无创正压通气的临床应用全面资料课件

无创通气的概念无创通气的概念无创通气（无创通气（noninvasive ventilationnoninvasive ventilation）：）：是指未经气管插管是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。和气管切开进行的机械通气。u无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。道加以正压来改善肺泡通气。u无创负压通气（无创负压通气（NINPVNINPV）体外连接能产生负压的装置，以负压来引起体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式。胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式。无创通气的概念无创通气（noninvasi无创通气的发展历程无创通气的发展历程1832183218321832年年年年 约翰约翰约翰约翰 达尔齐尔（达尔齐尔（达尔齐尔（达尔齐尔（John Dalziel)John Dalziel)John Dalziel)John Dalziel)提出设想提出设想提出设想提出设想-密封箱密封箱密封箱密封箱1928192819281928年年年年 德林克德林克德林克德林克 （Drinker)Drinker)Drinker)Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺1940194019401940 s s s s 由于北欧流行脊髓灰至炎，负压通气大量使用由于北欧流行脊髓灰至炎，负压通气大量使用由于北欧流行脊髓灰至炎，负压通气大量使用由于北欧流行脊髓灰至炎，负压通气大量使用1952195219521952年年年年 拉森拉森拉森拉森(Lassen)(Lassen)(Lassen)(Lassen)证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效1970s1970s1970s1970s 鼻鼻鼻鼻(面面面面)罩正压通气罩正压通气罩正压通气罩正压通气1989198919891989年年年年 BiPAPBiPAPBiPAPBiPAP呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机1989198919891989年年年年 MeduriMeduriMeduriMeduri等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭2001200120012001年年年年 中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究无创通气的发展历程1832年 约翰达尔齐尔（John D 无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别 无创通气和有创通气的区别 无创通气的优点无创通气的优点u无需插管，避免相应的并发症无需插管，避免相应的并发症误吸误吸气道出血气道出血损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损害气道自我清洁功能损害气道自我清洁功能易导致声音嘶哑、咽喉肿痛易导致声音嘶哑、咽喉肿痛u痛苦少，病人较容易耐受痛苦少，病人较容易耐受u避免和减少镇静药用量避免和减少镇静药用量u维持气道防御、说话和吞咽功能维持气道防御、说话和吞咽功能u避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性 无创通气的优点无需插管，避免相应的并发症误吸NPPVNPPV的不足的不足u需要病人清醒配合需要病人清醒配合u不利于气道分泌物的引流不利于气道分泌物的引流u不能完全替代气管插管不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎气管切开，漏气几乎 不可避免，通气效果不十分确切不可避免，通气效果不十分确切uNPPVNPPV相关并发症相关并发症NPPV的不足需要病人清醒配合 无创通气临床主要应用于意识状态较无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从吸功能有所恢复、从有创通气有创通气撤离的撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择竭应选择有创通气。有创通气。NPPVNPPV与与IMVIMV各自具有不同的适应证各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。相互替代。无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，无创正压通气的主要目的（急性）无创正压通气的主要目的（急性）u减少插管需要u减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率，舒适）u改善通气/氧合u稳定血流动力学u缩短ICU停留/住院时间u减少死亡率无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要NPPVNPPV治疗慢性呼衰的目的治疗慢性呼衰的目的u改善症状、睡眠u改善生活质量u减少急性加重u延长生命NPPV治疗慢性呼衰的目的改善症状、睡眠NIPPVNIPPV在呼吸衰竭中的临床应用策略在呼吸衰竭中的临床应用策略积极的常规治疗积极的常规治疗鼻（面）罩通气鼻（面）罩通气继续应用继续应用插管通气插管通气常规脱机常规脱机面罩通气辅助脱机面罩通气辅助脱机12h后如无改善后如无改善（PaCOPaCO2 2下降下降16%16%，PHPH7.307.30PaOPaO2 240mmHg40mmHg）有效有效无效无效中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):131NIPPV在呼吸衰竭中的临床应用策略积极的常规治疗鼻（面）罩应用应用NPPV的患者条件的患者条件u患者清醒能合作患者清醒能合作u血流动力学稳定血流动力学稳定u较好的咳痰能力和自主呼吸能力较好的咳痰能力和自主呼吸能力u不需气管插管保护不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难道分泌物过多且排痰困难)u无影响使用鼻无影响使用鼻(面面)罩的面部创伤罩的面部创伤u能够耐受鼻能够耐受鼻(面面)罩罩应用NPPV的患者条件患者清醒能合作应用应用NPPVNPPV的适应证的适应证急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性发作急性发作稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留术后呼吸衰竭术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气呼吸康复治疗呼吸康复治疗胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳NPPVPobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败或拔管失败应用NPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COP 推荐意见推荐意见1111：NPPVNPPV可作为急性加重期可作为急性加重期COPDCOPD和急和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（A A级）级）推荐意见推荐意见1212：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用首先试用NPPVNPPV。（B B级级）机械通气临床应用指南2006 推荐意见：对于出现轻中度呼吸性酸中毒推荐意见：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25(7.25pHpH7.35)7.35)及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率呼吸频率2525次次/分）的分）的AECOPDAECOPD患者，推荐应用患者，推荐应用NPPVNPPV。AA级级 COPDCOPD急性加重患者的机械通气指南（急性加重患者的机械通气指南（20062006）推荐意见11：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源NPPVNPPV在急性呼衰中的应用指征在急性呼衰中的应用指征临床表现中重度呼吸困难或中重度呼吸困难或呼吸困难程度较平呼吸困难程度较平时严重。时严重。RR24RR24次次/分分，动用动用辅助呼吸肌肉。辅助呼吸肌肉。胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动血气表现PHPH7.357.35PaCOPaCO2 245mmHg 45mmHg 或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200200Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77NPPV在急性呼衰中的应用指征临床表现血气表现Mehta SNPPVNPPV治疗成功的急性呼吸衰竭临床特点治疗成功的急性呼吸衰竭临床特点u病情较轻（APACHE评分低）u不十分严重的CO2潴留（45mmHgPaco292 mmHg）u不十分严重的酸中毒（7.10pH7.35）u年龄较小u能配合治疗，神志较好u自主呼吸能与通气机配合u面罩漏气少，牙齿完整u通气后最初2小时内气体交换、心率、呼吸频率改善 Rossi A.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.Rossi A.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.NPPV治疗成功的急性呼吸衰竭临床特点病情较轻（APACHE无创通气的概念EPAP 35cmH2O（型呼衰时用412）带额垫，减轻对鼻梁部的压力。气道分泌物多或排痰障碍当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气Auto-Trak自动监测病人每一次呼吸的漏气量，并自动给予完全补偿，以维持输出容量和压力的稳定，保证机械通气的持续进行NPPVNPPV在稳定期在稳定期COPDCOPD中长期应用的指征中长期应用的指征u症状:有疲劳、嗜睡、呼吸困难等u气体交换障碍:Paco255mmHg或50mmHg Paco254mmHg伴Sao288%持续时间10%总监测时间（无论吸氧与否）u其他治疗效果不佳:最大量支气管扩张剂和/或激素,氧疗u合并中重度OSA而CPAP效果不佳u2个月后对NPPV疗效进行再评价，若患者依从性良好（时间通气4小时/天）并取得满意疗效则继续NPPV Hill NS.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:689-690.无创通气的概念NPPV在稳定期COPD中长期应用的指征症状:NPPVNPPV绝对禁忌证绝对禁忌证u心跳或呼吸停止u合并其他重要器官功能衰竭l严重脑病严重脑病 (如：如：GCS10)GCS10)l严重上消化道出血严重上消化道出血l血流动力学不稳定或严重心律失常血流动力学不稳定或严重心律失常u气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力u误吸可能性高u面部创伤/术后/畸形u不合作NPPV绝对禁忌证心跳或呼吸停止NPPVNPPV相对禁忌证相对禁忌证u气道分泌物多或排痰障碍u严重低氧血症(PaO245mmHg)或严重酸中毒(pH50%50%）和更高的流速需求。）和更高的流速需求。机械通气临床应用指南-2006呼吸机的选择 要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸大型多功能呼吸机大型多功能呼吸机u完备的报警监测功能完备的报警监测功能u舒适的用户操作界面舒适的用户操作界面u吸、呼气双管路，减吸、呼气双管路，减 少死腔量。少死腔量。u氧浓度精确可调氧浓度精确可调u呼气触发灵敏度协调呼气触发灵敏度协调人机同步人机同步u一定的漏气补偿功能一定的漏气补偿功能 大型多功能呼吸机完备的报警监测功能专用专用NPPV呼吸机呼吸机专用NPPV呼吸机BiPAPBiPAP呼吸机的特点呼吸机的特点u小型、便携小型、便携u操作简单，容易使用操作简单，容易使用u强大的漏气补偿功能强大的漏气补偿功能u价格便宜价格便宜BiPAP呼吸机的特点小型、便携BiPAP VisionBiPAP Vision呼吸机呼吸机数字式自动追踪灵敏度数字式自动追踪灵敏度Digital Auto-Trak SensitivityDigital Auto-Trak Sensitivity最高压力最高压力40cmH2O40cmH2O最大流速最大流速240L/min240L/min最大漏气补偿最大漏气补偿60LPM60LPM具有智能触发及漏气补偿功能具有智能触发及漏气补偿功能实时图形显示：实时图形显示：P P、V V、F F氧浓度精确可调，监测、报警相对完善氧浓度精确可调，监测、报警相对完善可不断升级可不断升级BiPAP Vision呼吸机数字式自动追踪灵敏度最高压力4自动漏气补偿功能n机械通气时，病人的鼻/面罩或管路上容易出现额外漏气，并且漏气量随时变化。Auto-Trak自动监测病人每一次呼吸的漏气量，并自动给予完全补偿，以维持输出容量和压力的稳定，保证机械通气的持续进行n呼吸机自动地、连续不断地追踪病人的每一次呼吸，呼吸机自动地、连续不断地追踪病人的每一次呼吸，自动调节吸气触发和呼气切换灵敏度，无需手工设置，自动调节吸气触发和呼气切换灵敏度，无需手工设置，最大限度降低病人的呼吸做功，以达到完善的人机同步最大限度降低病人的呼吸做功，以达到完善的人机同步自动追踪灵敏度自动追踪灵敏度自动漏气补偿功能自动追踪灵敏度流速反转切换流速反转切换n当病人吸气相出现可能由于病人暂时的张嘴呼吸导致流当病人吸气相出现可能由于病人暂时的张嘴呼吸导致流速反常的增加，速反常的增加，DigitalAuto-TrakT“DigitalAuto-TrakT“检测到此流速检测到此流速增加后立刻转换到增加后立刻转换到EPAPEPAP，这是一种保护机制。这是一种保护机制。3 3秒安全限定秒安全限定n吸气时间最长不超过吸气时间最长不超过3 3秒，从而避免病人过度充气。秒，从而避免病人过度充气。流速反转切换 近心端压力监测管近心端压力监测管n确保输出压力的精确和稳定确保输出压力的精确和稳定n监测任何漏气接头的漏气量监测任何漏气接头的漏气量n提高潮气量和漏气量的监测精度提高潮气量和漏气量的监测精度流速限制功能流速限制功能n在取下病人面罩时，呼吸机自动降在取下病人面罩时，呼吸机自动降低流速，处于待机状态。低流速，处于待机状态。近心端压力监测管NPPVNPPV通气模式通气模式呼吸模式：呼吸模式：CPAPCPAP只提供恒定的压力，只提供恒定的压力，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。BiPAP(PSV+PEEP)BiPAP(PSV+PEEP)uIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）与PS类似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）与PEEP类似IPAP-EPAP=PS NPPV通气模式呼吸模式：BiPAPBiPAP 呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式uS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式uT T：时间控制模式：时间控制模式uS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式uCPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于即处于S S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S S模式转向模式转向T T模式，即启动时间切换的后备通气模式，即启动时间切换的后备通气PCVPCV。BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式BiPAPBiPAP 呼吸机呼吸机的常用参数的常用参数IPAP IPAP 吸气相峰压吸气相峰压EPAP EPAP 呼气末正压呼气末正压BPM/RR BPM/RR 后备通气频率后备通气频率Ti Ti 后备吸气时间后备吸气时间Rise Time Rise Time 压力上升时间压力上升时间BiPAP呼吸机的常用参数IPAP 吸气相峰压NPPVNPPV基本操作程序基本操作程序NPPV基本操作程序一、病人的宣教一、病人的宣教意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。也有利于提高患者的应急能力。内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。人员沟通等。一、病人的宣教二、选择合适的鼻二、选择合适的鼻/面罩面罩急性呼衰时首先考虑使用面罩，急性呼衰时首先考虑使用面罩，病情稳定病情稳定后（一般在后（一般在2424小时后）可换用鼻罩通气以小时后）可换用鼻罩通气以增强耐受性。增强耐受性。应尽量试用多种类型的鼻应尽量试用多种类型的鼻/面面罩，直到满意为止。罩，直到满意为止。鼻罩鼻罩用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。合。死腔量较小（死腔量较小（60ml60ml左右）。左右）。二、选择合适的鼻/面罩一次性一次性PVCPVC鼻罩鼻罩普通硅胶鼻罩普通硅胶鼻罩一次性PVC鼻罩普通硅胶鼻罩豪华型硅胶鼻罩豪华型硅胶鼻罩Contour Deluxe凝硅胶鼻梁垫凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜双层硅胶膜内置漏气口内置漏气口特点：特点：质量轻质量轻不压迫鼻梁不压迫鼻梁罩壁柔软，罩壁柔软，密闭性好密闭性好自带漏气口自带漏气口好处：好处：避免鼻梁皮肤磨损避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧不必佩戴过紧免接漏气接头，管免接漏气接头，管道转动灵活道转动灵活豪华型硅胶鼻罩Contour Deluxe凝硅胶鼻梁垫双层硅可塑形硅胶鼻罩可塑形硅胶鼻罩 Profile LiteProfile LiteTMTM外层柔软鼻垫外层柔软鼻垫内层塑形内层塑形内置瓣膜内置瓣膜衬于鼻周衬于鼻周柔软凝胶额垫柔软凝胶额垫一体化静音接口一体化静音接口罩壁非常柔软罩壁非常柔软质量轻质量轻可记忆病人面可记忆病人面部形状部形状可塑形硅胶鼻罩 Profile LiteTM外层柔软鼻垫内层迷你型（鼻尖式）硅胶鼻迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩罩Simplicityn 体积最小体积最小 n 重量最轻重量最轻 n 不压迫鼻梁不压迫鼻梁n 无漏气刺激眼睛无漏气刺激眼睛n 无型号之分无型号之分n 优质硅胶优质硅胶n 自带漏气口，无需另接漏气接头自带漏气口，无需另接漏气接头迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩Simplicity 体积最小（口鼻）面罩（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果口鼻口鼻充气面罩充气面罩Full Face Mask口鼻充气面罩标准弯头水晶面罩标准弯头水晶面罩Image 3 Image 3 面罩面罩快速搭扣快速搭扣安全翻片阀安全翻片阀当呼吸机停止工当呼吸机停止工作时，可让病人作时，可让病人直接呼吸大气直接呼吸大气可脱卸鼻垫可脱卸鼻垫Image 3 面罩快速搭扣安全翻片阀可脱卸鼻垫Total Face MaskTotal Face MaskTMTM全面罩全面罩 内置漏气口内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接停止工作允许病人直接呼吸大气呼吸大气压力监测口压力监测口快速脱卸带快速脱卸带Total Face MaskTM全面罩 内置漏气口内置翻片头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽下颌带下颌带一次性头带一次性头带头带、头帽多次性头带蓝帽下颌带一次性头带三、连接三、连接病人取半卧位。在接呼吸机之前，先把病人取半卧位。在接呼吸机之前，先把鼻鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸面罩用手固定于病人面部，接呼吸机后观察数分钟待病人适应后再以头带机后观察数分钟待病人适应后再以头带固定，以避免连接时过大的气流冲击病固定，以避免连接时过大的气流冲击病人面部引起病人不适。人面部引起病人不适。连接头带时分清连接头带时分清正反、上下方向，先松松连接，在摆正正反、上下方向，先松松连接，在摆正鼻鼻/面罩位置后收紧头带。保证鼻面罩位置后收紧头带。保证鼻/面罩面罩的纵轴与面部平行。的纵轴与面部平行。三、连接四、设置通气参数四、设置通气参数通气压力以低水平开始为宜，以通气压力以低水平开始为宜，以BiPAPBiPAP为例，为例，IPAPIPAP从从8cmH8cmH2 2O O左右，左右，EPAPEPAP从从4cmH4cmH2 2O O开始，经过开始，经过1020分钟适应过程，分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。气效果。氧浓度：低流量氧氧浓度：低流量氧3LPM3LPM起，高压氧起，高压氧25-30%25-30%起，一般不超过起，一般不超过50-60%50-60%。根据临床根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。表现和血气分析结果随时调整参数设置。四、设置通气参数BiPAPBiPAP模式参数设置常用参考值模式参数设置常用参考值参数参数 常用值常用值IPAP/IPAP/潮气量潮气量 101025cmH2O/725cmH2O/715ml/kg15ml/kgEPAP 3EPAP 35cmH2O5cmH2O（型呼衰时用型呼衰时用4 41212）后备频率（后备频率（T T模式）模式）10102020次次/min/min吸气时间吸气时间 0.80.81.2s1.2s机械通气临床应用指南-2006BiPAP模式参数设置常用参考值 参数 u S/T 模式uEPAP4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至20cmH2Ou备用支持频率为15次/分u备用I：E为1：3。英国胸科学会英国胸科学会20022002年推荐治疗年推荐治疗COPDCOPD急性急性高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置 S/T 模式 英国胸科学会2002年推荐治疗五、密切监测五、密切监测u一般生命体征监测：一般状态、神志等。一般生命体征监测：一般状态、神志等。u呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。u循环指标：心率、血压等。循环指标：心率、血压等。u呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。u血氧饱和度（血氧饱和度（SaOSaO2 2)和动脉血气分析：和动脉血气分析：PHPH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2、氧合指、氧合指数等。数等。u不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。五、密切监测疗程疗程NPPV开始后24小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，应尽可能持续进行，当症状缓解、病情稳定后可逐渐减少每日通气时间（24h/次，34次/日），一般先减少日间、再减少夜间通气时间。疗程NPPV开始后24小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病疗效判断疗效判断治疗有效治疗有效临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaOSaO2 2增加、心率减慢等。增加、心率减慢等。血气分析：治疗血气分析：治疗12h后后PaCOPaCO2 2下降下降16%16%，PHPH7.307.30，PaOPaO2 240mmHg40mmHg。Am.J.Respir.Crit.Care Med.2001;163:283-291疗效判断治疗有效Am.J.Respir.Crit.C治疗失败治疗失败NPPVNPPV治疗治疗12h h后病人临床表现、血气分后病人临床表现、血气分析结果无明显改善甚至更加恶化，出现如析结果无明显改善甚至更加恶化，出现如通气量过低，痰液严重潴留，病人极不配通气量过低，痰液严重潴留，病人极不配合，合，气胸，误吸，气胸，误吸，意识状况恶化等。意识状况恶化等。治疗失败临床常见问题及处理临床常见问题及处理临床常见问题及处理漏气是无创通气时最重要的问题！漏气是无创通气时最重要的问题！漏气容易导致漏气容易导致u通气效率下降通气效率下降u人机不同步人机不同步u鼻充血鼻充血u口咽干燥口咽干燥一一.漏气漏气漏气是无创通气时最重要的问题！一.漏气调整鼻/面罩的大小、位置2个月后对NPPV疗效进行再评价，若患者依从性良好（时间通气4小时/天）并取得满意疗效则继续NPPV机械通气临床应用指南-2006在取下病人面罩时，呼吸机自动降严密观察和丰富经验，可探索应用NPPV原因正压通气（25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力），吞咽动作，贲门括约肌张力下降。免接漏气接头，管道转动灵活低流速，处于待机状态。多见于COPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。免接漏气接头，管道转动灵活Full Face Mask推荐意见：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.不十分严重的酸中毒（7.Total Face MaskTM全面罩自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的后备通气PCV。免接漏气接头，管道转动灵活当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；BPM/RR 后备通气频率漏气的处理漏气的处理u鼻罩改面罩或加用下颌带鼻罩改面罩或加用下颌带u头带固定松紧适度头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）（以鼻翼处能插入一手指为限）u调整鼻调整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面颊塌陷（防止面颊塌陷（佩戴假牙等佩戴假牙等）调整鼻/面罩的大小、位置漏气的处理鼻罩改面罩或加用下颌带二、人机不同步u防止漏气的发生防止漏气的发生u使用同步触发性能较好的呼吸机（如使用同步触发性能较好的呼吸机（如VISIONVISION、ESPRITESPRIT、PB8PB84040等等）u先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机机二、人机不同步防止漏气的发生三、病人不耐受三、病人不耐受u治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。u起始参数设置不宜过高，逐步增加压力水平。起始参数设置不宜过高，逐步增加压力水平。u提高治疗过程的舒适性（防止漏气、面罩压迫过紧和人提高治疗过程的舒适性（防止漏气、面罩压迫过紧和人机不协调，尽量使用鼻罩）。机不协调，尽量使用鼻罩）。u初始通气初始通气2 24h4h内尽量安排专人看护。内尽量安排专人看护。u病情允许时间断休息。病情允许时间断休息。三、病人不耐受治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。四、面部皮肤损伤四、面部皮肤损伤u选选择更舒适的鼻/面罩l硅胶材质组织相容性好，可塑性强，吻合好。l带额垫，减轻对鼻梁部的压力。u避免鼻/面罩压迫过紧（BiPAPBiPAP 呼吸机有漏气补偿功能，呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻不要求鼻/面罩佩带很紧面罩佩带很紧）u使用薄型肤贴保护面部使用薄型肤贴保护面部u病情允许时间断休息病情允许时间断休息四、面部皮肤损伤选选择更舒适的鼻/面罩五、胃肠胀气五、胃肠胀气原因原因正压通气（正压通气（25cm25cmH2O时有可能超过食道贲门的压时有可能超过食道贲门的压力力），吞咽动作，），吞咽动作，贲贲门括约肌张力下降。门括约肌张力下降。u保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力u留置胃管进行胃肠减压，但留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻取下鼻/面罩时注意不要将面罩时注意不要将胃管拔出胃管拔出五、胃肠胀气原因正压通气（25cmH2O时有可能超过食六、排痰障碍六、排痰障碍长时间无创通气、面罩通气和嗜睡的病人易发生。长时间无创通气、面罩通气和嗜睡的病人易发生。u间歇鼓励患者主动咳嗽排痰间歇鼓励患者主动咳嗽排痰u加强翻身拍背和气道湿化加强翻身拍背和气道湿化u必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、排痰障碍长时间无创通气、面罩通气和嗜睡的病人易发生。七、误吸七、误吸u避免饱餐后进行无创通气避免饱餐后进行无创通气u采用头高位或半卧位采用头高位或半卧位u对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。状立即停止无创通气。七、误吸避免饱餐后进行无创通气八、口咽干燥八、口咽干燥多见于使用鼻罩又经口漏气的病人，寒冷季节尤其明显。多见于使用鼻罩又经口漏气的病人，寒冷季节尤其明显。u避免漏气避免漏气u间歇喝水（间歇喝水（每天每天500ml以上）以上）u必要时使用加温湿化器必要时使用加温湿化器八、口咽干燥多见于使用鼻罩又经口漏气的病人，寒冷季节尤其明显九、睡眠性上气道阻塞九、睡眠性上气道阻塞原因原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于COPDCOPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。高碳酸血症及其他意识欠佳者。u采用侧卧位通气采用侧卧位通气u增加增加EPAPEPAP（PEEPPEEP）水平）水平九、睡眠性上气道阻塞原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠谢谢！无创正压通气的临床应用全面资料课件