新生儿颅内出血x课件

新生儿颅内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血1病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防2病因与发病机制2病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防3病因与发病机制3病因和发病机制病因和发病机制早产早产缺氧窒息缺氧窒息外伤外伤(以产伤为主以产伤为主)其他其他4病因和发病机制早产4早产早产32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”字形走字形走向汇于向汇于Galen静静脉脉5早产32W早产儿胚胎生发基质未成熟血管壁仅有缺少胶原和缺胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质6胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧缺缺 氧氧 窒窒 息息窒息缺氧窒息缺氧血管内压增加血管内压增加低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑脑内内毛毛细细血血管管缺缺血性损伤出血血性损伤出血脑脑内内毛毛细细血血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑脑静静脉脉血血管管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压7缺氧窒息窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛产伤产伤胎儿头部过分受压胎儿头部过分受压机械性损伤机械性损伤8产伤8胎儿头部胎儿头部过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 产程延长产程延长 胎位不正胎位不正9胎儿头部胎儿过大产程延长胎位不正9 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 急急 产产机制性损伤机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产10胎头吸引臀牵引急产机制性损伤天幕医源性医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、吸吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等）置不当等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜母患原发性血小板性紫癜其其 它它11医源性其它11病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防12病因与发病机制12临床表现临床表现v常见症状和体征常见症状和体征v 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血v 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血v 硬脑膜下出血硬脑膜下出血v 小脑出血小脑出血v 脑实质出血脑实质出血 13临床表现13意识改变意识改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变增快或减慢、呼吸暂停增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高颅内压增高脑性尖叫、前囟隆起、惊厥脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼眼征征凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤瞳孔瞳孔不对称、不对称、对光反应迟钝对光反应迟钝肌张力肌张力增高、减低或消失增高、减低或消失其他其他黄疸、贫血黄疸、贫血常见症状和体征常见症状和体征14意识改变激惹、嗜睡、昏迷常见症状和体征1 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 PVH-IVHPeriventricular-Intraventricular Haemorrhage 级级室管膜下出血室管膜下出血级级脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大级级脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大级级脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级头颅影像学检查分为四级15脑室周围-脑室内出血PVH-IVH 脑室内出血分级示意图（水平面）脑室内出血分级示意图（水平面）级级级级级级级级16脑室内出血分级示意图（水平面）级级级是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率发病率 GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高 GA 32周、周、BW 1500g高达高达40%50%以上以上出血发生时间出血发生时间 50%在生后在生后24h，90%在在72h，仅少数发病较晚仅少数发病较晚预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预后好 级级级出血者级出血者50%以上死亡，幸存者半以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症数以上遗留神经系统后遗症 临床特点临床特点17临床特点17头颅头颅B超超A 左矢状切面左矢状切面 B 右矢状切面右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（箭头）双侧室管膜下强回声光团（箭头）室管膜下出血室管膜下出血18头颅B超A左矢状切面B右矢状切面双侧室管膜下强回声头颅头颅B超超脑室内出血伴室管膜下出血脑室内出血伴室管膜下出血左左矢矢状状切切面面:室室管管膜膜下出血（下出血（绿箭头绿箭头）侧侧脑脑室室内内出出血血（黄黄箭箭头头）,侧脑室无扩张侧脑室无扩张19头颅B超脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面:室管膜下出血（绿头颅头颅B超超 脑室内出血伴脑室扩张脑室内出血伴脑室扩张冠状切面冠状切面:双侧脑双侧脑室内出血，侧脑室室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显扩大，左侧更明显。明显。20头颅B超脑室内出血伴脑室扩张冠状切面:双侧脑室内出头颅头颅B超超脑室内、脑实质出血脑室内、脑实质出血冠冠状状切切面面:右右侧侧脑脑室室内内出出血血(绿绿箭箭头头)破破入入临临近近脑脑实实质质右右颞颞-枕枕叶叶脑脑实实质质出出血血（红红箭箭头头）.21头颅B超脑室内、脑实质出血冠状切面:右侧脑室内出血(绿箭头颅头颅CT室管膜下出血室管膜下出血(箭头箭头）室室管管膜膜下下(绿绿箭箭头头）及及侧侧脑室体部出血脑室体部出血(红箭头红箭头）22头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(绿箭头）及侧脑室体部出头颅头颅CT侧侧脑脑室室积积血血(蓝蓝箭箭头头）、左左侧侧脑脑室室旁旁脑脑实实质质小小血血肿肿(黄黄箭箭头头）右右室管膜下出血室管膜下出血(粉红箭头粉红箭头）脑室内出血脑室内出血(绿绿箭头箭头）脑室扩大（脑室扩大（黄箭头黄箭头）23头颅CT侧脑室积血(蓝箭头）、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头颅头颅CT脑室内出血、脑室扩大脑室内出血、脑室扩大24头颅CT脑室内出血、脑室扩大24原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血出血原发部位原发部位在蛛网在蛛网膜下腔内，膜下腔内，不包括不包括硬硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示）25原发性蛛网膜下腔出血SAH出血原发部位在蛛网膜下腔是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤预后预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2天发生惊厥，但发作天发生惊厥，但发作 间歇表现正常间歇表现正常极少数病例极少数病例 大量出血短期内死亡大量出血短期内死亡主要后遗症主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水交通性或阻塞性脑积水 临床特点临床特点26是新生儿常见的出血类型临床特点26头颅头颅B超超蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血冠冠状状扫扫描描:示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔（E）和和半半球球裂裂隙隙（I）显显著著增增宽宽，蛛蛛网网膜膜和和皮皮层层表表面回声增强，面回声增强，S为矢状窦为矢状窦27头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙头颅头颅CT外外侧侧中中央央沟沟及及大大脑脑表表面面沟沟多多发发浅浅条条状状及及点点状状高高密密度度影影,蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血（箭头所示）血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿28头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网硬脑膜下出血硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage由产伤引起由产伤引起多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭头所示）29硬脑膜下出血SDH由产伤引起硬脑膜下腔（黑箭头所临床特点临床特点出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑无症状，少数数月后发生慢性硬脑 膜下积液膜下积液出血量多出血量多 出生出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡 30临床特点出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑30头颅头颅B超超硬脑膜下出血硬脑膜下出血冠冠状状切切面面:右右侧侧大大脑脑半半球球（顶顶额额颞颞叶叶）表表面面大大片片无无回回声声暗暗区区，脑脑实实质质受受压压变变形形（箭箭头头）右右侧侧硬硬脑脑膜膜下下大量出血大量出血。31头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大头颅头颅CT硬脑膜下出血（硬脑膜下出血（箭头所示箭头所示）32头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）32 天幕缘出血天幕缘出血（箭头所示箭头所示）头颅头颅CT33天幕缘出血（箭头所示）头颅CT33小脑出血小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage包括包括v 原发性小脑出血原发性小脑出血v 脑室内或蛛网膜下腔出脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑血扩散至小脑v 静脉出血性梗死静脉出血性梗死v 产伤引起小脑撕裂产伤引起小脑撕裂34小脑出血CH包括34多见于多见于GA32周、周、BW1500g的早产儿或的早产儿或有产伤史的足月儿有产伤史的足月儿 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡变化、心动过缓，可在短时间内死亡临床特点临床特点35多见于GA32周、BW1500g的早产儿或有产伤史的足头颅头颅B超超小脑出血小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头）小脑出血（箭头）冠状切面冠状切面矢状切面矢状切面36头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状头颅头颅MRI小脑出血（小脑出血（箭头所示箭头所示）37头颅MRI小脑出血（箭头所示）37脑实质出血脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhagev小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致v出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异v脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高v主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓v出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿脑穿通性囊肿 脑实质出血IPHintraparenchymal38头颅头颅B超超脑实质出血脑实质出血冠冠状状切切面面:双双侧侧大大脑脑半半球球团团块块状状强强回回声声光光团团，左左侧侧更更重重，脑脑中中线线轻轻度度移移位位脑脑实实质质出血出血（箭头箭头)39头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左HIE并皮层下多发灶状并皮层下多发灶状出血（出血（红箭头红箭头）白质小血肿（白质小血肿（黄箭头黄箭头）白质广泛性水肿白质广泛性水肿 头颅头颅CT40HIE并皮层下多发灶状出血（红箭头）头颅CT40半卵圆中心出血（半卵圆中心出血（红箭头）红箭头）皮层下出血（皮层下出血（黄箭头黄箭头）头颅头颅CT41半卵圆中心出血（红箭头）头颅CT41右侧室管膜下出血（右侧室管膜下出血（红箭头红箭头）白质血肿白质血肿（绿箭头绿箭头）头颅头颅CT42右侧室管膜下出血（红箭头）头颅CT42弥漫性皮层下出血（弥漫性皮层下出血（绿箭头绿箭头）及基底）及基底节出血（节出血（黄箭头黄箭头），弥漫性水肿，弥漫性水肿头颅头颅MRI43弥漫性皮层下出血（绿箭头）及基底节出血（黄箭头），弥漫性水病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防44病因与发病机制44诊诊 断断病史、症状、体征病史、症状、体征 提供诊断线索提供诊断线索 头颅头颅B超超、CT、MRI 确诊确诊45诊断病史、症状、体征头颅B超、CT、MRI45头颅头颅B超超 无创、价廉、床边操作、连续进行无创、价廉、床边操作、连续进行对对PVH-IVH及及白质软化（白质软化（PVL）、多囊脑多囊脑软化软化分辨率高分辨率高首选首选生后生后37天进行，天进行，1周后动态监测周后动态监测 检查检查PVL最佳时间是生后最佳时间是生后3 4周周46头颅B超46CT 有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后最适检查时间为生后25天天47CT47MRI 分辨率高分辨率高，无创、无，无创、无X线辐射危害线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示清晰显示颅后窝颅后窝及及脑干脑干等等B超和超和CT不易探及部位病变不易探及部位病变48MRI48病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防49病因与发病机制49治治 疗疗支持疗法支持疗法止血止血控制惊厥控制惊厥降低颅内压降低颅内压治疗脑积水治疗脑积水50治疗支持疗法50支持疗法支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动、保持患儿安静，尽可能避免搬动、及刺激性操作及刺激性操作维持正常的维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压渗透压及灌注压51支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动、51止止 血血维生素维生素K1 5mg/d 维生素维生素C 0.10.5/d 止血敏止血敏 0.125/d52止血维生素K15mg/d52控制惊厥控制惊厥首选首选 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，若不能控制惊厥，1小时后可加用小时后可加用10mg/kg 维持量为维持量为5mg/（kgd）安定安定 苯巴比妥钠无效时加用苯巴比妥钠无效时加用 剂量剂量0.30.5 mg/kg，静滴，静滴注意注意 两药合用对呼吸抑制两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用高胆红素血症患儿须慎用53控制惊厥首选苯巴比妥钠53 降低颅内压降低颅内压颅内高压颅内高压症状症状速尿速尿每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，静注次，静注中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇小剂量甘露醇 每次每次0.250.5g/kg，静注，每天，静注，每天23次次54降低颅内压颅内高压症状速尿中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇治疗脑积水治疗脑积水减少脑脊液减少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分，分34次口服次口服级级 级级PVH-IVH 病情稳定后（生后病情稳定后（生后2周左右）连续周左右）连续腰椎穿刺腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）争议）梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 55治疗脑积水减少脑脊液55病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防56病因与发病机制56预预 后后早产儿早产儿、级级PVH-IVH慢性缺氧慢性缺氧顶枕部出血顶枕部出血预后差，幸存者常留有神经系统后遗症预后差，幸存者常留有神经系统后遗症与出血部位、出血量、胎龄及其他围生与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关期因素有关57预后早产儿与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关57病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防58病因与发病机制58预预 防防加强孕妇保健工作，提高产科技术加强孕妇保健工作，提高产科技术提高医护质量，避免医源性颅内出血发生提高医护质量，避免医源性颅内出血发生目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生59预防加强孕妇保健工作，提高产科技术59