支原体肺炎专家共识课件

与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院儿童肺炎支原体肺炎诊儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识治专家共识(2015年版年版)东阿县医院东阿县医院 儿科郑儿科郑 新新儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)东阿与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院主要内容指指南南出出台台背背景景肺肺炎炎支支原原体体是是什什么么？临临床床特特点点诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断抗抗菌菌药药的的选选择择激激素素及及丙丙球球的的应应用用预预后后主要内容指南出台背景与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院指南出台背景 肺肺炎炎支支原原体体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是是儿儿童童社社区区获获得得性性肺肺炎炎(Community-acquired pneumoma，CAP)的的重重要要病病原原之之一一肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP)占占住住院院儿儿童童CAP的的10%40%，是是儿儿科科医医师师广广泛泛关关注注的的临临床床问问题题。指南出台背景 肺炎支原体(Mycoplasma pneumo与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院共共识识规规范范了了MPP的的诊诊断断、抗抗菌菌药药物物的的选选择择和和疗疗程程、激激素素使使用用等等诸诸多多问问题题。支原体肺炎专家共识课件与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院MP是什么？MP属属于于柔柔膜膜体体纲纲，支支原原体体属属，革革兰兰染染色色阴阴性性难难以以用用光光学学显显微微镜镜观观察察，电电镜镜下下观观察察由由3层层膜膜结结构构组组成成，内内外外层层为为蛋蛋白白质质及及多多糖糖，中中层层为为含含胆胆固固醇醇的的脂脂质质成成分分，形形态态结结构构不不对对称称，一一端端细细胞胞膜膜向向外外延延伸伸形形成成黏黏附附细细胞胞器器，黏黏附附于于呼呼吸吸道道上上皮皮。MP是什么？MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性 与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院MP是什么？MP直直径径为为25 um，是是最最小小的的原原核核致致病病微微生生物物缺缺乏乏细细胞胞壁壁，对对作作用用于于细细胞胞壁壁的的抗抗菌菌药药物物（如如青青霉霉素素与与头头孢孢菌菌素素类类）固固有有耐耐药药。不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B B等等等等）、干）、干）、干）、干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。录和复制抑制（大环内酯类等）。录和复制抑制（大环内酯类等）。录和复制抑制（大环内酯类等）。MP是什么？MP直径为25 um，是最小的原核致病微生物不与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院MP致致病病机机制制直直接接损损伤伤：黏黏附附于于上上皮皮细细胞胞表表面面，抵抵抗抗黏黏膜膜纤纤毛毛的的清清除除和和吞吞噬噬细细胞胞的的吞吞噬噬；间间接接损损伤伤：合合成成过过氧氧化化氢氢，分分泌泌社社区区获获得得性性肺肺炎炎呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征(CARDS)毒毒素素免免疫疫因因素素：固固有有免免疫疫及及适适应应性性免免疫疫MP致病机制与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院流行病学经经飞飞沫沫和和直直接接接接触触传传播播，潜潜伏伏期期1-3周周，潜潜伏伏期期内内至至症症状状缓缓解解数数周周均均有有传传染染性性。可可发发生生在在任任何何季季节节，北北方方地地区区秋秋冬冬季季多多见见，南南方方地地区区则则是是夏夏秋秋季季节节高高发发。好好发发于于学学龄龄期期儿儿童童，近近年年来来5岁岁以以下下增增多多。MP进进入入体体内内不不一一定定均均会会出出现现感感染染症症状状流行病学经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，潜伏期内至症状与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院临床表现呼呼吸吸系系统统n以发热和咳嗽为主要表现。以发热和咳嗽为主要表现。n病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长周甚至更长n多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。可出现喘息或呼吸困难。n年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。体征。n可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫等。死性肺炎、呼吸窘迫等。临床表现呼吸系统以发热和咳嗽为主要表现。与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院支原体肺炎专家共识课件与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院其其他他系系统统表表现现大大约约25%出出现现皮皮肤肤、黏黏膜膜系系统统、心心血血管管系系统统、血血液液系系统统、神神经经系系统统、消消化化系系统统等等多多系系统统。起起病病2d至至数数周周内内出出现现 其他系统表现大约25%出现与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院其其他他系系统统表表现现皮皮肤肤、黏黏膜膜损损伤伤常常见见，表表现现多多样样，斑斑丘丘疹疹多多见见，重重者者表表现现为为斯斯一一琼琼综综合合征征(Stevens-Johnson syndrome)。黏黏膜膜损损伤伤通通常常累累及及口口腔腔、结结膜膜和和泌泌尿尿道道，可可表表现现为为水水泡泡、糜糜烂烂和和溃溃疡疡。心心血血管管系系统统受受累累亦亦较较常常见见，多多为为心心肌肌损损害害，也也可可引引起起心心内内膜膜炎炎及及心心包包炎炎、血血管管炎炎，可可出出现现胸胸闷闷、头头晕晕、心心悸悸、面面色色苍苍白白、出出冷冷汗汗等等症症状状。其他系统表现皮肤、黏膜损伤常见，表现多样，斑丘疹多见，重者表与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院其其他他系系统统表表现现血血液液系系统统以以自自身身免免疫疫性性溶溶血血性性贫贫血血常常见见，其其他他还还有有血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜及及单单核核细细胞胞增增多多症症、噬噬血血细细胞胞综综合合征征、弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血等等。MP感感染染还还可可导导致致肺肺、脑脑、脾脾脏脏等等器器官官及及外外周周动动脉脉的的栓栓塞塞。神神经经系系统统可可有有吉吉兰兰一一巴巴雷雷综综合合征征(Guillain Barre syndrome)、脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎和和梗梗阻阻性性脑脑积积水水等等表表现现。消消化化系系统统受受累累可可引引起起肝肝大大和和肝肝功功能能障障碍碍，少少数数患患儿儿表表现现为为胰胰腺腺炎炎。其他系统表现与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院其其他他系系统统表表现现其其他他尚尚有有肾肾小小球球肾肾炎炎和和IgA肾肾病病、中中耳耳炎炎、突突发发性性耳耳聋聋、结结膜膜炎炎、虹虹膜膜炎炎、葡葡萄萄膜膜炎炎、关关节节炎炎及及横横纹纹肌肌溶溶解解等等。其他系统表现其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院难难治治性性肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎（RMPP）是是指指MPP经经大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物正正规规治治疗疗7d及及以以上上，临临床床征征象象加加重重、仍仍持持续续发发热热、肺肺部部影影像像学学加加重重者者年年长长儿儿多多见见，病病情情较较重重，发发热热时时间间及及住住院院时时间间长长常常表表现现为为持持续续发发热热、剧剧烈烈咳咳嗽嗽、呼呼吸吸困困难难等等胸胸部部影影像像学学进进行行性性加加重重，表表现现为为肺肺部部病病灶灶范范围围扩扩大大、密密度度增增高高、胸胸腔腔积积液液，甚甚至至有有坏坏死死性性肺肺炎炎和和肺肺脓脓肿肿。容容易易累累及及其其他他系系统统，甚甚至至引引起起多多器器官官功功能能障障碍碍。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）是指MPP经大环内酯类抗与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院影影像像学学表表现现胸胸部部X线线检检查查可可表表现现以以下下4种种类类型型：(1)与与小小叶叶性性肺肺炎炎相相似似的的点点状状或或小小斑斑片片状状浸浸润润影影；(2)与与病病毒毒性性肺肺炎炎类类似似的的间间质质性性改改变变；(3)与与细细菌菌性性肺肺炎炎相相似似的的节节段段性性或或大大叶叶性性实实质质浸浸润润影影；(4)单单纯纯的的肺肺门门淋淋巴巴结结肿肿大大型型。婴婴幼幼儿儿多多表表现现为为间间质质病病变变或或散散在在斑斑片片状状阴阴影影，年年长长儿儿则则以以肺肺实实变变及及胸胸腔腔积积液液多多见见。影像学表现胸部X线检查可表现以下4种类型：与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院支原体肺炎专家共识课件与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院胸胸部部CT可可表表现现为为结结节节状状或或小小斑斑片片状状影影、磨磨玻玻璃璃影影、支支气气管管壁壁增增厚厚、马马赛赛克克征征、树树芽芽征征、支支气气管管充充气气征征、支支气气管管扩扩张张、淋淋巴巴结结大大、胸胸腔腔积积液液等等。部部分分MPP可可表表现现为为坏坏死死性性肺肺炎炎。胸部CT可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院支原体肺炎专家共识课件与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院肺肺实实变变较较间间质质病病变变吸吸收收慢慢，合合并并混混合合感感染染时时吸吸收收亦亦慢慢。一一般般在在4周周时时大大部部分分吸吸收收，8周周时时完完全全吸吸收收；也也有有症症状状消消失失1年年后后胸胸部部X线线才才完完全全恢恢复复的的报报道道。肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院实验室诊断病病原原学学诊诊断断从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断是诊断MP感染的可靠标准感染的可靠标准血清学诊断包括特异性试验（明胶颗血清学诊断包括特异性试验（明胶颗粒凝集试验粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)）和）和非特异性试验（冷凝集试验非特异性试验（冷凝集试验(CA)）等。）等。MP-Igm抗体抗体核酸诊断：可用于早期诊断，包括核酸诊断：可用于早期诊断，包括RT-PCR技术，环技术，环介导的等温扩增介导的等温扩增(LAMP)技术，技术，RNA恒温扩增实时荧光恒温扩增实时荧光检测检测(SAT)技术等。但须注意区分携带状态，因为技术等。但须注意区分携带状态，因为MP感染后感染后1个月时其个月时其DNA的检出率仍然高达的检出率仍然高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为持续携带的中位数时间为7周，个别长达周，个别长达7个月之个月之久久实验室诊断病原学诊断从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院实验室诊断病病原原学学诊诊断断 核核酸酸和和血血清清学学2种种方方法法的的联联合合检检测测实验室诊断病原学诊断核酸和血清学2种方法的联合检测与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院实验室诊断血血氧氧饱饱和和度度测测定定：警警惕惕低低氧氧血血症症外外周周血血细细胞胞计计数数：白白细细胞胞(WBC)计计数数多多正正常常，重重症症患患儿儿的的WBC计计数数可可10109/L或或4109/L。部部分分患患儿儿出出现现血血小小板板增增多多。C反反应应蛋蛋白白(CRP):多多明明显显升升高高。血血清清乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(LDH)-激激素素Coombs试试验验阳阳性性D-二二聚聚体体检检测测降降钙钙素素原原(PCT)浓浓度度：不不能能用用以以区区分分MP和和非非MP病病原原。实验室诊断血氧饱和度测定：警惕低氧血症与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院诊断和鉴别诊断诊诊断断：临临床床上上有有肺肺炎炎的的表表现现和和或或影影像像学学改改变变，结结合合MP病病原原学学检检查查即即可可诊诊断断为为MPP。鉴鉴别别诊诊断断：细细菌菌性性肺肺炎炎、肺肺结结核核、支支气气管管异异物物、肺肺炎炎衣衣原原体体肺肺炎炎、病病毒毒性性肺肺炎炎等等部部分分MPP可可以以混混合合细细菌菌和和病病毒毒性性感感染染。诊断和鉴别诊断诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学改变，结合与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院治疗治治疗疗原原则则MPP-般般治治疗疗和和对对症症治治疗疗同同儿儿童童CAP（第第二二辑辑P15）。普普通通MPP采采用用大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物治治疗疗耐耐大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物者者：可可以以考考虑虑其其他他抗抗菌菌药药物物。RMPP和和重重症症MPP：可可能能需需要要加加用用糖糖皮皮质质激激素素及及支支气气管管镜镜治治疗疗。治疗治疗原则与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院抗MP治疗大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物：首首选选第第1代代红红霉霉素素，第第2代代阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、罗罗红红霉霉素素；第第3代代酮酮内内酯酯类类如如泰泰利利霉霉素素(telithromycin)、塞塞红红霉霉素素(cethromycin)等等，阿阿奇奇霉霉素素每每日日仅仅需需1次次，10 mg(kgd)，轻轻症症3d为为1个个疗疗程程，重重症症可可连连用用57 d，4d后后可可重重复复第第2个个疗疗程程，但但对对婴婴儿儿，阿阿奇奇霉霉素素的的使使用用尤尤其其是是静静脉脉制制剂剂的的使使用用要要慎慎重重红红霉霉素素：10-15 mg/(kg次次)，q12 h，疗疗程程10 14 d，个个别别严严重重者者可可适适当当延延长长。停停药药指指征征：应应以以临临床床症症状状、影影像像学学表表现现以以及及炎炎性性指指标标决决定定，不不宜宜以以肺肺部部实实变变完完全全吸吸收收和和抗抗体体阴阴性性或或MP-DNA转转阴阴作作为为停停药药指指征征。抗MP治疗大环内酯类抗菌药物：首选与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院非大环内酯类抗菌药物对对大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物的的耐耐药药者者。四四环环素素类类包包括括多多西西环环素素、米米诺诺环环素素（美美满满霉霉素素）、替替加加环环素素等等，可可能能使使牙牙齿齿发发黄黄或或牙牙釉釉质质发发育育不不良良等等不不良良反反应应，应应用用于于8岁岁以以上上患患儿儿。喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素对对MP有有抑抑制制作作用用，可可能能对对骨骨骼骼发发育育产产生生不不良良影影响响，18岁岁以以下下儿儿童童使使用用受受到到限限制制。环环丙丙沙沙星星或或莫莫西西沙沙星星治治疗疗非大环内酯类抗菌药物对大环内酯类抗菌药物的耐药者。与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院混合感染的治疗MP对对呼呼吸吸道道黏黏膜膜上上皮皮完完整整性性的的破破坏坏可可能能为为其其他他病病原原的的继继发发感感染染创创造造条条件件。若若有有合合并并其其他他病病原原微微生生物物的的证证据据，则则参参照照CAP指指南南选选择择联联用用其其他他抗抗菌菌药药物物。对对RMMP患患儿儿避避免免盲盲目目联联合合使使用用其其他他抗抗菌菌药药物物。混合感染的治疗MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院糖皮质激素普普通通MPP无无需需常常规规使使用用急急性性起起病病、发发展展迅迅速速且且病病情情严严重重，尤尤其其是是RMPP可可考考虑虑使使用用全全身身糖糖皮皮质质激激素素。常常规规剂剂量量与与短短疗疗程程：甲甲泼泼尼尼龙龙1-2 mg/(kgd)，疗疗程程35 d。如如持持续续高高热热大大于于7d、CRP110 mg/L，白白细细胞胞分分类类中中性性粒粒细细胞胞0.78，血血清清LDH478 IU/L，血血清清铁铁蛋蛋白白328 g/L及及肺肺CT提提示示整整叶叶致致密密影影，可可能能预预示示常常规规剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗效效果果不不佳佳 吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素：MPP急急性性期期如如有有明明显显咳咳嗽嗽、喘喘息息，胸胸部部X线线显显示示肺肺部部有有明明显显炎炎性性反反应应及及肺肺不不张张时时可可应应用用，疗疗程程l3周周。糖皮质激素普通MPP无需常规使用与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院丙种球蛋白不不常常规规推推荐荐用用于于普普通通MPP的的治治疗疗应应用用指指征征：合合并并中中枢枢神神经经系系统统病病变变、免免疫疫性性溶溶血血性性贫贫血血、免免疫疫性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜等等自自身身免免疫疫性性疾疾病病用用法法：一一般般采采用用1g(kgd)，12 d。丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院其他儿儿科科软软式式支支气气管管镜镜术术肺肺内内外外并并发发症症的的治治疗疗其他儿科软式支气管镜术与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院预后多多数数MPP患患儿儿预预后后良良好好，而而重重症症及及RMPP患患儿儿可可遗遗留留肺肺结结构构和和或或功功能能损损害害，需需进进行行长长期期随随访访。MPP可可引引起起感感染染后后闭闭塞塞性性细细支支气气管管炎炎、单单侧侧透透明明肺肺、闭闭塞塞性性细细支支气气管管炎炎伴伴机机化化性性肺肺炎炎、肺肺纤纤维维化化等等。MPP在在急急性性期期后后可可出出现现反反复复呼呼吸吸道道感感染染、慢慢性性咳咳嗽嗽及及哮哮喘喘。有有其其他他系系统统累累及及的的MPP患患儿儿可可能能危危及及生生命命或或遗遗留留后后遗遗症症。预后多数MPP患儿预后良好，而重症及RMPP患儿可遗留肺结与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院课后思考题 1 肺炎支原体肺炎两个不一致？2 肺炎支原体肺炎影像学特点？课后思考题 1 肺炎支原体肺炎两个不一致？与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院参考资料儿科学第八版教材2015年肺炎支原体肺炎专家共识UPTODATE参考资料与与国国际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院谢谢谢谢