护理质量持续改进知识讲解课件

护理质量持续改进护理质量持续改进护理质量持续改进1什么是质量什么是质量v一种产品或一项服务工作适合于完一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性成预定要求的属性v与服务对象的要求一致与服务对象的要求一致v零缺陷零缺陷什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性2v 产生于人们的社会生产和社会服务产生于人们的社会生产和社会服务中中，它反映的是某种产品或某项服务，它反映的是某种产品或某项服务工作的优劣程度。工作的优劣程度。v质量观演变质量观演变 满意性质量满意性质量 2020世纪世纪8080年代年代 适用性质量适用性质量 2020世纪世纪6060年代年代 符合性质量符合性质量 2020世纪世纪4040年代年代 产生于人们的社会生产和社会服务中，它反映的是某种产品或产生于人们的社会生产和社会服务中，它反映的是某种产品或3美国医院协会对医院质量定义美国医院协会对医院质量定义v做好每一件事做好每一件事v 把每一件事做好就是不简单把每一件事做好就是不简单v病人得到最好的临床效果病人得到最好的临床效果v使内外顾客满意使内外顾客满意v挽留人才挽留人才v减少不必要的损失减少不必要的损失v没有最好只有更好没有最好只有更好美国医院协会对医院质量定义做好每一件事美国医院协会对医院质量定义做好每一件事4什么是护什么是护 理理 质质 量量v是指护理的工作表现及服务效果的是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。护理效果的综合水平。v是指护理人员的工作表现及服务效是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。果的优劣程度。是护理过程中形成是护理过程中形成的客观表现的客观表现什么是护什么是护 理理 质质 量是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体量是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体5护理理质量量一个移一个移动的目的目标v每项工作质量每项工作质量v每个护士质量每个护士质量v每个环节质量每个环节质量v护理质量的核心护理质量的核心保障病人安全；保障病人安全；v护理质量不是一个固定的目标，而是护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。持续改进的过程。护理质量每项工作质量护理质量的核心护理质量每项工作质量护理质量的核心保障病人安全；保障病人安全；6工作效率及操作水平工作效率及操作水平有无护理缺陷有无护理缺陷各项规章制度落实程度各项规章制度落实程度心理护理满意程度心理护理满意程度环境、服务态度环境、服务态度健康教育落实程度健康教育落实程度专科护理实施的程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确医嘱执行是否及时、准确护理质量工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满7管管 理理v管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识代替习惯与传统，用合作代替强制。v管理，就是把复杂的问题简单化，把混乱的事情规范化。管管 理管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识理管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识8质质 量量 管管 理理质量管理是对确定和达到质量所必需的质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。全部职能和活动的管理。是组织为使产品质量能满足不断更新的是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的质量要求达到顾客满意而开展的策划、策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进组织、实施、控制、检查、审核及改进等等有关活动的总和。有关活动的总和。质质 量量 管管 理质量管理是对确定和达到质量所必需的理质量管理是对确定和达到质量所必需的9思考思考v质量管理就是管我吗？质量管理就是管我吗？v制度管人就是按标准检查吗？制度管人就是按标准检查吗？v护理层级管理就是层级考核与检查吗护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责如果不是，究竟谁对质量负责？思考思考质量管理就是管我吗？如果不是，究竟谁对质量负责？质量管理就是管我吗？如果不是，究竟谁对质量负责？10护护 理理 质质 量量 管管 理理概念概念 建立完整的质量管理体建立完整的质量管理体系，系，通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。护护 理理 质质 量量 管管 理概念理概念 建立完整的质建立完整的质11护护 理理 质质 量量 管管 理理v意义意义 质量管理是医院质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。关系到病人生命的安危。护护 理理 质质 量量 管管 理意义理意义 质量管理是医质量管理是医12护理质量管理的重要性护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定护理服务对象的特殊性决定护理服务范围宽决定护理服务范围宽决定护理服务的普遍性决定护理服务的普遍性决定护理质量管理内涵的多样性和质量护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。管理的复杂性，需要全面管理。护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定13基基 本本 任任 务务建立质量管理体系建立质量管理体系进行质量教育进行质量教育制定护理质量标准制定护理质量标准进行全面质量控制进行全面质量控制持续改进护理质量持续改进护理质量基基 本本 任任 务建立质量管理体系务建立质量管理体系14基基 本本 原原 则则以病人为中心原则以病人为中心原则：病人得到了什么：病人得到了什么预防为主的原则预防为主的原则：防患于未然：防患于未然全员参与原则全员参与原则：引导每一位护理人员：引导每一位护理人员 自觉参与自觉参与 标准化原则标准化原则：按制度办事按制度办事过程方法原则过程方法原则：注重交接注重交接分级管理原则分级管理原则：院科二级管理：院科二级管理 持续改进原则持续改进原则：不断提高质量：不断提高质量 基基 本本 原原 则以病人为中心原则：病人得到了什么则以病人为中心原则：病人得到了什么15护理质量管理标准护理质量管理标准标准的分类：标准的分类：1.1.要素质量标准要素质量标准2.2.环节质量标准环节质量标准 3.3.终末质量标准终末质量标准护理质量管理标准标准的分类：护理质量管理标准标准的分类：16护理质量持续改进知识讲解课件护理质量持续改进知识讲解课件17要要 素素 质质 量量 标标 准准1 1、机构设置是否合理：、机构设置是否合理：建立完善的护理管理建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作组织体系：有一名副院长分管护理工作2 2、设施是否齐全、功能完好：、设施是否齐全、功能完好：病区布局，病病区布局，病人床单元的物品配备是否齐全，呼叫器是人床单元的物品配备是否齐全，呼叫器是否完好等。否完好等。3 3、仪器充足、性能完好：、仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。状态。要要 素素 质质 量量 标标 准准1、机构设置是否合理：建立完善的护理、机构设置是否合理：建立完善的护理18要要 素素 质质 量量 标标 准准v4、人员数量、质量符合要求：、人员数量、质量符合要求：护理人员准入制护理人员准入制度、职称结构、人力安排合理等。度、职称结构、人力安排合理等。v5、工作制度和标准齐全：工作制度和标准齐全：有年度工作计划、工作重点、工作安排、工有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结作总结v有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。缺陷报告及管理制度等。要要 素素 质质 量量 标标 准准4、人员数量、质量符合要求：护理人员、人员数量、质量符合要求：护理人员19环环 节节 质质 量量 标标 准准 基础护理质量基础护理质量 文件书写质量文件书写质量 护理安全质量护理安全质量 整体护理质量整体护理质量ICUICU、手术室、供应室等有专科特点的护、手术室、供应室等有专科特点的护理质量理质量环环 节节 质质 量量 标标 准准 基础护理质量基础护理质量20终终 末末 质质 量量 标标 准准 基础护理合格率基础护理合格率 文件书写合格率文件书写合格率 急救器材、物品完好率急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度对护理人员服务的满意度医疗差错事故发生率医疗差错事故发生率 终终 末末 质质 量量 标标 准准 21 要素质量、环节质要素质量、环节质量、终末质量这三者是量、终末质量这三者是不可分割的，这三者构不可分割的，这三者构成综合质量标准。成综合质量标准。要素质量、环节质量、终末质量这三者是不可分割要素质量、环节质量、终末质量这三者是不可分割22在生物医学模式的基础上在生物医学模式的基础上解决现有的和潜在的健康问题，解决现有的和潜在的健康问题，促进康复，病人满意。促进康复，病人满意。执行医嘱和护理操作构成了护理执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全部内容。工作的全部内容。生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式在生物医学模式的基础上在生物医学模式的基础上 23传统护理管理的思维和方式传统护理管理的思维和方式 1、质控检查、考试是临床护理质量管理最重、质控检查、考试是临床护理质量管理最重要要 的的 手段；手段；2、质控检查标准高统一、简单化，非专业、质控检查标准高统一、简单化，非专业、非专科引导；非专科引导；3、质控方式：扣分、批评。重病人多的病区、质控方式：扣分、批评。重病人多的病区扣分多；扣分多；4、质控行为自上而下，及使临床护士产生了、质控行为自上而下，及使临床护士产生了应付和对付心理，抵触和抗上的心理，规避错应付和对付心理，抵触和抗上的心理，规避错误的心理。误的心理。传统护理管理的思维和方式传统护理管理的思维和方式 1、质控检查、考试是临床护、质控检查、考试是临床护24v5、质控护理人员对专科护理知识缺乏认、质控护理人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力，检识，对专科护理工作缺乏指导的能力，检查不出问题，或以皮毛代替真正的质量问查不出问题，或以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长期不能解决；题，或检查发现的问题长期不能解决；v6、注重技术操作和考核，忽略护理效果、注重技术操作和考核，忽略护理效果v7、重终末质量，轻环节质量、重终末质量，轻环节质量。5、质控护理人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指、质控护理人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指25传统护理质量管理效果(高层)v高度统一的规章制度高度统一的规章制度/高度统一的检查标准高度统一的检查标准v形成较强质量检查体系形成较强质量检查体系v凝聚力强的护理团队凝聚力强的护理团队v护理差错、事故及护理意外事件得到良好护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制的控制v护士任劳任怨，完成本职工作护士任劳任怨，完成本职工作v病房管理和基础护理工作有保障病房管理和基础护理工作有保障传统护理质量管理效果传统护理质量管理效果(高层高层)高度统一的规章制度高度统一的规章制度/高度统一的检高度统一的检26传统护理质量管理效果（中层）传统护理质量管理效果（中层）v1、护士长和护士的眼睛看着护理部或检、护士长和护士的眼睛看着护理部或检查，而不是病人；查，而不是病人；v2、标准里没有病人，只要不扣分就好，、标准里没有病人，只要不扣分就好，只要九个率达标就好，病人的护理成效无只要九个率达标就好，病人的护理成效无考虑；考虑；v3、有检查就好，没有检查就乱；、有检查就好，没有检查就乱；v4、低效率的解决问题方式，检查发现的、低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复；问题长期不能解决，低水平重复；传统护理质量管理效果（中层）传统护理质量管理效果（中层）1、护士长和护士的眼睛看着护理部、护士长和护士的眼睛看着护理部27v5、看不到专业和专科质量；、看不到专业和专科质量；v6、有令则行，有禁则止；、有令则行，有禁则止；v7、护士不能或不愿主动思维和个、护士不能或不愿主动思维和个性化解决问题。性化解决问题。5、看不到专业和专科质量；、看不到专业和专科质量；28传统护理质量管理效果（底层）v惩罚性。惩罚性。v有令则行，有禁则止。有令则行，有禁则止。v护士很听话，但不能或不护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决愿主动思维和个性化解决问题问题 按着格子走，别走错了！迈错了，会扣奖金的！传统护理质量管理效果（底层）惩罚性。传统护理质量管理效果（底层）惩罚性。按着格子走，别走按着格子走，别走29我们需要怎样的质量安全管理？我们需要怎样的质量安全管理？30v一种全新的质量安全管理模式一种全新的质量安全管理模式v1.质量建设为本，持续改进为动力质量建设为本，持续改进为动力v2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立安全的工作环境。足够的培确的事。建立安全的工作环境。足够的培训训v3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）有成效的护理结果（护理结局）一种全新的质量安全管理模式一种全新的质量安全管理模式31v4.有助于护士建立临床思维。在指南的框有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术架下，运用现有技术/文书规范，以及可靠文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给予患的循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效。者有效的护理措施，获得护理成效。v5.尽力提高护理专业标准（南丁格尔）。尽力提高护理专业标准（南丁格尔）。通过查房指导责任护士调整护理质量，控通过查房指导责任护士调整护理质量，控制风险制风险/并发症。并发症。v6.管理者更加关注结构标准管理者更加关注结构标准/过程标准和成过程标准和成效标准。效标准。4.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术/文文32v一种全新的质量管理理念v前瞻性护理质量管理理念。就是一种前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式尽量减少护理失误的一种管理模式一种全新的质量管理理念一种全新的质量管理理念33先进的理念、文化先进的理念、文化 改变质量理念：护理质量不是检查出来的，改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。护士做出来的。改变质控人员：建立护理质量三级质控网，改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是最重要的是变临床一线护士为主要质控人变临床一线护士为主要质控人员，员，发挥其发挥其“自控自控”“主控主控”才是最有效才是最有效的质控的质控,人人都是质控员。人人都是质控员。改变质控手段：变事后发现，为事前干预，改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移。即质控前移。护理质量管理自下而上护理质量管理自下而上先进的理念、文化先进的理念、文化 改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是34自自下下而而上上层层层层保保证证自自上上而而下下层层层层展展开开细分化细分化细分化细分化细分化细分化具体化具体化具体化具体化具体化具体化高层管理者高层管理者中层管理者中层管理者基层管理者基层管理者每个护士每个护士总目标总目标保证措施保证措施部门目标部门目标小组目标小组目标保证措施保证措施个人目标个人目标保证措施保证措施保证措施保证措施自自细分化细分化细分化具体化具体化具体化高层管理者中层管理者自自细分化细分化细分化具体化具体化具体化高层管理者中层管理者35改改 变变 护护 理理 管管 理理 理理 念念v1、应用、应用RCA分析影响护理质量高危因素分析影响护理质量高危因素v2、无惩罚性不良事件报告制度、无惩罚性不良事件报告制度v3、处理原则、处理原则v4、对事，不对人、对事，不对人v5、人谁无过，过而能改，善莫大焉、人谁无过，过而能改，善莫大焉v6、没有人愿意故意犯错、没有人愿意故意犯错v7、先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预、先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预 防问题再次发生防问题再次发生v8、树立风险分享意识、树立风险分享意识v9、发现问题、发现问题 解决问题解决问题 v10、预防再发生、预防再发生 降低风险降低风险改改 变变 护护 理理 管管 理理 理理 念念1、应用、应用RCA分析影响护理质量分析影响护理质量36v护理质量管理系统护理质量管理系统v质量建设v质量监察评价v持续质量改进护理质量管理系统护理质量管理系统37v质量建设：v订立“质量标准”v质量控制：（Quality Control,QC）v 质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控制融于“质量标准”中落实。质量建设：质量建设：38前瞻性护理质量管理系统v1.文化建设。创立前瞻性文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和质量建设的管理理念和文化文化v2.组织建设。根据组织建设。根据“质控前移质控前移”的理念，重新调的理念，重新调整护理质量管理组织，建立整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网临床三级质控网”。各层级。各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。限下移。v3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落实护理工作核心工作制度。落实护理工作核心工作制度。v4.建立质量标准。（省）三大规范建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审等级医院评审标准标准/十大安全质量目标十大安全质量目标/临床护理质量评价指南临床护理质量评价指南/指标。（医院指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护科室）制定科学、操作性强的护理工作标准理工作标准/常规常规/指引，并动态调整。指引，并动态调整。前瞻性护理质量管理系统前瞻性护理质量管理系统1.文化建设。创立前瞻性文化建设。创立前瞻性/质量建设的管质量建设的管39v5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。工作环境。5常法。常法。v6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。建立护士岗位建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。分层级临床教育训练制度。v7.质量保证质量保证QA。质量控制。质量控制QC。质量监察。质量监察QS,Qupervision，v8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和分享制度。分享制度。v9.运用科学的质量管理手段，使用运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效（失效模式效应分析法）和模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法）（根本原因分析法）等方法等方法v10.充分的临床支持保障。充分的临床支持保障。5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法常法40v质量监察与评价质量监察与评价v 质量检查QC,Check,v 质量保证QA，Quality Assurance v 质量监察QS,Qupervision，v 质量监测QM,Monitoring，v 质量评价QE,Evaluation 质量监察与评价质量监察与评价41v质量改进 QI(Quality Improvement)v质量改进。不断地解决影响质量质量改进。不断地解决影响质量问题。问题。vCQI（Continuous Quality Improvement)持续性质量改进持续性质量改进 v是在全面质量管理基础上发展起是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理控制的一种新的质量控制管理理念。念。持续质量持续质量改进改进质量改进质量改进 QI(Quality Improvement)持持42持续质量改进的理念v以服务对象为中心以服务对象为中心v设定的标准只是最低的要求设定的标准只是最低的要求v是预防，非查核是预防，非查核v是持续性是持续性v所有人都参与所有人都参与持续质量改进的理念以服务对象为中心持续质量改进的理念以服务对象为中心43持续质量改进的基础v硬件和软件硬件和软件v体制建设、机制建设、标体制建设、机制建设、标准建设、制度建设、人才准建设、制度建设、人才建设、文化建设建设、文化建设持续质量改进的基础硬件和软件持续质量改进的基础硬件和软件44持续质量改进的内容持续质量改进的内容v通过完善工作过程，提高通过完善工作过程，提高工作质量标准工作质量标准v减少工作偏差（随意性）减少工作偏差（随意性）提高在执行工作的一致性提高在执行工作的一致性持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准45持续质量改进的科学手段持续质量改进的科学手段vPDCA循环循环v根本原因分析（根本原因分析（RCA）v失效模式效应分析（失效模式效应分析（FMEA）v基于基于RCA&FMEA，找到专科护理质，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性及时检讨工作流程与制度的有效性持续质量改进的科学手段持续质量改进的科学手段PDCA循环循环46质量安全管理体系的建立质量安全管理体系的建立v建立前瞻性的护理质量安全管理体系建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政（行政/业务查房，工作流程与指引、业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的核心制度与工作日程的融合、病区质融合、病区质量分析资料、量分析资料、培训等）培训等）v建立非惩罚性不良事件报告制度建立非惩罚性不良事件报告制度/质质量分析量分析/改进措施改进措施v护理质量管理委员会护理质量管理委员会/各工作小组各工作小组/临临床护理质量三级控制床护理质量三级控制质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政47建立不良事件上报系统建立不良事件上报系统v不良事件的范围不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标涵盖各专科的护理质量指标v院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓）栓）v脱管、压疮、跌倒等脱管、压疮、跌倒等v给药错误给药错误v高危药物外渗高危药物外渗v意外（走失、自杀等）意外（走失、自杀等）非惩罚性（全面上报，确保数据准确）非惩罚性（全面上报，确保数据准确）建立不良事件上报系统不良事件的范围建立不良事件上报系统不良事件的范围48RCA法（法（根本原因分析，根本原因分析，Root Cause Analysis；RCA)vRCA是一种回顾性不良事件分析工具是一种回顾性不良事件分析工具vRCA可以了解造成不良事件的过程及可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的原因，并改善流程以减少同类事件的发生发生RCA法（根本原因分析，法（根本原因分析，Root Cause Analys49进进行行RCA的好的好处处v改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。v能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。v分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。进行进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。50进行进行RCA的步骤的步骤v第一阶段第一阶段v组建组建RCA小小组组v定定义义要解決的要解決的问题问题v收集资料收集资料第二第二阶段阶段 寻找寻找所有和事件所有和事件相关相关的原因的原因事件发生时间事件发生时间及流程及流程的确认的确认（事件还原（事件还原）第三第三阶段阶段根本原因的根本原因的确认确认 问问为什么为什么/如何如何引起引起第四阶段第四阶段设计、执行设计、执行“改善计划改善计划”进行进行RCA的步骤第一阶段第三阶段第四阶段的步骤第一阶段第三阶段第四阶段51第一第一阶阶段：段：进行进行RCARCA前的前的准备准备v（1）组织工作小组）组织工作小组(Organize a team）v根据事件的严重程度确定小组人数根据事件的严重程度确定小组人数v相相关关流程流程的的一一线线工作人工作人员员v（是否是否纳入与纳入与事件事件有有直接直接关系的关系的人人？）？）v主要负责人：应具有与事件相关专业知识主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。并能主导团队运作。第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备（前的准备（1）组织工作小组）组织工作小组(Organi52v（2）事件相事件相关资料的关资料的收集收集v资料资料作作为后续为后续分析的佐分析的佐证证。v相关资料相关资料最好能最好能尽快尽快收集，收集，以以免遗忘免遗忘重要的重要的细节细节。v资料资料收集包括收集包括访谈人员、设备访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方调查、书面记录、发生地点和方法流程等法流程等（2）事件相关资料的收集）事件相关资料的收集53第二第二阶段阶段：找出近端原因：找出近端原因v（1）详细）详细敘述事情的敘述事情的发生经过发生经过（包括人（包括人物、时间、物、时间、地地点点、如何、如何发生发生），），并确认并确认事件事件发发 生生的的先后先后顺序顺序。第二阶段：找出近端原因（第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（包括人物）详细敘述事情的发生经过（包括人物54v（2）列出事件的列出事件的流程流程及及对照执行过程对照执行过程是否符合是否符合规范。规范。需需评估：评估：当时执行当时执行的的步骤步骤跟跟流程流程的一的一样吗样吗？当时执行当时执行的的步骤步骤跟平常做的一跟平常做的一样吗样吗？确认确认操作程序操作程序是否是否有有问题问题（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：55v（3）列出事件的近端原因列出事件的近端原因v（4）针对）针对近端原因做近端原因做即时即时的的介入措施介入措施，v即使分析即使分析过过程未完成，若已先程未完成，若已先找出近端原因，便可找出近端原因，便可针对针对近端原近端原因因马上马上做一些做一些处理处理，以减少以减少事件事件造成的造成的影响影响。（3）列出事件的近端原因）列出事件的近端原因56第三第三阶段阶段：确认确认根本原因根本原因v（1）列出列出与与事件事件相关的系统分类相关的系统分类v人力人力资源系统资源系统v资料资料管理管理系统系统v环境设备环境设备管理管理系统系统v组织领导及沟通系统组织领导及沟通系统v其他其他第三阶段：确认根本原因（第三阶段：确认根本原因（1）列出与事件相关的系统分类）列出与事件相关的系统分类57第三第三阶段阶段：确认确认根本原因根本原因v（2）从系统中筛选）从系统中筛选出根本原因出根本原因v筛选标准筛选标准：可：可问问以下以下问题问题，辨別是根本原因，辨別是根本原因还是还是近端原因：近端原因：当当此原因不存在此原因不存在时时，此问题还会发生吗此问题还会发生吗？若若此此原因被原因被矫正矫正或排除，或排除，假如再有相同诱发假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？因素，还会再有类似问题发生吗？v 答否者答否者为为根本原因，答是者根本原因，答是者为为近端原近端原因。因。第三阶段：确认根本原因（第三阶段：确认根本原因（2）从系统中筛选出根本原因）从系统中筛选出根本原因58近端近端原因原因与与根本原因根本原因的区别的区别v近端原因指造成事件中近端原因指造成事件中较明显较明显或或较较易联想易联想到的原因到的原因（直接直接原因）原因）。v根本原因則是找出事件的根本原因則是找出事件的潜在错误潜在错误，也可也可说说是造成近端原因的原因，即是造成近端原因的原因，即是是流程或系统中的问题流程或系统中的问题。近端原因与根本原因的区别近端原因与根本原因的区别59第四阶段：制定及执行改善计划第四阶段：制定及执行改善计划v制定具体的、可操作性的改善计划制定具体的、可操作性的改善计划v并落实改善措施，防止下一次事件并落实改善措施，防止下一次事件再发生再发生第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划60护护 理理 质质 量量 管管 理理 方方 法法 PDCAPDCA循环法循环法 广义：控制事态发展的循环过程。广义：控制事态发展的循环过程。狭义：狭义：P=Plan 计划计划 D=Do 执行执行 C=Check 检查检查 A=Action 处理处理护护 理理 质质 量量 管管 理理 方方 法法 PDCA循环法循环法61PDCAPDCA循环循环八个步骤八个步骤第一阶段：计划（第一阶段：计划（P P）分析现状，分析现状，找出问题找出问题分析各种分析各种影响因素影响因素找出找出主要因素主要因素针对主要原因，制定具体针对主要原因，制定具体实施计划实施计划第二阶段：实施（第二阶段：实施（D D）贯彻、执行预定计划和措施贯彻、执行预定计划和措施第三阶段：检查（第三阶段：检查（C C）检查预定目标执行情况检查预定目标执行情况第四阶段：处理（第四阶段：处理（A A）巩固成绩，标准化巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环遗留问题转入下一个管理循环四个阶段八个步骤四个阶段八个步骤PDCA循环八个步骤第一阶段：计划（循环八个步骤第一阶段：计划（P）分析现状，找出问题分）分析现状，找出问题分62计计 划划强调三点：强调三点：1、计划的重要性；、计划的重要性；2、计划的依据、计划的依据 3、制定计划的方法、制定计划的方法 分析质量现状，找出存在问题分析质量现状，找出存在问题 制订标准制订标准确定考核方法确定考核方法 成立质控组织成立质控组织计计 划强调三点：划强调三点：1、计划的重要性；、计划的重要性；2、计划的依据、计划的依据63质质 控控 方方 案案v体现体现5W1Hv WHY（为什么这样做）（为什么这样做）v WHAT（做什么）（做什么）v WHO（谁来做）（谁来做）v WHEN（什么时间做）（什么时间做）v WHERE（什么地方做）（什么地方做）v HOW（怎样做）（怎样做）质质 控控 方方 案案体现体现5W1H64 执执 行行让全体护理人员都能明确质量标准让全体护理人员都能明确质量标准 执执 行行65检检 查查v分条、线进行检查分条、线进行检查v 注意检查的方法：注意检查的方法：注重细节注重细节v 贴近临床贴近临床v 抓主要环节抓主要环节v 检检 查分条、线进行检查查分条、线进行检查66了解病人了解病人WHO谁是我们的病人谁是我们的病人WHY为什么病人喜欢为什么病人喜欢/不喜欢我们的服务？不喜欢我们的服务？HOW病人对我们的看法？病人对我们的看法？WHAT 我们的长处是什么？我们的长处是什么？WHICH 我们的服务达到了那一阶层的功能？我们的服务达到了那一阶层的功能？了解病人了解病人WHO 谁是我们的病人谁是我们的病人WHY 为什么病人喜欢为什么病人喜欢/67处处 理理对检查结果进行总结和评价、分析、反馈对检查结果进行总结和评价、分析、反馈评价：评价：对要素质量、环节质量、终末质对要素质量、环节质量、终末质量均需进行评价。量均需进行评价。分析：分析：把好的经验要推广，出现的偏差把好的经验要推广，出现的偏差应查找原因，哪几个环节出了问题？应查找原因，哪几个环节出了问题？责任人？采取的措施？责任人？采取的措施？反馈：反馈：召开全体护士会议。召开全体护士会议。处处 理对检查结果进行总结和评价、分析、反馈理对检查结果进行总结和评价、分析、反馈68PDCA循环的特点循环的特点v循环往复循环往复v大循环套小循环大循环套小循环v不断循环不断提高不断循环不断提高APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平原有水平改进改进不断改进APCDAPCDAPCD 新目标新目标 新目标新目标PDCA循环的特点循环往复循环的特点循环往复APCDAPCDAPCDAPCDA69v1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动 大循环大循环v整个医院是一个大的整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是循环，护理部是v 其中一个中心其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病循环，各护理单位如病v 区、手术室等又是小的区、手术室等又是小的PDCA循环。大环套循环。大环套v 小环，直至把任务落实到每一个人；反过小环，直至把任务落实到每一个人；反过v 来小环保大环，从而推动质量管理不断提来小环保大环，从而推动质量管理不断提v 高。高。1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动 大循环大循环70良好的护理质量管理机制良好的护理质量管理机制 控控 制制 持续改进持续改进致力于达到致力于达到质量要求质量要求 管管 理理 管管 理理5常法、一人一职理顺、理清、理明理顺、理清、理明 控控 制制 持续改进持续改进没有最好,只有更好良好的护理质量管理机制良好的护理质量管理机制 控控 制制 持续改进致力持续改进致力71v2）阶梯式运行）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。升。PDCA循环的关键在于循环的关键在于“处理阶段处理阶段”，就是，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。免在下一循环中重复错误。原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC C D D2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA72为什么会做错？危险程度？发生频率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？v缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。工作流程与制度有效性。为什么危险程度？发生频率？是不是需要缺陷及错误的上报分析及改为什么危险程度？发生频率？是不是需要缺陷及错误的上报分析及改73 不不 断断 地地 解解 决决 影影 响响 质质 量量 的的 问问 题题遗留问题进入下个遗留问题进入下个PDCAPDCA循环循环 标准的持续改进：定期不定期地对标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。质量标准进行效果评价。不不 断断 地地 解解 决决 影影 响响 质质 量量 的的 问问 题题遗留问遗留问74 对待问题，最关键的是我们的对待问题，最关键的是我们的“态度态度”和和“理解力理解力”。当碰到问题。当碰到问题时，应投入我们真诚的努力，冷静地时，应投入我们真诚的努力，冷静地思考问题的症结，积极地寻求解决问思考问题的症结，积极地寻求解决问题的方法。题的方法。问题就会迎刃而解问题就会迎刃而解 对待问题，最关键的是我们的对待问题，最关键的是我们的“态度态度”和和“理解力理解力75什什 么么 是是 “负负 责责”意外事件发生的原因都可以归结到没有人意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责负责”，或者是说没有人知道怎样，或者是说没有人知道怎样“负负责责”。“负责负责”并不仅仅是把自己该做的事情做并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做。了，还要监督其他的人也这样做。也不是要你自己去做每一件事，也不是说也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作的工作 引自南丁格尔引自南丁格尔护理札记护理札记什什 么么 是是 “负负 责责”意外事件发生的原因都可以归结到意外事件发生的原因都可以归结到76为什么要让护士管病人为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大，照顾四十个病人出差错的可能性要大，因为在第一种情况下，往往不知道究因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责竟是谁负责 引自南丁格尔引自南丁格尔护理札记护理札记为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏77持续质量改进的理念持续质量改进的理念v持续质量改进的理念，卓越是唯一的持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准工作标准,质疑反思是追求卓越的起点质疑反思是追求卓越的起点,反思文化反思文化,缺陷分享文化缺陷分享文化,没有安全就没没有安全就没有质量有质量,病人安全文化病人安全文化,非惩性的安全文非惩性的安全文化化,系统安全文化。系统安全文化。v护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是做出来，不是检查出来的v护理质量是护士做出来的护理质量是护士做出来的持续质量改进的理念持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准持续质量改进的理念持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,78v进一步推论：进一步推论：v没有没有“有质量的护士有质量的护士”就没有就没有“护护理工作的质量理工作的质量”护士要对质量负责护士要对质量负责对护理行为负责对护理行为负责v护士是质量管理的最后一道屏障护士是质量管理的最后一道屏障v护理质量管理的重点要从质控护士护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士到持续教育护士/帮助护士帮助护士/指导护指导护士士进一步推论：进一步推论：79感感 谢谢 您您 的的 聆聆 听！听！2014年4月感感 谢谢 您您 的的 聆聆 听！听！80此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢!此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力努力81