护理风险管理及持续质量改进课件

护理理风险管理管理与持与持续质量改量改进护理风险管理1家属非理性维权行为家属非理性维权行为(医闹医闹)面面面面对对死亡：死亡：死亡：死亡：愤愤怒与震惊怒与震惊怒与震惊怒与震惊!家属非理性维权行为(医闹)面对死亡：愤怒与震惊!2永恒的主题永恒的主题质量量安全安全服服务永恒的主题质量安全服务3思考几个问题思考几个问题我们怎样进行常态质量安全管理我们怎样进行常态质量安全管理?是否经常检测内部运行情况是否经常检测内部运行情况?如何对改进情况的追踪与评价如何对改进情况的追踪与评价?对不符合标准行为是否有具体措施对不符合标准行为是否有具体措施?思考几个问题4借鉴先进理论、借助借鉴先进理论、借助“三甲三甲”检查检查目的迎检提升借鉴先进理论、借助“三甲”检查目的迎检提升5护护理理风风险险：是是指指医医院院内内，患患者者在在护护理理中中有有可可能发生的不安全事件。能发生的不安全事件。护护理理风风险险管管理理：是是指指医医院院有有组组织织、有有系系统统对对患患者者、工工作作人人员员、探探视视者者可可能能产产生生伤伤害害的的潜潜在在的的风风险险进进行行识识别别、评评估估，并并采采取取正确行动的过程。正确行动的过程。概念：护理风险：是指医院内，患者在护理中有可能发生的不安全6常用管理理论常用管理理论系统管理系统管理全面质量管理全面质量管理持续质量管理持续质量管理PDCA循环循环过程管理过程管理循证医学、护理循证医学、护理ISO9000国际认证标准国际认证标准JCI医院质量标准医院质量标准风险管理风险管理正确思路正确思路常用管理理论系统管理正确思路7增增强满足要求的能力的足要求的能力的循循环活活动通通过完善工作流程，完善工作流程，提高工作提高工作质量量标准准减少工作偏差（随意性），减少工作偏差（随意性），提高在提高在执行行标准中的一致性准中的一致性持持续质量改量改进的的内容内容环境、条件能恒定？制度能一成不境、条件能恒定？制度能一成不变？持持续质量改量改进增强满足要求的能力的通过完善工作流程，减少工作偏差（随意性）8持续改进的基本过程持续改进的基本过程测量量分析分析现状状建立建立目目标实施施解决解决方法方法测量量实施施效果效果寻找找解决解决的的办法法持续改进的基本过程测量分析现状建立目标实施解决方法测量9持续质量改进的步骤持续质量改进的步骤1、不断识别需要改善的项目不断识别需要改善的项目（分析护理过程和环节，不断识别（分析护理过程和环节，不断识别新的潜在的护理安全隐患，找出解决问题的切入点）。新的潜在的护理安全隐患，找出解决问题的切入点）。2、分析（识别和确认根本原因）、分析（识别和确认根本原因）3、选择有挑战性的问题及确定改善的指标、选择有挑战性的问题及确定改善的指标4、核对文件、核对文件（预案、流程），（预案、流程），完善预防措施和纠正措施完善预防措施和纠正措施5、改进管理方法、改进管理方法标准化、规范化、可追溯标准化、规范化、可追溯 建立调查、分析报告书，报告上级领导通知科室、建立调查、分析报告书，报告上级领导通知科室、签字签字6、监测控制评价的过程、监测控制评价的过程 预防摔倒预案预防摔倒预案评估表评估表科室制定措施（干科室制定措施（干部部3）摔倒标识摔倒标识持续质量改进的步骤1、不断识别需要改善的项目（分析护理过程和10对一所教学医院对一所教学医院19911991年年203203起心跳骤停的差错分起心跳骤停的差错分析发现，析发现，14%14%起因于医生治疗而引起的并发症，起因于医生治疗而引起的并发症，而其中的一半以上是完全可以预防的。而其中的一半以上是完全可以预防的。在在1977-19901977-1990之间，对一所大的医疗中心之间，对一所大的医疗中心4460344603名接受手术的病人进行的一项调查中，名接受手术的病人进行的一项调查中，24282428名名病人（病人（5.4%5.4%）遭受了因并发症带来的痛苦，这）遭受了因并发症带来的痛苦，这些并发症重几乎由一半可归因于差错。些并发症重几乎由一半可归因于差错。一项在一项在1212家医院进行的家医院进行的182182份份3 3种情况的死亡病种情况的死亡病例调查中发现至少例调查中发现至少14%14%，甚至多于，甚至多于27%27%的死亡本的死亡本来是可以避免的。来是可以避免的。调查分析分析对一所教学医院1991年203起心跳骤停的差错分析发现，1411犯错误的是人犯错误的是人建立一个更为安全的管理系统建立一个更为安全的管理系统 报告指出，美国每年估计有报告指出，美国每年估计有9800098000人人死于可以预防的医疗差错死于可以预防的医疗差错。犯错误的是人建立一个更为安全的管理系统报告12系统管理概念系统管理概念 指管理人员在进行质量指管理人员在进行质量管理时要以系统工程思想和管理时要以系统工程思想和分析理论方法作为行动指南，分析理论方法作为行动指南，按照系统相关性、整体性、按照系统相关性、整体性、动态性、目的性等基本特征动态性、目的性等基本特征理解分析解决质量管理中的理解分析解决质量管理中的问题。问题。系统管理概念指管理人员在进行质量管理时要以系统工13系统管理理论的主要观点系统管理理论的主要观点五个不同的分系五个不同的分系统：目目标与价与价值技技术社会心理社会心理组织结构构管理管理 上述系上述系统还可以可以继续分分为更小的子系更小的子系统 1、组织是一个是一个由由许多子系多子系统组成的，成的，组织作作为一个开放的社会一个开放的社会技技术系系统，是由，是由五个不同的分系五个不同的分系统构成的整体：构成的整体：系统管理理论的主要观点五个不同的分系统：1、组织是一个由许多14系统管理理论的主要观点系统管理理论的主要观点2、企、企业是由是由人、物人、物资、机器和其他、机器和其他资源源在一定的目在一定的目标下下组成的成的一体化系一体化系统，它的成，它的成长和和发展同展同时受到受到这些些组成要素的成要素的影响，在影响，在这些要素的相互关系中，些要素的相互关系中，人是主体人是主体，其他要素，其他要素则是是被被动的。管理人的。管理人员需力求保持各部分之需力求保持各部分之间的的动态平衡、相平衡、相对稳定、一定的定、一定的连续性，以便适性，以便适应情况的情况的变化，达到化，达到预期目期目标。医院（医院（护理）是社会（医院）理）是社会（医院）这个大系个大系统中的一个子系中的一个子系统，医院（，医院（护理）理）预定目定目标的的实现，不，不仅取决于内部条件，取决于内部条件，还取决于医院的外部条件，如取决于医院的外部条件，如资源、市源、市场、社会技、社会技术水平、水平、法律制度等法律制度等，它只有在与外部条件的相互影响中才能达到，它只有在与外部条件的相互影响中才能达到动态平衡。平衡。系统管理理论的主要观点2、企业是由人、物资、机器和其他资源在15系统管理理论的主要观点系统管理理论的主要观点运用系运用系统观点：点：使管理人使管理人员不至不至于只重于只重视某些与某些与自己有关的特殊自己有关的特殊职能而忽能而忽视了大了大目目标，也不至于，也不至于忽忽视自己在自己在组织中的地位与作用，中的地位与作用，可以提高可以提高组织的的整体效率。整体效率。3、运用系、运用系统观点来考察管理的点来考察管理的基本基本职能，可以能，可以把企把企业看成是一看成是一个投入个投入产出系出系统，投入的是物，投入的是物资、劳动力和各力和各种信息，种信息，产出的出的是各种是各种产品品(或或服服务)。系统管理理论的主要观点运用系统观点：使管理人员不至于只重视某16整体和个体组构及其运营的观念整体和个体组构及其运营的观念体系体系系统管理理论系统管理理论1.1.组织是人们建立起来的相互联系着的组织是人们建立起来的相互联系着的并共同运营的要素（子系统）所构成的系并共同运营的要素（子系统）所构成的系统统 ；2.2.任何子系统的变化均会影响其它系统任何子系统的变化均会影响其它系统的变化；的变化；3.3.系统具有半开特性系统具有半开特性既有自己的特既有自己的特性，又有与外界沟通的特性。性，又有与外界沟通的特性。管理理管理理论整体和个体组构及其运营的观念体系系统管理理论1.组17系统观点系统观点现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型系统观点18连续的医疗护理服务连续的医疗护理服务病人与家属的权利病人与家属的权利病人评估病人评估病人的医疗护理病人的医疗护理病人与家属教育病人与家属教育质量改进与病人安全质量改进与病人安全感染的预防与控制感染的预防与控制管理部门、领导和指导管理部门、领导和指导设施管理与安全设施管理与安全员工资格与教育员工资格与教育信息管理信息管理JCI认证标准准连续的医疗护理服务感染的预防与控制JCI认证标准19推行推行ISO9000ISO9000族标准的指导思想族标准的指导思想写你应做的写你应做的做你所写的做你所写的记录做过的记录做过的检查其效果检查其效果纠正其不足纠正其不足 ISO9000ISO9000的核心：的核心：以人为本，目标管理，过程控制，持续改进以人为本，目标管理，过程控制，持续改进ISO9000推行ISO9000族标准的指导思想ISO900020归纳为归纳为“五步曲五步曲”(1)确定拟弄清的临床问题确定拟弄清的临床问题;(2)检索有关的医学文献检索有关的医学文献;(3)严格的文献评价严格的文献评价;(4)应用最佳成果于临床决策应用最佳成果于临床决策;(5)通过实践，提高学术水平通过实践，提高学术水平;循循证护理理实践的方法践的方法归纳为“五步曲”循证护理实践的方法21循证护理学中证据的分类循证护理学中证据的分类 由于循证护理学的发展还处于起步阶段，相由于循证护理学的发展还处于起步阶段，相关证据的分类仍借鉴循证医学的内容关证据的分类仍借鉴循证医学的内容:1级证据：级证据：是指多个随机对照临床试验的系统评价是指多个随机对照临床试验的系统评价2级证据：级证据：是指单个、大样本的随机对照试验，是指单个、大样本的随机对照试验，30例例3级证据：级证据：是指有对照但未随机的前瞻性临床试验是指有对照但未随机的前瞻性临床试验4 级证据：是指回顾性的病例对照研究或无对照的病例级证据：是指回顾性的病例对照研究或无对照的病例 分析分析5 级证据：是指未经科学验证的专家的观点和经验，传级证据：是指未经科学验证的专家的观点和经验，传 统综述，个案报道。统综述，个案报道。循证护理学中证据的分类由于循证护理学的发展还处于起步阶22克劳斯比：只有消除对质量的误解，克劳斯比：只有消除对质量的误解，才能成功管理质量才能成功管理质量误解误解1、质量问题是具体操作人的错误，与、质量问题是具体操作人的错误，与管理者无关。管理者无关。误解误解2、质量检查是护理部的事、质量检查是护理部的事误解误解3、制定标准、规范是护理部的工作，、制定标准、规范是护理部的工作，护士长按照护理部要求做就行。护士长按照护理部要求做就行。误解误解4、这些问题无法解决，等等看。、这些问题无法解决，等等看。误解误解5、质量无形、抽象，无法评估。、质量无形、抽象，无法评估。克劳斯比：只有消除对质量的误解，才能成功管理质量误解1、质量23第一、护理风险管理方法第一、护理风险管理方法第一、护理风险管理方法24改变流程和习惯改变流程和习惯降低护理风险的重要方法！降低护理风险的重要方法！1 1、识别护理风险所在（分析）、识别护理风险所在（分析）2 2、制定风险管理计划、制定风险管理计划3 3、健全风险管理机制、健全风险管理机制4 4、实施风险管理措施、实施风险管理措施5 5、评价风险管理效果、评价风险管理效果6 6、持续质量改进、持续质量改进常态管理轨道常态管理轨道！改变流程和习惯降低护理风险的重要方法！1、识别护理风险所在25第一步、识别护理风险第一步、识别护理风险方法：方法：对照对照医疗事故处理条例医疗事故处理条例、查询文献、查询文献 反思历年的质量问题和差错反思历年的质量问题和差错 收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件 收集患者不满意的信息收集患者不满意的信息 临床巡查临床巡查 与护士沟通、询问患者和家属与护士沟通、询问患者和家属分析确定各类护理风险事件分析确定各类护理风险事件易发部位、环节和过程易发部位、环节和过程 第一步、识别护理风险方法：26压疮发生生用用药安全安全外出安全外出安全院内感染院内感染导管滑脱管滑脱转科、科、转运安全运安全仪器器设备环境境设施施意外意外伤害：害：跌倒、自跌倒、自杀、误吸、吸、坠床床患者常见的不安全因素压疮发生用药安全外出安全病人不安全因素院内感染导管滑脱转科、273548例严重医疗不良事件例严重医疗不良事件(美国美国10年年)8080与护士有关与护士有关与护士有关与护士有关序号序号事件事件例数例数1病人自病人自杀4642手手术部位部位错误4553手手术或者手或者手术后并后并发症症4444给药错误3585由于治由于治疗延延误导致死亡致死亡2696病人跌倒致病人跌倒致伤1897病人病人约束中束中发生死亡生死亡1388病人被病人被强强暴露暴露1219输血血问题9410失火失火6511麻醉麻醉问题583548例严重医疗不良事件(美国10年)80与护士有关序28找到短板找到短板护士的士的问题？护士士长问题？系系统的的问题？找到短板护士的问题？29护理技术护理技术 新技术应用新技术应用(微量泵、微量泵、PICC)风险风险对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性不认真执行护理技术操作规程不认真执行护理技术操作规程护理操作和工作交家属、陪住护理操作和工作交家属、陪住对呼吸机常见安全问题缺乏预见性对呼吸机常见安全问题缺乏预见性不掌握监护仪操作和知识不掌握监护仪操作和知识护理技术新30用药管理用药管理药物储存的管理药物储存的管理混放混放(外用与内服、静脉与冲洗、外用与内服、静脉与冲洗、化学消毒剂）化学消毒剂）医嘱和抄录医嘱和抄录口头医嘱、电话医嘱、擅用毒麻限制口头医嘱、电话医嘱、擅用毒麻限制药药医嘱用药前的审核医嘱用药前的审核错误执行医嘱（家属照相）错误执行医嘱（家属照相）安全给药（病人自备药使用知情同意书）安全给药（病人自备药使用知情同意书）药物的配置药物的配置用药监测用药监测高危药物高危药物：胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、：胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、高浓度电解质溶液高浓度电解质溶液限速静点药物：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺限速静点药物：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺化疗药：渗出坏死、付作用化疗药：渗出坏死、付作用用药管理31环境、仪器环境、仪器环境不安全因素：环境不安全因素：地面湿滑、地面不平地面湿滑、地面不平 呼吸机接口不一致（治疗带）呼吸机接口不一致（治疗带）输液器质量（针头、管路）输液器质量（针头、管路）导尿管质量导尿管质量 暖瓶放置位置、呼叫器等暖瓶放置位置、呼叫器等环境、仪器环境不安全因素：地面湿滑、地面不平32检验输血检验输血抽配血型的标本错误抽配血型的标本错误输血错误输血错误私自用患者的名字开化验单（血型）私自用患者的名字开化验单（血型）输液侧抽静脉血输液侧抽静脉血液体中有钾液体中有钾 查血型标本被稀释查血型标本被稀释检验输血33护理人员护理人员护士工作态度护士工作态度不严于职守、不负责任不严于职守、不负责任护士应该作为而不作为护士应该作为而不作为忽视非医嘱性护理忽视非医嘱性护理 不主动吸痰、不巡视病房、不重视观察病情不主动吸痰、不巡视病房、不重视观察病情 依靠患者家属或卫生员做护理操作依靠患者家属或卫生员做护理操作护士：疏忽大意、过于自信、护士：疏忽大意、过于自信、疏于查对疏于查对胜任工作的程度低（知识、素质、能力）胜任工作的程度低（知识、素质、能力）超越护士职责权限、超越护士职责权限、超越护士职责权限、超越护士职责权限、未注册护士单独值班未注册护士单独值班原因原因护理人员护士工作态度不严于职守、不负责任原因34护理质量安全核心制度护理质量安全核心制度分级护理制度分级护理制度基础护理、巡视、观察基础护理、巡视、观察查对制度查对制度二人查对制、电话医嘱二人查对制、电话医嘱交接班制度交接班制度病情、床头交接病情、床头交接急救物品管理制度急救物品管理制度急救呼吸皮囊急救呼吸皮囊护理文书书写制度护理文书书写制度客观、及时、完整客观、及时、完整护理缺陷管理制度护理缺陷管理制度报告制、批评、惩罚报告制、批评、惩罚不良事件报告制度不良事件报告制度隐瞒不报隐瞒不报新业务、新技术准入制度新业务、新技术准入制度病人病情评估制度病人病情评估制度缺乏知识、不会判断缺乏知识、不会判断制度缺乏有效性、可操作性制度缺乏有效性、可操作性原因原因护理质量安全核心制度分级护理制度基础护理、巡视、观察原因35*3636 懒：持：持续质量改量改进-跟踪解决跟踪解决问题靠：缺乏本病区靠：缺乏本病区管理措施和文件管理措施和文件定：管理思定：管理思维定定势轻视会前和事后的会前和事后的“理理”经验管理管理开会、批开会、批评、提要求等提要求等缺：缺乏有效的管理方法缺：缺乏有效的管理方法技技术、循、循证护理理反思：反思：护士士长管理管理问题*36靠：缺乏本病区定：管理思维定势经验管理缺：缺乏有效的管36第二步、制定护理风险管理计划第二步、制定护理风险管理计划建立风险管理组织建立风险管理组织护理安全小组、压疮组护理安全小组、压疮组明确风险管理明确风险管理职责职责：护理部护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性共性问题防范预案、提出有针对性的防范措施。问题防范预案、提出有针对性的防范措施。护士长护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别 风险所在，制定本专科措施，及时上报。风险所在，制定本专科措施，及时上报。护士护士发现问题须采取积极对策，及时发现问题须采取积极对策，及时上报上报，做好记录，做好记录从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责第二步、制定护理风险管理计划建立风险管理组织护理安全小组37第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？修订护理规章制度修订护理规章制度可操作、有效性可操作、有效性 可追朔、可追朔、第三步、建立护理风险管理机制一、重新修订各项护理规章制度38 美国医学研究所（美国医学研究所（IOM）：使患者免）：使患者免于意外伤害、保证患者安全就是要求医疗于意外伤害、保证患者安全就是要求医疗组织建立规范的系统和程序，使发生差错组织建立规范的系统和程序，使发生差错的可能性降到最低，最大限度低阻止差错的可能性降到最低，最大限度低阻止差错的发生；的发生；美国医学研究所（IOM）：使患者免于意外39患者在使用患者在使用呼吸机呼吸机时遇遇停停电的的应急急预案案预防患者防患者发生生误吸吸的措施和的措施和处理理预案案预防患者防患者化化疗药物物外渗的措施和外渗的措施和预案案防范患者防范患者发生生坠床、摔床、摔伤的的预案案预防患者防患者烫伤的措施和管理的措施和管理预案案预防患者防患者意外意外伤害害发生的措施和生的措施和预案案患者患者转科科、转运运护理安全管理理安全管理规定定二、制定患者安全管理二、制定患者安全管理预案案 （指南（指南)患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案二、制定患者安全管理预案40三、制定病区安全管理三、制定病区安全管理预案案 （指南）（指南）预防火灾防火灾发生管理生管理预案案预防被盗防被盗预案及案及发生后生后处理程序理程序突然停突然停电处理理预案案病区病区门禁管理禁管理规定定陪陪护人人员的管理的管理规定定规范遇上述事件如何范遇上述事件如何处理和上理和上报三、制定病区安全管理预案41护理风险管理及持续质量改进课件42四、规范关键过程管理四、规范关键过程管理实施：实施：患者皮肤管理规定患者皮肤管理规定实施皮肤评估制、实施皮肤评估制、“褥疮报告制褥疮报告制”、“褥疮预报制褥疮预报制”危重患者危重患者转科转科交接登记表交接登记表急诊手术急诊手术患者交接登记患者交接登记预防、处理输血和输液反应预防、处理输血和输液反应 的方案的方案四、规范关键过程管理实施：43五、规范护理物品、仪器的管理五、规范护理物品、仪器的管理规范更换或新增护理物品的管理程序规范更换或新增护理物品的管理程序（导尿管）（导尿管）实行科室护理物品质量问题报告制实行科室护理物品质量问题报告制-供应商的管理供应商的管理不合格仪器、设备、设施、物品，须放置在不合格区不合格仪器、设备、设施、物品，须放置在不合格区域内或挂不合格标志（练习操作）。域内或挂不合格标志（练习操作）。制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。测量、监控设备管理（测量、监控设备管理（婴儿恒温箱、呼吸机、监护仪、婴儿恒温箱、呼吸机、监护仪、洗胃机、病床、车床、轮椅等）。洗胃机、病床、车床、轮椅等）。五、规范护理物品、仪器的管理规范更换或新增护理物品的管理程序44 1.各种仪器、设备、设施和物品在使用前应确定其准确、有效。各种仪器、设备、设施和物品在使用前应确定其准确、有效。2.各护理单元应建立不合格仪器、设备、施物品放置区域。各护理单元应建立不合格仪器、设备、施物品放置区域。3.不合格仪器、设备、设施、物品须放置在不合格区域内，不能放置于不合格仪器、设备、设施、物品须放置在不合格区域内，不能放置于区域内的应挂不合格标志。区域内的应挂不合格标志。4.发现不合格仪器、设备、设施、物品应按发现不合格仪器、设备、设施、物品应按不合格仪器、设备、设施、不合格仪器、设备、设施、物品处理登记表物品处理登记表要求立即登记。要求立即登记。5.不合格仪器、设备、设施、物品应立即与其提供或管理部门进行交换；不合格仪器、设备、设施、物品应立即与其提供或管理部门进行交换；或通知相关部门修理。如所需修理的仪器、设备设施、物品等使用单或通知相关部门修理。如所需修理的仪器、设备设施、物品等使用单位仅有一件，修理部门须提供备用。位仅有一件，修理部门须提供备用。6.修理部门须将处理结果填写于使用部门的修理部门须将处理结果填写于使用部门的不合格仪器、设备、设施、不合格仪器、设备、设施、物品处理登记表物品处理登记表上。上。不合格设施、设备、仪器和物品不合格设施、设备、仪器和物品管理规定管理规定45护士长体会：护士长体会：不断完善制度是安全的保证不断完善制度是安全的保证用制度管理，需要不断强化（管理）用制度管理，需要不断强化（管理）如：机械通气的病人床旁必备：如：机械通气的病人床旁必备：氧气装置、负压吸引装置、简易呼吸器氧气装置、负压吸引装置、简易呼吸器制度的约束制度的约束-提供方便提供方便-形成习惯形成习惯 如：如：停电须知停电须知 护士长体会：不断完善制度是安全的保证用制度管理，需要不断强46六、用药管理六、用药管理（标准）（标准）制定安全用药管理规定制定安全用药管理规定(特殊药须严格二人核对:化疗药、毒麻剧限药等；多种药滴壶入。规范高危药品的存放规范高危药品的存放不得与其他药物混放不得与其他药物混放 高浓度电解质制剂氯化钾、3%的氯化钠等 肌肉松弛剂与细胞毒性药单独存放、有醒目标志药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。标识：药物过敏、特殊药标识：药物过敏、特殊药毒麻剧限药毒麻剧限药（保险柜）使用腕带进行身份识别使用腕带进行身份识别六、用药管理（标准）制定安全用药管理规定(特殊药须严格二人47使用腕带进行身份识别使用腕带进行身份识别1.住院患者使用两种方法即腕带和床头卡进行身份标识。床头卡住院患者使用两种方法即腕带和床头卡进行身份标识。床头卡2.上需注明患者的姓名，腕带上需注明患者的姓名、上需注明患者的姓名，腕带上需注明患者的姓名、ID号、出生日期。号、出生日期。患者的床号或房间号等变动标识不得用于患者身份的确认与识别。患者的床号或房间号等变动标识不得用于患者身份的确认与识别。3.急诊患者如有意识不清、危重抢救、语言交流障碍者，在急诊抢救间急诊患者如有意识不清、危重抢救、语言交流障碍者，在急诊抢救间由护士负责佩戴腕带，并注明患者姓名、性别、由护士负责佩戴腕带，并注明患者姓名、性别、ID号。号。4.新生儿出生后，由助产士立即在新生儿右手腕及右足踝佩戴腕带，腕新生儿出生后，由助产士立即在新生儿右手腕及右足踝佩戴腕带，腕带上注明新生儿性别、出生时间及母亲姓名。带上注明新生儿性别、出生时间及母亲姓名。5.重点核对的患者包括：处于镇静状态、意识不清的和新生儿；住院过重点核对的患者包括：处于镇静状态、意识不清的和新生儿；住院过程中调换床位、房间或转科时没有清楚标识、警示和提示的；有感觉程中调换床位、房间或转科时没有清楚标识、警示和提示的；有感觉能力障碍的，以及可能导致错误识别的。能力障碍的，以及可能导致错误识别的。6.为患者做治疗、操作前应当按照规章制度和程序要求正确识别患者，为患者做治疗、操作前应当按照规章制度和程序要求正确识别患者，严格落实查对制度，特别是在以下情况要注意正确识别患者：手术及严格落实查对制度，特别是在以下情况要注意正确识别患者：手术及其他有创诊疗、给药、输液、输血或使用血制品时；采集供临床检验其他有创诊疗、给药、输液、输血或使用血制品时；采集供临床检验使用的血液和其他标本时；提供其他治疗或操作时。使用的血液和其他标本时；提供其他治疗或操作时。使用腕带进行身份识别住院患者使用两种方法即腕带和床头卡进行身48引进引进JCI标准标准,严把药品管理环节严把药品管理环节使用使用管理管理防混淆防混淆管理管理储存储存管理管理效期效期管理管理药品品进货管理管理高高风险药品管理品管理引进JCI标准,严把药品管理环节使用防混淆储存效期49七、规范重点时段管理七、规范重点时段管理节假日节假日 制定制定节假日护理安全管理规定节假日护理安全管理规定 提示：护士长节假日前安全检查的项目提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节夜间、中午夜间、中午交接班交接班工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时护士考试前护士考试前七、规范重点时段管理节假日50八、规范教学安全管理八、规范教学安全管理1、制定教学管理制度制定教学管理制度工作职责范围！工作职责范围！2、带教教员资格的认定、带教教员资格的认定、考核及标识考核及标识。3、专专人人管管理理实实习习学学员员，建建立立实实习习学学员员个个人档案人档案4、限定实习学生的工作范围、限定实习学生的工作范围5、实习学员出科调查、实习学员出科调查评价学员评价学员6、实习结束调查教员、实习结束调查教员评估教员评估教员八、规范教学安全管理1、制定教学管理制度工作职责范围！51九、规范护理技术管理九、规范护理技术管理新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题列出呼吸机常见问题及故障排除列出呼吸机常见问题及故障排除九、规范护理技术管理新业务、新技术准入制52十、护理告知、签字制护理告知、签字制患者拒绝治疗、护理患者拒绝治疗、护理（翻身、测血压等）（翻身、测血压等）护士长决定、护理记录签字、报告医生护士长决定、护理记录签字、报告医生特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知PICC操作前，在操作前，在特殊护理操作告知书特殊护理操作告知书上签字。上签字。新入院患者带褥疮新入院患者带褥疮应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知 各科根据本科特点补充本科各科根据本科特点补充本科相关项目的内容相关项目的内容 十、护理告知、签字制患者拒绝治疗、护理（翻身、测血压等）53十一、规范护理记录十一、规范护理记录修定、完善修定、完善护理记录书写管理规定护理记录书写管理规定设计专科护理记录表、确定专科护理设计专科护理记录表、确定专科护理记录频次记录频次设立专人出院病历归档检查员设立专人出院病历归档检查员各科设立护理记录监督员各科设立护理记录监督员实行患者病情评估制度实行患者病情评估制度 （危重烧伤、呼吸机、断指再植等）（危重烧伤、呼吸机、断指再植等）十一、规范护理记录修定、完善护理记录书写管理规定54护理记录单护理记录单护理记录单55机械通气护理记录单机械通气护理记录单机械通气护理记录单56烧伤重症护理记录单烧伤重症护理记录单专科专科烧伤重症护理记录单专科57显微外科术后护理记录单显微外科术后护理记录单断指再植围手术期护理断指再植围手术期护理断指再植围手术期护理断指再植围手术期护理.doc.doc显微外科术后护理记录单断指再植围手术期护理.doc58十二、建立以制度为导向的奖罚十二、建立以制度为导向的奖罚制度制度奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件 安全管理创新安全管理创新罚款：罚款：查对制度查对制度三查七对、二人查对三查七对、二人查对 三查到班次三查到班次 环节质量环节质量安全措施落实、值班的位置安全措施落实、值班的位置 平时管理平时管理(早早3人人)、床头交接床头交接十二、建立以制度为导向的奖罚制度59建立以制度为导向的奖罚制度建立以制度为导向的奖罚制度压疮压疮基础护理不达标基础护理不达标1.未床头交接皮肤（未床头交接皮肤（1项）项）2.皮肤护理常规未落实（皮肤护理常规未落实（1-5项）项）3.未翻身、按摩（未翻身、按摩（2项）项）4.依赖陪护（依赖陪护（1项）项）5.未评估、未评价（未评估、未评价（2项）项）关关键环节质量量建立以制度为导向的奖罚制度压疮基础护理不达标关键环节质量60十三、培训十三、培训提升护士风提升护士风险防范的意识和能力险防范的意识和能力1、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识学习学习医疗事故处理条例医疗事故处理条例、法律法规、法律法规开展征集开展征集“护理安全警言护理安全警言”的活动的活动及时通报其它医院有关安全的信息及时通报其它医院有关安全的信息组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会法律层法律层面面2、职业道德、职业精神、职业道德、职业精神组织责任与诚信的讨论组织责任与诚信的讨论十三、培训提升护士风险防范的意识和能力1、提高护士风险防61第四步、完善质量控制和监测系第四步、完善质量控制和监测系统统评价安全管理效果评价安全管理效果监督病人安全护理执行监督病人安全护理执行建立完善的、多途径、多视角的质量监控系统建立完善的、多途径、多视角的质量监控系统 血库、放射科、检验科血库、放射科、检验科定期组织护士查找安全隐患定期组织护士查找安全隐患 “随访中心随访中心”调查出院患者的意见调查出院患者的意见临床评价安全管理效果：临床评价安全管理效果：该项风险是否消除或降低该项风险是否消除或降低 防范风险的措施是否有效、是否适当、防范风险的措施是否有效、是否适当、科学性科学性 第四步、完善质量控制和监测系统评价安全管理效果监督病人安62确立患者安全相关的评价指标确立患者安全相关的评价指标实施专项安全检查实施专项安全检查检查护理规章制度的落实检查护理规章制度的落实交接班交接班二人核对到班到人，三查具体到班到人；二人核对到班到人，三查具体到班到人；临时医嘱二人核对制；临时医嘱二人核对制；安全措施落实；安全措施落实；病区安全管理预案落实；病区安全管理预案落实；患者安全措施落实情况。患者安全措施落实情况。评价风险管理的评价风险管理的有效性和可行性有效性和可行性确立患者安全相关的评价指标实施专项安全检查检查护理规章63病区安全月讨论制病区安全月讨论制会前：护士长准备（确定主要解决会前：护士长准备（确定主要解决1-2个问题、分析上个问题、分析上 月情况、查询文献）月情况、查询文献）通知骨干和护士，分组做准备通知骨干和护士，分组做准备 针对问题，制定管理规范、完善相应措施针对问题，制定管理规范、完善相应措施会上：收集护理安全隐患信息会上：收集护理安全隐患信息 围绕护理问题进行讨论（原因、对策、认识）围绕护理问题进行讨论（原因、对策、认识）学习预案、明确职责学习预案、明确职责 完善修订相关预案完善修订相关预案会后：落实预案（文件）、措施会后：落实预案（文件）、措施 实施过程管理实施过程管理 监督检查、奖励、讲评监督检查、奖励、讲评病区安全月讨论制会前：护士长准备（确定主要解决1-2个问题64重点解决重点解决1-2个个问题重点解决1-2个问题65 建立差错和不良事件报告系统建立差错和不良事件报告系统 监测不良事故的发生监测不良事故的发生66第二、典型案例分析第二、典型案例分析实施持施持续质量改量改进与系与系统追踪追踪第二、典型案例分析实施持续质量改进与系统追踪67通过个案进行系统追踪通过个案进行系统追踪主主动发现问题的原的原因因主主动发现原因背后原因背后的原因的原因三个主三个主动：主主动发现问题三三三三查查七七七七对对管理系管理系管理系管理系统统.护护士自律士自律士自律士自律错误错误用用用用药药通过个案进行系统追踪主动发现主动发现三个主动：主动发现三查七68 2010年年某某医医院院护护士士摆摆药药，错错将将复复合合维维生生素素B硝硝苯苯吡吡定定，2名名新新生生儿儿服服了了1次次药药出出院院，护护士士将将剩剩下下的的药药片片继继续续发发给给了了新新入入院院的的2个个新新生生儿儿服服硝硝苯苯吡定吡定2片，导致片，导致2名新生儿死亡。名新生儿死亡。医院开除护士。医院开除护士。思考：护士问题？思考：护士问题？平时管理问题？平时管理问题？案例案例新生儿死亡新生儿死亡案例新生儿死亡69分析原因分析原因人人摆药核对关（护摆药核对关（护A）人、方法人、方法出院药处理（护出院药处理（护B）人、方法人、方法发药前再次核对（护发药前再次核对（护C）护士之间的沟通护士之间的沟通护士长管理护士长管理习惯养成！习惯养成！护士长管理护士长管理识别药！识别药！对策对策方法方法摆药核对关摆药核对关方法方法出院药处理出院药处理沟通沟通方法方法发药前再次核发药前再次核对对方法方法识别药展示窗！识别药展示窗！习惯养成！习惯养成！其他其他.反思：三反思：三查七七对之外系之外系统管理管理问题？分析原因对策反思：三查七对之外系统管理问题？70衡量标准差异的衡量标准差异的客观分析客观分析标准标准 无无 制定标准制定标准 有有 有遵守有遵守 修订标准修订标准 未遵守未遵守 不了解不了解 加强教育训练加强教育训练 了解了解 不合理不合理 修改标准修改标准 合理合理 调动工作调动工作 衡量标准差异的客观分析标准无制定标准71系统观系统观现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型系统观72层别法护理质量管理中的层别划分层别法护理质量管理中的层别划分人人:知识、能力、技巧、经验（专业、教育）、学历、健康、心理仪器设备仪器设备:验收、保养、功能监测、维修、采购、数量材料材料:（药品、器械、卫耗材等）（药品、器械、卫耗材等）材料、药品、文件、病历、表单（量、质）的存、领、用、盘方法方法:流程、常规、政策、操作、教育等相关程序，执行程度环境环境:物理环境和精神环境，动线、标识、颜色、温度、噪音、地板隐私保护、服务氛围等。将用药安全影响因素按以上观点划分层级将用药安全影响因素按以上观点划分层级层别法护理质量管理中的层别划分人:知识、能力、技巧、经验731.临时医嘱、处理医嘱两人核对制临时医嘱、处理医嘱两人核对制（工作程序）（工作程序）2.三查七对到人、到班三查七对到人、到班3.点眼药箱锁（散瞳药）点眼药箱锁（散瞳药）4.检验管与化验单的颜色检验管与化验单的颜色5.身份识别系统身份识别系统条码条码90%的患者不安全是的患者不安全是系系统缺陷造成的缺陷造成的建立建立“防呆防呆”系系统让护士做士做对容易，做容易，做错难！临时医嘱、处理医嘱两人核对制（工作程序）90%的患者不安74出台防范出台防范“办法办法”出台防范“办法”75 某某医医院院患患者者、男男50岁岁，多多发发伤伤，双双肺肺挫挫伤伤、脑脑挫挫伤伤、意识朦胧。意识朦胧。早早7：00护护士士进进行行鼻鼻饲饲，回回抽抽胃胃液液为为咖咖啡啡色色胃胃液液，确确定定在在胃胃内内，开开始始鼻鼻饲饲300ML。鼻鼻饲饲后后，患患者者有有痰痰，咳咳嗽嗽，同同时时排排出出大大便便，护护士士马马上上给给予予吸吸痰痰，并并翻翻身身、擦擦洗洗、处处理理大便。大便。一一小小时时后后，患患者者出出现现恶恶心心、呕呕吐吐，医医生生查查看看患患者者，并并确确定定胃胃管管已已脱脱出出。随随即即患患者者出出现现呼呼吸吸困困难难，立立即即行行气气管管切切开开，发发现现气气管管内内有有食食物物，胸胸片片：吸吸入入性性肺肺炎炎，诊诊断断肺肺部部感感染，一周后患者抢救无效死亡。染，一周后患者抢救无效死亡。*案例案例误吸吸某医院患者、男50岁，多发伤，双肺挫伤76家属投诉：家属投诉：1、家家属属：鼻鼻饲饲中中，患患者者出出现现恶恶心心，护护士士未未采采取取措措施施。（护护士士否否认认患患者者出出现现恶恶心心，认为鼻饲过程顺利）认为鼻饲过程顺利）2、家家属属：拒拒付付因因误误吸吸造造成成肺肺部部感感染染抢抢救救的的费费用用8万万元元。因因误误吸吸导导致致患患者者死死亡亡，家家属要求索赔属要求索赔21万元（私了）。万元（私了）。家属投诉：77分析原因：个人？管理？分析原因：个人？管理？1、鼻鼻饲饲前前未未评评估估胃胃内内容容物物量量、性性质质。护护士士鼻鼻饲饲前前回回抽抽胃胃液液发发现现胃胃液液为为咖咖啡啡色色，但但未未重重视视胃胃内内出出血，没有评估胃内容量。血，没有评估胃内容量。2、鼻鼻饲饲中中未未观观察察患患者者的的反反应应。注注入入过过程程中中，没没有有观察患者是否有恶心、不适等症状。观察患者是否有恶心、不适等症状。3、鼻鼻饲饲后后未未观观察察病病情情。患患者者有有何何不不适适、是是否否有有反反流等。流等。4、鼻鼻饲饲后后立立即即吸吸痰痰。刺刺激激患患者者咽咽喉喉部部引引起起恶恶心心、呕吐。呕吐。5、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流。、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流。分析原因：个人？管理？78预防措施预防措施1、先先翻翻身身、吸吸痰痰再再鼻鼻饲饲。鼻鼻饲饲后后30-60分分钟钟内内尽尽量量不不吸吸痰，避免吸痰管的刺激引起痰，避免吸痰管的刺激引起恶心恶心呕吐。呕吐。2、鼻鼻饲饲后后给给予予患患者者床床头头抬抬高高30度度半半卧卧位位，减减少少胃胃内内物物返流。返流。3、评评估估胃胃内内残残留留量量。如如发发现现胃胃内内有有咖咖啡啡样样胃胃液液，可可采采用用注射器抽吸残留量，如残留量注射器抽吸残留量，如残留量200 ml，须停止鼻饲。，须停止鼻饲。4、注注入入速速度度与与量量。每每次次注注入入200 ml左左右右，间间隔隔时时间间不不少少于于2小小时时，禁禁止止用用力力推推注注；用用营营养养泵泵的的患患者者，应应从从50ml/h80ml/h泵入开始，逐渐增加速度。泵入开始，逐渐增加速度。5、鼻饲时密切观察患者状况。、鼻饲时密切观察患者状况。6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作。禁止家属、陪护进行鼻饲操作。2006年年6月制定月制定预防措施1、先翻身、吸痰再鼻饲。鼻饲后30-60分钟内尽量不79制度常规制度常规 规范流程规范流程有没有有没有做没做！做没做！好不好！好不好！制度常规规范流程有没有做没做！好不好！80持续质量改进持续质量改进事后处理与管理事后处理与管理详细详细调调查过程查过程-注意补救、缩小影响注意补救、缩小影响是否是否有有防范误吸防范误吸预案预案？防误吸预案的防误吸预案的有效性有效性？可操作性可操作性？-循证护理循证护理护士长从错误中吸取教训的能力护士长从错误中吸取教训的能力-共同分析共同分析制定有效对策制定有效对策-提高解决问题的能力提高解决问题的能力督导督导防误吸措施落实。防误吸措施落实。定期定期考核考核科室对问题改进的效果和跟进科室对问题改进的效果和跟进对策：完善防范误吸对策：完善防范误吸预案预案 通报信息、全员通报信息、全员培训培训 监督落实监督落实措施措施（禁止家属操作）（禁止家属操作）持续质量改进事后处理与管理详细调查过程-注意补救、81患者不安全事件发生原因分析患者不安全事件发生原因分析递进模式情景因素情景因素潜在失误潜在失误诱发失误诱发失误管管理理制制度度个人因素个人因素患者因素患者因素工作环境工作环境团队因素团队因素人为错误人为错误设备失误设备失误品质管控品质管控问题处理问题处理事件事件失误隐患 现实失误患者不安全事件发生原因分析递进模式情景因素潜在失误诱发失误管82勤于职责！勤于职责！勤于职责！83把制度变成培训把制度变成培训如何培训？如何培训？制度后边一定有一个故事制度后边一定有一个故事(案例案例)，把案例，把案例描述给他，问问他怎么处理。描述给他，问问他怎么处理。领导者要领导者要学会用案例造人学会用案例造人.学会用故事造人。学会用故事造人。把制度变成培训如何培训？84男男 20岁，因岁，因“头部、面部撞伤头部、面部撞伤3小时伴头痛、恶心、呕吐、小时伴头痛、恶心、呕吐、意识不清意识不清”于某年于某年2月月6日入院。入院血压日入院。入院血压110/70 mmHg，意识模糊，轻微躁动。诊断：急性闭合性颅脑损，意识模糊，轻微躁动。诊断：急性闭合性颅脑损伤（伤（GCS 13分）；脑挫裂伤；头皮裂伤。分）；脑挫裂伤；头皮裂伤。给予给予20%甘露甘露醇醇250 ml静点，每静点，每8小时一次脱水治疗；医嘱注意生命体小时一次脱水治疗；医嘱注意生命体征和瞳孔变化。征和瞳孔变化。20时时30分分患者出现患者出现躁动不安躁动不安，给予安定，给予安定10mg 静脉点滴静脉点滴2月月7日日1时时30分分左右患者左右患者呕吐一次，未予处理呕吐一次，未予处理。2月月7日日4时时50分左右患者呼吸困难，口腔内分泌物较多，分左右患者呼吸困难，口腔内分泌物较多，随即出现自主呼吸停止，随即出现自主呼吸停止，血压血压200/140 mmHg。自自2月月6日日19时时30分至次日凌晨分至次日凌晨4时时30分患者脉搏波动在分患者脉搏波动在116次次/分分-68次次/分分，心电监测显示心律齐。，心电监测显示心律齐。住院住院18小时。因外伤性蛛网膜下腔出血及脑内血肿形成、小时。因外伤性蛛网膜下腔出血及脑内血肿形成、脑水肿，并发脑水肿，并发脑疝脑疝，呼吸循环衰竭死亡。，呼吸循环衰竭死亡。*案例案例夜夜夜夜间观间观察察察察男20岁，因“头部、面部撞伤3小时伴头痛、恶心、呕吐、意识85患方认为：患方认为：患者是危重患者，医护人员在诊治过程中未对其患者是危重患者，医护人员在诊治过程中未对其严密监测严密监测生命体征的变化，错误的判断病情。未采取有针对性的检生命体征的变化，错误的判断病情。未采取有针对性的检查及治疗，延误了抢救，从而造成患者死亡。查及治疗，延误了抢救，从而造成患者死亡。医方认为：医方认为：1 医院对患者的诊断和处理是正确的，符合颅脑外伤医院对患者的诊断和处理是正确的，符合颅脑外伤的处理原则，不存在违反急性颅脑损伤的诊疗护理常规。的处理原则，不存在违反急性颅脑损伤的诊疗护理常规。2 随着病情的发展，发生了迟发性颅内血肿，该病死随着病情的发展，发生了迟发性颅内血肿，该病死亡率较高。亡率较高。3 医护人员缺乏颅脑损伤的相关救治经验，尽管多次医护人员缺乏颅脑损伤的相关救治经验，尽管多次查看患者，但均未意识到颅内血肿的发生。查看患者，但均未意识到颅内血肿的发生。患方认为：86专家意见：专家意见：1 医院在对患者的诊治过程中，违反了外科颅脑损伤的医院在对患者的诊治过程中，违反了外科颅脑损伤的诊疗常规的医疗过失行为，事实如下：诊疗常规的医疗过失行为，事实如下：经治医生技术水平低经治医生技术水平低,治疗颅脑损伤的经验不足，没治疗颅脑损伤的经验不足，没有认识到患者颅脑损伤的严重性，有认识到患者颅脑损伤的严重性，患者出现躁动是颅压升患者出现躁动是颅压升高的表现高的表现，仅采取了约束、镇静的方法治疗是不到位的。，仅采取了约束、镇静的方法治疗是不到位的。依据医患双方提供的材料，未找到医护人员依据医患双方提供的材料，未找到医护人员对患者生对患者生命体征、尤其是瞳孔、神智密切观察的记录。命体征、尤其是瞳孔、神智密切观察的记录。患者病情发生变化时，医生没有及时进行相关检查，患者病情发生变化时，医生没有及时进行相关检查，失去了及时确诊和治疗的时机失去了及时确诊和治疗的时机.2 依据尸检中心的病理报告：因外伤性蛛网膜下腔出血及依据尸检中心的病理报告：因外伤性蛛网膜下腔出血及脑内血肿形成、脑水肿，并发脑疝脑内血肿形成、脑水肿，并发脑疝,终致呼吸循环衰竭死终致呼吸循环衰竭死亡。医院的医疗亡。医院的医疗过失行为与患者的死亡有一定的因果关系。过失行为与患者的死亡有一定的因果关系。专家意见：1医院在对患者的诊治过程中，违反了外科颅脑损伤87问题及原因问题及原因护士工作简单化护士工作简单化仅执行医嘱仅执行医嘱对异常信息不敏感对异常信息不敏感躁动不安、心率增快、血压躁动不安、心率增快、血压升高、呕吐升高、呕吐护士的判断：心率从护士的判断：心率从60增至增至120次次/分分 4：50血压血压200/140 mmHg医护正确作为？医护正确作为？20：30至次日至次日4：30两个班护士的观察、报告医生两个班护士的观察、报告医生问题及原因护士工作简单化仅执行医嘱88护士不按时巡视？护士不按时巡视？护士不会观察护士不会观察（不知如何）（不知如何）？护士没有巡视？护士没有巡视？护士不按时巡视？89追溯管理问题与原因追溯管理问题与原因护士：态度！责任！护士：态度！责任！观察走过场观察走过场 缺乏知识！护士不知该做什么！缺乏知识！护士不知该做什么！评估患者评估患者有知识不会判断！有知识不会判断！护士长技术管理：专科记录？每日查房？培训？护士长技术管理：专科记录？每日查房？培训？护理部：护理制度（交接班）护理部：护理制度（交接班）管理监控力度？管理监控力度？流程、培训、预防措施？流程、培训、预防措施？监督检查护理记录？监督检查护理记录？内在规律？内在规律？追溯管理问题与原因护士：态度！责任！观察走过场90反思管理者职责反思管理者职责平时：专科培训平时：专科培训神经、外科、监护室神经、外科、监护室规范：报告医生的内容规范：报告医生的内容护士记录：护士记录：护士观察异常应该做？护士观察异常应该做？沟通：脑疝早期与家属沟通沟通：脑疝早期与家属沟通注意患者的症状和体征注意患者的症状和体征反思管理者职责平时：专科培训神经、外科、监护室注意患者的91护士护士忽视非医嘱性护理忽视非医嘱性护理应该作为而不作为应该作为而不作为 不主动吸痰不主动吸痰 不巡视病房不巡视病房 不认真观察病情不认真观察病情 依靠病人家属或卫生员做护理操作依靠病人家属或卫生员做护理操作护士忽视非医嘱性护理应该作为而不作为92患者，男性，患者，男性，73岁岁，农民。，农民。20天前受凉后咳嗽，每日黄天前受凉后咳嗽，每日黄脓痰脓痰20余口，气短、咳嗽、咳痰加重余口，气短、咳嗽、咳痰加重20天，诊断：慢性天，诊断：慢性阻塞性肺病合并阻塞性肺病合并肺部感染肺部感染、陈旧性肺结核，某月、陈旧性肺结核，某月13日入日入某院内科。某院内科。15日日 17：10急诊行阑尾切除术，术后给予急诊行阑尾切除术，术后给予二级护二级护理理，19：00下腹胀不能排尿给予留置尿管。下腹胀不能排尿给予留置尿管。16日凌晨日凌晨2：00患者出现患者出现精神烦躁精神烦躁，仍诉下胀、尿管刺激不适。查，仍诉下胀、尿管刺激不适。查体：血压体：血压200/100 mmHg，脉搏，脉搏110次次/分，考虑其分，考虑其不能耐受留置导尿，故拔除尿管，给与消心痛、心痛定口不能耐受留置导尿，故拔除尿管，给与消心痛、心痛定口含，应用喘定、安定肌肉注射。含，应用喘定、安定肌肉注射。3：00血压血压160/90 mmHg，患者仍，患者仍烦躁烦躁，家属找医生，继续观察，未做任，家属找医生，继续观察，未做任何处理。何处理。4：50突发心跳、呼吸骤停，死亡。最后诊段：突发心跳、呼吸骤停，死亡。最后诊段：1、慢性阻塞性肺病合并肺部感染、慢性阻塞性肺