损伤病人的护理课件

学习情境：成人基本护理学习情境：成人基本护理 项目项目6 6：损伤病人的护理：损伤病人的护理学习情境：成人基本护理 项目6：损伤病人的护理损伤损伤是指外界各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功是指外界各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍。能障碍。损伤不仅造成皮肤及其他软组织破坏，还可造成内脏器官破裂或骨折，损伤不仅造成皮肤及其他软组织破坏，还可造成内脏器官破裂或骨折，甚至发生休克，危及生命。甚至发生休克，危及生命。按照致伤原因，可分为以下几类：按照致伤原因，可分为以下几类：机械性损伤：最常见。机械性损伤：最常见。锐器的切割伤、钝器的打击、重力挤压、枪弹锐器的切割伤、钝器的打击、重力挤压、枪弹伤等伤等物理性损伤：物理性损伤：高温、低温、电流、放射线、激光等高温、低温、电流、放射线、激光等化学性损伤：化学性损伤：强酸、强碱、毒气等强酸、强碱、毒气等生物性损伤：生物性损伤：毒蛇、狂犬及昆虫咬伤或蛰伤毒蛇、狂犬及昆虫咬伤或蛰伤知识回顾：损伤损伤是指外界各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功情境导入1王某，女，王某，女，4040岁，左食指末节菜刀切伤岁，左食指末节菜刀切伤1 1小时，诉伤处疼痛。查左食小时，诉伤处疼痛。查左食指末节腹侧见一长约指末节腹侧见一长约1cm1cm伤口，伤口深及皮下，有血液从伤口渗出。伤口，伤口深及皮下，有血液从伤口渗出。任务任务1 1：病人应该如何处理伤口？：病人应该如何处理伤口？任务任务2 2：若有人出了车祸，导致了左小腿开放性骨折，出血不止，你到：若有人出了车祸，导致了左小腿开放性骨折，出血不止，你到现场后应该如何处理伤员？送入院后还要采取哪些护理措施？现场后应该如何处理伤员？送入院后还要采取哪些护理措施？任务任务3 3：若病人病情稳定后准备出院，询问你伤口愈合需要多长时间？：若病人病情稳定后准备出院，询问你伤口愈合需要多长时间？哪些因素可以促进伤口的愈合？你如何对病人进行健康教育？哪些因素可以促进伤口的愈合？你如何对病人进行健康教育？情境导入1王某，女，40岁，左食指末节菜刀切伤1小时，诉伤处机械性损伤机械性损伤病人的护理病人的护理机械性损伤病人的护理机械性因素导致的损伤称为机械性因素导致的损伤称为创伤创伤，多见于交通事故、工伤、自然灾，多见于交通事故、工伤、自然灾害及战伤，是临床上害及战伤，是临床上最常见的损伤最常见的损伤。手术也是一种特殊的创伤。手术也是一种特殊的创伤。创伤的分类主要按皮肤黏膜完整性是否破坏：创伤的分类主要按皮肤黏膜完整性是否破坏：闭合性损伤：闭合性损伤：皮肤保持完整性，无开放伤口，如皮肤保持完整性，无开放伤口，如挫伤、扭伤、挤压挫伤、扭伤、挤压伤伤(可致可致挤压综合症挤压综合症出现急性肾功能衰竭）、爆震伤出现急性肾功能衰竭）、爆震伤。开放性损伤：开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，有伤口和出血，受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，有伤口和出血，严重者深部组织伤口与外界相通，如严重者深部组织伤口与外界相通，如擦伤、切割伤、刺伤、裂伤、擦伤、切割伤、刺伤、裂伤、撕脱伤、火器伤撕脱伤、火器伤。机械性因素导致的损伤称为创伤，多见于交通事故、工伤、自然灾害扭伤扭伤扭伤切割伤切割伤切割伤爆震伤爆震伤爆震伤撕脱伤撕脱伤撕脱伤火器伤火器伤火器伤挤压伤挤压伤挤压综合征挤压综合征是指人体肌肉丰富部位，遭是指人体肌肉丰富部位，遭受暴力长时间、大范围的挤受暴力长时间、大范围的挤压造成的损伤，受压部位肌压造成的损伤，受压部位肌肉组织广泛肉组织广泛缺血、坏死缺血、坏死，严，严重者可发生以重者可发生以肌红蛋白尿肌红蛋白尿和和高钾血症高钾血症为特征的为特征的急性肾衰急性肾衰竭竭及及休克休克，可，可危及生命危及生命。挤压伤挤压综合征护理评估致病因素致病因素详细了解致伤原因、致伤物的种类、受伤的经过、外力作用的部位，详细了解致伤原因、致伤物的种类、受伤的经过、外力作用的部位，受伤的时间、伤口局部的情况，伤后表现及救治经过等。若病人因受伤的时间、伤口局部的情况，伤后表现及救治经过等。若病人因昏迷等原因不能自述，则应询问目击者、护送人员及家属并详细记昏迷等原因不能自述，则应询问目击者、护送人员及家属并详细记录。录。身体状况身体状况局部表现：局部表现：疼痛：疼痛：2-3d2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。紫、瘀斑或水肿。功能障碍：功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。护理评估致病因素身体状况身体状况局部表现：局部表现：伤口和创面：伤口和创面：开放性伤口的特有征象。开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：按伤口清洁度可分为三度：1 1）清洁伤口）清洁伤口：无菌手术切口：无菌手术切口 2 2）污染伤口）污染伤口：有细菌污染而未发生感染：有细菌污染而未发生感染 3 3）感染伤口）感染伤口：有脓液和坏死组织：有脓液和坏死组织身体状况身体状况身体状况局部表现：局部表现：伤口伤口并发症并发症：影响伤口愈合甚至威胁生命影响伤口愈合甚至威胁生命 伤口出血：手术或意外伤害性伤口伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h48h内的继发性出血；内的继发性出血；伤口感染：化脓性感染最常见；伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。身体状况身体状况身体状况全身表现：全身表现：发热：发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热神志改变、生命体征变化神志改变、生命体征变化、口渴、尿少、乏力、食欲减退、体重减、口渴、尿少、乏力、食欲减退、体重减轻等表现轻等表现并发症：并发症：全身性感染、感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征。全身性感染、感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征。身体状况辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：血常规可提示感染、贫血、血液浓缩；血常规可提示感染、贫血、血液浓缩；尿常规可提示泌尿系损伤；尿常规可提示泌尿系损伤；血电解质、血气分析可判断代谢失调；血电解质、血气分析可判断代谢失调；尿量、尿比重、肾功能检查可了解肾功能；尿量、尿比重、肾功能检查可了解肾功能；肝功能检查可了解肝功能肝功能检查可了解肝功能影像学检查：影像学检查：X线、超声、线、超声、CT、MRI穿刺和导管检查：穿刺和导管检查：辅助检查护理措施创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。人生命的紧急问题。护理措施创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力现场急救现场急救保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。创伤救护五大技术创伤救护五大技术心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运1.1.快速评估病人的伤情，检伤分类。快速评估病人的伤情，检伤分类。2.2.优先处理危机生命的伤情优先处理危机生命的伤情。如。如心脏骤停、呼吸骤停、窒息、活动心脏骤停、呼吸骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及等特别危及的伤员。的伤员。现场急救止血止血现场采用无菌纱布或清洁布类，加压包扎止血；现场采用无菌纱布或清洁布类，加压包扎止血；四肢大血管出血，止血带止血（四肢大血管出血，止血带止血（每隔每隔1小时放松止血带小时放松止血带2-3分钟分钟）止血现场采用无菌纱布或清洁布类，加压包扎止血；包扎包扎开放性损伤者，用无菌敷料或就地取干净的毛巾、衣服等包扎，减开放性损伤者，用无菌敷料或就地取干净的毛巾、衣服等包扎，减少出血和细菌污染。少出血和细菌污染。如有内脏脱出，一般禁止现场回纳。如有内脏脱出，一般禁止现场回纳。包扎开放性损伤者，用无菌敷料或就地取干净的毛巾、衣服等包扎，包扎原则：由远至近、由里至外。绷带卷在肢体上滚包扎原则：由远至近、由里至外。绷带卷在肢体上滚动（力度均匀一致）。包扎完毕，将多余的绷带卷固动（力度均匀一致）。包扎完毕，将多余的绷带卷固定在肢体的外侧（下肢小脚趾侧、上肢大拇指侧）定在肢体的外侧（下肢小脚趾侧、上肢大拇指侧）包扎有效力度合适：以包扎部位包扎有效力度合适：以包扎部位 无活动性出血，远端动脉可以触无活动性出血，远端动脉可以触 及搏动为准。及搏动为准。绷带包扎法绷带包扎法 包扎原则：由远至近、由里至外。绷带卷在肢体上滚动（力用普通绷带包扎：包扎之前先用棉织品作成敷料盖在创用普通绷带包扎：包扎之前先用棉织品作成敷料盖在创面上，然后再包扎（即先盖后包）。面上，然后再包扎（即先盖后包）。绷带包扎法绷带包扎法用普通绷带包扎：包扎之前先用棉织品作成敷料盖在创面上，然后再 适用于肢体粗细相等的部位（只要在一个部位反复转圈适用于肢体粗细相等的部位（只要在一个部位反复转圈即可）全身任何一个地方都适用环行包扎，用途极其广泛。即可）全身任何一个地方都适用环行包扎，用途极其广泛。也是其它包扎方法之前，首先要采用的（任何包扎方法之也是其它包扎方法之前，首先要采用的（任何包扎方法之前必须先做前必须先做2圈环型包扎）圈环型包扎）口诀口诀缠绕若干圈，固定在外边缠绕若干圈，固定在外边包扎完毕后，别忘查循环包扎完毕后，别忘查循环环形包扎环形包扎 适用于肢体粗细相等的部位（只要在一个部位反复转圈适用于肢体粗细相等的部位，如果使用有一定弹性的绷带，适用于肢体粗细相等的部位，如果使用有一定弹性的绷带，也可以用于粗细不等的肢体包扎。也可以用于粗细不等的肢体包扎。方法：两圈环行包扎后，每一圈压上圈的方法：两圈环行包扎后，每一圈压上圈的2/3，直至包扎完毕。，直至包扎完毕。口诀口诀环形包扎须两圈，螺旋缠绕若干圈，环形包扎须两圈，螺旋缠绕若干圈，覆盖上圈的一半，包扎完毕查循环。覆盖上圈的一半，包扎完毕查循环。螺旋式包扎螺旋式包扎适用于肢体粗细相等的部位，如果使用有一定弹性的绷带，也可以用口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21或三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。化学性损伤：强酸、强碱、毒气等血常规有无红细胞、血红蛋白减少，白细胞、中性粒细胞比例增高；生物性损伤：毒蛇、狂犬及昆虫咬伤或蛰伤伤口并发症：影响伤口愈合甚至威胁生命物理性损伤：高温、低温、电流、放射线、激光等功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。后转院回台治疗，需手术植皮。达到以下指标说明休克好转：急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。伤口并发症：影响伤口愈合甚至威胁生命深 现场采用无菌纱布或清洁布类，加压包扎止血；晶体：胶体2：1；用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。室内备有抢救设备和急救物品；局部治疗：24小时内冷敷，减少渗血和肿胀，后期可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。适用于大关节之处的包扎方法适用于大关节之处的包扎方法口诀口诀关节之处绕两圈，下一圈、上一圈，关节之处绕两圈，下一圈、上一圈，逐渐分两边，交叉在拐弯，固定在外边。逐渐分两边，交叉在拐弯，固定在外边。8 8字包扎字包扎口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7 固定固定骨折予以临时固定，减轻疼痛，骨折予以临时固定，减轻疼痛，避免搬运过程再损伤避免搬运过程再损伤。如有条件，。如有条件，去夹板、绷带或三角巾等固定用品；也可就地取材，利用衣服、布去夹板、绷带或三角巾等固定用品；也可就地取材，利用衣服、布类、树枝、木板或健侧肢体等，以固定受伤肢体或躯干。类、树枝、木板或健侧肢体等，以固定受伤肢体或躯干。固定骨折予以临时固定，减轻疼痛，避免搬运过程再损伤。3.3.迅速将伤员分类送往医院。迅速将伤员分类送往医院。运送中运送中“足前头后足前头后”以以保证脑部血供保证脑部血供；途中要途中要防颠、保暖防颠、保暖，以防加重损伤或发生休克，必要时应在运送前，以防加重损伤或发生休克，必要时应在运送前补液；补液；对伤口剧痛，又无颅脑、胸腹内脏损伤的伤员，可予以镇痛；对伤口剧痛，又无颅脑、胸腹内脏损伤的伤员，可予以镇痛；运送时继续注意伤员运送时继续注意伤员神志神志及伤情变化，发现异常应及时处理。及伤情变化，发现异常应及时处理。3.迅速将伤员分类送往医院。生活生活护理护理体位和体位和制动：制动：半卧位半卧位；局部制动、局部制动、抬高患肢抬高患肢，减轻肿胀和疼痛。减轻肿胀和疼痛。局部治疗：局部治疗：2424小时内小时内冷敷冷敷，减少渗血和肿胀，减少渗血和肿胀，后期后期可热敷可热敷和理疗，和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。扎，预防感染。加强营养加强营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食生活护理治疗护理治疗护理镇静、止痛镇静、止痛：未确诊前禁用哌替啶、吗啡未确诊前禁用哌替啶、吗啡，以免掩盖病情，以免掩盖病情。防止感染防止感染：清创术清创术；开放性损伤应注射破伤风抗毒素预防破伤风开放性损伤应注射破伤风抗毒素预防破伤风。补液：补液：维护重要器官功能：心、脑、肺、肾等维护重要器官功能：心、脑、肺、肾等功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症治疗护理清创术清创术处理开放性损伤最重要的手段；处理开放性损伤最重要的手段；尽可能在尽可能在伤后伤后6-86-8小时内小时内进行；进行；在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。伤口愈合的类型伤口愈合的类型一期愈合一期愈合（原发愈合原发愈合）创缘对合良好，边缘整齐、严密、平滑，呈线状创缘对合良好，边缘整齐、严密、平滑，呈线状二期愈合二期愈合（瘢痕愈合）瘢痕愈合）创口较大，边缘不齐，创口较大，边缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。清创术损伤病人的护理课件伤口愈合的伤口愈合的过程：过程：充填期充填期 增生期增生期 塑型期塑型期 （3-5d3-5d）（1-2w1-2w）(约约1y1y）健康教育伤口愈合的过程：健康教育影响伤口愈合的因素：影响伤口愈合的因素：局部因素局部因素 细菌感染；细菌感染；创口内异物；创口内异物；血运障碍；血运障碍；伤口特点：如创口引流伤口特点：如创口引流不畅或创口位于关节处。不畅或创口位于关节处。全身性因素全身性因素 年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；慢性疾病：如糖慢性疾病：如糖 尿病、结核、肿瘤等；尿病、结核、肿瘤等；营养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥营养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；胖；药物：大量使用药物：大量使用 抑制细胞增生类抑制细胞增生类(如皮质类固醇如皮质类固醇)药物等；药物等；免免疫功能低下。疫功能低下。健康教育影响伤口愈合的因素：健康教育情境导入2高某，男，高某，男，4545岁，体重岁，体重60kg60kg，2h2h前不慎被沸水烫伤，被急诊送往医前不慎被沸水烫伤，被急诊送往医院。院。入院查体：神志清楚，烦躁，诉口渴。入院查体：神志清楚，烦躁，诉口渴。P 110P 110次次/min/min，BP 90/60 BP 90/60 mmHgmmHg，除头、面、颈外均被烫伤，胸、腹部、双前臂、双手布满大，除头、面、颈外均被烫伤，胸、腹部、双前臂、双手布满大水疱，剧痛；双小腿水疱较小，有拔毛痛，双足呈蜡白色、可见树水疱，剧痛；双小腿水疱较小，有拔毛痛，双足呈蜡白色、可见树枝状静脉栓塞网。枝状静脉栓塞网。任务任务1 1：该病人入院后首要治疗及护理措施是什么？：该病人入院后首要治疗及护理措施是什么？任务任务2 2：该病人的烧伤总面积是多少？其中浅：该病人的烧伤总面积是多少？其中浅IIII度、深度、深IIII度、度、IIIIII度度烧伤面积分别是多少？烧伤面积分别是多少？任务任务3 3：该病人烧伤后第：该病人烧伤后第1 1个个24h24h的补液计划是什么？从哪些方面观察的补液计划是什么？从哪些方面观察补液效果？补液效果？任务任务4 4：该病人的创面处理采用何种疗法为宜？为什么？如何护理？：该病人的创面处理采用何种疗法为宜？为什么？如何护理？情境导入2高某，男，45岁，体重60kg，2h前不慎被沸水烫SelinaSelina和俞灏明在上海拍摄电视剧我和春天有个约会一场爆和俞灏明在上海拍摄电视剧我和春天有个约会一场爆破戏时被烧伤，剧组将其送到上海瑞金医院急救。破戏时被烧伤，剧组将其送到上海瑞金医院急救。SelinaSelina背部与四肢被三度灼伤背部与四肢被三度灼伤，烧伤面积达，烧伤面积达50%50%。后转院回台治。后转院回台治疗，需手术植皮。疗，需手术植皮。SelinaSelina烧伤案近日达成和解，外界估计不会少烧伤案近日达成和解，外界估计不会少于于1 1亿元新台币，相当于几千万人民币。亿元新台币，相当于几千万人民币。俞灏明情况俞灏明情况也也比较严重，三级烧伤的面积达到比较严重，三级烧伤的面积达到35%35%，主要是背、，主要是背、腿和手臂。腿和手臂。Selina和俞灏明在上海拍摄电视剧我和春天有个约会一场烧伤烧伤病人的护理病人的护理烧伤病人的护理烧伤：是指由于烧伤：是指由于热力热力（火焰、热液、热蒸汽、火焰、热液、热蒸汽、高温固体）、电流、高温固体）、电流、放射线及某些放射线及某些化学物质化学物质等引起皮肤甚至深部组织等引起皮肤甚至深部组织的损伤。的损伤。严重烧伤不仅破坏皮肤、肌肉、骨骼，并能引起全身一系列的病理严重烧伤不仅破坏皮肤、肌肉、骨骼，并能引起全身一系列的病理生理变化，甚至危及病人生命。生理变化，甚至危及病人生命。烧伤病程分为烧伤病程分为休克期、感染期、修复期。休克期、感染期、修复期。烧伤：是指由于热力（火焰、热液、热蒸汽、高温固体）、电流、放护理评估致病因素致病因素询问烧伤的原因（热源）、受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否询问烧伤的原因（热源）、受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学剂和烟雾吸入，有无头颈部烧伤。密闭、有无化学剂和烟雾吸入，有无头颈部烧伤。身体状况身体状况（1）休克期：首先紧急评估）休克期：首先紧急评估危及生命危及生命的伤情，再评估的伤情，再评估烧伤创面烧伤创面呼吸功能：有无呼吸功能：有无吸入性损伤。吸入性损伤。喉头水肿和颈胸部烧伤可致喉头水肿和颈胸部烧伤可致窒息。窒息。血容量：有无血容量：有无低血容量性休克低血容量性休克烧伤面积：见后烧伤面积：见后烧伤深度：见后烧伤深度：见后烧伤严重程度：见后烧伤严重程度：见后（2）感染期：烧伤死亡原因中，居首位）感染期：烧伤死亡原因中，居首位（3）修复期：营养状况、运动功能）修复期：营养状况、运动功能护理评估致病因素（一）烧伤面积（一）烧伤面积手掌法手掌法伤员本人伤员本人五指并拢后的一侧手掌五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的面积约占体表面积的1%1%。常用于小面积烧伤或作为新九分常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。法的补充。1%1%（一）烧伤面积手掌法1%1%（一）烧伤面积（一）烧伤面积中国新九分法中国新九分法根据我国实测大量人体后计根据我国实测大量人体后计算获得，将人体分为算获得，将人体分为1111个个9%9%，另外加上，另外加上会阴部的会阴部的1%1%。（一）烧伤面积中国新九分法（一）烧伤面积（一）烧伤面积口诀：口诀：头面颈头面颈333333，手臂肱，手臂肱567567，躯干会阴，躯干会阴2727，臀为，臀为5 5足为足为7 7，小腿，小腿1313大腿大腿2121或或三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。注意：注意：临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；临床诊断中临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；临床诊断中一度烧伤不算在内。一度烧伤不算在内。（一）烧伤面积口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27（二）烧伤深度（二）烧伤深度按组织损伤的层次，按国际按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：通用的三度四分法：浅浅 （浅度烧伤）（浅度烧伤）深深 （深度烧伤）（深度烧伤）（二）烧伤深度按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：（二）烧伤深度（二）烧伤深度烧伤（红斑烧伤）烧伤（红斑烧伤）仅伤及仅伤及皮肤表层皮肤表层，轻度红肿，轻度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，热痛，感觉过敏，无水疱，3-7d3-7d脱屑痊愈。脱屑痊愈。（二）烧伤深度烧伤（红斑烧伤）（二）烧伤深度（二）烧伤深度浅浅烧伤烧伤(水疱样烧伤水疱样烧伤)伤及伤及表皮及真皮浅层表皮及真皮浅层，剧痛，剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液基地潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）较多（淡黄色澄清液体）2w2w愈合，有色素沉着。愈合，有色素沉着。（二）烧伤深度浅烧伤(水疱样烧伤)浅二度浅二度烧伤，基底面潮，基底面潮红浅二度浅二度烧伤，渗液，渗液较多多损伤病人的护理课件（二）烧伤深度（二）烧伤深度深深烧伤（水疱样烧伤）烧伤（水疱样烧伤）伤及伤及真皮深层真皮深层，可有小水疱，可有小水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，壁较厚，基地苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，毛痛，可见可见网状血管栓塞。网状血管栓塞。3-4w3-4w愈合愈合（二）烧伤深度深烧伤（水疱样烧伤）深二度深二度烧伤，基地部，基地部红白相白相间深二度烧伤，基地部红白相间（二）烧伤深度（二）烧伤深度 烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）伤及伤及全层皮肤全层皮肤甚至甚至皮下、肌、骨骼皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。塞的血管。（二）烧伤深度 烧伤（焦痂性烧伤）思考题思考题一个体重为一个体重为60kg60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。塞。试分析病人的烧伤深度和烧伤总面积？试分析病人的烧伤深度和烧伤总面积？思考题一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：思考题分析思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛剧痛浅二度烧伤（）浅二度烧伤（）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤深二度烧伤(3.5+3+6.5)%(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（三度烧伤（5+75+7）%故烧伤总面积为（故烧伤总面积为（9.5+13+129.5+13+12）%=35%=35%思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一（三）烧伤严重程度（三）烧伤严重程度我国常用的分度法为：我国常用的分度法为：轻度烧伤：轻度烧伤：烧伤面积烧伤面积9%9%中度烧伤：中度烧伤：烧伤面积烧伤面积10%-29%10%-29%或或 烧伤面积烧伤面积10%10%重度烧伤：重度烧伤：烧伤面积烧伤面积30%-49%30%-49%或或 烧伤面积为烧伤面积为10%-19%10%-19%，或不，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤特重度烧伤：特重度烧伤：总面积总面积50%50%或或 烧伤面积烧伤面积20%20%或已有严重并或已有严重并发症。发症。（三）烧伤严重程度我国常用的分度法为：血常规有无红细胞、血红蛋白减少，白细胞、中性粒细胞比例增高；5+13+12）%=35%指（趾）外漏、分开包扎；缠绕若干圈，固定在外边我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即:途中要防颠、保暖，以防加重损伤或发生休克，必要时应在运送前补液；保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）%尿常规可提示泌尿系损伤；创伤的分类主要按皮肤黏膜完整性是否破坏：呼吸功能：有无吸入性损伤。及搏动为准。双小腿水疱较小，有拔毛痛，双足呈蜡白色、可见树枝状静脉栓塞网。充填期 增生期 塑型期P 110次/min，BP 90/60 mmHg，除头、面、颈外均被烫伤，胸、腹部、双前臂、双手布满大水疱，剧痛；辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：血常规有无红细胞、血红蛋白减少，白细胞、中性粒细胞比例增血常规有无红细胞、血红蛋白减少，白细胞、中性粒细胞比例增高；高；尿常规有无血红蛋白尿；尿常规有无血红蛋白尿；电解质、血气分析有无代谢失调；电解质、血气分析有无代谢失调；尿量：反映血容量及肾功能尿量：反映血容量及肾功能创面分泌物细菌培养、血培养和药敏试验创面分泌物细菌培养、血培养和药敏试验X线检查线检查 血常规有无红细胞、血红蛋白减少，白细胞、中性粒细胞比例增高；护理措施现场急救现场急救迅速脱离热源迅速脱离热源1.1.火焰烧伤：火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。2.2.化学烧伤：化学烧伤：酸碱烧伤酸碱烧伤剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗；剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗；沥青烧伤沥青烧伤迅速用水冲洗冷却；迅速用水冲洗冷却；磷烧伤磷烧伤浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。3.3.热液烧伤：热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。浸泡于水中或凉水冷敷。4.4.电击伤：电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，行人工呼吸、胸外心脏按压。行人工呼吸、胸外心脏按压。护理措施现场急救现场急救现场急救抢救生命：抢救生命：急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。大出血等危急情况。预防休克：预防休克：尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡盐水，有条件尽尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡盐水，有条件尽早输液。早输液。保护创面：保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。尽快转送：尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。现场急救 治疗护理治疗护理休克期护理：休克期护理：烧伤后烧伤后2d2d内因为内因为血浆血浆大量渗出而导致体液不足，可引起大量渗出而导致体液不足，可引起低血容量性低血容量性休克休克。此阶段的护理重点是尽快。此阶段的护理重点是尽快补充血容量，维持有效循环血量补充血容量，维持有效循环血量。原则：原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢先盐后糖、先晶后胶、先快后慢 达到以下指标说明休克好转：达到以下指标说明休克好转：意识清醒，口渴症状消失；意识清醒，口渴症状消失；脉率在脉率在90-10090-100次次/分；分；收缩压不低于收缩压不低于90-100mmHg90-100mmHg；CVPCVP维持在；维持在；成人尿量在成人尿量在30-50ml/h30-50ml/h 治疗护理补液总量（创面丢失量补液总量（创面丢失量+生理需要量）生理需要量）我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即:第一个第一个24h24h补液量补液量体重（体重（kgkg）烧伤面积（烧伤面积（%）（小儿）（小儿）+生理生理需要量需要量2000ml2000ml 第二个第二个24h 24h 补液量补液量1/21/2第一个第一个24h24h创面丢失量创面丢失量+生理需要量生理需要量 第三个第三个24h24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变液体种类液体种类 晶体：胶体晶体：胶体2 2：1 1；（重度烧伤时晶体：胶体（重度烧伤时晶体：胶体1 1：1 1）晶体首选晶体首选平衡盐平衡盐溶液、复方氯化钠溶液；溶液、复方氯化钠溶液；胶体首选胶体首选血浆血浆，也可用血浆代用品或全血；，也可用血浆代用品或全血；生理需要量选择生理需要量选择5%GS5%GS或或10%GS10%GS补液总量（创面丢失量+生理需要量）损伤病人的护理课件补液速度补液速度 第一个第一个24h24h的补液量分三个时的补液量分三个时段输注，即段输注，即伤后第一个伤后第一个8h8h输输注创面丢失量的注创面丢失量的1/2+1/31/2+1/3生理生理需要量需要量，余下的，余下的1/21/2在后两个在后两个8h8h内平均输入。第二个内平均输入。第二个24h24h后后液体总量平均输入即可。液体总量平均输入即可。补液速度思考题思考题某成年男性，某成年男性，60kg60kg，不慎被火烧伤，二度、三度烧伤，不慎被火烧伤，二度、三度烧伤总面积为总面积为60%60%。问第一个。问第一个24h24h补液量是多少？请列举补液量是多少？请列举24h24h内液体输入分配方案。内液体输入分配方案。思考题某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，二度、三度烧伤总面思考题分析伤后第一个伤后第一个24h24h补液量为：补液量为：60601.5+2000=7400 ml 60601.5+2000=7400 ml重度烧伤：晶体溶液和胶体溶液各为重度烧伤：晶体溶液和胶体溶液各为2700 ml2700 ml，5%GS2000 ml5%GS2000 ml思考题分析伤后第一个24h补液量为：创面护理创面护理目的：目的：清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈合。合。一般原则：一般原则：一度烧伤创面保持清洁，浅二度烧伤创面防止感染；一度烧伤创面保持清洁，浅二度烧伤创面防止感染；深二度烧伤创面要保护残留上皮减少瘢痕；深二度烧伤创面要保护残留上皮减少瘢痕；三度创面除在面积小、就诊晚情况下，可任焦痂自行溶解脱落。三度创面除在面积小、就诊晚情况下，可任焦痂自行溶解脱落。除瘢痕愈合外，均宜尽早切痂植皮。除瘢痕愈合外，均宜尽早切痂植皮。创面护理包扎疗法包扎疗法适用于四肢一度二度烧伤、适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保温条件差或小气候寒冷而保温条件差或小面积烧伤的病人。面积烧伤的病人。指（趾）外漏、分开包扎；指（趾）外漏、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；松紧适宜，注意末梢循环；患肢抬高；保持敷料干燥患肢抬高；保持敷料干燥；冬天保暖，夏天防暑。冬天保暖，夏天防暑。包扎疗法暴露疗法暴露疗法适用于三度烧伤、特殊部位适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、会阴部）及（头、面、颈、会阴部）及特殊感染的创面、大面积烧特殊感染的创面、大面积烧伤。伤。将病人暴露于清洁、干燥、将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中温暖的空气中（室温室温28-3228-32，湿度，湿度70%70%）。必要时用翻身。必要时用翻身床。床。随时用无菌敷料吸附创面渗随时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，交替暴露液；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下感染积脓，定受压面；痂下感染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂时去痂引流；三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触注意呼吸和末梢循环；接触创面需无菌床单。创面需无菌床单。暴露疗法半暴露疗法半暴露疗法 用单层抗生素或薄油纱布紧用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面。密覆盖于创面。注意保持注意保持创面干燥、预防感创面干燥、预防感染染。半暴露疗法防治感染的护理防治感染的护理感染期为烧伤后感染期为烧伤后48-72h48-72h后后，烧伤病例中，烧伤病例中50%-60%50%-60%都是死于烧伤后感染。都是死于烧伤后感染。防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和抗生素和TATTAT，加强支持治疗。，加强支持治疗。并发症的观察和护理并发症的观察和护理 主要并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫症、应激性溃疡等。主要并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫症、应激性溃疡等。心理护理心理护理防治感染的护理特殊部位烧伤护理特殊部位烧伤护理呼吸道烧伤呼吸道烧伤保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d5-7d气管壁的坏死组织脱气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理落，注意观察处理.头面颈部烧伤头面颈部烧伤暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理.会阴部烧伤会阴部烧伤大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。染；做好会阴部护理。特殊部位烧伤护理生活护理生活护理病室要求病室要求 温度维持在温度维持在28-3228-32；室内备有抢救设备和急救物品；室内备有抢救设备和急救物品；严重烧伤病人严重烧伤病人最好选用设有最好选用设有层流装置的单人病房层流装置的单人病房，严格消毒隔离，严格消毒隔离制度制度.生活护理情境分析21.入院后迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉入院后迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉输液，以维持有效循环血量，在好的镇痛输液，以维持有效循环血量，在好的镇痛和无菌条件下协助医师尽早进行创面清创。和无菌条件下协助医师尽早进行创面清创。2.该病人烧伤总面积为该病人烧伤总面积为44%：浅浅度烧伤度烧伤24%；深；深度烧伤度烧伤13%；度度烧伤烧伤7%.3.第第1个个24h补液总量补液总量60441.5+2000=5960ml。该病人。该病人24h内内液体输入分配方案为右图。补液观察指标液体输入分配方案为右图。补液观察指标主要为尿量，以及精神状态、血压、脉搏、主要为尿量，以及精神状态、血压、脉搏、末梢血循环、中心静脉压等。末梢血循环、中心静脉压等。4.早期清创，采用包扎和暴露相结合的方早期清创，采用包扎和暴露相结合的方法，加强创面护理，及时发现并处理创面法，加强创面护理，及时发现并处理创面感染，待感染，待48-72h后手术切痂或削痂并植皮。后手术切痂或削痂并植皮。做好植皮护理。做好植皮护理。情境分析21.入院后迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉输液，以维持思考题阎某，男性，阎某，男性，4040岁，工人。岁，工人。2 2小时前不慎跌入热水池内，被救出小时前不慎跌入热水池内，被救出送往医院。患者自述口渴，全身剧痛。送往医院。患者自述口渴，全身剧痛。查体：查体：Bp 70/50 mmHgBp 70/50 mmHg，HR 120HR 120次次/分，分，R 30R 30次次/分。烦躁，神志分。烦躁，神志尚清楚。双上肢、胸腹部及背部红尚清楚。双上肢、胸腹部及背部红 肿，剧痛无水泡，双下肢及肿，剧痛无水泡，双下肢及会阴部的创面呈淡红色，有大块表皮脱落和大小不等的水泡，剧会阴部的创面呈淡红色，有大块表皮脱落和大小不等的水泡，剧痛。患者原体重痛。患者原体重6060公斤左右。公斤左右。试分析：试分析：（1 1）写出该患者烧伤面积和深度。）写出该患者烧伤面积和深度。（2 2）该患者第一个）该患者第一个2424小时补液总量是多少？如何分配？小时补液总量是多少？如何分配？（3 3）写出该患者目前最主要的一个护理诊断及相应护理措施。）写出该患者目前最主要的一个护理诊断及相应护理措施。思考题阎某，男性，40岁，工人。2小时前不慎跌入热水池内，被参考答案参考答案 （1）度面积：度面积：44%；浅；浅度面积：度面积：47%。（2）第一个）第一个24小时补液总量：小时补液总量：1.54760+2000=6230ml。其中电解质液和胶体溶液：其中电解质液和胶体溶液：4230ml，水分：，水分：2000ml。（3）体液不足。）体液不足。监测补液观察指标：尿量、神志、生命体征、中心静脉压等；监测补液观察指标：尿量、神志、生命体征、中心静脉压等；建立静脉通路，遵医嘱补液；记录建立静脉通路，遵医嘱补液；记录24小时出入量。小时出入量。参考答案损伤病人的护理课件71