第五节冠状动脉硬化性心脏病培训课程课件

第五节冠状动脉硬化性心脏病第五节冠状动脉硬化性心脏病第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病病1优选第五节冠状动脉硬化性心脏病优选第五节冠状动脉硬化性心脏病优选优选第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病病2认知目标认知目标认知目标认知目标冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的临床表现临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的治疗原则治疗原则教学目标教学目标认认知目知目标标冠心病、心冠心病、心绞绞痛、心肌梗死的定痛、心肌梗死的定义义教学目教学目标标3第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件4第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件5 炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定不稳定不稳定不稳定斑块斑块斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统性疾病进展性系统性疾病进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化形成形成形成形成正常动脉正常动脉正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全炎症加炎症加剧剧，脂，脂质质核心增大不核心增大不稳稳定破裂斑定破裂斑块块并并发发症症 动动脉粥脉粥样样硬化硬化:6 动脉动脉动脉动脉粥样硬化斑块示意图粥样硬化斑块示意图粥样硬化斑块示意图粥样硬化斑块示意图 “血管内水饺血管内水饺”动动脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑块块示意示意图图 “血管内水血管内水饺饺”7percuteous transluminal coronary angioplasty2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有2h内出现再灌注性心律失常单核细胞参与，引发炎症辅助检查（心肌酶谱、心电图）冠状动脉内支架植入术 ISI潜在并发症心律失常，心肌梗死1、室性心律失常利多卡因；8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感A(Asprin)、B（R阻滞剂）、C（ACEI）percuteous transluminal coronary angioplasty频率 频繁发作 不频繁Heart Disease潜在并发症心律失常，心肌梗死2休息 急性期需卧床一周经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA冠心病定义冠心病定义 因因冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化使使血血管管腔腔阻阻塞塞导导致致心心肌肌缺缺血血、缺缺氧氧而而引引起起的的心心脏脏病病。它它和和冠冠状状动动脉脉功能性改变功能性改变(痉挛痉挛)一起，统称冠心病。一起，统称冠心病。percuteous transluminal corona8临床类型临床类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死临临床床类类型型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血9辅助检查（心肌酶谱、心电图）percuteous transluminal coronary angioplasty1、室性心律失常利多卡因；它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。持续最长（34h；发病后1周后可在病房内活动3、低盐饮食：不超过4g/天2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林2休息 急性期需卧床一周为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病或上腹部急剧的、暂时的 缺血与缺氧不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓1、室性心律失常利多卡因；Respiratory Disease诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有Respiratory Disease血管炎症并形成脂质核心经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA焦虑与频繁发作心前区疼痛有关TIA,一过性脑缺血发作并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）缺血型ST段压低、T波倒置气管、支气管和肺部肿瘤发病后1周后可在病房内活动心绞痛和AMI的鉴别要点6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关intracoronary stent implantationTIA,一过性脑缺血发作Cerebrovascular炎症加剧，脂质核心增大注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病气管、支气管和肺部肿瘤1、控制总热量2000千卡左右辅助检查（心肌酶谱、心电图）冠状动脉内支架植入术 ISI一、心绞痛一、心绞痛辅辅助助检查检查（心肌（心肌酶酶谱谱、心、心电图电图）Respiratory Dis10心绞痛的定义心绞痛的定义稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类分类WhereWhat冠状动脉冠状动脉供血不足供血不足How急剧的、暂时的急剧的、暂时的 缺血与缺氧缺血与缺氧临临床床综综合合症症心心绞绞痛的定痛的定义稳义稳定性心定性心绞绞痛分痛分类类WhereWhat冠状冠状动动脉供血不脉供血不11病因及发病机制病因及发病机制正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACSACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作病因及病因及发发病机制正常脂肪条病机制正常脂肪条纹纤维纹纤维斑斑块块粥粥样样硬化斑硬化斑块块斑斑块块破破溃溃/裂裂122、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。2h内出现再灌注性心律失常不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓平滑肌细胞和纤维组织减少发病后3天后可在床边活动1、发作时 硝酸酯制剂血清CK-AB峰值提前出现（14h内）心绞痛和AMI的鉴别要点诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有4心输出量减少 与心肌坏死有关并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现4心输出量减少 与心肌坏死有关频率 频繁发作 不频繁冠状动脉内支架植入术 ISIpercuteous transluminal coronary angioplasty（发生率10主要为心包炎）动脉粥样硬化:进展性系统性疾病硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差Respiratory Disease中医护理：穴位按压临床表现临床表现症状症状发作性胸痛发作性胸痛1 1、部位、部位、部位、部位2 2、性质、性质、性质、性质3 3、诱因、诱因、诱因、诱因4 4、持续时间、持续时间、持续时间、持续时间5 5、缓解方式、缓解方式、缓解方式、缓解方式胸骨后或心前区胸骨后或心前区胸骨后或心前区胸骨后或心前区为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷3-53-5分钟分钟分钟分钟停止活动停止活动停止活动停止活动含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油迅速缓解迅速缓解迅速缓解迅速缓解2、缓缓解期解期 硝酸硝酸酯酯制制剂剂+阻滞阻滞剂剂+钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂+阿司阿司13疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位14体征：体征：u面色苍白面色苍白u皮肤发冷皮肤发冷u血压升高血压升高u心率加快心率加快发作时发作时临床表现临床表现体征：面色体征：面色苍苍白白发发作作时时临临床表床表现现15心电图心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图、静息心电图2、运动负荷试验、运动负荷试验3、24小时动态心电图小时动态心电图辅助检查辅助检查 发作时发作时ECG：缺血型缺血型ST段压低、段压低、T波倒置波倒置 发作后恢复正常发作后恢复正常心心电图电图(ECG)辅辅助助检查检查 发发作作时时ECG：16辅助检查辅助检查超声心动图检查超声心动图检查放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影及左室造影冠状动脉造影及左室造影诊断诊断“金标准金标准”核素核素核素核素201201T1T1铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况辅辅助助检查检查超声心超声心动图检查诊动图检查诊断断“金金标标准准”核素核素201T1铊铊，反映心，反映心17处理要点处理要点（一）药物治疗（一）药物治疗1、发作时、发作时 硝酸酯制剂硝酸酯制剂2、缓解期、缓解期 硝酸酯制剂硝酸酯制剂+阻滞剂阻滞剂+钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂+阿司匹林阿司匹林原则原则改善冠脉血液供应改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量减少心肌的耗氧量（二）介入治疗（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗（三）手术治疗主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)处处理要点（一）理要点（一）药药物治物治疗疗原原则则改善冠脉血液供改善冠脉血液供应应（二）介入治（二）介入治疗疗18第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件19第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件20评估评估v心前区疼痛的性质心前区疼痛的性质心前区疼痛的性质心前区疼痛的性质v并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）v辅助检查（心肌酶谱、心电图）辅助检查（心肌酶谱、心电图）辅助检查（心肌酶谱、心电图）辅助检查（心肌酶谱、心电图）v注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无放射剧烈程度持续时间评评估心前区疼痛的性估心前区疼痛的性质质有无放射有无放射剧剧烈程度持烈程度持续时间续时间21诊断诊断疼痛疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关胸痛，与心肌缺血缺氧有关知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识缺乏预防诱发因素及用药知识潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症心律失常，心肌梗死心律失常，心肌梗死焦虑焦虑焦虑焦虑与频繁发作心前区疼痛有关与频繁发作心前区疼痛有关诊诊断疼痛断疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关知胸痛，与心肌缺血缺氧有关知识识缺乏缺乏缺乏缺乏预预防防诱发诱发22措施措施（一）一般措施（一）一般措施休息和运动保持适当的体力劳动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量、控制总热量2000千卡左右千卡左右2、低脂饮食：、低脂饮食：300mg/天天3、低盐饮食：不超过、低盐饮食：不超过4g/天天4、限制含糖食物的摄入、限制含糖食物的摄入5、科学饮食、科学饮食可操作性可操作性可操作性可操作性措施（一）一般措施休息和运措施（一）一般措施休息和运动动保持适当的体力保持适当的体力劳动劳动 饮饮食原食原则则23措施措施（一）一般护理（一）一般护理保持大便通畅 习惯：定时排便习惯：定时排便习惯：定时排便习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量活动：一定活动量活动：一定活动量活动：一定活动量 中医护理：穴位按压中医护理：穴位按压中医护理：穴位按压中医护理：穴位按压措施（一）一般措施（一）一般护护理保持大便通理保持大便通畅畅 习惯习惯：定：定时时排便排便24措施措施（二）病情观察（二）病情观察生命体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死措施（二）病情措施（二）病情观观察生命体征心察生命体征心电监护电监护 心心电图电图 病人主病人主诉诉25措施措施（三）用药（三）用药血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 起效起效起效起效 作用消失作用消失作用消失作用消失1-21-2分钟分钟分钟分钟3030分钟分钟分钟分钟观察药物不良反应药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反应的预防措施（三）用措施（三）用药药血管血管扩张扩张性性头头痛、低血痛、低血压压、晕晕厥硝酸厥硝酸酯类酯类 26第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件27心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死28猝死离我猝死离我们们有多有多远远？29疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关24小时内室性心律失常最多intracoronary stent implantation（发生率10主要为心包炎）经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)辅助检查（心肌酶谱、心电图）体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷心绞痛和AMI的鉴别要点辅助检查（心肌酶谱、心电图）核素201T1铊，反映心肌缺血潜在并发症心律失常，心肌梗死急剧的、暂时的 缺血与缺氧心绞痛、心肌梗死的治疗原则1、控制总热量2000千卡左右反映缺血区心室壁运动情况冠脉造影（CAG）金标准!1、控制总热量2000千卡左右炎症加剧，脂质核心增大缺血性心脏病全球第一位死因（缺血性心脏病全球第一位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 疼痛疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关缺血性心胸痛，与心肌缺血缺氧有关缺血性心脏脏病全球第一位死因（病全球第一位死因（30背背 景景我国我国20092009年部分城市前十位疾病死亡年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成率及死亡原因构成Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in 2009(Total)2009(Total)顺位顺位死亡原因死亡原因死亡率死亡率 1/1000001/100000构成比构成比1 1恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 Malignant NeoplasmsMalignant NeoplasmsMalignant NeoplasmsMalignant Neoplasms167.57167.57167.57167.57 27.01 27.01 27.01 27.012 2心脏病心脏病心脏病心脏病 Heart DiseaseHeart DiseaseHeart DiseaseHeart Disease126.27126.27126.27126.2720.7720.7720.7720.773 3脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 CerebrovascularCerebrovascularCerebrovascularCerebrovascular128.82128.82128.82128.8220.3620.3620.3620.364 4呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病 Respiratory DiseaseRespiratory DiseaseRespiratory DiseaseRespiratory Disease65.4065.4065.4065.4010.5410.5410.5410.545 5损伤及中毒损伤及中毒损伤及中毒损伤及中毒 Injury&PoisoningInjury&PoisoningInjury&PoisoningInjury&Poisoning34.6634.6634.6634.665.595.595.595.59背背 景我国景我国2009年部分城市前十位疾病死亡年部分城市前十位疾病死亡专专率及死亡原因构率及死亡原因构31背背 景景发病率发病率病死率病死率高危因素增加：高危因素增加：高危因素增加：高危因素增加：人口老龄化人口老龄化人口老龄化人口老龄化 血清胆固醇升高血清胆固醇升高血清胆固醇升高血清胆固醇升高 高血压患病率增加高血压患病率增加高血压患病率增加高血压患病率增加 吸烟吸烟吸烟吸烟35-6435-6435-6435-64岁之间有岁之间有岁之间有岁之间有高危因素者占高危因素者占高危因素者占高危因素者占总人口的总人口的总人口的总人口的2/32/32/32/3介入治疗的日趋成熟介入治疗的日趋成熟介入治疗的日趋成熟介入治疗的日趋成熟介入方法的多样化介入方法的多样化介入方法的多样化介入方法的多样化背背 景景发发病率病死率高危因素增加：病率病死率高危因素增加：35-64岁岁之之间间有高危因素有高危因素32第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件33定定 义义冠状动脉冠状动脉供血供血急剧减少或中断急剧减少或中断相应心肌相应心肌严重而持久缺血严重而持久缺血心肌坏死心肌坏死分类：分类：非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI ST ST ST ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMISTEMISTEMISTEMI定定 义义冠状冠状动动脉供血相脉供血相应应心肌心肌坏死分心肌心肌坏死分类类：非非ST段抬高心肌段抬高心肌34病因和发病机制病因和发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血心肌严重持续地急性缺血用力大便用力大便晨晨6 6时至时至1212时时饱餐特别大量脂肪餐饱餐特别大量脂肪餐病因和病因和发发病机制基本病因冠状病机制基本病因冠状动动脉粥脉粥样样硬化管腔硬化管腔严严重狭窄和心肌供血重狭窄和心肌供血35临床表现临床表现v胸痛胸痛症症 状状胸骨后，胸骨后，可放射至可放射至颈部、左颈部、左肩、左臂肩、左臂部位部位部位部位持续更长持续更长时间时间时间时间更严重更严重程度程度程度程度休息或口休息或口服硝酸甘服硝酸甘油无效油无效处理处理处理处理压榨样痛压榨样痛或紧缩感或紧缩感，常伴有，常伴有濒死感濒死感性质性质性质性质疼痛疼痛为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状临临床表床表现现胸痛症胸痛症 状胸骨后，部位持状胸骨后，部位持续续更更长时间长时间更更严严重程度休息或口重程度休息或口36临床表现临床表现胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状：恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐全身症状：全身症状：全身症状：全身症状：发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：2424小时小时小时小时内室性心律失常最多内室性心律失常最多内室性心律失常最多内室性心律失常最多严重可严重可严重可严重可室颤室颤室颤室颤死亡死亡死亡死亡休克：休克：休克：休克：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克症症 状状临临床表床表现现胃胃肠肠道症状：道症状：恶恶心、呕吐全身症状：心、呕吐全身症状：发热发热、心、心动过动过速或速或过缓过缓37临床表现临床表现体体 征征下降下降血压血压HRHR增快或增快或减慢，心减慢，心音低钝音低钝心脏心脏肺水肿肺水肿肺淤血肺淤血呼吸呼吸临临床表床表现现体体 征下降血征下降血压压HR增快或心增快或心脏脏肺水肺水肿肿呼吸呼吸38高危因素高危因素高危因素高危因素39心脏破裂2休息 急性期需卧床一周缺血型ST段压低、T波倒置Malignant Neoplasms心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现7、便秘 与卧床休息、活动减少有关心脏破裂1镇静止痛 哌替啶；5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bid冠状动脉内支架植入术 ISI动脉粥样硬化斑块示意图 “血管内水饺”3吸氧 最初几天，610L/min性质 压榨性或窒息性 相似。持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤斑块破溃/裂隙和血栓形成急剧的、暂时的 缺血与缺氧6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关第五节冠状动脉硬化性心脏病心绞痛和心绞痛和心绞痛和心绞痛和AMIAMI的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛1.1.部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置相同但可在较低位置 或上腹部或上腹部2.2.性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似。但更剧烈相似。但更剧烈3.3.诱因诱因 劳累、激动、受寒、饱食等劳累、激动、受寒、饱食等 不常有不常有4.4.时限时限 短，短，1515分或分或1515分以内分以内 长，数小时或长，数小时或12d12d5.5.频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 常有常有血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克 心心脏脏破裂心破裂心绞绞痛和痛和AMI的的鉴别鉴别要点要点鉴别诊鉴别诊断断项项目目 心心绞绞40M乳头肌断裂或功能失调乳头肌断裂或功能失调M心脏破裂心脏破裂 M栓塞栓塞 M室壁瘤室壁瘤M心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 临床表现临床表现（发生率（发生率5050主要为左心衰、心源性休克）主要为左心衰、心源性休克）休克、阿斯综合症休克、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落左心室附壁血栓脱落（发生率（发生率1010主要为心包炎）主要为心包炎）并发症并发症乳乳头头肌断裂或功能失肌断裂或功能失调临调临床表床表现现（发发生率生率50主要主要为为左心衰、心源左心衰、心源41实验室检查实验室检查心肌坏死标记物增高（非常重要！）心肌坏死标记物增高（非常重要！）肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白 最早出现（最早出现（2 2h h；12h12h；24h24h）特异性差特异性差 持续最长持续最长（34h；1124h；1014d）特异性最高特异性最高 持续持续（24h；1624h；34d）特异性居中特异性居中 最大意义是诊断具有时效性最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）实验实验室室检查检查心肌坏死心肌坏死标记标记物增高（非常重要！）肌物增高（非常重要！）肌红红蛋白肌蛋白肌钙钙蛋白蛋白 42辅助检查辅助检查辅辅助助检查检查43第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件443吸氧 最初几天，610L/min性质 压榨性或窒息性 相似。5气体交换受损 与心功能衰竭有关经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)饮食：多食纤维素，多饮水6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关Respiratory Disease急剧的、暂时的 缺血与缺氧硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有血清CK-AB峰值提前出现（14h内）1、发作时 硝酸酯制剂中医护理：穴位按压TIA,一过性脑缺血发作缺血性中风/TIA心绞痛、心肌梗死的治疗原则7、便秘 与卧床休息、活动减少有关percuteous transluminal coronary angioplastyTIA,一过性脑缺血发作管腔严重狭窄和心肌供血不足知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识减少缺血范围辅助检查辅助检查3吸氧吸氧 最初几天，最初几天，610L/min辅辅助助检查检查45辅助检查辅助检查v放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像v超声心动图超声心动图v冠脉造影冠脉造影冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）金标准金标准!辅辅助助检查检查放射性核素心肌放射性核素心肌显显像冠脉造影（像冠脉造影（CAG）金）金标标准准!46治治 疗疗v一、紧急措施v院前急救v监测冠心病监护室（CCU）心电监护v二、一般治疗v1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周v3吸氧 最初几天，610L/minv4.建立静脉通道原原则：维持心持心脏功能功能防止梗死防止梗死扩大大减少缺血范减少缺血范围治治 疗疗一、一、紧紧急措施原急措施原则则：维维持心持心脏脏功能功能47v三、再灌注心肌v1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rtPA）v2急诊冠状动脉介入治疗v四、抗凝 v五、治疗并发症 v1、室性心律失常利多卡因；直流电除颤v2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）v3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂v极化液KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidvA(Asprin)、B（R阻滞剂）、C（ACEI）溶栓成功：溶栓成功：胸痛胸痛2h2h基本消失基本消失EKGEKG：STST抬高段抬高段2h2h内回降内回降50%50%2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常血清血清CK-ABCK-AB峰值提前出现（峰值提前出现（14h14h内）内）冠脉造影显示血管再通冠脉造影显示血管再通非非STST段抬高段抬高不宜溶栓不宜溶栓治治 疗疗三、再灌注心肌溶栓成功：非三、再灌注心肌溶栓成功：非ST段抬高治段抬高治 疗疗48v 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCAPTCApercuteous transluminal coronary angioplastyv 冠状动脉内支架植入术 ISIISIintracoronary stent implantation治治 疗疗介入治疗 经经皮冠状皮冠状动动脉腔内成形脉腔内成形术术 PTCA治治 疗疗介入治介入治疗疗49第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件50平滑肌细胞增殖和产生纤维辅助检查（心肌酶谱、心电图）Injury&PoisoningRespiratory Disease冠状动脉内支架植入术 ISI2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林心绞痛和AMI的鉴别要点药物使头面部血管扩张所致平滑肌细胞和纤维组织减少2急诊冠状动脉介入治疗不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓4、限制含糖食物的摄入不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓Cerebrovascular单核细胞参与，引发炎症1、控制总热量2000千卡左右心绞痛、心肌梗死的治疗原则潜在并发症心律失常，心肌梗死Respiratory Disease6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关平滑肌平滑肌细细胞增殖和胞增殖和产产生生纤维纤维51第五第五节节冠状冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病培病培训课训课程程课课件件52评估评估v心前区疼痛的性质v并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）v辅助检查（心肌酶谱、心电图）v注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无放射剧烈程度持续时间评评估心前区疼痛的性估心前区疼痛的性质质有无放射有无放射剧剧烈程度持烈程度持续时间续时间53诊断诊断1疼痛 心前区痛与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭 诊诊断断1疼痛疼痛 心前区痛与心肌缺血坏死有关心前区痛与心肌缺血坏死有关54心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现7、便秘 与卧床休息、活动减少有关3、低盐饮食：不超过4g/天1、室性心律失常利多卡因；经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA冠脉造影（CAG）金标准!反映缺血区心室壁运动情况注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病饮食：多食纤维素，多饮水percuteous transluminal coronary angioplasty发病后13天内应绝对卧床休息硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比性质 压榨性或窒息性 相似。血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠状动脉内支架植入术 ISI2急诊冠状动脉介入治疗8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、2急诊冠状动脉介入治疗心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、室性心律失常利多卡因；冠状动脉造影及左室造影3吸氧 最初几天，610L/min单核细胞参与，引发炎症急剧的、暂时的 缺血与缺氧2h内出现再灌注性心律失常Cerebrovascular发病后13天内应绝对卧床休息掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）不稳定斑块形成和破裂1、室性心律失常利多卡因；4心输出量减少 与心肌坏死有关管腔严重狭窄和心肌供血不足经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA3吸氧 最初几天，610L/min潜在并发症心律失常，心肌梗死心绞痛和AMI的鉴别要点心绞痛和AMI的鉴别要点3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；平滑肌细胞和纤维组织减少潜在并发症心律失常，心肌梗死2自理缺陷 与绝对卧床休息有关频率 频繁发作 不频繁percuteous transluminal coronary angioplasty或上腹部心绞痛、心肌梗死的治疗原则1疼痛 心前区痛与心肌缺血坏死有关不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓心绞痛、心肌梗死的治疗原则心肌坏死标记物增高（非常重要！血清CK-AB峰值提前出现（14h内）4心输出量减少 与心肌坏死有关单核细胞参与，引发炎症血清CK-AB峰值提前出现（14h内）5气体交换受损 与心功能衰竭有关急剧的、暂时的 缺血与缺氧饮食：多食纤维素，多饮水它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。核素201T1铊，反映心肌缺血潜在并发症心律失常，心肌梗死1、室性心律失常利多卡因；诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有平滑肌细胞和纤维组织减少单核细胞参与，引发炎症TIA,一过性脑缺血发作急剧的、暂时的 缺血与缺氧冠状动脉造影及左室造影反映缺血区心室壁运动情况2急诊冠状动脉介入治疗4、限制含糖食物的摄入冠脉造影（CAG）金标准!Respiratory Disease斑块破溃/裂隙和血栓形成血清CK-AB峰值提前出现（14h内）辅助检查（心肌酶谱、心电图）平滑肌细胞增殖和产生纤维percuteous transluminal coronary angioplasty急剧的、暂时的 缺血与缺氧优选第五节冠状动脉硬化性心脏病掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）饮食：多食纤维素，多饮水急剧的、暂时的 缺血与缺氧2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林1、控制总热量2000千卡左右3吸氧 最初几天，610L/min它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死intracoronary stent implantation频率 频繁发作 不频繁5气体交换受损 与心功能衰竭有关3吸氧 最初几天，610L/min气管、支气管和肺部肿瘤辅助检查（心肌酶谱、心电图）急剧的、暂时的 缺血与缺氧潜在并发症心律失常，心肌梗死第五节冠状动脉硬化性心脏病诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有急剧的、暂时的 缺血与缺氧2急诊冠状动脉介入治疗2急诊冠状动脉介入治疗Respiratory DiseaseRespiratory DiseaseST段抬高心肌梗死 STEMI措施措施 v发病后发病后13天内应绝对卧床休息天内应绝对卧床休息v发病后发病后3天后可在床边活动天后可在床边活动v发病后发病后1周后可在病房内活动周后可在病房内活动v出院后休息出院后休息3月月休休 息息以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动明显劳累、头痛、气短；明显劳累、头痛、气短；明显劳累、头痛、气短；明显劳累、头痛、气短；心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常心心绞绞痛、心肌梗死的典型心痛、心肌梗死的典型心电图电图表表现现1、室性心律失常利多卡因；、室性心律失常利多卡因；频频55