪菌移植成人供体的筛查类 别项 目血清学检查1.血16粪菌移植受者的筛查类 别项 目血清学检查1.血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血脂全套2.乙肝两对半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.结核：T-spot4.病毒学检测：CMV-DNA、EBV-DNA5.风湿、免疫全套+ANCA6.炎症指标：CRP、ESR7.肿瘤标志物：CEA8.食物过敏原（SIgE）粪检1.粪便常规+OB2.粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）3.粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、艰难梭菌toxin A/B检测4.病毒学：轮状病毒抗原其他检查1.胸片（结核）2.心电图3.C13呼气检查（Hp）4.腹部B超5.CTE6.肠镜+活检+肠黏膜CMV-DNA检测+肠黏膜TB-DNA检测粪菌移植受者的筛查类 别项 目血清学检查1.血常17粪菌液的制备器械准备v粪菌分离手术间v无菌手套、手术衣v灭菌器械（烧杯、烧瓶、漏斗、玻棒、压舌板、换药碗、纱布）v治疗盘v50ml注射器6支v生理盐水500ml 1袋粪菌液的制备器械准备粪菌分离手术间18粪菌液的制备流程v方法一供菌者于术晨排新鲜粪便于灭菌容器中，称取其中成形软便部分约100g置于灭菌烧杯中加入约37生理盐水25ml搅拌成匀浆状用双层无菌纱布过滤后得到棕黄色混浊液体，将其注入灭菌玻璃瓶中留存备用v方法二取50g新鲜粪便样本放入容器中加生理盐水250ml进行搅拌将搅拌混匀后的粪菌液置于氮气生物工程厨内分别用直径2.0、1.0、0.5、0.25mm钢丝滤网从粗到细逐级过滤以除去大颗粒物质得到少渣菌液将少渣菌液冰上转运至实验室，离心半径6cm，6000r/min，离心15min，得到悬浮于溶液上1/2菌液所得菌液一般于室温条件下直接用于FMT移植，也可加入无菌甘油后置于-80液氮中保存，最长可保存周粪菌液的制备流程方法一19粪菌移植的途径v经鼻胃（肠）管或胃镜活检通道将粪菌液注至十二指肠，30min后可正常饮食v经结肠镜活检通道将菌液自回盲瓣开始，边缓慢退镜边喷洒，直至粪菌液遍布全结直肠v以100ml上清液隔日次行保留灌肠v经皮内镜下盲肠造口置管术建立菌液移植通道，此通道可留置使用，疗效确切v口服粪菌胶囊粪菌移植的途径经鼻胃（肠）管或胃镜活检通道将粪菌液注至十二指20粪菌液的移植量v成人结肠移植量300ml，保留4hv上消化道移植量为65-75mlv500ml 治愈率97.3%，复发率4.7%粪菌液的移植量成人结肠移植量300ml，保留4h21粪菌移植方式的比较v经上消化道给予的问题黄金汤不可口臭味（异物）呕吐等低位结肠微生物不适合肠道生理学可能破坏局部的肠道正常菌群平衡粪菌移植方式的比较经上消化道给予的问题22粪菌移植方式的比较v结肠镜优势直观评估结肠粘膜的病变程度并排除合并疾病“冲洗”异常宿主微生物群，促进供者的微生物群植入减少肠道病变中的细胞因子实用性，安全，操作简单等粪菌移植方式的比较结肠镜优势23内容提要v肠道菌群分布特点及功能v粪菌移植定义及发展史v粪菌移植适应症v粪菌移植的方法v粪菌移植的安全性及效果评估v粪菌移植展望内容提要肠道菌群分布特点及功能24粪菌移植的禁忌症v发热v肠梗阻、肠穿孔、肠出血v胃及十二指肠溃疡v严重免疫缺陷者v多器官功能衰竭粪菌移植的禁忌症发热25粪菌移植的注意事项v严格遵守粪菌移植的适应症、禁忌症v一定要签署知情同意书v粪便要新鲜，最好在1-2小时内完成移植v操作过程严格无菌v粪菌移植术中术后密切观察病情变化，操作动作轻柔，防止肠穿孔等并发症粪菌移植的注意事项严格遵守粪菌移植的适应症、禁忌症26粪菌移植的安全性v全世界已经治疗超过5 000例，尚未报道严重的不良事件v缺乏有效对照资料、无高质量临床实验证据vFMT适用于治疗常规手段治疗失败的肠道细菌相关性疾病，是选择性治疗，而不是治疗普通疾病或者严重疾病的初级治疗粪菌移植的安全性全世界已经治疗超过5 000例，尚未报道严重27粪菌移植常见并发症及处理v粪菌移植后可能出现腹胀、腹泻、呕吐、发热等，应对症及补充电解质液体，并寻找发生的原因v操作过程中可能出现上下消化道黏膜损伤、出血、穿孔、感染，应立即请外科会诊v防止正常粪便污染。供菌者留粪时间过长而造成粪菌被污染，应及时进行粪菌移植术v其他可能发生的无法预料的或不能防范的并发症v对出现上述并发症者即刻转入重症病房观察和治疗粪菌移植常见并发症及处理粪菌移植后可能出现腹胀、腹泻、呕吐、28粪菌移植术后随访移植日期/方式/量大便性状大便次数便血脉搏体温HbESRCRP内镜发现总体评价T-W评分Mayo评分移植术前术后当天术后第1天术后第2天术后第3天术后第7天术后2周术后3周术后4周术后2月粪菌移植术后随访移植日期/方式/量大便性状大便次数便血脉搏体29粪菌移植的成功标准（UC）v粪菌移植有效标准（在粪菌移植2w时进行评估）粪常规中红细胞、白细胞及粘液明显减少或正常2w时复查肠镜示肠道黏膜病变显著好转结合患者症状及肠镜结果，行Mayo评分，以Mayo评分比基线值（移植前一天）下降30%及3分，且便血的评分降幅1或该项为0分或1分，作为粪菌移植治疗有效的标准粪菌移植的成功标准（UC）粪菌移植有效标准（在粪菌移植2w时30内容提要v肠道菌群分布特点及功能v粪菌移植定义及发展史v粪菌移植适应症v粪菌移植的方法v粪菌移植的安全性及效果评估v粪菌移植展望内容提要肠道菌群分布特点及功能31粪菌移植的未来v通过DNA测序检测明确具体的功能菌群,进行特异性的菌群移植,可能会提高移植的安全性vFMT所构造的菌群间相互作用的微环境,是否是治疗有效的关键vFMT能否会导致细菌的变异vFMT能否会引起继发性炎症性疾病,甚至是肿瘤vFMT途径多样化，适应性提高粪菌移植的未来通过DNA测序检测明确具体的功能菌群,进行特32