支气管哮喘医学知识培训ppt课件

支气管哮喘医学知识支气管哮喘医学知识1哮喘的定义哮喘的定义哮喘的定义哮喘的定义 慢性气道变应性炎症慢性气道变应性炎症慢性气道变应性炎症慢性气道变应性炎症(airway allergic inflammation,AAI)airway allergic inflammation,AAI)airway allergic inflammation,AAI)airway allergic inflammation,AAI)气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性 (airway hyperresponsiveness,AHR)airway hyperresponsiveness,AHR)airway hyperresponsiveness,AHR)airway hyperresponsiveness,AHR)可逆性气流受限可逆性气流受限可逆性气流受限可逆性气流受限 (reversible airflow limitation)reversible airflow limitation)reversible airflow limitation)reversible airflow limitation)支气管哮喘医学知识2哮喘的定义慢性气道变应性炎症支气管哮喘医学知识2哮喘的诱发因素哮喘的诱发因素哮喘的诱发因素哮喘的诱发因素 过敏原：花粉、屋尘、螨虫过敏原：花粉、屋尘、螨虫过敏原：花粉、屋尘、螨虫过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等真菌等真菌等真菌等 呼吸道感染：病毒感染、支原体感染呼吸道感染：病毒感染、支原体感染呼吸道感染：病毒感染、支原体感染呼吸道感染：病毒感染、支原体感染 气候与理化因素：冷空气、大气污染气候与理化因素：冷空气、大气污染气候与理化因素：冷空气、大气污染气候与理化因素：冷空气、大气污染 药物：解热镇痛剂药物：解热镇痛剂药物：解热镇痛剂药物：解热镇痛剂(aspirin induced aspirin induced aspirin induced aspirin induced asthma,AIA)asthma,AIA)asthma,AIA)asthma,AIA)、-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 胃胃胃胃-食管反流食管反流食管反流食管反流 精神因素、内分泌、运动等精神因素、内分泌、运动等精神因素、内分泌、运动等精神因素、内分泌、运动等支气管哮喘医学知识3哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等支气管哮喘医学哮喘的发病机制哮喘的发病机制环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用炎症介质相互作用神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及平滑肌上皮细胞及平滑肌结构功能异常结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘支气管哮喘医学知识4哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及神经调急性急性急性急性炎症炎症炎症炎症慢性慢性慢性慢性炎症炎症炎症炎症气道气道气道气道重塑重塑重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质哮喘急慢性炎症的不同机制哮喘急慢性炎症的不同机制哮喘急慢性炎症的不同机制哮喘急慢性炎症的不同机制支气管哮喘医学知识5急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降哮喘的临床表现哮喘的临床表现症状：症状：反复发作性喘息反复发作性喘息 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 发作性胸闷或咳嗽发作性胸闷或咳嗽 夜间或凌晨发作或加重夜间或凌晨发作或加重 可自行缓解或用支气管扩张药缓解可自行缓解或用支气管扩张药缓解体征：体征：发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长支气管哮喘医学知识6哮喘的临床表现症状：支气管哮喘医学知识6肺功能检查肺功能检查项目：项目：1.支气管舒张试验支气管舒张试验 2.24h峰呼气流速峰呼气流速(PEF)变异率变异率 3.支气管激发试验支气管激发试验意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、预后及治疗反应等预后及治疗反应等支气管哮喘医学知识7肺功能检查项目：1.支气管舒张试验支气管哮喘医学知识7哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查 1.1.1.1.支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 FEV FEV FEV FEV1 1 1 1 预计值预计值预计值预计值80%,80%,80%,80%,FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVC%70%/FVC%70%/FVC%70%/FVC%70%FEVFEVFEVFEV1 1 1 1改善率改善率改善率改善率 100%100%100%100%判定标准：用药后判定标准：用药后判定标准：用药后判定标准：用药后FEVFEVFEVFEV1 1 1 1改善率改善率改善率改善率12121212为阳性为阳性为阳性为阳性 用药后用药后用药后用药后FEVFEVFEVFEV1 1 1 1增加值增加值增加值增加值200200200200mlmlmlmlPost FEVPost FEVPost FEVPost FEV1 1 1 1-Pre FEV-Pre FEV-Pre FEV-Pre FEV1 1 1 1Pre FEVPre FEVPre FEVPre FEV1 1 1 1支气管哮喘医学知识8哮喘的肺功能检查 1.支气管舒张试验阳性Post FEV1哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查2.PEF2.PEF2.PEF2.PEF和和和和24242424小时小时小时小时PEFPEFPEFPEF日变率日变率日变率日变率 PEFPEFPEFPEF 预计值预计值预计值预计值80808080 哮喘缓解期，停用支气管扩张剂哮喘缓解期，停用支气管扩张剂哮喘缓解期，停用支气管扩张剂哮喘缓解期，停用支气管扩张剂 禁忌征：禁忌征：禁忌征：禁忌征：心肺功能不全、高血压、甲亢等心肺功能不全、高血压、甲亢等心肺功能不全、高血压、甲亢等心肺功能不全、高血压、甲亢等 肺功能异常，肺功能异常，肺功能异常，肺功能异常，FEVFEVFEVFEV1 11 1 预计值预计值预计值预计值80808080 哮喘发作期哮喘发作期哮喘发作期哮喘发作期 实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验 判定标准：潮气法：判定标准：潮气法：判定标准：潮气法：判定标准：潮气法：PCPCPCPC20-20-20-20-FEVFEVFEVFEV1 11 18mg/ml8mg/ml8mg/ml8mg/ml 计量法：计量法：计量法：计量法：His PDHis PDHis PDHis PD20202020-FEV-FEV-FEV-FEV1 11 17.8umol/L7.8umol/L7.8umol/L7.8umol/L Mch PD Mch PD Mch PD Mch PD20202020-FEV-FEV-FEV-FEV1 11 112.8umol/L12.8umol/L12.8umol/L12.8umol/L 支气管哮喘医学知识10哮喘的肺功能检查 3.支气管激发试验阳性支气管哮喘医学如何选择肺功能检查项目支气管哮喘医学知识11如何选择肺功能检查项目支气管哮喘医学知识11其它实验室辅助检查其它实验室辅助检查外周血外周血Eos升高升高血清总血清总IgE水平升高水平升高特异性变应原检测（特异性变应原检测（SPT、特异性、特异性IgE）诱导痰诱导痰Eos升高升高胸部胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性线：过度充气状态，鉴别诊断重要性血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断支气管哮喘医学知识12其它实验室辅助检查外周血Eos升高支气管哮喘医学知识12诊断标准1.反复反复发发作喘息、气急、胸作喘息、气急、胸闷闷或咳或咳嗽，多与接触嗽，多与接触变应变应原、冷空气、原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运吸道感染、运动动等有关。等有关。2.发发作作时时在双肺可在双肺可闻闻及散在或弥及散在或弥漫性，以呼气相漫性，以呼气相为为主的哮主的哮鸣鸣音，音，呼气相延呼气相延长长。3.上述症状可上述症状可经经治治疗缓疗缓解或自行解或自行缓缓解。解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气除外其它疾病所引起的喘息、气急急,胸胸闷闷和咳嗽。和咳嗽。5.临临床表床表现现不典型者（如无明不典型者（如无明显显喘息或体征）喘息或体征）应应至少具至少具备备以下一以下一项项支气管激支气管激发试验发试验或运或运动试验动试验阳性；阳性；支气管支气管 舒舒张试验张试验阳性阳性一秒一秒钟钟用力呼气容用力呼气容积积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加增加绝对值绝对值200 ml；最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日内）日内变变异率或昼夜波异率或昼夜波动动率率20%。符合符合符合符合1-41-4条或条或条或条或4+54+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘医学知识13诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CVA)哮喘合并胃食道反流（哮喘合并胃食道反流（Asthma with gastro-esphgeal reflux)运动型哮喘（运动型哮喘（Exercise induced asthma,EIA）药物性哮喘（药物性哮喘（Drug induced asthma,DIA）职业性哮喘（职业性哮喘（Occupational asthma,OA）支气管哮喘医学知识14不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Cough variant 哮喘诊断的分期哮喘诊断的分期 急性发作期：急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征肺功能以呼气流速降低为特征慢性持续期：慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状频度和不同程度地出现症状缓解期：缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以上周以上支气管哮喘医学知识15哮喘诊断的分期 急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185支气管哮喘医学知识16哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 分分 级临 床床 特特 点点间间歇状歇状态态（第（第1级级）症状症状每周每周1次次，短短暂暂出出现现夜夜间间哮喘症状哮喘症状每月每月2次次FEV180%预计值预计值或或PEF80%个人最佳个人最佳值值，PEF或或FEV1变变异率异率20%轻轻度持度持续续（第（第2级级）症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%重度持重度持续续（第（第4级级）每日有症状每日有症状频频繁出繁出现现体力活体力活动动受限受限经经常出常出现现夜夜间间哮喘症状哮喘症状FEV160%预计值预计值或或PEF30%病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185支气管哮喘医学知识17 分 级临 床 特 点间歇状态症状2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常或正常或正常正常预预计值计值/本人最佳本人最佳值值的的80%2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正常 10002000 g 8001600g 5001000 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治全球哮喘防治创议(GINA 2006年年)支气管哮喘医学知识25吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中白三烯调节剂白三烯调节剂适应症：适应症：激素不能控制的哮喘激素不能控制的哮喘 阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘 运动性哮喘运动性哮喘药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特 （顺尔宁）（顺尔宁）10mg、4mg支气管哮喘医学知识26白三烯调节剂适应症：支气管哮喘医学知识26其它药物其它药物炎症细胞膜稳定药炎症细胞膜稳定药 对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防 色甘酸钠或奈多克罗米吸入色甘酸钠或奈多克罗米吸入组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防喘的预防 酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪支气管哮喘医学知识27其它药物炎症细胞膜稳定药支气管哮喘医学知识272 2-受体激动剂受体激动剂应用应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物控制哮喘急性发作首选的治疗药物剂型：吸入、口服、注射剂型：吸入、口服、注射作用时间：短效、长效作用时间：短效、长效副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等支气管哮喘医学知识282-受体激动剂应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物支气管吸入型吸入型吸入型吸入型2 2 2 2-受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 万托林气雾剂万托林气雾剂万托林气雾剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，（沙丁胺醇，（沙丁胺醇，（沙丁胺醇，MDIMDIMDIMDI）200 200 200 200ug200ug200ug200ug200 喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）200 200 200 200ugugugug815815815815 万托林雾化溶液万托林雾化溶液万托林雾化溶液万托林雾化溶液 0.05%20 0.05%20 0.05%20 0.05%20mlmlmlml 喘康速气雾剂喘康速气雾剂喘康速气雾剂喘康速气雾剂（特布他林，（特布他林，（特布他林，（特布他林，MDIMDIMDIMDI）250 250 250 250ug200 ug200 ug200 ug200 博利康尼都保（特布他林干粉剂）博利康尼都保（特布他林干粉剂）博利康尼都保（特布他林干粉剂）博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug100250ug100250ug100250ug100 博利康尼雾化溶液博利康尼雾化溶液博利康尼雾化溶液博利康尼雾化溶液 5mg/2ml5mg/2ml5mg/2ml5mg/2ml 施立稳气雾剂（沙美特罗，施立稳气雾剂（沙美特罗，施立稳气雾剂（沙美特罗，施立稳气雾剂（沙美特罗，MDIMDIMDIMDI）50 50 50 50ug200ug200ug200ug200 施立碟（沙美特罗干粉剂）施立碟（沙美特罗干粉剂）施立碟（沙美特罗干粉剂）施立碟（沙美特罗干粉剂）50ug41550ug41550ug41550ug415 奥克斯都保奥克斯都保奥克斯都保奥克斯都保(福莫特罗干粉剂福莫特罗干粉剂福莫特罗干粉剂福莫特罗干粉剂)4.5)4.5)4.5)4.5ug60ug60ug60ug60支气管哮喘医学知识29吸入型2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI）20抗胆碱药抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液入溶液短效制剂起效稍慢于短效制剂起效稍慢于2-2-激动剂，副作用少，与激动剂，副作用少，与2-2-激动剂联合作用更好激动剂联合作用更好副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用支气管哮喘医学知识30抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张抗胆碱制剂抗胆碱制剂抗胆碱制剂抗胆碱制剂 爱全乐爱全乐爱全乐爱全乐(溴化异丙托品溴化异丙托品溴化异丙托品溴化异丙托品)气雾剂气雾剂气雾剂气雾剂:20:20:20:20ug200ug200ug200ug200 水溶液水溶液水溶液水溶液(0.025%):(0.025%):(0.025%):(0.025%):0.5mg/0.5mg/0.5mg/0.5mg/2 2 2 2mlmlmlml 可必特可必特可必特可必特(溴化异丙托品沙丁胺醇溴化异丙托品沙丁胺醇溴化异丙托品沙丁胺醇溴化异丙托品沙丁胺醇)气雾剂气雾剂气雾剂气雾剂:20:20:20:20ug200ug200ug200ug200、20202020ug100ug100ug100ug100 水溶液：水溶液：水溶液：水溶液：2 2 2 2ml/ml/ml/ml/支支支支 思力华思力华思力华思力华(噻托溴铵干粉剂噻托溴铵干粉剂噻托溴铵干粉剂噻托溴铵干粉剂)干粉剂干粉剂干粉剂干粉剂:18:18:18:18ug10ug10ug10ug10支气管哮喘医学知识31抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品)支气管哮喘医学知识31茶碱制剂茶碱制剂茶碱制剂茶碱制剂 静脉：用于哮喘急性发作静脉：用于哮喘急性发作静脉：用于哮喘急性发作静脉：用于哮喘急性发作 氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 0.25/0.25/0.25/0.25/支，支，支，支，多索茶碱多索茶碱多索茶碱多索茶碱(安塞玛安塞玛安塞玛安塞玛)0.1/)0.1/)0.1/)0.1/支支支支 口服：口服：口服：口服：短效：氨茶碱、短效：氨茶碱、短效：氨茶碱、短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、复方茶碱片、阿斯美、复方茶碱片、阿斯美、复方茶碱片、阿斯美、AEAAEA 适于轻中度哮喘适于轻中度哮喘适于轻中度哮喘适于轻中度哮喘 长效：长效：长效：长效：舒氟美舒氟美舒氟美舒氟美 0.1/0.1/0.1/0.1/片、安塞玛片、安塞玛片、安塞玛片、安塞玛 0.2/0.2/0.2/0.2/片片片片 血药浓度稳定，作用持久，适用于血药浓度稳定，作用持久，适用于血药浓度稳定，作用持久，适用于血药浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜间哮喘发作控制夜间哮喘发作控制夜间哮喘发作控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等 联用使茶碱血药浓度增加联用使茶碱血药浓度增加联用使茶碱血药浓度增加联用使茶碱血药浓度增加 支气管哮喘医学知识32茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作 支气管哮喘医学知识32支气管哮喘医学知识培训ppt课件33Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化控制水平控制水平控制水平控制水平维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤哮喘治疗方案哮喘治疗方案支气管哮喘医学知识34Global Initiative for Asthma:哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案哮喘五步治疗方案缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱支气管哮喘医学知识35哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS抗 哮喘长期管理的途径哮喘长期管理的途径Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控哮喘控制制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平支气管哮喘医学知识36 哮喘长期管理的途径Global Initiative哮喘的预防哮喘的预防脱离过敏原脱离过敏原避免诱发因素避免诱发因素免疫疗法（脱敏治疗）免疫疗法（脱敏治疗）支气管哮喘医学知识37哮喘的预防脱离过敏原支气管哮喘医学知识37哮喘急性发作的诊断和处理哮喘急性发作的诊断和处理支气管哮喘医学知识38哮喘急性发作的诊断和处理支气管哮喘医学知识38哮喘急性重度发作的诊断哮喘急性重度发作的诊断哮喘急性重度发作的诊断哮喘急性重度发作的诊断 严重发作持续时间长不缓解严重发作持续时间长不缓解严重发作持续时间长不缓解严重发作持续时间长不缓解 严重的呼吸困难严重的呼吸困难严重的呼吸困难严重的呼吸困难 哮鸣音消失哮鸣音消失哮鸣音消失哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失呼吸音减弱甚至消失呼吸音减弱甚至消失呼吸音减弱甚至消失 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 紫绀明显紫绀明显紫绀明显紫绀明显,常规氧疗不能缓解常规氧疗不能缓解常规氧疗不能缓解常规氧疗不能缓解 奇脉奇脉奇脉奇脉,颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张,BP,BP,BP,BP,心率心率心率心率120120120120次次次次/分分分分 血气分析血气分析血气分析血气分析 PaOPaOPaOPaO2 22 2 进行性下降进行性下降进行性下降进行性下降,PaCOPaCOPaCOPaCO2 22 2 并发肺不张、气胸、纵膈气肿并发肺不张、气胸、纵膈气肿并发肺不张、气胸、纵膈气肿并发肺不张、气胸、纵膈气肿支气管哮喘医学知识39哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解支气管哮喘医学临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼步行、上楼时稍事活稍事活动休息休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式方式连续成句成句单词单字字不能不能讲话精神状精神状态可有焦可有焦虑，尚安静，尚安静时有焦有焦虑或或烦燥燥常有焦常有焦虑、烦躁躁嗜睡或意嗜睡或意识模糊模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸呼吸频率率轻度增加度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及及三凹征三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运胸腹矛盾运动哮哮鸣音音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率脉率变慢或不慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激激动剂后后PEF预计值或个人最佳或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590pH降低降低哮喘急性发作时病情严重程度分级哮喘急性发作时病情严重程度分级支气管哮喘医学知识40临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗治疗目的治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）吸氧（需要时）人工通气的准备人工通气的准备支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.支气管哮喘医学知识41哮喘急性发作的治疗治疗目的支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸 重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗常规治疗方法：常规治疗方法：1.1.氧疗氧疗2.2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水3.3.2 2 受体激动剂受体激动剂/联合抗胆碱能药联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDIMDI储雾罐（储雾罐（spacer)spacer)4.4.氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱5.5.糖皮质激素：糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、早期、足量、静脉、短程静脉、短程支气管哮喘医学知识42 重症哮喘发作的治疗-哮喘急性发作时的支气管扩张治疗哮喘急性发作时的支气管扩张治疗 短效短效短效短效2 22 2-激动剂：激动剂：激动剂：激动剂：4 4 4 48 8 8 8喷喷喷喷/2/2/2/24 4 4 4小时小时小时小时 1 1 1 1次次次次 在医生指导下在医生指导下在医生指导下在医生指导下 水溶液水溶液水溶液水溶液5 5 5 5mg/20min 1mg/20min 1mg/20min 1mg/20min 1次次次次3333 雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入 抗胆碱制剂：抗胆碱制剂：抗胆碱制剂：抗胆碱制剂：4 4 4 46 6 6 6喷喷喷喷/6/6/6/6h 1h 1h 1h 1次次次次 或在急诊室或在急诊室或在急诊室或在急诊室 1 1 1 1次次次次/20/20/20/20min 3min 3min 3min 3 雾化吸入水溶液雾化吸入水溶液雾化吸入水溶液雾化吸入水溶液500500500500ug 1ug 1ug 1ug 1次次次次/20/20/20/20minminminmin 然后隔然后隔然后隔然后隔2 2 2 24 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次次次次GINA 2006GINA 2006支气管哮喘医学知识43哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效2-激动剂：48喷/2茶碱类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/0.25mg/kg/分钟分钟维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴有效有效,安全的血药浓度范围安全的血药浓度范围:6-15mg/L:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.支气管哮喘医学知识44茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘中度哮喘发作作:泼尼松尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素日或等效的其他激素严重急性哮喘重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射静脉注射甲基甲基泼尼松尼松龙80160mg/d，或，或氢化可的松化可的松4001000 mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185支气管哮喘医学知识45全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗6.纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡7.控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：静脉给药静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用支气管哮喘医学知识46重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡支气管哮喘医学知识4重症哮喘机械通气的适应征重症哮喘机械通气的适应征重症哮喘机械通气的适应征重症哮喘机械通气的适应征 严重的呼吸困难甚至呼吸停止严重的呼吸困难甚至呼吸停止严重的呼吸困难甚至呼吸停止严重的呼吸困难甚至呼吸停止 昏迷、严重的意识障碍昏迷、严重的意识障碍昏迷、严重的意识障碍昏迷、严重的意识障碍 充分氧疗基础上充分氧疗基础上充分氧疗基础上充分氧疗基础上PaOPaOPaOPaO2 22 260mmHg60mmHg60mmHg50505050mmHg,mmHg,mmHg,mmHg,出现呼吸性酸中毒出现呼吸性酸中毒出现呼吸性酸中毒出现呼吸性酸中毒 pH7.25,pH7.25,pH7.25,pH140140140140次次次次/分分分分 并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后支气管哮喘医学知识47重症哮喘机械通气的适应征严重的呼吸困难甚至呼吸停止支气管哮喘