流行病学――公共卫生的基础

流行病学流行病学流行病学流行病学公共卫生的根底公共卫生的根底公共卫生的根底公共卫生的根底霍乱给人类带来巨大灾难霍乱给人类带来巨大灾难【案案 例例】第一次霍乱流行始于1817年，从印度的孟加拉开始，向东通过东南亚传播到中国，向西从波斯(伊朗)直至北非埃及。第二次霍乱流行始于1824年，除涉及第一次流行区，已传到俄罗斯，1831年向西穿过欧洲进入英国，1832年越过大西洋席卷北美洲，1833年经巴勒比海到南美洲。第三次霍乱流行始于始于18391839年，从印度随英国军队进入阿富汗，又传到波斯和中亚，经阿拉伯年，从印度随英国军队进入阿富汗，又传到波斯和中亚，经阿拉伯半岛到欧洲，半岛到欧洲，18401840年进入中国，年进入中国，18481848年从欧洲越过大西洋到南北美洲。年从欧洲越过大西洋到南北美洲。18541854年，整个东西半球无幸免之地。欧洲历史最悠久的哈布斯堡王朝就是在这场年，整个东西半球无幸免之地。欧洲历史最悠久的哈布斯堡王朝就是在这场大疫及社会巨变打击下倾覆的。大疫及社会巨变打击下倾覆的。伦敦宽街爆发霍乱a18541854年秋季，以宽街与剑桥街连接点为中心，半径年秋季，以宽街与剑桥街连接点为中心，半径250250码区域内，码区域内，1010天内死亡天内死亡500500多人。多人。该地属该地属St.JamesSt.James教教区，霍乱死亡率高达区，霍乱死亡率高达200/200/万。万。a附近地区仅为附近地区仅为9 93333/万。万。a1848184818491849年，该区霍乱死亡率仅年，该区霍乱死亡率仅15/15/万。万。a 本次惊人的死亡率促使当地居民纷纷逃往他处。霍本次惊人的死亡率促使当地居民纷纷逃往他处。霍乱爆发后乱爆发后6 6天内发病严重的街道有天内发病严重的街道有3/43/4以上居民离去。以上居民离去。鉴于病例死亡具有鉴于病例死亡具有聚集性聚集性的特点，提示其中有某种的特点，提示其中有某种特殊情况存在。特殊情况存在。John Snow，英国医师 首首先先集集中中精精力力调调查查发发生生疫疫情情的的地地点点和和死死亡亡病病例例。收收集集来来自自登登记记总总监监处处调调查查霍霍乱乱死死亡亡者者的的资料。资料。创立标点地图法，把本次霍乱爆发调查中的死亡病例标点在地图上，同时标记宽街供水站及附近的其他供水站。伦敦宽街霍乱爆发死亡病例的地区分布病例的地区分布h几乎所有病例都发生在离宽街水井不远之处。几乎所有病例都发生在离宽街水井不远之处。h只只有有1010例例住住在在其其他他水水井井附附近近，其其中中5 5例例家家属属说说经经常常饮饮用用宽宽街街供供水水站站井井水水，另另有有2 2例例学学生生上上学学时时喝喝过过该该供供水水站站水水，1 1例例父父母母说说“大大概概喝喝过过，还还有有2 2例例死死于于爆发前。爆发前。h调调查查7373例例，有有6161例例经经常常喝喝宽宽街街井井水水，6 6例例饮饮水水史史不不祥祥，6 6例例在在病病前前未未饮饮用用该该井井水水。但但很很可可能能有有时时机机喝喝该该供供水水站站的的水水，如如附附近近饭饭馆馆和和咖咖啡啡店店使使用用该该供供水水站站的水作饮料。的水作饮料。反面证据b波波兰兰街街一一家家工工厂厂，周周围围霍霍乱乱死死者者极极多多，但但该该厂厂535535名工人中仅有名工人中仅有5 5例患霍乱死亡。例患霍乱死亡。b调调查查发发现现该该厂厂用用自自来来水水，且且有有自自备备水水井井供供全全厂厂使使用用，从未使用宽街井水。从未使用宽街井水。b凡凡饮饮用用宽宽街街供供水水站站井井水水的的，如如宽宽街街制制雷雷管管工工厂厂有有工工人人200200名，本次那么有名，本次那么有1818例患霍乱死亡。例患霍乱死亡。进一步调查e除除少少数数病病例例无无法法证证实实与与宽宽街街供供水水站站有有关关外外，所所有有死死亡亡病病例例都都在在得得病病前前喝喝过过该该供供水水站站的的水水，与与最初调查结果相符。最初调查结果相符。eJohn John SnowSnow认认为为St.JamesSt.James教教区区的的霍霍乱乱爆爆发发与与宽宽街街供水站密切相关。供水站密切相关。干预及效果分析h9 9月月8 8日日当当局局接接受受John John SnowSnow的的建建议议，封封闭闭该该供供水站。水站。h9 9月月8 8日以后病例显著减少日以后病例显著减少 8 8日日1212例例 1111日日5 5例例 9 9日日1111例例 1212日仅日仅1 1例例 10 10日日5 5例例原因分析对宽街水井的多方面调查显示：对宽街水井的多方面调查显示：p可可能能是是宽宽街街附附近近4040号号住住宅宅曾曾有有霍霍乱乱病病例例，住住宅宅下水道较水井高下水道较水井高9 9英尺多，距井仅英尺多，距井仅2 2英尺英尺。p可能患者排泄物污染水井。可能患者排泄物污染水井。宽宽街街霍霍乱乱爆爆发发与与井井水水污污染染的的调调查查证证明明了了霍霍乱乱经经水水传传播播的假设，英国由此开展了清洁水源运动。的假设，英国由此开展了清洁水源运动。问题的提出 这是一种怎样的疾病现象？这是一种怎样的疾病现象？临床医疗对防治疾病的效果如何？临床医疗对防治疾病的效果如何？【问题的提出】11b表现为局部地区疾病爆发和一定范围地区疾病流行。表现为局部地区疾病爆发和一定范围地区疾病流行。b由由于于传传播播速速度度快快、传传播播范范围围广广，危危害害十十分分严严重重，和和鼠鼠疫、黄热病，被疫、黄热病，被WHOWHO规定为国际检疫传染病。规定为国际检疫传染病。b国内属法定管理的国内属法定管理的“甲类传染病。甲类传染病。霍乱cholera是由霍乱弧菌所致肠道传染病，可通过水源、食物、生物接触等途径传播。b1919世世纪纪还还未未创创造造抗抗生生素素和和补补液液疗疗法法，当当时时医医生生习习用用的的两两大大传传统统疗疗法法，即即放放血血术术和和清清泻泻疗疗法法，对对霍霍乱乱治治疗疗不不仅无济于事，反而加速病人死亡。仅无济于事，反而加速病人死亡。b仅以临床诊断和对症治疗为防治措施，效果不理想。仅以临床诊断和对症治疗为防治措施，效果不理想。b人人们们采采用用应应对对鼠鼠疫疫的的隔隔离离检检疫疫方方法法，得得到到一一定定赞赞同同，但但仅仅隔隔离离病病人人而而未未解解决决污污染染水水源源问问题题，霍霍乱乱仍仍继继续续传传播。播。针针对对伦伦敦敦霍霍乱乱流流行行，John John SnowSnow从从描描述述疾疾病病分分布布入入手手，通通过过描描述述疾疾病病三三间间分分布布规规律律，为为疾疾病流行因素的找寻提供线索。病流行因素的找寻提供线索。b使使用用描描述述病病例例分分布布的的标标点点地地图图法法，对对伦伦敦敦宽宽街街霍霍乱乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行调查。流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行调查。b病病例例集集中中分分布布在在宽宽街街供供水水站站周周围围，提提示示本本次次霍霍乱乱与与宽街水井可能有关。宽街水井可能有关。b进进一一步步对对水水井井调调查查，提提出出“霍霍乱乱病病例例的的排排泄泄物物污污染染水井，进而造成大伦敦区霍乱流行的假设。水井，进而造成大伦敦区霍乱流行的假设。b在在假假说说根根底底上上，积积极极采采取取现现场场干干预预措措施施，经经封封闭闭污污染染的的供供水水站站后后，霍霍乱乱病病例例显显著著减减少少。干干预预措措施施的的有有效性又进一步提示霍乱流行与水源污染的关联。效性又进一步提示霍乱流行与水源污染的关联。阅读 流行病学流行病学研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。的科学。流行病学是从以传染病为主的研究内容开展起来，现已扩大到疾病和健康状态，包括疾病、流行病学是从以传染病为主的研究内容开展起来，现已扩大到疾病和健康状态，包括疾病、伤害和健康伤害和健康3 3个层次。个层次。流行病学工作流行病学工作3 3个阶段：个阶段：1 1揭示现象，即揭示流行主要是传染病或分布其他疾病、揭示现象，即揭示流行主要是传染病或分布其他疾病、伤害与健康的现象；伤害与健康的现象；2 2找出原因，即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因；找出原因，即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因；3 3提供措施，即合理利用前两阶段结果，找出预防或控制的策略与措施。提供措施，即合理利用前两阶段结果，找出预防或控制的策略与措施。?流行病学流行病学?第第6 6版版健康疾病伤害现代流行病学定义的诠释一流行病学研究内容的三个层次17揭示现象揭示现象找出原因找出原因提供措施提供措施二流行病学工作的三个阶段二流行病学工作的三个阶段18“揭示现象开展描述性研究。为病因学研究提供线索。“找出原因开展分析性研究。检验或验证病因假说。“提供措施开展实验性研究。确证措施的有效性，验证病因假说。18491849年年伦伦敦敦较较大大的的自自来来水水公公司司有有Southwark Southwark&VauxVaux和和LambethLambeth公公司司，水水源源均均在在泰泰晤晤士士河河下下游游，且且无无过过滤滤设设备备。由由这这两两个个公公司司供水区域的居民霍乱死亡率相近，显著高于其他地区。供水区域的居民霍乱死亡率相近，显著高于其他地区。1852年Lambeth公司将采水点移至泰晤士河上游。1853年霍乱流行与水源的关系见表2。Lambeth公司水源的改进，混合供水区霍乱死亡率较其他地区减少。进一步分析改进后的供水效果，两个自来水公司供水区霍乱死亡率的差异有显著性。19841984年年伦伦敦敦霍霍乱乱流流行行期期间间，LambethLambeth公公司司供供水水区区域域居居民民霍霍乱死亡率明显低于乱死亡率明显低于Southwark&VauxSouthwark&Vaux公司供水区域。公司供水区域。b有有人人提提出出：伦伦敦敦地地区区霍霍乱乱流流行行，虽虽与与饮饮水水有有关关，但但各各区区经经济济和和卫卫生生状状况况不不同同，可可能能对对各各区区霍霍乱乱死死亡率有影响。亡率有影响。b为为排排除除各各区区因因经经济济和和卫卫生生状状况况不不同同而而对对各各区区霍霍乱乱死死亡亡率率产产生生影影响响，进进一一步步分分析析混混合合供供水水区区居居民民霍霍乱乱流流行行状状况况。分分析析结结果果进进一一步步证证明明“霍霍乱乱与与饮饮用用Southwark&VauxSouthwark&Vaux公司的水有关的假说。公司的水有关的假说。分分 析析 结结 果果 进进 一一 步步 证证 明明 假假 说说：霍霍 乱乱 与与 饮饮 用用Southwark&VauxSouthwark&Vaux公司的水有关。公司的水有关。e流流行行病病学学现现场场调调查查方方法法的的正正确确应应用用对对于于查查明明疾疾病病的的病病因因和和流流行因素具有重要价值。行因素具有重要价值。e1848184818541854年年John John SnowSnow针针对对伦伦敦敦霍霍乱乱流流行行，创创造造性性使使用用病病例例分分布布的的标标点点地地图图法法，对对伦伦敦敦宽宽街街霍霍乱乱流流行行及及不不同同供供水水区区居居民民霍乱死亡率进行比照分析。霍乱死亡率进行比照分析。e首首次次提提出出“霍霍乱乱患患者者的的粪粪便便含含有有能能繁繁殖殖的的病病原原体体，霍霍乱乱在在人人群群中中的的传传播播途途径径主主要要是是被被患患者者粪粪便便污污染染的的水水源源的的著著名名科科学学论断。论断。e通通过过干干预预成成功功控控制制疾疾病病流流行行，成成为为流流行行病病学学现现场场调调查查、分分析析与控制的经典实例。与控制的经典实例。【扩展的知识扩展的知识】一、流行病学与公共卫生20世纪全球公共卫生的十大成就疫苗平安工作场所平安和健康的饮食机动车平安传染病控制20世纪全球公共卫生的十大成就降低心脑血管疾病死亡率降低心脑血管疾病死亡率方案生育方案生育控烟控烟母婴保健母婴保健饮水加氟饮水加氟