等级医院评审中护士长角色及作用课件

等等级医院医院评审中中护士士长角色及作用角色及作用等级医院评审中护士长角色及作用等级医院评审中护士长角色及作用1主要内容主要内容评审中护士长的角色评审中护士长的角色2 2简单介绍等级医院评审简单介绍等级医院评审 1 1如何进行资料准备如何进行资料准备 4 4如何准备自评工作如何准备自评工作 3 3如何迎接检查及评审如何迎接检查及评审 5 5主要内容评审中护士长的角色2简单介绍等级医院评审 1如等级医院评审遵循的原则等级医院评审遵循的原则遵循遵循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则的原则医院评审周期为医院评审周期为4 4年年医院在提交评审申请材料之前，应当有不少于医院在提交评审申请材料之前，应当有不少于6 6个月的自评工作（建议个月的自评工作（建议1 1年）年）等级医院评审遵循的原则遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原最新评审标准实施细则基本结构最新评审标准实施细则基本结构最新评审标准实施细则基本结构最新评审标准实施细则基本结构 共设置共设置共设置共设置7 7 7 7章章章章73737373节节节节378378378378条标准与监测指标条标准与监测指标条标准与监测指标条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章章节节条条款款核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648 第七章共第七章共第七章共第七章共6 6节节节节3636条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价评价评价评价最新评审标准实施细则基本结构第一章至第六章各章节的条款分布章评审表述方式评审表述方式l-优秀l-良好l-合格l-不合格l 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。评审表述方式-优秀优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准条款的性质结果标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效有监管有结果有机制“A”符合符合 “B”并并“B”符合符合“C”并并“C”指标指标 B=C+督导、检查、总结、反馈、改进措施“A”符合 “B”并“B”符合“C”项目类别项目类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，48 项核心条款项核心条款C 级B 级A 级C 级级B 级A 级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%10%第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B1 1 1 1、最新评审标准实施细则基本结构、最新评审标准实施细则基本结构、最新评审标准实施细则基本结构、最新评审标准实施细则基本结构 共设置共设置共设置共设置7 7 7 7章章章章73737373节节节节378378378378条标准与监测指标条标准与监测指标条标准与监测指标条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章章节节条条款款核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648 第七章共第七章共第七章共第七章共6 6节节节节3636条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价评价评价评价1、最新评审标准实施细则基本结构第一章至第六章各章节的条款分第三章第三章 患者安全（护理）患者安全（护理）一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后 发生错误发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全 第三章 患者安全（护理）一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理四、临床路径与单病种质量管理 与持续改进与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进1.1.各专科，医疗护理并进各专科，医疗护理并进2.2.强调单病种及临床路径管理强调单病种及临床路径管理3.3.临床用药及药物管理（药品储存、麻、精药物管理）临床用药及药物管理（药品储存、麻、精药物管理）4.4.急诊、重症、中医、康复急诊、重症、中医、康复 一、质量与安全管理组织十四、精神科疾病的管理与持第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测第五章 护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理 一、依法执业一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理四、人力资源管理 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、财务与价格管理六、财务与价格管理 七、医德医风管理七、医德医风管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、医学装备管理九、医学装备管理 十、院务公开管理十、院务公开管理 十一、医院社会评价十一、医院社会评价第六章 医院管理第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第一节第一节 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标 第二节第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标 第四节第四节 重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标等级医院评审中护士长角色及作用课件等级医院评审的评价维度 1.自评、书面评价 2.现场评价（专家分组：管理、医疗、医 技、护理）3.医疗信息统计评价 4.社会评价：定期收集院内外意见，关注患者就医体验等级医院评审的评价维度 1.自评、书面评价教育者教育者督导者督导者护士长的角色护士长的角色科内内审员科内内审员 宣传员宣传员教育者督导者护士长的角色科内内审员 宣传员教育者-评审知识的学习与培训宣传员-病区评审的组织、调动督导者-组织、落实、改进内审员-协调与各科的问题，共同改进（专科、药物、设备、感染）教育者-评审知识的学习与培训宣传员-病区评审的组织、调动教育者教育者护士长的角色护士长的角色教育者护士长的角色教育者教育者评审知识教育评审知识教育评审方法教育评审方法教育评审流程教育评审流程教育专科知识教育专科知识教育教育者评审知识教育（1 1 1 1）急危重症患者就诊管理：）急危重症患者就诊管理：）急危重症患者就诊管理：）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2 2 2 2）患方知情权和选择权：）患方知情权和选择权：）患方知情权和选择权：）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查评审重点评审重点评审重点评审重点（1）急危重症患者就诊管理：评审重点（3 3 3 3）投诉管理：）投诉管理：）投诉管理：）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解第三方调解第三方调解第三方调解（4 4 4 4）严格执行查对制度：）严格执行查对制度：）严格执行查对制度：）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对（5 5 5 5）关键交接流程管理：）关键交接流程管理：）关键交接流程管理：）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、ICU ICU ICU ICU 等病人交接手续等病人交接手续等病人交接手续等病人交接手续（6 6 6 6）腕带识别管理：）腕带识别管理：）腕带识别管理：）腕带识别管理：制度及使用情况制度及使用情况制度及使用情况制度及使用情况（3）投诉管理：（7 7）急危重患者抢救：）急危重患者抢救：）急危重患者抢救：）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录执行医嘱；病史记录执行医嘱；病史记录执行医嘱；病史记录（8 8）手术安全核查：）手术安全核查：）手术安全核查：）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录三方核查记录三方核查记录三方核查记录（9 9）手术部位识别管理：）手术部位识别管理：）手术部位识别管理：）手术部位识别管理：制度；标识制度；标识制度；标识制度；标识（1010）手卫生管理：）手卫生管理：）手卫生管理：）手卫生管理：监管；流程；记录监管；流程；记录监管；流程；记录监管；流程；记录（1111）毒、麻、精、放等特殊药品管理：）毒、麻、精、放等特殊药品管理：）毒、麻、精、放等特殊药品管理：）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范制度；标识；规范制度；标识；规范制度；标识；规范（7）急危重患者抢救：（1212）“危急值危急值危急值危急值”报告管理：报告管理：报告管理：报告管理：制度；流程；记录；评估制度；流程；记录；评估制度；流程；记录；评估制度；流程；记录；评估（1313）预防减少患者跌倒：）预防减少患者跌倒：）预防减少患者跌倒：）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（1414）防范与减少患者压疮发生：）防范与减少患者压疮发生：）防范与减少患者压疮发生：）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录制度；预案；处理流程；自查记录制度；预案；处理流程；自查记录制度；预案；处理流程；自查记录（1515）主动报告医疗安全不良事件：）主动报告医疗安全不良事件：）主动报告医疗安全不良事件：）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估制度；流程；途径；记录；评估制度；流程；途径；记录；评估制度；流程；途径；记录；评估（1616）协助患方正确理解、选择治疗方案：）协助患方正确理解、选择治疗方案：）协助患方正确理解、选择治疗方案：）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教疾病防治、输血等知识宣教疾病防治、输血等知识宣教疾病防治、输血等知识宣教（12）“危急值”报告管理：（1717）医疗质量管理制度：）医疗质量管理制度：）医疗质量管理制度：）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）死亡、业务学习、差错登记本）死亡、业务学习、差错登记本）死亡、业务学习、差错登记本）（1818）院感重点部门管理：）院感重点部门管理：）院感重点部门管理：）院感重点部门管理：手术室、手术室、手术室、手术室、ICUICU、产房、供应室、内镜室、血透室、产房、供应室、内镜室、血透室、产房、供应室、内镜室、血透室、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施导管室等重点部门分区布局合理；管理措施导管室等重点部门分区布局合理；管理措施导管室等重点部门分区布局合理；管理措施（17）医疗质量管理制度：（19191919）医院感染监测：）医院感染监测：）医院感染监测：）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过院感现患率不超过院感现患率不超过院感现患率不超过10%10%10%10%；对突出问题的控制措施；对突出问题的控制措施；对突出问题的控制措施；对突出问题的控制措施（20202020）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：符合规范要求符合规范要求符合规范要求符合规范要求（21212121）门诊质量管理：）门诊质量管理：）门诊质量管理：）门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（22222222）急诊人员资质与配置：）急诊人员资质与配置：）急诊人员资质与配置：）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢急诊医务人员培训、考核记录；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢急诊医务人员培训、考核记录；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢急诊医务人员培训、考核记录；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备救室医护人员熟练掌握抢救设备救室医护人员熟练掌握抢救设备救室医护人员熟练掌握抢救设备等级医院评审中护士长角色及作用课件（2323）急诊科室质量管理：）急诊科室质量管理：）急诊科室质量管理：）急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评制度；岗位职责；规范流程；质量讲评制度；岗位职责；规范流程；质量讲评制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（2424）急救设施和药品管理：）急救设施和药品管理：）急救设施和药品管理：）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度 与程序；急诊通讯联络与程序；急诊通讯联络与程序；急诊通讯联络与程序；急诊通讯联络（2525）手术质量管理：）手术质量管理：）手术质量管理：）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件主动报告手术医疗安全事件主动报告手术医疗安全事件主动报告手术医疗安全事件 （23）急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；（2626）重症医学科人员资质管理：）重症医学科人员资质管理：）重症医学科人员资质管理：）重症医学科人员资质管理：医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（2727）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：收治范围、标准、转出程序；收治范围、标准、转出程序；收治范围、标准、转出程序；收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分危重程度评分危重程度评分危重程度评分”（26）重症医学科人员资质管理：医护人员配置；技术能力（2828）输血管理：）输血管理：）输血管理：）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（2929）护理人员配置：）护理人员配置：）护理人员配置：）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等台比例等台比例等台比例等（28）输血管理：（3030）护理重点部门、重点环节管理：）护理重点部门、重点环节管理：）护理重点部门、重点环节管理：）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；记录；标本采集与运输规范；记录；标本采集与运输规范；记录；标本采集与运输规范；“危急值危急值危急值危急值”报告和处报告和处报告和处报告和处 理流程理流程理流程理流程（3131）危重患者护理常规：）危重患者护理常规：）危重患者护理常规：）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告并报告并报告并报告（3232）护理操作及常见病发症预防和处理：）护理操作及常见病发症预防和处理：）护理操作及常见病发症预防和处理：）护理操作及常见病发症预防和处理：熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；病发症的预防与处理措施病发症的预防与处理措施病发症的预防与处理措施病发症的预防与处理措施（30）护理重点部门、重点环节管理：（3333）医疗废弃物管理：）医疗废弃物管理：）医疗废弃物管理：）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录有制度、规范、监管并有记录有制度、规范、监管并有记录有制度、规范、监管并有记录（3434）设备保养、维修：）设备保养、维修：）设备保养、维修：）设备保养、维修：有制度，并能更新；抢救用设备完好率有制度，并能更新；抢救用设备完好率有制度，并能更新；抢救用设备完好率有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%100%；有应急替代制度有应急替代制度有应急替代制度有应急替代制度（33）医疗废弃物管理：上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训流程需要制定、优化流程需要制定、优化制度、流程需要培训、落实制度、流程需要培训、落实落实的质量需要有资料落实的质量需要有资料都与护士长有关都与护士长有关上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训都与护士督导者督导者护士长的角色护士长的角色督导者护士长的角色督导督导-组织、落实、改进组织、落实、改进促进护理质量、安全、服务的持续改进 本次评审确定以医疗安全、护理质量、优质服务的持续改善为核心内容，总在对医院功能、现状的评估，体现以病人为中心的服务理念。护士长在促进护理质量改进中发挥着重要作用督导-组织、落实、改进促进护理质量、安全、服务的持续改进基础护理、规范操作行为基础护理、规范操作行为疾病的护理过程体现专科护理疾病的护理过程体现专科护理提高危重病人护理质量提高危重病人护理质量护士的应急、抢救能力护士的应急、抢救能力全面观察病情的能力全面观察病情的能力护理文书护理文书健康教育落实健康教育落实患者满意度患者满意度如何做到？如何做到？与护士长的作用息息相关与护士长的作用息息相关基础护理、规范操作行为患者满意度如何做到？与护士长的作用息息 从检查方法：追踪方法看护士长管理从检查方法：追踪方法看护士长管理从检查方法：追踪方法看护士长管理从检查方法：追踪方法看护士长管理l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将出院患者当日或第二天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 患者追踪法患者追踪法 工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为：转接、运送跨越多部门的医疗行为：转接、运送l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动 从检查方法：追踪方法看护士长管理 跨越多个服务项目患者 追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个病人 追踪护士到每一个护理环节追踪护士到每一个护理环节 追踪每一位病人到整个流程追踪每一位病人到整个流程 追踪每一项工作到整个流程追踪每一项工作到整个流程 询问病人及陪人询问病人及陪人 追踪护士到每一个病人追踪护理部护士长追踪护理部护士长 看整个医院看整个医院 科学管理护士科学管理护士 有效培训护士有效培训护士 绩效考核护士绩效考核护士 追踪护理部护士长从日常统计评价看护士长管理从日常统计评价看护士长管理从日常统计评价看护士长管理从日常统计评价看护士长管理包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果患者负担、资产运营、科研成果 医院运行基本监测指标（七方面）医院运行基本监测指标（七方面）从日常统计评价看护士长管理包括：资源配置、工作负荷、治疗质量1.1.1.1.优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位2.2.2.2.实施实施实施实施“以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务从评审重点看护士长角色从评审重点看护士长角色从评审重点看护士长角色从评审重点看护士长角色1.优质护理服务落实到位从评审重点看护士长角色评审的重点评审的重点 1.通过看排班 是不是责任制护理病人？是不是责任到护士？2.通过询问病人 是不是护理到位？3.通过了解责任护士 对病人病情掌握 查看护理质量怎么样？4.通过护士长和护士 了解医院护理管理怎样？是不是护士做护理工作？评审的重点2024/6/2841第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦互摩擦 第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行进行 第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗2023/8/1141第一步第二步第三步第四步第五步第六步 5.3.65.3.6遵照医嘱遵照医嘱 为患者提供符合规范的治疗，给药等护理为患者提供符合规范的治疗，给药等护理服务及时观察、了解患者用药和治疗反应服务及时观察、了解患者用药和治疗反应5.3.75.3.7遵照医嘱遵照医嘱 为患者提供符合规范的输血治疗服务为患者提供符合规范的输血治疗服务如何遵照医嘱做？确保无误？如何观察？如何遵照医嘱做？确保无误？如何观察？5.3.6遵照医嘱如何遵照医嘱做？确保无误？如何观察？护士长的角色护士长的角色 宣传员宣传员护士长的角色 宣传员做好宣传工作做好宣传工作人人参与评审人人可能被评人人参与持续质量改进做好宣传工作人人参与评审护士长的角色护士长的角色科内内审员科内内审员护士长的角色科内内审员内审员1.做好病区（科）内自评工作总体要求：学习、落实、自查、改进依据卫生部权威文件、标准自查有计划准备资料设计自评流程分时段（培训期：解读、自评期：检查执行、改进期：执行的效果）分阶段（普及、专项、重点）完成自评、改进、再次自评2.与各科室的协调、促进内审员1.做好病区（科）内自评工作28.06.202447随时根据现场进行提问随时根据现场进行提问如果病人突然倒下来，怎么办？如果病人突然倒下来，怎么办？如果病人滑到了怎么办？如果病人滑到了怎么办？如果医生护士发生不良事件怎么办？如果医生护士发生不良事件怎么办？如果需要护士人力支援，怎么办？如果需要护士人力支援，怎么办？内审员：模拟场景演练内审员：模拟场景演练随时根据现场进行提问内审员：模拟场景演练28.06.202448自查资料（统一部分）自查封面核心条款自查指引第五章护理条款自查指引病区内、大科内自查汇总表自查资料（统一部分）自查封面护士长需要准备的资料护士长需要准备的资料护士长需要准备的资料护士长需要准备的资料护士花名册、人员分类、技术职称护士花名册、人员分类、技术职称五年规划、三年工作计划、总结五年规划、三年工作计划、总结护士绩效分配方案护士绩效分配方案各种规章制度各种规章制度各种工作流程各种工作流程各类人员岗位职责各类人员岗位职责人员培训方案、计划、考核资料人员培训方案、计划、考核资料护士长需要准备的资料护士花名册、人员分类、技术职称护士长需要准备的资料护士长需要准备的资料护士长需要准备的资料护士长需要准备的资料特殊技术部门的技术准入资料特殊技术部门的技术准入资料排班表排班表分层级使用（机动护士库）分层级使用（机动护士库）人员的合理使用人员的合理使用临床各种护理质量指标临床各种护理质量指标不良事件登记及分析体现持续质量改进不良事件登记及分析体现持续质量改进自评资料自评资料护士长需要准备的资料特殊技术部门的技术准入资料迎检素质的培养迎检素质的培养1.礼貌2.谦虚接受意见3.不要轻易打断说话4.寻求引向指导意见（把评审者放在指导的位置，不要放在检查的位置）经过您这样指导，我明白了.我们做了还需要我们平时也是这么做的，可是有些病人迎检素质的培养1.礼貌28.06.202452各组检查线路图访谈人员：访谈人员：院院长长、主主管管副副院院长长、医医务务主主管管、护护理理主管、质量主管、其他部门主管主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医医院院宗宗旨旨、愿愿景景与与目目标标，组组织织结结构构，岗岗位位描描述述，预预算算和和资资源源分分配配，医医院院战战略略性性计计划划，信信息息管管理理计计划，质量管理计划，其他规章制度划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备安全，服社备安全，服务及时性，清务及时性，清洁消毒等洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部部门门主主管管、科科主主任任、护士长、质控员护士长、质控员评价要点：评价要点：质质 量量 管管 理理 制制 度度，质质 量量 改改 进进 活活 动动 记记 录录（PDCA、QCC），不不良良事事件件报报告告流流程程（RCA），单单病病种种质质量量控控制制，临临床床路路径径管管理，质量管理能力评价理，质量管理能力评价访谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工评价要点：评价要点：人人员员配配置置计计划划，人人力力资资源源配配置置的的有有效效性性，人人力力资资源源管管理理信信息息系系统统，职职工工的的质质量量意意识识，职职工工继继续续教教育育计计划划与与资资料料，职职工工能能力力评评估估方方法法，职职工工执执行行力力与与团团队合作状况。队合作状况。访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管管理理计计划划，信信息息安安全，病历管理全，病历管理病区病区访谈人员：访谈人员：部部门门主主管管、员员工工、病人或家属病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量医疗安全，病历质量三级查房等三级查房等访谈人员：访谈人员：病病人人或或家家属属、科科室室主主任任、医医生生、护护士士长长、护士、服务人员护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门管理组线路图管理组线路图管理组线路图管理组线路图医院管理医院管理访谈人员：评价要点：人事管理部门后勤部门评价要点：信息管理部54 评价者评价者访谈人员：访谈人员：患患者者和和家家属属、医师、护士医师、护士评价要点：评价要点：患患者者身身份份识识别别，患患者者评评估估，宣宣教教，医医疗疗安安全全，三三级级查查房房，病病历历质质量量，医医嘱嘱，交交接接班班，抗抗生生素应用，疼痛评估，应急管理素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒苏醒访谈人员：访谈人员：医医护护人人员员，患者和家属患者和家属评价要点：评价要点：危危急急值值，患患者者身身份份识识别别，患患者者评评估估，部部门门沟沟通通，急救应急准备等急救应急准备等评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员：访谈人员：麻麻醉醉师师、患患者者家属家属访谈人员：访谈人员：医医师师、护护士士、患者家属患者家属评价要点：评价要点：患患者者评评估估，监监护护仪仪等等设设备备管管理理，应应急急处处置置，用用药药安安全全，医医疗疗文文书书，感染控制等感染控制等评价要点：评价要点：救救护护车车，急急救救流流程程，多多发发群体外伤处置应急流程等群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患患者者和和家家属属、医师、护士医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身身份份识识别别，手手术术部部位位确确认认，术术前前准准备备，麻麻醉醉，Time-out程程序序，术术中中管管理理，术术后后监护等监护等访谈人员：访谈人员：手手术术医医师师、麻麻醉醉师师、护护士士、患患者者家属家属评价要点：评价要点：管管理理流流程程，高高危危药药品品管管理理，药药物不良反应报告，用药指导等物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员：访谈人员：医医护护人人员员，患者和家属患者和家属药剂科药剂科访谈人员：访谈人员：医医护护人人员员，患患者者和家属和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院医疗组线路图医疗组线路图医疗组线路图医疗组线路图 54 评价者访谈人员：评价要点：评价要点：访谈人员：评价评价要点：评价要点：患患者者身身份份识识别别,宣宣教教,患患者者转转运运,管道管道,应急管理应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，发送与接收区域，通道，召回，应急管理召回，应急管理评价要点：评价要点：药药品品管管理理，冰冰箱箱，化疗，感染控制化疗，感染控制评价要点：评价要点：废废弃弃物物分分类类与与处处理理，针针扎扎处处理理，清洁工具管理清洁工具管理评价要点：评价要点：感感染染控控制制，氧氧气气等等危危险险品品管管理理，护护理理病病历历，医医嘱嘱处处理理，危危急急值值，抢救车等抢救车等ICU评价要点：评价要点：患患者者评评估估，门门禁禁，监监护护仪仪等设备管理，应急处置等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急急救救流流程程，多多发发群群体体外外伤伤处处置置应应急急流流程程，患患者者评评估估，人员急救资质等人员急救资质等手术室手术室评价要点：评价要点：身身份份识识别别，手手术术部部位位确确认认，术术前前准准备备，麻麻醉醉护护理理，抗抗生生素素使使用用，感控，术中管理，术后监护感控，术中管理，术后监护访谈人员访谈人员：患者和家属护士访谈人员访谈人员：护士访谈人员访谈人员：护士，清洁工访谈人员访谈人员：护士，医师护士长访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组线路图护理组线路图护理组线路图护理组线路图评价要点：供应室评价要点：评价要点：评价要点：评价要点：IC28.06.202456结语结语评审标准、细则：章章都与护理有关评审标准、细则：章章都与护理有关评审专家组：组组可能找到护理了解情况评审专家组：组组可能找到护理了解情况 全员参与全员参与 重在改进重在改进 就能成功！就能成功！结语评审标准、细则：章章都与护理有关感谢您的聆听！感谢您的聆听！感谢您的聆听！Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程58