第八节上消化道出血的护理ppt课件

第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理第八节第八节 上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 李杰第八节上消化道出血的护理1第四章 消化系统疾病病人的护理第八节 上消化道出血病上消化道大出血的病情观察及治疗配合。上消化道大出血的病情观察及治疗配合。上消化道出血病人的身体状况；主上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。治疗配合。学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握重点重点难点难点 注意注意第八节上消化道出血的护理2上消化道大出血的病情观察及治疗配合。上消化道出血病人概 述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5主要内容 执业护考相关试题执业护考相关试题6第八节上消化道出血的护理3概 述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措 上消化道出血：上消化道出血：(upper gastrointestinal hemorrhage)(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血病变出血 上消化道大出血：上消化道大出血：一般指在数小时内出血量超过一般指在数小时内出血量超过1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。少引起的急性周围循环衰竭。概 述1第八节上消化道出血的护理4 上消化道出血：(upper gastrointes屈氏韧带位置屈氏韧带位置概 述1第八节上消化道出血的护理5屈氏韧带位置概 述1第八节上消化道出血的护理51 病因1.1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病（最常见疾病）（最常见疾病）2.2.门静脉高压门静脉高压3.3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病4.4.全身性疾病全身性疾病概 述1第八节上消化道出血的护理61 概 述1第八节上消化道出血的护理61.1.上消化道道疾病上消化道道疾病:1 1）食食管管疾疾病病 食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡；各各种种物物 理性和化学性的食管损伤。理性和化学性的食管损伤。2 2）胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。3 3）空肠疾病）空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。第八节上消化道出血的护理71.上消化道道疾病:1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡消化性溃疡第八节上消化道出血的护理8消化性溃疡第八节上消化道出血的护理8急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变第八节上消化道出血的护理9第八节上消化道出血的护理9胃癌出血胃癌出血第八节上消化道出血的护理10胃癌出血第八节上消化道出血的护理102.门静脉高压门静脉高压 可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。1 1）肝硬化）肝硬化 各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。2 2）门静脉阻塞）门静脉阻塞 门门静静脉脉炎炎、门门静静脉脉血血栓栓形形成成、门门静静脉脉受受邻邻近肿块压迫。近肿块压迫。第八节上消化道出血的护理112.门静脉高压 可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。第八节上食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张第八节上消化道出血的护理12第八节上消化道出血的护理123.3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病1 1）胆胆道道出出血血 胆胆囊囊或或胆胆管管结结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术术后后胆胆总总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压压坏坏死死，肝肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。2 2）胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠 如如胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。3 3）其其他他 主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破入入食食管管、胃胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。第八节上消化道出血的护理133.上胃肠道邻近器官或组织的疾病1）胆道出血 胆囊或胆4.4.全身性疾病全身性疾病1)1)血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。2)2)尿毒症尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。3)3)血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。4)4)结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等。等。5)5)应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。6)6)急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。第八节上消化道出血的护理144.全身性疾病1)血液病 白血病、ITP、血友病、DIC临床表现临床表现概 述11 1）原发病史）原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等2 2）呕血和（或）黑便）呕血和（或）黑便3 3）失血性外周循环衰竭）失血性外周循环衰竭4 4）发热：持续性低热，持续数日至一周）发热：持续性低热，持续数日至一周5 5）氮质血症）氮质血症6 6）血常规异常表现）血常规异常表现7 7）急诊内镜可发现出血源）急诊内镜可发现出血源第八节上消化道出血的护理15临床表现概 述11）原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性5健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估2第八节上消化道出血的护理165健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估2第八健康史1.1.消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史2.2.损害胃黏膜的因素损害胃黏膜的因素3.3.急性应激急性应激4.4.既往出血史及治疗情况既往出血史及治疗情况起病情况诊治经过既往健康状况第八节上消化道出血的护理17健康史1.消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史起病情况诊治经过既往身体状况1.呕血与黑便 出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。起呕血。呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血；现。幽门以上出血常有黑粪和呕血；幽门以下出血常为黑粪。幽门以下出血常为黑粪。第八节上消化道出血的护理18身体状况1.呕血与黑便 出血量少而速度慢可仅见黑粪呕2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上上消消化化道道大大量量出出血血时时常常发发生生急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，其其程程度度轻轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异。当当出出血血量量超超过过l000mll000ml且且速速度度快快者者，可可引引起起头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥、脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小、血血压压波波动动，如如果果不不及及时时治治疗疗，进进而而出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑，患患者者精精神神萎萎靡靡或或烦烦躁躁，重重者者反反应应迟钝、意识模糊。迟钝、意识模糊。第八节上消化道出血的护理192.失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急应特别注意血压波动，应特别注意血压波动，及时抢救及时抢救 .如抢救如抢救不及时不及时失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血压迅速下降血压迅速下降休克休克早期早期:有脉搏细速有脉搏细速脉压变小脉压变小血压正常甚至偏高血压正常甚至偏高第八节上消化道出血的护理20应特别注意血压波动，如抢救失血性周围循环衰竭休克早期:第八节大量出血大量出血循环血循环血容量减少容量减少发热，不超过发热，不超过38.5 38.5 0 0C C，持续持续3535天。天。3.3.发热发热急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍第八节上消化道出血的护理21大量出血循环血发热，不超过38.5 0C，3.发热急性周围循 上上消消化化道道出出血血后后 消消化化产产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为为肠肠性氮质血症。性氮质血症。常在出血后数小时开始上升，常在出血后数小时开始上升，242448h48h达高峰，达高峰，如无继续出血，如无继续出血，2 24 4天降至正常。天降至正常。肠道中血液的蛋白质肠道中血液的蛋白质4.4.氮质血症氮质血症第八节上消化道出血的护理22肠道中血液的蛋白质4.氮质血症第八节上消化道出血的护理22 1.恐惧、紧张、焦虑、烦躁。2.反复出血的病人产生悲观情绪。心理-社会状况第八节上消化道出血的护理23 1.恐惧、紧张、焦虑、烦躁。心理-社会状况第八节上消化道出辅助检查实验室检查实验室检查 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。第八节上消化道出血的护理24辅助检查实验室检查 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比胃镜检查胃镜检查多多在在出出血血后后242448h48h内内做做急急诊诊胃胃镜镜检检查查，明明确确诊诊断及对出血灶进行止血治疗。断及对出血灶进行止血治疗。Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌第八节上消化道出血的护理25胃镜检查多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对X X线钡剂检查线钡剂检查 1.1.对明确病因有价值。对明确病因有价值。2.2.目前主张检查宜在出血停止且病情基目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。本稳定数天后进行。第八节上消化道出血的护理26X线钡剂检查 第八节上消化道出血的护理26第八节上消化道出血的护理27第八节上消化道出血的护理27治疗要点 治疗原则：治疗原则：补充血容量补充血容量 止血止血 去除病因去除病因 防治并发症防治并发症第八节上消化道出血的护理28治疗要点 治疗原则：第八节上消化道出血的护理28治疗要点补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。第八节上消化道出血的护理29治疗要点补充血容量：第八节上消化道出血的护理29治疗要点止血止血 1.1.药物止血治疗药物止血治疗 非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西 咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。第八节上消化道出血的护理30治疗要点止血 1.药物止血治疗第八节上消化道出血的护理30止血止血 2.2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3.3.内镜直视下止血内镜直视下止血第八节上消化道出血的护理31止血 2.三腔或四腔气囊管压迫止血第八节上消化道出血的护理3 护理诊断3 。与失血后贫血、急性期禁食等与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。因素有关。与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。入气管有关。有受伤的危险有受伤的危险失血性休克失血性休克。第八节上消化道出血的护理32 体液不足 护理诊断3 潜在并发症：活动1.1.病人组织灌注量改善病人组织灌注量改善，生命体征平稳。，生命体征平稳。2.2.乏力改善，活动耐力增加。乏力改善，活动耐力增加。3.3.食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼 吸道通畅，无窒息、误吸发生。吸道通畅，无窒息、误吸发生。4.4.恐惧减轻或改善。恐惧减轻或改善。护理目标4第八节上消化道出血的护理331.病人组织灌注量改善，生命体征平稳。护理目标4第八节上消化一般护理一般护理 病情观察病情观察 治疗配合治疗配合 心理护理心理护理健康指导健康指导 护理措施5第八节上消化道出血的护理34一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理健康指导 护理措施5一般护理一般护理 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。休息与体位休息与体位第八节上消化道出血的护理35一般护理 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位一般护理一般护理饮食护理饮食护理 1.1.少量出血可适当进流质。少量出血可适当进流质。2.2.大量出血者暂时禁食，出血停止后大量出血者暂时禁食，出血停止后 242448h48h，给予温凉流质、半流质及易消化，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。的软食，并应少量多餐。3.3.食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。血后限制蛋白质和钠的摄入。第八节上消化道出血的护理36一般护理饮食护理 1.少量出血可适当进流质。第八节上消化道出1.病情监测：有无出血先兆 有无失血性休克 必要时心电监护 病情观察病情观察 第八节上消化道出血的护理371.病情监测：病情观察 第八节上消化道出血的护理37 病情观察病情观察 2.2.出血量的估计出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常无变化 中度占全身总血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩压下降 100次/分左右70100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清70g/L 第八节上消化道出血的护理38 病情观察 2.出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋3.继续或再次出血的判断：1 1）反复呕血。）反复呕血。2 2）黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜）黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。红色血便，伴肠鸣音亢进。3 3）在）在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。压仍在下降。病情观察病情观察 第八节上消化道出血的护理393.继续或再次出血的判断：病情观察 第八节上消化道出血的护3.继续或再次出血的判断：4 4）血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续）血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。下降，网织红细胞计数持续增高。5)5)在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。持续或再次增高。6)6)原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。血。病情观察病情观察 第八节上消化道出血的护理403.继续或再次出血的判断：病情观察 第八节上消化道出血的护 治疗配合治疗配合 用药护理用药护理 三腔双气囊管压迫止三腔双气囊管压迫止血的护理血的护理第八节上消化道出血的护理41 治疗配合 第八节上消化道出血的护理411.1.建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。2.2.配合医生实施止血治疗。配合医生实施止血治疗。3.3.作好配血、备血及输血准备。作好配血、备血及输血准备。4.4.肝病导致出血者宜输新鲜血。肝病导致出血者宜输新鲜血。5.5.观察治疗效果及药物不良反应。观察治疗效果及药物不良反应。用药护理用药护理用药护理用药护理第八节上消化道出血的护理421.建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。用药护理第八节上消化三腔双气囊管压迫止血的护理用于食管胃底静脉曲张破裂出血。用于食管胃底静脉曲张破裂出血。第八节上消化道出血的护理43三腔双气囊管压迫止血的护理第八节上消化道出血的护理431）定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无）定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血法止血2）每）每1224小时，气囊应放松牵引，放气小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。死。3）避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸）避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸4）预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物）预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物三腔双气囊管压迫止血的护理第八节上消化道出血的护理441）定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血三腔双气囊三腔双气囊管压迫止血并发症及注意事项并发症及注意事项保持有效牵引保持有效牵引防窒息防窒息(充气不足、气囊破裂）充气不足、气囊破裂）测压测压气囊放气（气囊放气（20-30min/12-24h)20-30min/12-24h)心理护理心理护理压迫时间压迫时间(72h(72h拔管护理（观察拔管护理（观察2424小时小时第八节上消化道出血的护理45三腔双气囊管压迫止血并发症及注意事项保持有效牵引第八节上消化 观察病人的心理变化。观察病人的心理变化。心理护理心理护理 解答病人或家属的提问。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。疗及护理。第八节上消化道出血的护理46 心理护理 帮助病人消除紧张、恐惧心 健康指导健康指导 1.1.疾病知识指导：疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。措施，一旦出现异常应及时就诊。第八节上消化道出血的护理47 健康指导 1.疾病知识指导：第八节上消化道出血的护理47 健康指导健康指导 2.生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。第八节上消化道出血的护理48 健康指导 2.生活指导：第八节上消化道出血的护理48(1).上消化道大出血病情判断早期最有价值的标准是 A血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现 B呕血量 C黑便的颜色和量 D红细胞压积测定 E血红蛋白的测定 (2).呕血提示胃内积血至少在 A50ml以上 B.1OOml以上 C150ml以上 D200ml以上 E250ml以上 (3).上消化道大量出血是指数小时内出血量多于 A500ml B750ml C1000ml D1250ml E1500ml 执业护士考试相关测试执业护士考试相关测试6第八节上消化道出血的护理49(1).上消化道大出血病情判断早期最有价值的标准是 (4).上消化出血伴休克时，病人去枕平卧的意义是 A有利于止血 B升高血压 C防止误吸 D增加回心血量 E改善脑供血 (5).上消化大量出血后多数病人会出现发热，其原因是 A肠道内积血 B循环血量减少，导致体温调节中枢功能障碍 C感染 D血尿素氮升高 E机体抵抗力减弱 执业护士考试相关测试6第八节上消化道出血的护理50(4).上消化出血伴休克时，病人去枕平卧的意义是 A有(6).下列各项中，提示上消化道出血已减少的是 A黑粪变成暗红色 B血红蛋白量下降 C血压波动 D尿素氮持续升高 E大便隐血试验转阴性 (7).三腔气囊管压迫止血适应于 A胃底静脉曲张破裂出血 B急性出血性糜烂性胃炎 C胃癌引起的上消化道出血 D消化性溃疡并发出血 E食管癌溃烂所致出血 执业护士考试相关测试执业护士考试相关测试6第八节上消化道出血的护理51(6).下列各项中，提示上消化道出血已减少的是 A黑粪第八节上消化道出血的护理52谢谢第八节上消化道出血的护理52