持续肾脏替代治疗CRRT培训ppt课件

持续肾脏替代治疗CRRT持续肾脏替代治疗CRRT1BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT的概念的概念n n是是指指任任何何一一种种旨旨在在替替代代受受损损的的肾肾脏脏而而进进行行的的持持续续至至少少24小小时时的的 体体 外外 血血 液液 净净 化化 治治 疗疗 技技 术术。2持续肾脏替代治疗CRRTCRRT的概念是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少2BIRMBIRMBIRMBIRM肾脏的生理功能肾脏的生理功能n n尿的生成和排出尿的生成和排出n n排出多余的水分排出多余的水分排出多余的水分排出多余的水分n n清除体内的废物（溶质）清除体内的废物（溶质）清除体内的废物（溶质）清除体内的废物（溶质）-维持机体内环境相对稳定维持机体内环境相对稳定n n重要的内分泌器官重要的内分泌器官n n肾素、前列腺素、红细胞生肾素、前列腺素、红细胞生肾素、前列腺素、红细胞生肾素、前列腺素、红细胞生成激素成激素成激素成激素(EPO)EPO)、1 1 羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶肾单位肾单位3持续肾脏替代治疗CRRT肾脏的生理功能尿的生成和排出肾单位3持续肾脏替代治疗CRRT3BIRMBIRMBIRMBIRM肾小球的工作量肾小球的工作量n n肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚微。微。微。微。4持续肾脏替代治疗CRRT肾小球的工作量肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、4BIRMBIRMBIRMBIRM肾小管的工作量肾小管的工作量5持续肾脏替代治疗CRRT肾小管的工作量5持续肾脏替代治疗CRRT5BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT装置与肾单位的类比装置与肾单位的类比入路入路回路回路滤出液滤出液滤出液滤出液置换液置换液置换液置换液入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球肾小球肾小管肾小管原尿原尿原尿原尿滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收 分泌分泌分泌分泌6持续肾脏替代治疗CRRTCRRT装置与肾单位的类比入路回路滤出液置换液入球小动脉出球6BIRMBIRMBIRMBIRM几个概念几个概念n n半透膜（半透膜（半透膜（半透膜（semipermeable membranesemipermeable membrane）n n只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。能够通过小、中分子的膜。能够通过小、中分子的膜。能够通过小、中分子的膜。n n溶剂（溶剂（溶剂（溶剂（solventsolvent）n n能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。溶液。溶液。溶液。n n溶质（溶质（溶质（溶质（solutesolute）n n溶解于溶剂中的物质。溶解于溶剂中的物质。溶解于溶剂中的物质。溶解于溶剂中的物质。n n渗透压（渗透压（渗透压（渗透压（osmotic pressureosmotic pressure）n n溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。n n分子量（分子量（分子量（分子量（molecular weightmolecular weight）n n单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定中各组成元素的原子量的总和。规定中各组成元素的原子量的总和。规定中各组成元素的原子量的总和。规定1 1个氢原子的相对质量为个氢原子的相对质量为个氢原子的相对质量为个氢原子的相对质量为1 1doltondolton。7持续肾脏替代治疗CRRT几个概念半透膜（semipermeable membrane7BIRMBIRMBIRMBIRM肾小球滤过膜肾小球滤过膜n n滤过膜是半透膜，可滤过膜是半透膜，可以选择性清除血液内以选择性清除血液内溶质溶质n n有效半径有效半径有效半径有效半径1.1.8nm8nm的的的的物质可被完全滤过物质可被完全滤过物质可被完全滤过物质可被完全滤过n n有效半径有效半径有效半径有效半径3.63.6nmnm的的的的物质几乎完全不能滤物质几乎完全不能滤物质几乎完全不能滤物质几乎完全不能滤过过过过n n带正电荷的物质较易带正电荷的物质较易带正电荷的物质较易带正电荷的物质较易滤过滤过滤过滤过基膜基膜（-）毛细血管毛细血管内皮细胞内皮细胞肾肾小小囊囊脏脏层层 细细 胞胞肾小球滤过膜肾小球滤过膜8持续肾脏替代治疗CRRT肾小球滤过膜滤过膜是半透膜，可以选择性清除血液内溶质基膜（-8BIRMBIRMBIRMBIRM滤滤 器器9持续肾脏替代治疗CRRT滤 器9持续肾脏替代治疗CRRT9BIRMBIRMBIRMBIRM滤器的种类滤器的种类n n纤维素（纤维素（纤维素（纤维素（cellulosecellulose）膜膜膜膜n n材料：材料：材料：材料：cuprophanecuprophane，hemophanhemophann nLpLp10ml/10ml/（hrmmHgmhrmmHgm2 2）n n合成膜合成膜合成膜合成膜n n材料材料材料材料n n结构对称性：结构对称性：结构对称性：结构对称性：AN69AN69，PMMAPMMAn n结构不对称性：结构不对称性：结构不对称性：结构不对称性：PSPS，PAPAn n膜孔径达膜孔径达膜孔径达膜孔径达10-30,000 10-30,000 daltonsdaltonsn nLpLp 3 30ml/0ml/（hrmmHgmhrmmHgm2 2）n n适于适于适于适于对流对流对流对流清除溶质清除溶质清除溶质清除溶质10持续肾脏替代治疗CRRT滤器的种类纤维素（cellulose）膜10持续肾脏替代治疗10BIRMBIRMBIRMBIRM半透膜清除溶质的原理半透膜清除溶质的原理弥散（弥散（弥散（弥散（diffusiondiffusion）在一个限定的分布空间，半透膜两在一个限定的分布空间，半透膜两在一个限定的分布空间，半透膜两在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。侧的物质有达到相同浓度的趋势。侧的物质有达到相同浓度的趋势。侧的物质有达到相同浓度的趋势。Kd=QddcKOAKd=QddcKOA 对流（对流（对流（对流（convectionconvection）在在跨跨膜膜压压（在在跨跨膜膜压压（TMPTMP）作作用用下下，液液体体从从压压力力作作用用下下，液液体体从从压压力力高高的的一一侧侧通通过过半半透透膜膜向向压压力力低低的的一一侧侧移移高高的的一一侧侧通通过过半半透透膜膜向向压压力力低低的的一一侧侧移移动动，液液体体中中的的溶溶质质也也随随之之通通过过半半透透膜膜。动动，液液体体中中的的溶溶质质也也随随之之通通过过半半透透膜膜。11持续肾脏替代治疗CRRT半透膜清除溶质的原理弥散（diffusion）11BIRMBIRMBIRMBIRM对流与弥散的比较对流与弥散的比较 弥散弥散弥散弥散n n主要清除小分子物质主要清除小分子物质主要清除小分子物质主要清除小分子物质n n血浆渗透压变化较大血浆渗透压变化较大血浆渗透压变化较大血浆渗透压变化较大n n是血液透析时溶质的主要是血液透析时溶质的主要是血液透析时溶质的主要是血液透析时溶质的主要清除方式清除方式清除方式清除方式对流对流n n可清除中大分子物质可清除中大分子物质可清除中大分子物质可清除中大分子物质 Km Km足够大时，清除足够大时，清除足够大时，清除足够大时，清除小分子物质效果与弥小分子物质效果与弥小分子物质效果与弥小分子物质效果与弥散相同散相同散相同散相同n n等渗性脱水，血流动等渗性脱水，血流动等渗性脱水，血流动等渗性脱水，血流动力学稳定力学稳定力学稳定力学稳定n n是血液滤过时溶质清是血液滤过时溶质清是血液滤过时溶质清是血液滤过时溶质清除的主要方式除的主要方式除的主要方式除的主要方式在在在在ICUICU中多使用血液滤过模式（中多使用血液滤过模式（中多使用血液滤过模式（中多使用血液滤过模式（CVVHCVVH）12持续肾脏替代治疗CRRT对流与弥散的比较 弥散对流在ICU中12BIRMBIRMBIRMBIRM肾脏替代治疗时溶质的清除肾脏替代治疗时溶质的清除 血液透析血液透析血液透析血液透析 -弥散弥散弥散弥散 血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过 -对流对流对流对流S 入路入路回路回路透析液透析液 HFS 入路入路回路回路滤过液滤过液置换液置换液HF13持续肾脏替代治疗CRRT肾脏替代治疗时溶质的清除 血液透析 血液滤过S 入路回路13BIRMBIRMBIRMBIRM血浆内主要溶质分子的大小血浆内主要溶质分子的大小可由肾小球滤过可由肾小球滤过分子量分子量500005000H H2 2O O（1818）NaNa(23)(23)UreaUrea(60)(60)GlucoseGlucose(180)(180)CreatinineCreatinine(13)(13)Myoglobin Myoglobin(17000)(17000)HeparinHeparin(11200)(11200)B2-microglobulinB2-microglobulin(11800)(11800)IL-1IL-1(31000)(31000)TNF TNF(17400)(17400)PepsinPepsin(35000)(35000)AlbuminAlbumin(69000)(69000)HemoglobinHemoglobin(68000)(68000)Prothrombin Prothrombin(68000)(68000)IgGIgG(160000)(160000)Fibrinogen Fibrinogen(341000)(341000)14持续肾脏替代治疗CRRT血浆内主要溶质分子的大小可由肾小球滤过分子量5000050014BIRMBIRMBIRMBIRM血液滤过装置与肾单位的类比血液滤过装置与肾单位的类比入路入路回路回路滤出液滤出液滤出液滤出液置换液置换液置换液置换液入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球肾小球肾小管肾小管原尿原尿原尿原尿滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收 分泌分泌分泌分泌15持续肾脏替代治疗CRRT血液滤过装置与肾单位的类比入路回路滤出液置换液入球小动脉出球15BIRMBIRMBIRMBIRM置换液的配置置换液的配置n n根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的治疗目标加以调节治疗目标加以调节治疗目标加以调节治疗目标加以调节n n改良改良改良改良PORTPORT配方配方配方配方n n第一组：第一组：第一组：第一组：0.9%0.9%盐水盐水盐水盐水30003000mlml5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖10001000mlml10%10%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙1010mlml50%50%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁1.61.6ml ml n n第二组：第二组：第二组：第二组：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠250250mlmln n两组液体不能混合但可用同一通道同步输入两组液体不能混合但可用同一通道同步输入两组液体不能混合但可用同一通道同步输入两组液体不能混合但可用同一通道同步输入n n最终离子浓度为最终离子浓度为最终离子浓度为最终离子浓度为n n钠离子钠离子钠离子钠离子143143mmol/Lmmol/L、氯离子氯离子氯离子氯离子116116mmol/Lmmol/L、碳酸氢根碳酸氢根碳酸氢根碳酸氢根34.834.8mmol/Lmmol/L、钙离子钙离子钙离子钙离子2.112.11mmol/Lmmol/L、镁离子镁离子镁离子镁离子1.561.56mmol/Lmmol/L、葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖11671167mg/dLmg/dLn n根据需要加入根据需要加入根据需要加入根据需要加入10%10%KClKCl 根据实际情况调配根据实际情况调配根据实际情况调配根据实际情况调配16持续肾脏替代治疗CRRT置换液的配置根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的治疗目标16BIRMBIRMBIRMBIRM置换液的输注方式置换液的输注方式入路入路回路回路置换液置换液Qf=KmTMPQf=KmTMP 17持续肾脏替代治疗CRRT置换液的输注方式入路回路置换液前稀释后稀释Qf=KmTMP17BIRMBIRMBIRMBIRM前稀释与后稀释的比较前稀释与后稀释的比较n n前稀释前稀释前稀释前稀释(predilution)predilution)n n优点优点优点优点 滤器凝血减少，总超滤率大滤器凝血减少，总超滤率大滤器凝血减少，总超滤率大滤器凝血减少，总超滤率大n n缺点缺点缺点缺点 经过滤器的血液被稀释，置经过滤器的血液被稀释，置经过滤器的血液被稀释，置经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加换液用量需增加换液用量需增加换液用量需增加15%15%n n适用于适用于适用于适用于 需要大量超滤和高容量血液需要大量超滤和高容量血液需要大量超滤和高容量血液需要大量超滤和高容量血液滤过时滤过时滤过时滤过时 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%40%出血倾向的病人出血倾向的病人出血倾向的病人出血倾向的病人n n后稀释后稀释后稀释后稀释(postdilution)postdilution)n n优点优点优点优点 无血液稀释，可以减少置换无血液稀释，可以减少置换无血液稀释，可以减少置换无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高液量，溶质清除率高液量，溶质清除率高液量，溶质清除率高n n缺点缺点缺点缺点 UFR UFR有限，可增加凝血危险有限，可增加凝血危险有限，可增加凝血危险有限，可增加凝血危险n n适用于适用于适用于适用于 所有无特殊需要的所有无特殊需要的所有无特殊需要的所有无特殊需要的CRRTCRRT治治治治疗疗疗疗18持续肾脏替代治疗CRRT前稀释与后稀释的比较前稀释(predilution)后稀释(18BIRMBIRMBIRMBIRM液体的管理液体的管理n n目标目标n n通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及 溶质的清除，即达到溶质的清除，即达到溶质的清除，即达到溶质的清除，即达到水电平衡水电平衡水电平衡水电平衡n n方法方法n n精确控制单位时间（每小时）内的出入量精确控制单位时间（每小时）内的出入量精确控制单位时间（每小时）内的出入量精确控制单位时间（每小时）内的出入量n n监测血流动力学改变及血生化改变监测血流动力学改变及血生化改变监测血流动力学改变及血生化改变监测血流动力学改变及血生化改变19持续肾脏替代治疗CRRT液体的管理目标19持续肾脏替代治疗CRRT19BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT的方式的方式有置换液有置换液有置换液有置换液无置换液无置换液无置换液无置换液无透析液无透析液无透析液无透析液CVVHCVVHHVHFHVHFV-VSCUFV-VSCUF有透析液有透析液有透析液有透析液CVVHDFCVVHDFCVVHDCVVHD20持续肾脏替代治疗CRRTCRRT的方式有置换液无置换液无透析液CVVHV-VSCUF20BIRMBIRMBIRMBIRMCVVHHVHFn n持续静持续静-静脉血液滤过静脉血液滤过c continuous ontinuous v venoenov venous enous h hemofiltrationemofiltrationn n高容量血液滤过高容量血液滤过h high igh v volume olume h hemoemof filtrationiltrationn n置换液置换液置换液置换液100100ml/ml/（KghKgh）入路入路回路回路滤出液滤出液置换液置换液21持续肾脏替代治疗CRRTCVVHHVHF持续静-静脉血液滤过入路回路滤出液置换液221BIRMBIRMBIRMBIRMV-VSCUFn n静静-静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤v venoenov venous enous s slow low c continuous ontinuous u ultrafiltrationltrafiltration入路入路回路回路滤出液滤出液22持续肾脏替代治疗CRRTV-VSCUF静-静脉缓慢连续性超滤入路回路滤出液22持续肾22BIRMBIRMBIRMBIRMCVVHDn n持续静持续静-静脉血液透析静脉血液透析c continuous ontinuous v venoenov venous enous h hemoemod dialysisialysisn n“再加工再加工”方式？方式？S 入路入路回路回路滤过液滤过液+透析液透析液透析液透析液 HF23持续肾脏替代治疗CRRTCVVHD持续静-静脉血液透析S 入路回路滤过液+透析液透析23BIRMBIRMBIRMBIRMCVVHDFn n持续静持续静-静脉血液静脉血液透析滤过透析滤过S 入路入路回路回路滤过液滤过液透析液透析液 置换液置换液HF24持续肾脏替代治疗CRRTCVVHDF持续静-静脉血液S 入路回路滤过液透析液 置换液24BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT治疗剂量（治疗剂量（Qf）的确定的确定n n不同的治疗目的有不同的剂量要求不同的治疗目的有不同的剂量要求n n急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）的治疗以控制氮的治疗以控制氮质血症、内环境稳定为主要目的质血症、内环境稳定为主要目的n nARFARF患者患者患者患者BUNBUN控制在控制在控制在控制在10-1510-15mmol/Lmmol/L（28-28-37.5mg/dl37.5mg/dl）为宜为宜为宜为宜n n所需所需所需所需QfQf量与患者尿素产生速率及治疗持续时量与患者尿素产生速率及治疗持续时量与患者尿素产生速率及治疗持续时量与患者尿素产生速率及治疗持续时间有关间有关间有关间有关n n若若若若CRRTCRRT连续连续连续连续2424小时进行，小时进行，小时进行，小时进行，QfQf保持保持保持保持2 2L/hL/h即可即可即可即可25持续肾脏替代治疗CRRTCRRT治疗剂量（Qf）的确定不同的治疗目的有不同的剂量要求25BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT的几个数据的几个数据以以控控制制急急性性肾肾衰衰患患者者氮氮质质血血症症为为例例，24小小时时连连续续行行CRRTn n滤器血液流量滤器血液流量n n200200ml/min60 24=288L/dml/min60 24=288L/dn n滤过液量滤过液量n n20002000ml/h 24=48L/dml/h 24=48L/dn n置换液量置换液量n n接近接近接近接近4848L/dL/d95095018018026持续肾脏替代治疗CRRTCRRT的几个数据以控制急性肾衰患者氮质血症为例，9501826BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT的抗凝的抗凝n n为何抗凝为何抗凝为何抗凝为何抗凝 n n血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活n n抗凝目标抗凝目标抗凝目标抗凝目标n n维持滤器及管路的有效性，同时尽量减少对全身凝血维持滤器及管路的有效性，同时尽量减少对全身凝血维持滤器及管路的有效性，同时尽量减少对全身凝血维持滤器及管路的有效性，同时尽量减少对全身凝血系统的影响系统的影响系统的影响系统的影响 n n影响凝血的因素影响凝血的因素影响凝血的因素影响凝血的因素 抗凝对策抗凝对策抗凝对策抗凝对策 血流速度血流速度血流速度血流速度 加快流速加快流速加快流速加快流速 经过滤器后血液浓缩经过滤器后血液浓缩经过滤器后血液浓缩经过滤器后血液浓缩 前稀释前稀释前稀释前稀释 管路内有气管路内有气管路内有气管路内有气-液平液平液平液平 消除气消除气消除气消除气-液平液平液平液平 患者凝血系统活性患者凝血系统活性患者凝血系统活性患者凝血系统活性 肝素抗凝肝素抗凝肝素抗凝肝素抗凝 及时检查管路及时检查管路及时检查管路及时检查管路 27持续肾脏替代治疗CRRTCRRT的抗凝为何抗凝 27持续肾脏替代治疗CRRT27BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT时影响药物清除的因素时影响药物清除的因素n n药物本身因素药物本身因素n n经肾脏清除比例经肾脏清除比例经肾脏清除比例经肾脏清除比例n n药物在血浆及组织中的分布药物在血浆及组织中的分布药物在血浆及组织中的分布药物在血浆及组织中的分布n n与蛋白结合率与蛋白结合率与蛋白结合率与蛋白结合率n n药物电荷药物电荷药物电荷药物电荷n n药物分子量（大多药物分子量（大多药物分子量（大多药物分子量（大多15001500）n n与透析膜结合与透析膜结合与透析膜结合与透析膜结合n nQf的大小的大小28持续肾脏替代治疗CRRTCRRT时影响药物清除的因素药物本身因素28持续肾脏替代治疗28BIRMBIRMBIRMBIRM持续肾脏替代治疗CRRT培训ppt课件29BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT对营养支持的影响对营养支持的影响n n葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（180180）n n丢失量取决于超滤液量丢失量取决于超滤液量丢失量取决于超滤液量丢失量取决于超滤液量n n血液净化与营养支持分开血液净化与营养支持分开血液净化与营养支持分开血液净化与营养支持分开n n一般保持置换液葡萄糖浓度在一般保持置换液葡萄糖浓度在一般保持置换液葡萄糖浓度在一般保持置换液葡萄糖浓度在5.55-9.995.55-9.99mmol/Lmmol/L之间，维持葡萄糖平衡之间，维持葡萄糖平衡之间，维持葡萄糖平衡之间，维持葡萄糖平衡即可即可即可即可n n氨基酸（氨基酸（氨基酸（氨基酸（145145）n n内源性氨基酸清除率是内源性氨基酸清除率是内源性氨基酸清除率是内源性氨基酸清除率是CRRTCRRT清除率的清除率的清除率的清除率的10-10010-100倍倍倍倍n nCRRTCRRT时仅需增加氨基酸时仅需增加氨基酸时仅需增加氨基酸时仅需增加氨基酸0.20.2g/g/（kgdkgd）n n多肽、蛋白质多肽、蛋白质多肽、蛋白质多肽、蛋白质n nCRRTCRRT时的清除与其分子量有关时的清除与其分子量有关时的清除与其分子量有关时的清除与其分子量有关n n脂肪脂肪脂肪脂肪n n在体内多与脂蛋白结合，在体内多与脂蛋白结合，在体内多与脂蛋白结合，在体内多与脂蛋白结合，CRRTCRRT时的丢失量可以忽略时的丢失量可以忽略时的丢失量可以忽略时的丢失量可以忽略n n微量营养素微量营养素微量营养素微量营养素n n可清除水溶性维生素可清除水溶性维生素可清除水溶性维生素可清除水溶性维生素n n脂溶性维生素与血浆蛋白结合，血液净化对其无显著影响脂溶性维生素与血浆蛋白结合，血液净化对其无显著影响脂溶性维生素与血浆蛋白结合，血液净化对其无显著影响脂溶性维生素与血浆蛋白结合，血液净化对其无显著影响n nCRRTCRRT时每日补充时每日补充时每日补充时每日补充1 1mgmg叶酸，叶酸，叶酸，叶酸，500500mgVit.CmgVit.C30持续肾脏替代治疗CRRTCRRT对营养支持的影响葡萄糖（180）30持续肾脏替代治疗30BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT的适应征的适应征n n容量负荷过多容量负荷过多n n清除溶质清除溶质n n酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱n n非肾脏疾病非肾脏疾病31持续肾脏替代治疗CRRTCRRT的适应征容量负荷过多31持续肾脏替代治疗CRRT31BIRMBIRMBIRMBIRM容量负荷过多容量负荷过多n n维持性血液透析患者，已有血管通路维持性血液透析患者，已有血管通路维持性血液透析患者，已有血管通路维持性血液透析患者，已有血管通路n n急性肺水肿、血流动力学不稳定急性肺水肿、血流动力学不稳定急性肺水肿、血流动力学不稳定急性肺水肿、血流动力学不稳定n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n n急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿n n少尿患者需大量补液少尿患者需大量补液少尿患者需大量补液少尿患者需大量补液n n慢性液体潴留慢性液体潴留慢性液体潴留慢性液体潴留n n腹水、肾性水肿腹水、肾性水肿腹水、肾性水肿腹水、肾性水肿32持续肾脏替代治疗CRRT容量负荷过多维持性血液透析患者，已有血管通路32持续肾脏替代32BIRMBIRMBIRMBIRM清除溶质清除溶质n n急性肾衰有合并症急性肾衰有合并症33持续肾脏替代治疗CRRT清除溶质急性肾衰有合并症33持续肾脏替代治疗CRRT33BIRMBIRMBIRMBIRM酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱n n严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒n n严重代谢性碱中毒严重代谢性碱中毒n n严重低钠血症严重低钠血症n n严重高钠血症严重高钠血症n n严重高钾血症严重高钾血症34持续肾脏替代治疗CRRT酸碱和电解质紊乱严重代谢性酸中毒34持续肾脏替代治疗CRRT34BIRMBIRMBIRMBIRM非肾脏疾病非肾脏疾病n nSIRS、MODS、MOFn nARDSn n挤压综合征挤压综合征n n急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎n n高热高热n n药物或毒物中毒药物或毒物中毒35持续肾脏替代治疗CRRT非肾脏疾病SIRS、MODS、MOF35持续肾脏替代治疗CR35BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT的并发症的并发症n n技术性并发症技术性并发症技术性并发症技术性并发症n n血管通路不畅血管通路不畅血管通路不畅血管通路不畅n n血流下降和体外循环血流下降和体外循环血流下降和体外循环血流下降和体外循环凝血凝血凝血凝血n n管道连接不良管道连接不良管道连接不良管道连接不良n n气栓气栓气栓气栓n n水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍n n滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失n n临床并发症临床并发症临床并发症临床并发症n n出血出血出血出血n n生物相容性不良和过生物相容性不良和过生物相容性不良和过生物相容性不良和过敏反应敏反应敏反应敏反应n n血栓血栓血栓血栓n n感染和败血症感染和败血症感染和败血症感染和败血症n n低体温低体温低体温低体温n n营养丢失营养丢失营养丢失营养丢失n n血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分36持续肾脏替代治疗CRRTCRRT的并发症技术性并发症临床并发症36持续肾脏替代治疗C36BIRMBIRMBIRMBIRMCRRT的工作程序的工作程序确认确认确认确认CRRTCRRT目标目标目标目标建立血管通路建立血管通路建立血管通路建立血管通路 治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式 滤器滤器滤器滤器选择选择选择选择 抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法 置换液配方置换液配方置换液配方置换液配方 治疗剂量治疗剂量治疗剂量治疗剂量开始开始开始开始CRRTCRRT液体管理液体管理液体管理液体管理疗效监测疗效监测疗效监测疗效监测调调调调 整整整整是否达到是否达到是否达到是否达到治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标结束结束结束结束CRRTCRRT否否否否是是是是37持续肾脏替代治疗CRRTCRRT的工作程序确认CRRT目标建立血管通路 37BIRMBIRMBIRMBIRMBM25BM11BM1438持续肾脏替代治疗CRRTBM25BM11BM1438持续肾脏替代治疗CRRT38BIRMBIRMBIRMBIRM39持续肾脏替代治疗CRRT39持续肾脏替代治疗CRRT39BIRMBIRMBIRMBIRM40持续肾脏替代治疗CRRT40持续肾脏替代治疗CRRT40BIRMBIRMBIRMBIRMBM11BM1141持续肾脏替代治疗CRRTBM1141持续肾脏替代治疗CRRT41BIRMBIRMBIRMBIRMBM14BM1442持续肾脏替代治疗CRRTBM1442持续肾脏替代治疗CRRT42BIRMBIRMBIRMBIRM43持续肾脏替代治疗CRRT谢 谢43持续肾脏替代治疗CRRT43