新生儿和新生儿疾病全面资料课件

Basic ConceptBasic Concept（基本概念）基本概念）vNeonatologyNeonatology（新生儿学）新生儿学）vNeonatal period(Neonatal period(新生儿期新生儿期)vNeonateNeonate（新生儿）新生儿）vPerinatal period(Perinatal period(围生期）围生期）vPerinatal infantPerinatal infant（围生儿（围生儿）vPerinatologyPerinatology（围产医学）围产医学）Basic Concept（基本概念）Neonatology1国际上围生期四种定义w妊娠妊娠2828周周生后生后7 7天（我国）天（我国）w妊娠妊娠2020周周生后生后2828天天w妊娠妊娠2828周周生后生后2828天天w胚胎形成胚胎形成生后生后7 7天天国际上围生期四种定义妊娠28周生后7天（我国）20 28W birth date 1w 2w 28DPerinatal Period 围生期围生期Neonatal period 新生儿期新生儿期0 28W birth date 1w 3新生儿分类新生儿分类LGA AGA S GA.According to the relationship between the gestational age and the birth weight新生儿分类LGA.According to the r4标准差与百分位数之间的关系标准差与百分位数之间的关系标准差与百分位数之间的关系5新生儿命名与胎龄和出生体重的关系新生儿命名与胎龄和出生体重的关系新生儿命名与胎龄和出生体重的关系6w适于胎龄儿（适于胎龄儿（appropriate for appropriate for gestational age,AGAgestational age,AGA）w大于胎龄儿（大于胎龄儿（large for gestational large for gestational age,LGA age,LGA）w小于胎龄儿（小于胎龄儿（small for gestational small for gestational age,SGA age,SGA）适于胎龄儿（appropriate for gestatio7胎龄均值均值标准差P3P5P10P50P90P95P97281389302923931972132517991957207129147533196398910571453203421982329301715400104410861175160522552423256331194351211581215132117752464263227753219704381299136914881975266028252968332133434146115411670214728433004314234236344916351724186023403013316832993525604141815191120512530316933193442362708401199520952238271233123458357237292236821662269241328823442358436903830863762322242725693034355836993798393197371245725602701316236603803389940327739225622663280232633749389739934133473962632272828653330382439814083423382413265927482884335938854057417043335944826362717285233453932412442564433034182557262727623282396541844342中国中国15城市不同胎龄新生儿出生体重百分位值城市不同胎龄新生儿出生体重百分位值(g)胎龄均值标准差P3P5P10P50P90P95P9728138软骨发育好、耳舟成形、直挺Factors with complications of labour and delivery（分娩因素）新生儿体温高于母体0.部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。将患儿置于比肛温高12 的温箱中，待肛温恢复至35 时，维持箱温的温度于中性 温度。最常见：Moro反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。新生儿生后10天内血钾水平较高，一般不需补充，以后日需要量约12mmol/kg皮肤粘膜薄嫩，易被擦伤A（air way）：尽量吸净呼吸道粘液2血沉 可用血细胞容量计进行微量血沉测定，15mm/h有帮助诊断价值。呼吸改变：增快或缓慢，不规则或呼吸暂停等；B（breathing）：建立呼吸，增加通气The characteristics of pathologic jaundiceIV级，脑室内出血伴脑实质出血。Etiology（病因）（一）产伤性颅内出血常见的几种特殊生理状态（二）出生后血液循环途径和动力学发生重大改变，胎盘脐血循环终止，肺循环阻力下降，卵圆孔、动脉导管功能性关闭(见第7章)新生儿分类新生儿分类.According to the week age（周龄）周龄）after birth birth date 1 w 2 w4w(28D)earlylateearly newborn早期新生儿早期新生儿 late newborn晚期新生儿晚期新生儿软骨发育好、耳舟成形、直挺新生儿分类.Accordin9新生儿分类新生儿分类.High risk baby（高危儿）高危儿）指已经发生或可能发生危重疾病而需指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿要特殊监护的新生儿vFrom ill mothervAbnormal childbirthvNeonatal diseases新生儿分类.High risk baby（高危儿）10高危因素高危因素w母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史、性传播病史等；w异常分娩史，包括：母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破，羊水胎粪污染，胎盘早剥，前置胎盘，各种难产，手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位抽出、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等.w出生时异常：如Apgar评分7分，脐带绕颈，早产儿，小于胎龄儿，巨大儿，各种先天性严重畸形和疾病高危因素母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟11新生儿病房分级vLevel nurseryLevel nursery（级新生儿病房）级新生儿病房）普通婴儿室普通婴儿室vLevelLevel nursery nursery（级新生儿病房）级新生儿病房）普通新生儿病房普通新生儿病房vLevelLevel nursery nursery（级新生儿病房）级新生儿病房）新生儿重症监护室（新生儿重症监护室（neonatal intensive care neonatal intensive care unitunit，NICU NICU）新生儿病房分级Level nursery（级新生儿病12新生儿和新生儿疾病全面资料课件13新生儿和新生儿疾病全面资料课件14新生儿和新生儿疾病全面资料课件15新生儿和新生儿疾病全面资料课件16新生儿和新生儿疾病全面资料课件17新生儿和新生儿疾病全面资料课件18新生儿和新生儿疾病全面资料课件19新生儿和新生儿疾病全面资料课件20新生儿和新生儿疾病全面资料课件21正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿的特点与护理22正常足月儿和早产儿正常足月儿和早产儿w正常足月儿：指胎龄37周至42周，出生体重2500g和4000g，身长在47cm以上（平均50cm），无畸形或疾病的活产婴儿w早产儿又称未成熟儿，指胎龄28周至37周，体重低于2500g，身长不足47cm的活产婴儿正常足月儿和早产儿正常足月儿：指胎龄37周至42周，出生23早产儿发病率及早产原因早产儿发病率及早产原因v早产儿发生率：早产儿发生率：5%5%10%10%（我国）（我国）v早产儿死亡率：早产儿死亡率：12.7%12.7%20.8%20.8%（我国）（我国）v胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高v引起早产的原因引起早产的原因:母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累、多胎等生殖器畸形、过度劳累、多胎等种族和遗传种族和遗传早产儿发病率及早产原因早产儿发生率：5%10%（我国）24足月儿与早产儿外观特点早产儿足月儿皮肤头部耳壳指、趾甲跖纹乳腺外生殖器 男婴 女婴绛红、水肿和撬毛多头更大（占全身比例1/3）头发细而乱软，缺乏软骨、耳舟不清楚未达指、趾端足底纹理少无结节或结节4mm睾丸未降或未全降大阴唇不能遮盖小阴唇红润、皮下脂肪丰满、撬毛少头大（占全身比例1/4）头发分条清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底结节4mm，平均7mm睾丸已降至阴囊大阴唇遮盖小阴唇足月儿与早产儿外观特点早产儿足月儿皮肤绛红、水肿和撬毛多红润25新生儿外观新生儿外观26正常足月儿和早产儿的生理特点正常足月儿和早产儿的生理特点正常足月儿和早产儿的生理特点27呼吸系统（一）呼吸系统（一）w胎儿肺内充满液体，足月时约3035mL/kg，出生时经产道挤压，13肺液由口、鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状w肺表面活性物质(surfactant)由型肺泡上皮产生，28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，其作用为减少肺泡表面张力，有利于肺泡内保存气体，使肺泡不易萎陷。早产儿因肺表面活性物质少，易发生肺透明膜病w胎儿娩出后在声、光、寒冷、触觉、痛觉等刺激下，开始第1次吸气，接着啼哭，肺泡张开呼吸系统（一）胎儿肺内充满液体，足月时约3035mL/kg28呼吸系统（二）呼吸系统（二）w足月儿生后第l小时内呼吸率可达6080次分，有三凹征、周围青紫、呻吟和肺部罗音：1小时后呼吸率降至40次分，除周围青紫可存在数小时外，余皆应消失w早产儿因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，甚至有呼吸暂停(呼吸停止在20秒钟以上，伴心率减慢100次分，并出现青紫)w气道和肺泡容易遭受气压伤和氧中毒，引起支气管肺发育不良呼吸系统（二）足月儿生后第l小时内呼吸率可达6080次分29循环系统（一）循环系统（一）w原始心管在胚胎4周时形成，并开始有搏动，812周心血管基本发育完成w出生后血液循环途径和动力学发生重大改变，胎盘脐血循环终止，肺循环阻力下降，卵圆孔、动脉导管功能性关闭(见第7章)w足月新生儿在睡眠时平均心率为120次分，醒时可增至140160次分，且波动较大，范围为90160次分之间循环系统（一）原始心管在胚胎4周时形成，并开始有搏动，8130循环系统（二）循环系统（二）w早产儿安静时心率较快，平均为120140次分w足月儿血压平均为9.36.7kPa(7050MmHg)，早产儿较低w持续胎儿血循环循环系统（二）早产儿安静时心率较快，平均为120140次31消化系统（一）消化系统（一）w出生两周内，下食管括约肌压力低，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见w新生儿肠管壁较薄、通透性高，有利于吸收母乳中的免疫球蛋白，但也使肠腔内毒素和消化不全产物容易进入血循环、引起中毒症状w足月儿除胰淀粉酶不足外，其余消化酶均已可满足消化蛋白质和脂肪之用；早产儿则各种消化酶均不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故对脂肪的消化吸收较差，在缺氧缺血、喂养不当情况下，容易发生坏死性小肠结肠炎消化系统（一）出生两周内，下食管括约肌压力低，胃底发育差，呈32消化系统（二）消化系统（二）w新生儿生后24小时内排出胎便，呈墨绿色，由肠粘膜脱落上皮细胞、羊水及消化液等组成，34天内排完，早产儿由于胎粪形成较少和肠蠕动乏力，胎便排出常延迟。w新生儿肝葡萄糖醛酸转移酶活力低，是新生儿生理性黄疽的主要原因；早产儿肝功能更不成熟，生理性黄疽程度亦较足月儿为重，且持续时间长w早产儿肝内糖原贮存少、肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖或低蛋白血症。消化系统（二）新生儿生后24小时内排出胎便，呈墨绿色，由肠粘33泌尿系统（一）泌尿系统（一）w出生后，一般在24小时内排尿，一周内每日排尿可达20次w婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，容易出现水肿或脱水症状w新生儿对钠的耐受限度较狭窄，高钠饮食可使细胞外液容量增加，发生钠潴留和水肿；但早产儿则由于排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，即易产生低钠血症泌尿系统（一）出生后，一般在24小时内排尿，一周内每日排尿可34泌尿系统（二）泌尿系统（二）w新生儿肾脏虽能有效维持酸碱平衡，有一定酸化尿的能力，但其碳酸氢盐的肾阈值低，肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。早产儿血中碳酸氢盐浓度极低，阴离子间隙较高，肾小管排酸能力有一定限制，在用普通牛奶人工喂养时，由于其蛋白质含量和酪蛋白比例均高，使内源性氢离子产生增加、超过肾小管排泄的能力，常会发生晚期代谢性酸中毒(1ate metabolic acidosis)；w新生儿肾小管糖回吸收能力低下，早产儿尤甚，当输注葡萄糖速率过高时常有尿糖出现泌尿系统（二）新生儿肾脏虽能有效维持酸碱平衡，有一定酸化尿的35血液系统（一）血液系统（一）w新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170gL(140200gL)，生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，约于第1周末恢复至脐血水平，以后逐渐下降，早产儿下降幅度大而迅速w血红蛋白中胎儿血红蛋白(HbF)约占70，成人血红蛋白(HbA)占30。w网织红细胞分数在生后3天内为0.040.06，47天后下降至0.0050.015。血液系统（一）新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170gL(36血液系统（二）血液系统（二）w出生时足月新生儿白细胞计数为1510920109L，310天降为1010912109L；早产儿较低为61098l09L w白细胞分类计数中，初生新生儿以中性粒细胞为主，47天中性粒细胞和淋巴细胞相等，7天以后以淋巴细胞为主w大多数早产儿在第3周末出现嗜酸性粒细胞增多，持续2周左右。w血小板计数均在150109250109Lw足月儿血容量平均为85ml/kg(50l00ml/kg)，早产儿血容量范围在89105ml/kg之间血液系统（二）出生时足月新生儿白细胞计数为151092037血液系统（三）血液系统（三）w生理性贫血wVitK缺乏血液系统（三）生理性贫血38神经系统（一）神经系统（一）w新生儿脑相对较大，约重300400g，占体重1020(成人仅2)。出生后头围生长速率每月为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓w脊髓末端约在第三、四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四，五腰椎间隙进针神经系统（一）新生儿脑相对较大，约重300400g，占体重39神经系统（二）神经系统（二）w足月儿出生时已具备一些原始反射觅食反射(rooting reflex)吸吮反射(sucking reflex)握持反射(grasp reflex)拥抱反射(moro reflex)w新生儿有神经系统疾病时原始反射可能消失w正常情况下，生后数月原始反射亦自然消失w早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄愈小，以上原始反射愈难引出或反射不完整神经系统（二）足月儿出生时已具备一些原始反射40神经系统（三）神经系统（三）w在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如Kernig征、Babinski征和Chvostek征均可呈阳性反应w腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现陈发性踝阵挛。w早产儿视网膜发育不良，生后吸入高浓度氧气或用氧时间过长，受光照射和缺乏必需脂肪酸等均可影响其视网膜组织、干扰视网膜血管发育而产生视网膜病变，严重者可致失明。神经系统（三）在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如Ker41神经反射神经反射神经反射42体温调节（一）体温调节（一）w新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；w产热依靠棕色脂肪(brown fat)，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区，颈和腋窝等部位。早产儿棕色脂肪少，如保暖不当即易发生低体温，有时甚至体温不升w新生儿体温高于母体0.5，娩出后环境温度较宫内低，产房温度为2025时，新生儿体核(核心)温度每分钟下降约0.1；暴露在寒冷环境中的婴儿可产生代谢性酸中毒，低氧血症，低血糖症和寒冷损伤综合征等。如环境温度适中，体温可逐渐回升。体温调节（一）新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对43体温调节（二）体温调节（二）w中性温度又称适中温度，是指一种适宜的环境温度(如暖箱)，能保持新生儿正常体温，使机体耗氧量最少、新陈代谢率最低、蒸发散热量亦少。中性温度与体重和出生日龄有密切关系(见下页表)w相对湿度应保持在5060w室温过高时，早产儿因汗腺发育差，体温易升高；足月儿虽能通过皮肤蒸发、出汗散热，但如水分供给不足时即可发生“脱水热”体温调节（二）中性温度又称适中温度，是指一种适宜的环境温度(44不同出生体重早产儿的中性温度出生体重（kg）暖箱温度（中性温度）353433321.0初生10天内10天以后3周以内5周以后1.5初生10天内10天以后4周以后2.0初生2天内2天以后3周以后2.5初生2天内2天以后不同出生体重早产儿的中性温度出生体重暖箱温度（中性温度）3545能量和体液代谢（一）能量和体液代谢（一）w新生儿热卡需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在适中环境温度下，基础热卡消耗为209kJ/kg(50kcaL/kg)，加上活动、食物特殊动力作用、大便丢失和生长需要等，每日共需热卡量约为418502kJ/kg(100120kcaL/kg)w早产儿由于吸吮力较弱，食物耐受力差，常在生后1周内不能达到上述需要量能量和体液代谢（一）新生儿热卡需要量取决于维持基础代谢和生长46能量和体液代谢（二）能量和体液代谢（二）w初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关（见下页表）w足月儿每日钠需要量约l2mmoL/kg,32周早产儿约34mmol/kgw新生儿生后10天内血钾水平较高，一般不需补充，以后日需要量约12mmol/kgw早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。能量和体液代谢（二）初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关（见47新生儿和早产儿水需要量（ml/kgd）出生时体重1000g10011500g15012500g2500/g出生后第1天701007010060806080第2天60100801208011080110第37天80120100120100120100120第2、3、4周70150120150110150110120新生儿和早产儿水需要量（ml/kgd）出生时体重100048免疫系统（一）免疫系统（一）w新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟w皮肤粘膜薄嫩，易被擦伤w脐部为开放伤口，细菌容易繁殖并进入血液w血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差免疫系统（一）新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟49免疫系统（二）免疫系统（二）wT细胞对特异性外来抗原应答差w免疫球蛋白1gG虽可能通过胎盘，但与胎龄增长有关，故早产儿体内含量低；IgA，IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿容易患感染性疾病，尤其是呼吸道和消化道感染。免疫系统（二）T细胞对特异性外来抗原应答差50常见的几种特殊生理状态（一）常见的几种特殊生理状态（一）w生理性体重下降w生理性黄疸：参阅本章第三节w上皮珠和“马牙”：在新生儿上腭中线部位有散在黄白色、米粒大小颗粒隆起，系上皮细胞堆积，称上皮珠；有时在牙龈边缘亦可见黄白色米粒大小颗粒或斑块，俗称马牙，系上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留所致。均属正常，于生后数周或数月可自行消失，不宜挑刮，以免发生感染。常见的几种特殊生理状态（一）生理性体重下降51常见的几种特殊生理状态（二）常见的几种特殊生理状态（二）w乳腺肿大：男、女足月新生儿均可发生，生后35天出现，如蚕豆到鸽蛋大小，是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致，多于23周后消退，不需处理，如强烈挤压，可致继发感染。w假月经：部分女婴在生后57天可见阴道流出少量血液，持续13天自止，此系母亲雌激素在孕期进入胎儿体内，生后突然中断所致，一般不必处理。如同时有新生儿出血症、阴道出血量多时，则按新生儿出血症处理常见的几种特殊生理状态（二）乳腺肿大：男、女足月新生儿均可发52常见护理诊断常见护理诊断w不能维持自主呼吸w有窒息的危险w有体温改变的危险w营养失调w有感染的危险常见护理诊断不能维持自主呼吸53护理措施（一）护理措施（一）w保持呼吸道通畅，维持有效呼吸娩出后，清理呼吸道缺氧或呼吸暂停，给予吸氧w维持体温稳定在中性温度下监测体温变化，及时调整中性温度护理措施（一）保持呼吸道通畅，维持有效呼吸54护理措施（二）护理措施（二）w合理喂养尽早喂养，以防低血糖出生后补充维生素w补液管理w纠正酸中毒呼吸性酸中毒：增加换气或机械通气代谢性酸中毒：补碳酸氢钠护理措施（二）合理喂养55护理措施（三）护理措施（三）w密切观察病情w预防感染w健康教育护理措施（三）密切观察病情56新生儿和新生儿疾病全面资料课件57Neonatal asphyxiaNeonatal asphyxia（新生儿窒息）新生儿窒息）Neonatal asphyxia（新生儿窒息）58Perinatal asphyxiaPerinatal asphyxia（围生期窒息）围生期窒息）vFetal or Fetal or neonatalneonatal hypoxiahypoxiaPaOPaO2 2PaCOPaCO2 2 Perinatal asphyxia（围生期窒息）Fetal59 Etiology Etiology（病因）病因）vFactors with complications of Factors with complications of pregnancy pregnancy（孕母因素）孕母因素）vFactors with complications of Factors with complications of labour and deliverylabour and delivery（分娩因素）分娩因素）vFetal or neonatal factorsFetal or neonatal factors（胎儿或胎儿或新生儿因素）新生儿因素）Etiology（病因）Factors with com60Pathophysiology（病理生理）v窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻v窒息时各器官缺血缺氧改变，血液重新分布v呼吸改变原发性呼吸暂停（Primary apnea）继发性呼吸暂停（Pecondary apnea）v血液生化和代谢改变PaO2、PH及混合性酸中毒糖代谢紊乱高胆红素血症稀释性低钠血症、低钙血症Pathophysiology（病理生理）窒息时胎儿向新生儿61新生儿和新生儿疾病全面资料课件62Clinical manifestations（临床表现）vClinicalClinical manifestationsmanifestations of of fetal hypoxic fetal hypoxic（胎儿缺氧表现）胎儿缺氧表现）Cadiotocogram,CTGCadiotocogram,CTG（胎心监护仪）：胎心监护仪）：早期有胎动增加，胎心率增快，早期有胎动增加，胎心率增快，160160次分；晚次分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则。期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则。羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。Clinical manifestations（临床表现）63Clinical manifestations（临床表现）体征 0分 1分2分皮肤颜色（appearance）全身青紫或苍白 身体红、四肢青紫 全身红 心率（pulse）无 100次分 100次分 刺激反应（grimace）无反应 有些动作如皱眉 哭、喷嚏 肌张力（activity）松弛 四肢稍屈曲 四肢能活动 呼吸情况（respiration）无 慢、不规则 有力、哭声响亮 vApgar评分评分 Clinical manifestations（临床表现）64Clinical manifestations（临床表现）wApgarApgar评分对窒息分度评分对窒息分度8 81010分：正常分：正常4 4 7 7分：轻度窒息分：轻度窒息0 0 3 3分：重度窒息分：重度窒息wApgarApgar评分时间评分时间生后生后1 1分钟分钟作为窒息诊断和分度的依据作为窒息诊断和分度的依据生后生后5 5分钟分钟生后生后1010分钟分钟判断复苏效果及预后判断复苏效果及预后Clinical manifestations（临床表现）65Clinical manifestations（临床表现）vMaltiple system organ injury（多系统脏多系统脏器损害）器损害）Central nervous systemRespiratory systemCardiovascular systemKidneyMetabolismGastrointestinal injuryBloodClinical manifestations（临床表现）66常见护理诊断w气体交换功能受损w体温过低w有感染的危险w潜在并发症，颅内压增高w家长恐惧常见护理诊断气体交换功能受损67Treatment（治疗）vABCDEABCDE复苏方案：复苏方案：A A（air wayair way）：）：尽量吸净呼吸道粘液尽量吸净呼吸道粘液B B（breathingbreathing）：）：建立呼吸，增加通气建立呼吸，增加通气C C（circulationcirculation）：维维持持正正常常循循环环，保保证证足够心搏出量足够心搏出量D D（drugdrug）：）：药物治疗药物治疗E E（evaluationevaluation）：）：评价评价Treatment（治疗）ABCDE复苏方案：68复苏程序评估决定措施1、循环程序：、循环程序：2、窒息复苏评估的三大指标：、窒息复苏评估的三大指标：呼吸；呼吸；心率；心率；肤色肤色复苏程序评估决定措施1、循环程序：2、窒息复苏评估的三大指标69新生儿和新生儿疾病全面资料课件70新生儿和新生儿疾病全面资料课件71新生儿和新生儿疾病全面资料课件72新生儿和新生儿疾病全面资料课件73新生儿和新生儿疾病全面资料课件74复苏后的护理w保暖w保持呼吸道通畅：及时吸痰w供给营养和液体w预防感染w加强监护复苏后的护理保暖75新生儿和新生儿疾病全面资料课件76Neonatal hypoxic-Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathyischemic encephalopathy（HIEHIE）（新生儿缺氧缺血性脑病）新生儿缺氧缺血性脑病）Neonatal hypoxic-ischemic enc77SummarySummary vHIE HIE isis caused by perinatal caused by perinatal asphyxia asphyxia（围生期的窒息）围生期的窒息）vHIE is the most common cause of HIE is the most common cause of nonprogressive neurologic defects nonprogressive neurologic defects in older children.in older children.vHIE is a disease primarily of the HIE is a disease primarily of the term infantterm infantSummary HIE is caused by perin78一、脑血流改变一、脑血流改变1 1、脑血流重分布、脑血流重分布 选择性易损区：动脉末梢区选择性易损区：动脉末梢区 发育旺盛区发育旺盛区2 2、脑血管的自主调节障碍、脑血管的自主调节障碍pathogenesispathogenesis （发病机制）发病机制）一、脑血流改变pathogenesis（发病机制）79w二、脑能量代谢障碍二、脑能量代谢障碍 Na内流内流 细胞水肿细胞水肿 缺氧缺氧 GS ATP 离子泵离子泵 Ca内流内流 神经元坏死神经元坏死 酶酶 膜磷脂分解膜磷脂分解 NC完整性完整性 低血糖低血糖 代酸代酸 cap通透性通透性 血管源（组织源）水肿血管源（组织源）水肿 脑水肿pathogenesispathogenesis （发病机制）发病机制）二、脑能量代谢障碍脑水肿pathogenesis（发病机制80 三、再灌注损伤与三、再灌注损伤与EAA1、氧自由基氧自由基 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶缺氧缺氧 ATP降解降解 次黄嘌呤次黄嘌呤 氧自由基氧自由基 O22、兴奋性氨基酸（、兴奋性氨基酸（EAA）（1）Na、Ca内流细胞内钙超载内流细胞内钙超载（2）阻断线立体氧化磷酸化）阻断线立体氧化磷酸化 NC凋亡凋亡pathogenesispathogenesis （发病机制）发病机制）三、再灌注损伤与EAApathogenesis（发病机制81pathogenesispathogenesis （发病机制）发病机制）w足月儿的易损区在：大脑皮层矢状旁区足月儿的易损区在：大脑皮层矢状旁区的脑组织的脑组织w早产儿的易损区在：脑室周围白质区早产儿的易损区在：脑室周围白质区pathogenesis（发病机制）足月儿的易损区在：大脑82Pathology（病理）病理病理 脑水肿脑水肿 选择性神经元死亡选择性神经元死亡矢状旁区损伤矢状旁区损伤 脑室周围白质病变脑室周围白质病变基底神经节丘脑损伤基底神经节丘脑损伤 脑出血脑出血神经元死亡神经元死亡 （1）坏死（）坏死（necrosis）（2）凋亡（凋亡（apoptosis）Pathology（病理）病理 83Clinical manifestationsClinical manifestationswConsciousnessConsciousness（意识）意识）wMuscle toneMuscle tone（肌张力）肌张力）wPrimitive reflexesPrimitive reflexes（原始反射）原始反射）Clinical manifestationsConscio84常见护理诊断w缺氧w脑功能受损w惊厥w吃奶差，或拒奶w昏睡不醒w家长知识缺乏常见护理诊断缺氧85后期治疗后期治疗v坚持继续治疗，加强功能训练，减坚持继续治疗，加强功能训练，减少后遗症。少后遗症。后期治疗坚持继续治疗，加强功能训练，减少后遗症。86定期随访、早期干预、康复治疗定期随访、早期干预、康复治疗w有下列情况的患儿必须特殊注意：重度窒息，复苏持续20分钟以上临床为重度，且异常症状、体征持续一周以上合并多脏器功能受累EEG为爆发抑制，或等电位影像学提示为基底核和丘脑，内囊后支受累，多灶脑软化生后一月内头围无明显增加无脑积水，但有明显脑室扩张定期随访、早期干预、康复治疗有下列情况的患儿必须特殊注意：87定期随访、早期干预、康复治疗定期随访、早期干预、康复治疗w对HIE患儿尽早干预治疗，有利于康复w健康教育定期随访、早期干预、康复治疗对HIE患儿尽早干预治疗，有利于88新生儿和新生儿疾病全面资料课件89Neonatal jaundiceNeonatal jaundice（新生儿黄疸）新生儿黄疸）Neonatal jaundice（新生儿黄疸）90概况w新生儿黄疸新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是因胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起皮肤、巩膜或其他器官黄染的现象w其原因复杂，有生理性和病理性之分w部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快找出原因，及时治疗概况新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是因胆红素（大部分为未91The characteristics of bilirubin metabolism in neonate衰老红细胞衰老红细胞网状内皮细胞吞噬网状内皮细胞吞噬铁铁珠蛋白珠蛋白血红素血红素血红蛋白血红蛋白胆绿素胆绿素血红素加氧酶血红素加氧酶胆胆红红素素血绿素还原酶血绿素还原酶胆绿素胆绿素胆红素释放入血胆红素释放入血与白蛋白结合（运输）与白蛋白结合（运输）肝细胞摄取肝细胞摄取（Y、Z蛋白）蛋白）在肝细胞光面内质网形成结合胆红素在肝细胞光面内质网形成结合胆红素（UDPGT）The characteristics of bilirub92The characteristics of bilirubin metabolism in neonate肝内结合胆红素经胆管-胆总管结合胆红素排入肠道未结合胆红素-葡萄糖醛酸苷酶未结合胆红素在肠道内重吸收吸收入血循环肝脏肠肝循环肠肝循环The characteristics of bilirub93未结合胆红素与结合胆红素的区别未结合胆红素与结合胆红素的区别性质性质未结合胆红素未结合胆红素结合胆红素结合胆红素凡登白反应凡登白反应溶解性溶解性形成地方形成地方前身前身见于尿中见于尿中肠道重吸收肠道重吸收对脑组织的毒性对脑组织的毒性间接反应间接反应脂溶性脂溶性网状内皮系统网状内皮系统血红蛋白血红蛋白无无有有有有直接反应直接反应水溶性水溶性肝脏肝脏未结合胆红素未结合胆红素有有无无无无未结合胆红素与结合胆红素的区别性质未结合胆红素结合胆红素凡登94新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点v胆红素生成较多胆红素生成较多v血氧分压变化，红细胞大量破坏血氧分压变化，红细胞大量破坏v新生儿红细胞寿命短新生儿红细胞寿命短v新生儿肝脏和其他组织中的血红素及骨髓中红细新生儿肝脏和其他组织中的血红素及骨髓中红细胞前体多胞前体多v联结的胆红素量少联结的胆红素量少v胎龄越小，白蛋白含量越低胎龄越小，白蛋白含量越低新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多95新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点v肝功能不成熟肝功能不成熟v肝内摄取胆红素的肝内摄取胆红素的Y Y、Z Z蛋白含量低，肝细蛋白含量低，肝细胞摄取胆红素能力差胞摄取胆红素能力差v尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGTUDPGT）含量低，活性不足含量低，活性不足v结合胆红素排入肠道的能力低下结合胆红素排入肠道的能力低下v肠肝循环特点肠肝循环特点v新生儿肠道内新生儿肠道内-葡萄糖醛酸苷酶活性较高葡萄糖醛酸苷酶活性较高新生儿胆红素代谢特点肝功能不成熟96Neonatal JaundiceNeonatal Jaundice97The characteristics of The characteristics of pathologic jaundicepathologic jaundicevoccurrence occurrence tootoo earlyearly （过早）过早）vdegree degree tootoo severesevere（过重）过重）vprogress progress tootoo rapidrapid（过快）过快）vduration duration tootoo longlong （过长）过长）vagain occurrenceagain occurrence（退而复现）退而复现）after subsidised after subsidised The characteristics of patholo98causes of pathologic causes of pathologic jaundice in neonatal periodjaundice in neonatal periodv胆红素生成过多v肝细胞摄取和（或）结合胆红素功能低下v胆汁排泄障碍causes of pathologic jaundice 99胆红素生成过多胆红素生成过多v红细胞增多症红细胞增多症v血管外溶血血管外溶血v同族免疫性溶血同族免疫性溶血v感染感染v肠肝循环增加肠肝循环增加v血红蛋白病血红蛋白病v红细胞膜异常红细胞膜异常胆红素生成过多红细胞增多症100肝细胞摄取和（或）结合胆红肝细胞摄取和（或）结合胆红素功能低下素功能低下v缺氧：缺氧：UDPGTUDPGT抑制抑制vCrigler-NajjarCrigler-Najjar综合征：综合征：UDPGTUDPGT缺乏缺乏vGilbertGilbert综合征：先天性非溶血性未结综合征：先天性非溶血性未结合胆红素增高症（合胆红素增高症（UDPGTUDPGT活性低）活性低）vLucey-DriscollLucey-Driscoll综合征：孕激素抑制综合征：孕激素抑制UDPGTUDPGT活性活性v药物药物v其他其他肝细胞摄取和（或）结合胆红素功能低下缺氧：UDPGT抑制101胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍w新生儿肝炎新生儿肝炎w先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病wDubin-johnson综合征：综合征：先天性非溶血性先天性非溶血性结合胆红素增高症结合胆红素增高症w胆管阻塞胆管阻塞胆汁排泄障碍新生儿肝炎102EtiologyEtiology（病因）病因）and and pathogenesispathogenesis（发病机制）发病机制）ABOABO血型不合溶血病血型不合溶血病 v最常见的母婴血型：母亲最常见的母婴血型：母亲“O O”型；婴型；婴儿儿 “B B”型。型。v约约40%50%40%50%可以出现在第一胎（可以出现在第一胎（first first pregnancypregnancy）。）。v如母血型为如母血型为“ABAB”型或婴儿血型为型或婴儿血型为“O O”均不会发生溶血病。均不会发生溶血病。Etiology（病因）and pathogenesis（1032、兴奋性氨基酸（EAA）The characteristics of bilirubin metabolism in neonate三、再灌注损伤与EAAFrom ill mother易合并脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎和深部脓肿等。Etiology（病因）and pathogenesis（发病机制）EtiologyEtiology（病因）病因）and and pathogenesispathogenesis（发病机制）发病机制）R Rh血型不合溶血病血型不合溶血病vRhRh溶血病中以溶血病中以RhDRhD溶血病最常见，溶血病最常见，v其次为其次为RhERhE溶血病。溶血病。v很少发生在第一胎。很少发生在第一胎。vRhRh溶血病症状随胎次增多而加重。溶血病症状随胎次增多而加重。2、兴奋性氨基酸（EAA）Etiology（病因）and 104Treatment（治疗）治疗）治疗的主要目的治疗的主要目的v预防由于严重贫血（预防由于严重贫血（severe severe aemiaaemia）及低氧血症（及低氧血症（hypoxiahypoxia）所致的胎儿或新生儿死亡。所致的胎儿或新生儿死亡。v降低胆红素，防止严重的高间接胆降低胆红素，防止严重的高间接胆红素血症所致的胆红素脑病。红素血症所致的胆红素脑病。Treatment（治疗）治疗的主要目的105The therapy of medicationThe therapy of medication（药物治疗）药物治疗）vProviding albuminProviding albumin（白蛋白）白蛋白）or or plasmaplasma（血浆）血浆）vRedressing acidosisRedressing acidosis（纠正酸中毒）纠正酸中毒）vUsing gamma globulinUsing gamma globulin（丙种球蛋白）丙种球蛋白）vEnzyme inducerEnzyme inducer（酶诱导剂）酶诱导剂）of of hepatic cellshepatic cellsThe therapy of medication（药物治106常见护理诊断w黄疸w潜在并发症w家长知识缺乏常见护理诊断黄疸107护理措施w密切观察病情变化w光照疗法护理w换血疗法护理w健康教育护理措施密切观察病情变化108新生儿和新生儿疾病全面资料课件109pathologypathology110pathologypathology111其他实验室检查w羊水或患儿气管吸引物中卵磷脂/鞘磷脂（L/S）1.52，可疑1.5，肺未成熟w血气分析：PaO2PaCO2PH其他实验室检查羊水或患儿气管吸引物中卵磷脂/鞘磷脂（L/S）112X-rayX-ray113常见护理诊断w低效性呼吸形态w气体交换受损w营养失调w有感染的危险w家长焦虑常见护理诊断低效性呼吸形态114护理措施w严密观察病情w保暖w维持有效呼吸w供氧及辅助呼吸CPAPw保证液体及热量第一天液量为：60-80ml/kg护理措施严密观察病情115护理措施w用药护理PS疗法纠正酸中毒关闭动脉导管多巴胺升压支持疗法w预防感染w健康教育护理措施用药护理116新生儿和新生儿疾病全面资料课件117新生儿颅内出血Intracranial hemorrhage of the newborn新生儿颅内出血Intracranial hemorrhage118新生儿颅内出血w新生儿颅内出血(intracranial hemorrhage of the newborn)是常见的一种脑损伤，系由产伤产伤和缺氧缺氧引起，预后较差w早产儿发病率较高新生儿颅内出血新生儿颅内出血(intracranial he119【病因】w与围产期缺氧缺氧及产伤产伤密切相关w一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血。早产儿多见，尤其是胎龄32周以下或体重低于1500g者【病因】与围产期缺氧及产伤密切相关120【病因】w因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受挤压，亦可造成产伤性颅内出血，足月儿多见。【病因】因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次121【病因】w医源性因素快速输注高渗液体，机械通气不当等可致医源性颅内出血；早产儿因颅骨较软，在使用面罩加压给氧、头皮静脉穿刺或气管插管时常将头部固定于仰卧位，可因此压迫枕骨而致小脑出血；w全身性因素母有原发性血小板减少性紫癜病史孕期使用抗惊厥药(苯妥因钠，苯巴比妥)、抗结核药(利福平)者新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。【病因】医源性因素122【发病机制】w(一)产伤性颅内出血w(二)缺氧缺血性颅内出血 w(三)医源性颅内出血【发病机制】(一)产伤性颅内出血123【发病机制】w（一）产伤性颅内出血 分娩过程中胎头所受压力过大，局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血；脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血【发病机制】（一）产伤性颅内出血 124【发病机制】w（二）缺氧缺血性颅内出血 缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑血流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。【发病机制】（二）缺氧缺血性颅内出血 125【发病机制】32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆弱，当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血，脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩散到白质致脑实质出血，脑室周围静脉系统呈u形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时即易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。【发病机制】32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室126【发病机制】w（三）医源性颅内出血 过多搬动婴儿输注高渗液体或输液过快频繁吸引和气胸等血压急剧血压急剧引致脑血流变化引致脑血流变化造成颅内出血造成颅内出血【发病机制】（三）医源性颅内出血 血压急剧127【临床表现 】w颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，【临床表现 】颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，128【临床表现 】w常见者包括：意识改变：如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜唾、昏迷等；眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；颅内压增高表现：脑性尖叫，前囱隆起，角弓反张，惊厥等；呼吸改变：增快或缓慢，不规则或呼吸暂停等；肌张力：早期增高，以后减低；瞳孔：不对称，对光反应不良，固定和散大；其他：无原因可解释的黄疸和贫血。【临床表现 】常见者包括：129【临床表现 】w（一）硬脑膜下出血 多数为产伤所致的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡，亚急性者，在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。【临床表现 】（一）硬脑膜下出血 130【临床表现 】w（二）原发性蛛网膜下腔出血 出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉；典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好。大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症。少量出血者无症状；大量出血者常于短期内死亡。【临床表现 】（二）原发性蛛网膜下腔出血 131【临床表现 】w（三）脑室周围-脑室内出血 多见于早产儿。大部分在出生3天内发病。头颅CT图象可分为四级：I级，脑室管膜下出血；II级，脑室内出血，无脑室扩大；III级，脑室内出血伴脑室扩大；IV级，脑室内出血伴脑实质出血。最常见：Moro反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。小量I、II级出血可无症状，预后较好；III、IV级出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷，瞳孔固定，对光反应消失，惊厥及去大脑强宣状态，血压下降，心动过缓，呼吸停止死亡；部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。【临床表现 】（三）脑室周围-脑室内出血 132【临床表现 】w（四）小脑出血多发生在胎龄32周的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停，心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。【临床表现 】（四）小脑出血133【诊断】w病史和临床表现诊断线索w脑脊液检查：均匀血性、皱缩红细胞诊断检查（）不能排除本病病情危重时不宜进行此操作w影像学检查有助确诊，CT扫描和B超可提示出血部位和范围，有助于判断预后。【诊断】病史和临床表现诊断线索134【治疗】（一）支持疗法 见缺血缺氧性脑病节。（二）控制惊厥 见缺血缺氧性脑病节。（三）降低颅内压 对伴有颅内高压者可使用地塞米松每次0.51.0mg/kg，每日2次静脉滴注。如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气时可使用甘露醇，剂量根据病情决定，一般每次0.250.5g/kg，静脉推注。（四）止血药 可选择使用维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血)和立止血等。【治疗】（一）支持疗法 见缺血缺氧性脑病节。135【治疗】（五）脑代