米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病课件

LOGO米开民 真菌停 为化疗成功保为化疗成功保“肺肺”护航护航 米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病病例分享 讲者讲者 WFFWFF主治医师主治医师 指导指导 GJGJ教授教授米开民真菌停为化疗成功保“肺”护航米开民治目录目录v1.1.真菌感染特点真菌感染特点v2.2.病例介绍病例介绍v3.3.本病例讨论本病例讨论2目录1.真菌感染特点2肺部真菌病是血液病患者的第一杀手肺部真菌病是血液病患者的第一杀手恶性血液病化疗成功的前提是恶性血液病化疗成功的前提是重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染发病率上升发病率上升3肺部真菌病是血液病患者的第一杀手恶性血液病化疗成功的前提是肺1.1.真菌感染特点：两真菌感染特点：两高高两两低低+一一快快v发病率发病率高高CAESARCAESAR研究：接受化疗的血液恶性肿瘤患者，研究：接受化疗的血液恶性肿瘤患者，IFDIFD的总体发生率的总体发生率2.1%2.1%异基因异基因HSCTHSCT患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，达达10%10%以上以上v死亡率死亡率高高v确诊率确诊率低低v实验室诊断率实验室诊断率低低v进展迅速、变化进展迅速、变化快快Marr KA,et al.Clin Infect Dis.2002;34(7):909-1741.真菌感染特点：两高两低+一快发病率高MarrKA,e2.2.典型病例介绍典型病例介绍五年前五年前诊治情况诊治情况潘XX,男,65岁,因“颌下、腋窝包块五年余”于2014-04-17入院。诊断：滤泡淋巴瘤（IV期A组），R-CHOP6疗程化疗。并发症并发症肺部真菌感染，转入ICU，予高档抗生素+伏立康唑治疗好转回顾性分回顾性分析析患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出现呼吸衰竭，转入ICU。患者在我科胸部患者在我科胸部CTCT正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对抢先治疗的意识不足、概念不强抢先治疗的意识不足、概念不强52.典型病例介绍五年前潘XX,男,65岁,并发症肺部真患者复发时状态：患者复发时状态：一月前一月前全身淋巴结肿大，颌下LN活检确诊：滤泡淋巴瘤（IV期A组）复发复发后第复发后第一次治疗一次治疗2014-4-19 R-CHOP化疗伏立康唑（口服）二次预防理由理由患者既往有患者既往有“肺部真菌病肺部真菌病”病史，化疗时胸病史，化疗时胸CTCT正常，正常，仍需二次预防，防止真菌病复发或新发仍需二次预防，防止真菌病复发或新发患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服唑口服6患者复发时状态：一月前全身淋巴结肿大，颌下LN活检确诊：滤伏立康唑口服伏立康唑口服+伏立康唑针剂伏立康唑针剂 （总疗程（总疗程1212天）天）米卡芬净米卡芬净哌拉西林他唑巴坦比阿培南化疗第化疗第6天天血象正常血象正常化疗间歇化疗间歇3天天N0.04109/L化疗间歇化疗间歇7天天N0.02109/L7伏立康唑口服+伏立康唑针剂（总疗程12天）米卡芬5-15-1胸部胸部CTCT，化疗间歇第，化疗间歇第6 6天天痰培养（痰培养（-）85-1胸部CT，化疗间歇第6天痰培养（-）8米卡芬净哌拉西林他唑巴坦9米卡芬净哌拉西林他唑巴坦95-155-15复查胸复查胸CTCT，化疗间歇第，化疗间歇第2020天天105-15复查胸CT，化疗间歇第20天10二个特色二个特色预防治疗预防治疗预防治疗预防治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗高危患者高危患者高危患者高危患者拟拟拟拟 诊诊诊诊临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断确确确确 诊诊诊诊目标治疗目标治疗经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗拟拟拟拟 诊诊诊诊不能达到不能达到不能达到不能达到确诊确诊确诊确诊oror临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断诊断驱动治疗诊断驱动治疗诊断驱动治疗诊断驱动治疗本例即为本例即为再次预防再次预防及及诊断驱动治疗诊断驱动治疗的典型实例的典型实例先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民一、病例特色：一、病例特色：11二个特色预防治疗经验性治疗抢先治疗目标性治疗高危患者拟诊1212再次预防再次预防（secondary antifugal secondary antifugal prophylaxis,SAPprophylaxis,SAP）：）：有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发既往有明确的既往有明确的IFDIFD史，曾用史，曾用“伏立康唑伏立康唑”有效有效本次疾病复发，再次接受化疗本次疾病复发，再次接受化疗化疗后粒缺时间化疗后粒缺时间77天天化疗时即选用既往治疗有效的：伏立康唑口服化疗时即选用既往治疗有效的：伏立康唑口服粒缺发热后：伏立康唑静脉粒缺发热后：伏立康唑静脉无效时换用：米卡芬净无效时换用：米卡芬净1313能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够减少抗真菌药物的过度应用能够减少抗真菌药物的过度应用14能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够减少抗真菌药物v诊断驱动治疗：诊断驱动治疗：比阿培南治疗无效，仍发热比阿培南治疗无效，仍发热持续粒缺伴发热持续粒缺伴发热胸胸CTCT提示肺部出现致密影、边界清楚的病变提示肺部出现致密影、边界清楚的病变未达到确诊未达到确诊/临床诊断的临床诊断的IFDIFD15诊断驱动治疗：15二、药物特色：二、药物特色：分类分类代表性药物代表性药物中文名中文名外文名外文名抗真菌抗真菌抗生素抗生素多烯类多烯类 两性霉素两性霉素B B及衍及衍生物生物Amphotericin B Amphotericin B 及及ABLCABLC、ABCDABCD、L-AmBL-AmB合成合成真菌药真菌药唑类唑类（吡咯类）（吡咯类）咪唑类咪唑类第一代第一代咪康唑咪康唑MiconazoleMiconazole第二代第二代酮康唑酮康唑KetoconazoleKetoconazole三唑类三唑类第三代第三代氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑FluconazoleFluconazoleItraconazoleItraconazole新一代新一代伏立康唑伏立康唑 普沙康唑普沙康唑拉夫康唑拉夫康唑VoriconazoleVoriconazoleposaconazoleposaconazoleravuconazoleravuconazole嘧啶类嘧啶类胞嘧啶胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosine丙烯胺类丙烯胺类特比萘芬特比萘芬TerbinafineTerbinafine棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净阿尼芬净阿尼芬净CaspofunginCaspofunginMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafungin为何选为何选米开民米开民？16二、药物特色：分类代表性药物中文名外文名抗真菌抗生素多烯类米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性破坏细胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜17米卡芬净两性霉素B伏立康唑5-FC核酸合成DNA合成羊毛疗效疗效一项自2010年1月1日至2011年12月31日，在2个国家6个中心进行的回顾性研究，入选73例版粒缺发热的恶性血液肿瘤患者，目的在于评价米卡芬净经验性治疗恶性血液肿瘤患者的临床疗效及安全性RacilZetal.LeukLymphoma.2013;54(5):1042-7.18疗效一项自2010年1月1日至2011年12月31日，在2个安全安全PediatrInfectDisJ.2008;27(9):820-826.SeibelNL,SchwartzC,ArrietaA,etal.AntimicrobAgentsAndChemother.2005,49(8):331724米开民科赛斯轻度轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量剂量中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量与常用免疫抑制剂如环孢霉素与常用免疫抑制剂如环孢霉素A A、他克莫司、他克莫司合用无明显药物间相互作用，无需调整剂合用无明显药物间相互作用，无需调整剂量量FDAFDA不推荐卡泊芬净与环孢霉素不推荐卡泊芬净与环孢霉素A A合用；卡合用；卡泊芬净与他克莫司合用，泊芬净与他克莫司合用，建议适当调整剂建议适当调整剂量量适用于儿科、老年患者适用于儿科、老年患者对儿科患者可能存在明显的肝损害对儿科患者可能存在明显的肝损害首次给药无需负荷剂量首次给药无需负荷剂量首次给药需负荷剂量首次给药需负荷剂量19安全PediatrInfectDisJ.2008;2经济经济单价单价治疗治疗费用费用/日日以以1515天为天为治疗基础治疗基础米开民米开民635635元元/支支（50mg/50mg/支）支）100-100-150mg/d150mg/d1270-1270-19051905元元/天天19050-19050-2857528575元元科赛斯科赛斯25782578元元/支支（70mg/70mg/支）支）19971997元元/支支（50mg/50mg/支）支）70mg1d70mg1d 50mg/d50mg/d25782578元元19971997元元/天天3053630536元元20经济单价治疗费用/日以15天为米开民635元/支（50mg/血液科进行血液科进行IFDIFD预防的目标人群预防的目标人群初级预防初级预防接受异基因干细胞移植患者急性白血病初次诱导或挽救化疗的患者预计中性粒细胞减少持续大于1周的患者伴有严重粒缺或接受ATG治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血患者既往有确诊或临床诊断IFD病史的患者在真菌感染达到完全或部分缓解后，再接受化或HSCT并会导致长期粒缺或重度免疫抑制的患者再次预防再次预防21血液科进行IFD预防的目标人群初级预防接受异基因干细胞移植患20092009年年IDSAIDSA指南指南对于于HSCTHSCT患者粒缺期患者粒缺期的的IFDIFD预防防，推荐，推荐给予予 米卡芬米卡芬净50mg/d(A-I)50mg/d(A-I)v米卡芬净预防IFI复合成功率显著优于伊曲康唑（91.9%vs74.1%，P0.0001)v米卡芬净耐受性和安全性较伊曲康唑更好多中心、开放、随机、平行对照III期临床研究复合成功率定义为：包括开始抗真菌治疗至停药7天内未发生突破真菌感染的患者、开始治疗至停药7天内患者的生存率、治疗期间未因药物副作用或缺乏疗效导致停药的患者。P=0.000P=0.001P=0.004P=0.007Huang X,et al.Biol Blood Marrow Transplant.2012 Mar 30.Epub ahead of print 222009年IDSA指南对于HSCT患者粒缺期的IFD预防，推结论结论v恶性血液病患者面临恶性血液病患者面临IFDIFD发生率高、侵袭性曲霉及非白念珠菌感染为发生率高、侵袭性曲霉及非白念珠菌感染为主、早期诊断困难、治疗成功率低、病死率高等诸多挑战；主、早期诊断困难、治疗成功率低、病死率高等诸多挑战；v对高危患者进行积极预防（初级预防、再次预防）是控制对高危患者进行积极预防（初级预防、再次预防）是控制IFDIFD发生率、发生率、降低患者病死率的重要治疗策略；降低患者病死率的重要治疗策略；v米卡芬净（米开民）对伏立康唑预防无效的米卡芬净（米开民）对伏立康唑预防无效的IFDIFD患者有效，且患者有效，且耐受性耐受性和安全性和安全性良良好，好，是血液科是血液科IFDIFD预防、治疗的理想选择。预防、治疗的理想选择。23结论恶性血液病患者面临IFD发生率高、侵袭性曲霉及非白念珠菌米开民，真菌停米开民，真菌停 为化疗成功保为化疗成功保“肺肺”护航护航关注血液肿瘤患者发生IFD24米开民，真菌停关注血液肿瘤患者发生IFD2425谢谢！25此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！