疼痛诊疗在现代医院中的地位与作用课件

疼痛诊疗在现代医院中的地位与作用疼痛诊疗在现代医院中的地位与作用疼痛诊疗在现代医院中的地位与22为何重视疼痛诊疗服务为何重视疼痛诊疗服务?n慢性疼痛慢性疼痛,没有得到有效治疗成为没有得到有效治疗成为nWHO最为关注的一个健康问题最为关注的一个健康问题,n呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状更应该被状更应该被当做一种疾病来进行治疗当做一种疾病来进行治疗,n疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成.20052005年第十一届世界疼痛大会报告年第十一届世界疼痛大会报告“World in World in Pain”Pain”3为何重视疼痛诊疗服务?慢性疼痛,没有得到有效治疗成为2疼痛定义疼痛定义:国际疼痛学会国际疼痛学会对疼痛的定义是：对疼痛的定义是：“疼痛是疼痛是及及实际或潜在的组织损实际或潜在的组织损伤相关伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验联的不愉快的感觉和情绪体验”.一一.麻醉科医师应了解疼痛麻醉科医师应了解疼痛!4疼痛定义 :国际疼痛学会 对疼痛的定义是：一.麻醉科医55卫生部关于在卫生部关于在医疗机构诊疗科目名医疗机构诊疗科目名(中增加疼痛科诊疗科目的通知中增加疼痛科诊疗科目的通知.2007)1.开展疼痛科的诊疗科室开展疼痛科的诊疗科室:麻醉科麻醉科,骨科骨科,神经内科神经内科,神经外科神经外科,2.二甲以上的医院二甲以上的医院,具有具有”执业医师资格执业医师资格”,3.经过疼痛诊疗培训的医师经过疼痛诊疗培训的医师,6卫生部关于在医疗机构诊疗科目名(中增加疼痛科诊疗科(一一).“).“疼痛疼痛”的不良影响的不良影响病人工作能力下降病人工作能力下降,生活质量下降生活质量下降,周围人际关系影响周围人际关系影响,经费开支经费开支,社会稳定因素社会稳定因素,.7(一).“疼痛”的不良影响病人工作能力下降,7 慢性疼痛的流行病学慢性疼痛的流行病学 慢性疼痛是人们就医最常见的原慢性疼痛是人们就医最常见的原因之一，因之一，英国为英国为11%11%，加拿大为加拿大为11%11%，新西兰为新西兰为14%-24%14%-24%，瑞典为瑞典为40%40%，美国为美国为 20%-45%20%-45%。8 慢性疼痛的流行病学慢性疼痛是人们就医最常见的原8“疼痛疼痛”是是“第五第五”生命体征生命体征.生命体征生命体征:“:“呼吸、脉搏、体温、血压呼吸、脉搏、体温、血压,疼痛疼痛”,(世界疼痛大会已将疼痛确认为世界疼痛大会已将疼痛确认为:人类第五人类第五大生命指征大生命指征”)。许多慢性顽固性疼痛如果得不到及时有效治许多慢性顽固性疼痛如果得不到及时有效治疗，会由局部疗，会由局部,长期的疼痛，转化为复杂长期的疼痛，转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病。成为难治的疼痛性疾病。WHO WHO 提出提出“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”。在治疗上要以人为本，实施个体化治疗，在治疗上要以人为本，实施个体化治疗，提高病人的生活质量。提高病人的生活质量。9“疼痛”是“第五”生命体征.生命体征:“呼吸国际疼痛诊疗现状国际疼痛诊疗现状(1)(1)西方国家最新的流行病学调查显示西方国家最新的流行病学调查显示 :慢性痛慢性痛.-.-发病率为发病率为 7 7 至至 5050，疼痛已成为严重影响人类生活和生命质量疼痛已成为严重影响人类生活和生命质量的的 另一大杀手。另一大杀手。国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP):(2004(IASP):(2004年开始年开始)每年的每年的1010月月1111日定为日定为“世界镇痛日世界镇痛日”。每年的每年的1010月月1111日之后一周日之后一周 是是“中国镇痛周中国镇痛周”,10国际疼痛诊疗现状(1)西方国家最新的流行病学调查显示:10我国疼痛诊疗现状我国疼痛诊疗现状1.1.发病率发病率:有统计有统计:门诊病人中有疼痛病症者至少门诊病人中有疼痛病症者至少占占 20%-40%,20%-40%,2.2.对癌痛治疗存在问题对癌痛治疗存在问题:3.3.首先是在医学教育中缺少癌痛治疗的内容，首先是在医学教育中缺少癌痛治疗的内容，4.4.医护人员对癌痛治疗往往不够重视，医护人员对癌痛治疗往往不够重视，5.5.不认识癌痛是可以预防和治疗的，不认识癌痛是可以预防和治疗的，6.6.怕病人用阿片类镇痛药成稳，不愿开镇痛药品怕病人用阿片类镇痛药成稳，不愿开镇痛药品处方，处方，7.7.国家对麻醉镇痛药品使用的有关法规未能实现国家对麻醉镇痛药品使用的有关法规未能实现,过于严格控制而使某些药品供不应求，过于严格控制而使某些药品供不应求，11我国疼痛诊疗现状发病率:有统计:门诊病人中有疼痛病症者至少我国政府从政策上加大了对疼痛的重视我国政府从政策上加大了对疼痛的重视第三十九条第三十九条具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。麻醉药品或者第一类精神药品。麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例（国务院（国务院20052005年第年第442442号令）号令）12我国政府从政策上加大了对疼痛的重视第三十九条 (二).疼痛发生及发展基本过程l 急性疼痛急性疼痛,l l 慢性疼痛慢性疼痛,l -神经病理性疼痛神经病理性疼痛,13 (二).疼痛发生及发展基本过程 急性疼痛,13 致痛元（炎症因子,损伤,癌肿.）伤害感受器 初始传入纤维 脊髓背角 交换神经元 (二级传入纤维)3 级传入纤维 大脑痛觉感受中枢脊髓背角脊髓背角急性疼痛急性疼痛14 致痛元（炎症因子,损伤,癌肿.）A纤维（非痛）闸门控制学说闸门控制学说闸门控制学说闸门控制学说 Gate control theoryGate control theoryC纤维（痛、伤害性）4伤害性刺激传伤害性刺激传入脊髓背角神入脊髓背角神经元经元.15A纤维（非痛）闸门控制学说 Gate controFigure 2.Model of radiation at the segmental level resulting in allodynia and secondar y hyperalgesia .Acute pain physiology pharmacological targets.serpell et al说明：说明：左图，外周伤害性刺激传入左图，外周伤害性刺激传入脊髓后角细胞，脊髓后角细胞，(I-VII层层)，感受伤害神经元、感受伤害神经元、WDR、(Wide dynamic range or T-cell)，由，由A 纤维传入冲动纤维传入冲动刺激刺激及及痛强度增加，脊髓背痛强度增加，脊髓背角内角内V和和VI层细胞相互激动层细胞相互激动增强，使增强，使WDR神经元产生神经元产生持续性去极化状态，原来非持续性去极化状态，原来非伤害性刺激也产生痛感伤害性刺激也产生痛感(Allodynia)主要通过主要通过A 纤维纤维SC纤维传入纤维传入外周损伤后部位及脊髓外周损伤后部位及脊髓WDR不断激动的冲动，通不断激动的冲动，通过过Ad纤维与纤维与C纤维调节产生纤维调节产生痛觉过过敏痛觉过过敏(Hyperalgesia)形形成脊髓背角神经元可逆性成脊髓背角神经元可逆性(Neuroplasticity)A纤维传纤维传入冲动入冲动WDR神经元神经元产生持续性产生持续性去极化状态去极化状态脊髓背角神经脊髓背角神经元可逆性元可逆性痛觉过敏痛觉过敏IASP IASP 定义定义:对疼痛剌激的反应增加对疼痛剌激的反应增加.16Figure 2.Model of radiation1717痛觉放大痛觉放大(Figure 2.The development of a spreading secondary hyperalgesia in the minutes(labels)following a cutaneous injury with dry ice(hatched central area).(Adapted from Lewis 4.(Fields H.Pain:Mechanisms and Management.New York:McCraw-Hill ,Acute pain physiology pharmacological targets.serpell et al 1999;1(3):3135 18痛觉放大18Figure 1a,b Theoretical portrayl of changes in stimulus intensity biological response relationship representative of hyperalgesia and allodynia(痛觉过敏痛觉过敏)(异常性疼痛异常性疼痛)19Figure 1a,b Theoretical portr非疼痛科医师应了解的慢性疼痛治疗手非疼痛科医师应了解的慢性疼痛治疗手段段JhnC.Rowlingson,MD麻醉麻醉及及镇痛镇痛中文版中文版2007，10，第五期，第五期P91疼痛是许多疾病的共同症状，比其他任何症状都要引起人们的关注。疼痛是许多疾病的共同症状，比其他任何症状都要引起人们的关注。疼痛主要表现为急性（炎性）或疼痛主要表现为急性（炎性）或慢性（神经病理性）疼痛慢性（神经病理性）疼痛,急性和慢性疼痛的特性及其两者之间的差异。最新的急性疼痛定义为急性和慢性疼痛的特性及其两者之间的差异。最新的急性疼痛定义为炎性疼痛，现已知各种炎性介质是导致机体急性疼痛的基础。神经病炎性疼痛，现已知各种炎性介质是导致机体急性疼痛的基础。神经病理性疼痛代取了以前所谓的慢性疼痛，成为更有效的术语。当患者了理性疼痛代取了以前所谓的慢性疼痛，成为更有效的术语。当患者了解这个术语意味着在最初的损伤治愈后，他们的神经系统仍存在问题解这个术语意味着在最初的损伤治愈后，他们的神经系统仍存在问题时，他们就会了解疼痛为什么会持续。有时候，患者会因此而放弃继时，他们就会了解疼痛为什么会持续。有时候，患者会因此而放弃继续寻求完全治愈疼痛的方法，转而接受疼痛将来伴其左右这一观点。续寻求完全治愈疼痛的方法，转而接受疼痛将来伴其左右这一观点。神经病理性疼痛的持续性特点会导致严重的后果：个人的极度痛苦、神经病理性疼痛的持续性特点会导致严重的后果：个人的极度痛苦、因生活质量降低的失望、高额的医疗费用、对工作的影响、对人际关因生活质量降低的失望、高额的医疗费用、对工作的影响、对人际关系的影响（伴侣、家人及同事）以及态度、行为和生活方式的改变。系的影响（伴侣、家人及同事）以及态度、行为和生活方式的改变。我们必须认识到神经系统反应的可塑性。伤害性物质的持续存在会引我们必须认识到神经系统反应的可塑性。伤害性物质的持续存在会引起起CNS功能紊乱，导致疼痛。此时的患者需要重新恢复内环境的稳态。功能紊乱，导致疼痛。此时的患者需要重新恢复内环境的稳态。20非疼痛科医师应了解的慢性疼痛治疗手段Jhn C.Ro急性或慢性疼痛慨念急性或慢性疼痛慨念,1.急性痛（炎性因素,及外伤创伤有关）,2.慢性（神经病理性）疼痛,急性和慢性疼痛的特性及其两者之间的差异?急性疼痛定义为炎性疼痛，现已知各种炎性介质是导致机体急性疼痛的主 要因素。”慢性疼痛”-神经病理性疼痛:患者在最初的损伤后,如无有效镇痛治疗,神经系统可发生病病理性改变，疼痛可持续.成为幔性痛.21急性或慢性疼痛慨念,1.急性痛（炎性因素,及外伤创伤22221232312323(三三).疼痛的评估疼痛的评估(分分)V.A.S(VisualAnalogousScale)视觉模拟评分法视觉模拟评分法,24(三).疼痛的评估(分)V.A.S242525 二二.麻醉学科应建立麻醉学科应建立-疼痛亚专科疼痛亚专科,打造为強大的临床二级学科打造为強大的临床二级学科 !1.1.临床麻醉临床麻醉.2.PACU/ICU,2.PACU/ICU,3.3.急救复苏急救复苏,4.4.疼痛诊疗门诊疼痛诊疗门诊 /病区病区 !?!?26 二.麻醉学科应建立-26疼痛中心疼痛中心及及疼痛专科疼痛专科1.不是不是“疼痛中心疼痛中心”能治好病人吗能治好病人吗?!2.“介入治疗介入治疗”及及日常疼痛门诊相互依存日常疼痛门诊相互依存!3.要建立一支相对专业的团队要建立一支相对专业的团队,4.热情热情,奉献事业奉献事业,解除病人痛苦解除病人痛苦!27疼痛中心 及 疼痛专科1.不是“疼痛中心”能治好病中华麻醉学会有关建立疼痛亚学科的讨论中华麻醉学会有关建立疼痛亚学科的讨论2009年年11月月20日至日至22日在古城徐州隆重召开中华日在古城徐州隆重召开中华医学会麻醉学分会新一届（第十届）委员会选举医学会麻醉学分会新一届（第十届）委员会选举产生后组织的第一次全国疼痛医学专题会议产生后组织的第一次全国疼痛医学专题会议.于布为：于布为：面临几个比较大的问题。首先是面临几个比较大的问题。首先是ICU这个学科，这个学科，基本上他的学会基础已经比较大了。基本上他的学会基础已经比较大了。第二个就是卫生部发文成立疼痛学科，正式在医第二个就是卫生部发文成立疼痛学科，正式在医疗机构领域成立一个科，疗机构领域成立一个科，在这样一个形势下，我们很多麻醉界的同道，包在这样一个形势下，我们很多麻醉界的同道，包括从事临床麻醉的，还有现在主要从事临床疼痛括从事临床麻醉的，还有现在主要从事临床疼痛诊疗工作的，都有一些疑问诊疗工作的，都有一些疑问:28中华麻醉学会有关建立疼痛亚学科的讨论2009年11月20日至l第一第一:疼痛学科的独立对麻醉学科而言究竟是好疼痛学科的独立对麻醉学科而言究竟是好事还是坏事？事还是坏事？l第二第二:麻醉学会下的疼痛学组，今后究竟应该用麻醉学会下的疼痛学组，今后究竟应该用一种什么样的方式、我们怎么样面对一种什么样的方式、我们怎么样面对?l比如麻醉医生如取得疼痛工作执照就既可以从事比如麻醉医生如取得疼痛工作执照就既可以从事麻醉又可以从事疼痛诊治工作，更容易发挥麻醉麻醉又可以从事疼痛诊治工作，更容易发挥麻醉医师的穿刺和熟悉止痛药的特长医师的穿刺和熟悉止痛药的特长,l这几年我们抓了队伍建设，规范化疼痛治疗，抓这几年我们抓了队伍建设，规范化疼痛治疗，抓了积极稳妥的开展微创治疗，强调诊断，强调影了积极稳妥的开展微创治疗，强调诊断，强调影像学的配合，像学的配合，l到现在为止，中华肿瘤学会，骨科学会，风湿免到现在为止，中华肿瘤学会，骨科学会，风湿免疫学会等各个学科都承认我们麻醉学科疼痛学组疫学会等各个学科都承认我们麻醉学科疼痛学组在疼痛诊疗上的独特的优势，从事疼痛工作最主在疼痛诊疗上的独特的优势，从事疼痛工作最主要的一个力量。要的一个力量。l即使中华疼痛学会中，即使中华疼痛学会中，80%以上的医生也是麻醉以上的医生也是麻醉医师或麻醉出身的医师或麻醉出身的.29第一:疼痛学科的独立对麻醉学科而言究竟是好事还是坏事？应该讲麻醉怎么自强应该讲麻醉怎么自强:第一第一;麻醉科主任要有一定的风格和气概，自己不一定麻醉科主任要有一定的风格和气概，自己不一定做做疼疼痛，但一定要支持疼痛亚学科的发展。麻醉科痛，但一定要支持疼痛亚学科的发展。麻醉科主任必须主任必须成为学科的专家成为学科的专家,第二第二;个要想把疼痛做好必须有专业队伍，没有专业队个要想把疼痛做好必须有专业队伍，没有专业队伍是伍是不行的。没有专业队伍，发展不了现代疼痛诊不行的。没有专业队伍，发展不了现代疼痛诊疗技术，疗技术，吸引不到病人。人员要有一个培训过程，吸引不到病人。人员要有一个培训过程，第三第三;还是要求每一个麻醉科都要建立疼痛门诊，要还是要求每一个麻醉科都要建立疼痛门诊，要行动起行动起来。等待只能是放弃。来。等待只能是放弃。第四第四;麻醉要自强，未来有两个事情是要做的。麻醉要自强，未来有两个事情是要做的。1.要建立一些基地，培训基地，正规的培训一些麻醉要建立一些基地，培训基地，正规的培训一些麻醉医生，医生，2.要开展多学科参加的疼痛医学相关诊疗规范的制定，要开展多学科参加的疼痛医学相关诊疗规范的制定，积极积极参参及及多学科的多中心研究。我们应该一个病、一多学科的多中心研究。我们应该一个病、一个病的做个病的做诊疗规范。诊疗规范。30应该讲麻醉怎么自强:30倪家镶：倪家镶：学科的建设，是否还要根据学科的建设，是否还要根据89年的年的12号文号文件的精神走下去，有些模糊吧？有些人有件的精神走下去，有些模糊吧？有些人有些动摇了，是吧？疼痛又下了这么一个文，些动摇了，是吧？疼痛又下了这么一个文，但是这些都是行政的东西，都是卫生行政但是这些都是行政的东西，都是卫生行政部门的问题部门的问题,“团结、协作、促进团结、协作、促进”.麻醉学科发展的今天，强大是强大了，但麻醉学科发展的今天，强大是强大了，但如果一下子把疼痛放弃了，是悲剧。如果一下子把疼痛放弃了，是悲剧。31倪家镶：3132323333疼痛科能为病人解决什麽问题疼痛科能为病人解决什麽问题?1.疼痛科医师不是万能者疼痛科医师不是万能者,2.合理的诊断合理的诊断,不误诊不误诊,3.对疼痛分析对疼痛分析及及综合诊治综合诊治,转送相关科室转送相关科室,关键问题是关键问题是:(1).领导重视领导重视,(2).提供平台提供平台,(3).人员队伍人员队伍,(4).新技术新技术,新设备支持新设备支持,34疼痛科能为病人解决什麽问题?1.疼痛科医师不是万能者,3三.三.麻醉科麻醉科-疼痛诊疗服务疼痛诊疗服务四.四.的优势的优势 !?!?35麻醉科-疼痛诊疗服务35麻醉学科开展麻醉学科开展及及提髙疼痛诊疗的意义提髙疼痛诊疗的意义1.为病人解除痛苦为病人解除痛苦,服务病人服务病人-疼痛科医是疼痛科医是最尽责的最尽责的!2.具有各种穿刺具有各种穿刺,神经阻滞等的技术知识神经阻滞等的技术知识,及及抢救病人的能力抢救病人的能力3.增加医院的影响力增加医院的影响力,吸引力吸引力,为创造为创造”无痛无痛医院医院”,“舒适医疗舒适医疗”作贡献作贡献,4.增加麻醉学科增加麻醉学科的知名度的知名度,打造强大临床学打造强大临床学科份为科份为,5.创造良好经济效益创造良好经济效益,6.疼痛诊疗范围广泛疼痛诊疗范围广泛,.36麻醉学科开展及提髙疼痛诊疗的意义为病人解除痛苦,服务病人-镇痛治疗的目标镇痛治疗的目标控制疼痛控制疼痛(急性痛急性痛),促进身体健复促进身体健复,避免急性痛避免急性痛转为转为慢性痛慢性痛,提高病人的生活质量提高病人的生活质量,帮助病人回到正常生活帮助病人回到正常生活.恢复工作能力恢复工作能力:37镇痛治疗的目标控制疼痛(急性痛),促进身体健复,37麻醉麻醉-疼痛诊疗服务范围疼痛诊疗服务范围,手术室以外无痛治疗手术室以外无痛治疗,例如例如:手术后镇痛手术后镇痛,无痛胃无痛胃,肠镜肠镜,气管镜气管镜,无痛人流无痛人流,无痛分娩无痛分娩,.,.疼痛诊疗门诊疼痛诊疗门诊,(,(包含包含:手术前麻醉咨手术前麻醉咨询询 门诊门诊)38麻醉-疼痛诊疗服务范围,38疼痛诊疗门诊服务范围疼痛诊疗门诊服务范围1.软组织痛软组织痛,2.骨骨,关节痛关节痛,3.颈颈,肩肩,腰腿痛腰腿痛,4.下腰痛下腰痛,5.偏头痛偏头痛,6.骨质疏松症骨质疏松症,7.癌癌痛痛,8.强直性脊椎炎强直性脊椎炎9.神经病理性痛神经病理性痛,10.39疼痛诊疗门诊服务范围软组织痛,39 疼疼 痛痛 治治 疗疗 方方 法法 一.药物治疗,二.神经阻滞疗法.三.心理安慰及精神关怀,四.神经毁损-化学性,五.埋藏电极控制痛,六.介入治疗.40 疼 痛 治 疗 方 法 一.药物治疗,40常见的镇痛药可分为：常见的镇痛药可分为：非阿片类镇痛药-NSAIDs 阿片类镇痛药,辅助性镇痛药.精神,心理治疗药,41常见的镇痛药可分为：411.非甾类药非甾类药(NSAIDs):2.COX-1抑制剂抑制剂抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成消炎消炎,镇镇痛痛.3.(对炎症组织对炎症组织及及胃粘膜同样作用胃粘膜同样作用)4.COX-2抑制剂抑制剂抑制环氧化酶抑制环氧化酶-25.抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成.消炎消炎,镇镇痛痛.6.(对炎症组织作用对炎症组织作用胃粘膜同样胃粘膜同样)7.8.COX-1/COX-2抑制剂抑制剂:兼有上述二者作用兼有上述二者作用.9.(一一)药药物物治治疗疗42非甾类药(NSAIDs):(一)药 物 治 疗 1.1.非甾体类消炎镇痛药非甾体类消炎镇痛药(1)(1)西乐葆西乐葆 -(COX-2-(COX-2 抑制抑制)(2).(2).莫比可莫比可 -(COX-2 COX-1-(COX-2 COX-1抑制抑制)(3).(3).乐松乐松 -(COX-1-(COX-1抑制抑制)(4).(4).可塞风可塞风-(COX-1,COX-2-(COX-1,COX-2抑制抑制)(5).(5).扶他林缓释片扶他林缓释片-(COX-1-(COX-1抑制抑制)(6).(6).妙纳：有肌松作用妙纳：有肌松作用,.,.注意事项注意事项:胃、肝、肾毒性胃、肝、肾毒性,消化道影响最小消化道影响最小,431.非甾体类消炎镇痛药(1)西乐葆-(Cl NSAIDs NSAIDs 不良反应不良反应p 美国发生的药物不良反应中:21%为 p 英国发生的药物不良反应中:25%p NSAIDs溃疡穿孔危险性增加 58倍；p 合并出血的危险性增加 35倍。p不良反应主要及选用药物或个体因素不当有关；p例如:对原有胃肠道慢性病者选用（1-4）类药p 易发 生 合併消化道出血。p曾有报道病人服用.扶他林 3 天 发生洧化道大出血。44 NSAIDs 不良反应 美国发生的药物不良反应中:21%常用常用 NSAIDsNSAIDs药药 的的 不良反应不良反应 NSAIDs NSAIDs 不良作用不良作用 双氯芬酸钠双氯芬酸钠 胃肠道不适胃肠道不适,粘膜损伤粘膜损伤 (+),(+),(扶他林）扶他林）出血出血(+),(+),凝凝血异常血异常(+)(+)洛索洛芬钠）洛索洛芬钠）（乐松乐松 )美美 洛昔康（莫比可洛昔康（莫比可)胃肠道不适胃肠道不适,粘膜损伤粘膜损伤(+),(+),出血出血(?),(?),凝血凝血(?)(?)氯诺昔康氯诺昔康(可塞风可塞风)胃肠胃肠道不适道不适(+)(+)依托考昔依托考昔(安康信安康信)胃肠胃肠道不适道不适 (+),(+),心血管副作用心血管副作用 (+)(+)及及 剂剂 相关相关,塞来昔布（西乐保塞来昔布（西乐保)胃肠道不适胃肠道不适 (),(),心血管副作心血管副作用用 (+)(+)与原与原有心血病存在有心血病存在 及及 剂量相关剂量相关,COX非特异性非特异性COX-2选择性选择性COX-2特异性特异性45常用 NSAIDs药 的 不良反应 NSA4.FDA Drug Bull 1989;19:3 5.Smalley WE,et al.Am J Epidemiol 1995;141:539-45 胃肠道不耐受胃肠道不耐受:发生率高达发生率高达501镜下溃疡镜下溃疡:发生率发生率15-25%2溃疡并发症溃疡并发症:每年每年1-2%1,3伴有症状的溃疡伴有症状的溃疡/溃疡并发症溃疡并发症:每年每年24%4,51.SinghandRosenRamey.JRheumatolSuppl1998;51:8-162.Geis,etal.JRheumatol1996;18:113.Silverstein,etal.AnnInternMed1995;123:241-9NSAIDs导致严重胃肠道损伤导致严重胃肠道损伤46胃肠道不耐受:发生率高达5011.Singh anl COX-2 COX-2抑制剂的心血管不良作用抑制剂的心血管不良作用COX-2 COX-2 抑制剂，抑制剂，昔布类是广用药物，因其很少引起胃肠昔布类是广用药物，因其很少引起胃肠 道损伤道损伤 （使用（使用1010倍治疗剂量时亦未见损伤）。倍治疗剂量时亦未见损伤）。20002000年年1111月月 N Engl J Med N Engl J Med 发表随机研究结果发表随机研究结果:长期应用罗非昔布长期应用罗非昔布(万络万络)的患者的患者及及应用传统应用传统 NSAID(NSAID(萘普萘普生生)者相比者相比,严重不良反应严重不良反应(包括上消化道出血包括上消化道出血,穿孔等穿孔等)显著减少；显著减少；但意外地发现心肌梗死危险但意外地发现心肌梗死危险 却显著增加。却显著增加。临床发现万络引起心血管事件（心肌梗塞）不断发生，临床发现万络引起心血管事件（心肌梗塞）不断发生，引起了全球临床医师的广泛关注。引起了全球临床医师的广泛关注。20032003年生产厂家（默沙年生产厂家（默沙东公司）在全球主动撤回罗非昔布，不能再使用了。东公司）在全球主动撤回罗非昔布，不能再使用了。目前目前,西乐葆尚未见有心血管不良事件的报道西乐葆尚未见有心血管不良事件的报道 !?!?。47 COX-2抑制剂的心血管不良作用COX-2 抑制剂，昔布l 对凝血功能的不良影响对凝血功能的不良影响NSAIDs NSAIDs 国内外均有报道国内外均有报道,长期大剂量应用长期大剂量应用,可抑制血小板凝集可抑制血小板凝集,影响凝血功能影响凝血功能;对即将手术患者应於术前停用对即将手术患者应於术前停用(一周以上一周以上).).对肝对肝,肾功能不良影响肾功能不良影响NSAIDsNSAIDs主要由主要由 肝脏代谢肝脏代谢,经肾排出经肾排出,长期或大剂量者可诱发肝长期或大剂量者可诱发肝,肾病变加重肾病变加重,甚至功能衰竭。甚至功能衰竭。48 对凝血功能的不良影响NSAIDs 国内外均有报道,48l.疼痛治疗指南的重大变化疼痛治疗指南的重大变化NSAIDs/COX-2，要以低剂量，要以低剂量，且避免长期应用，且避免长期应用，有心血管危险因素的患者有心血管危险因素的患者NSAIDS不考虑，尤其不考虑，尤其COX-2谨慎考虑。谨慎考虑。阿片类药物阿片类药物：推荐曲马多及羟考酮推荐曲马多及羟考酮-美施康定美施康定,应用于难治性或其他治疗无效的骨关节痛，应用于难治性或其他治疗无效的骨关节痛，或更强的阿片类药物应用在严重疼痛。或更强的阿片类药物应用在严重疼痛。“国际风湿学会国际风湿学会”（骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南。骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南。OsteoarthritisCartilage.2008Feb;16(2):137）49.疼痛治疗指南的重大变化NSAIDs/COX-2，2.皮质激素应用皮质激素应用(1).(1).地塞米松地塞米松,(0.75 mg qd/bid,(0.75 mg qd/bid,-急性期痛急性期痛,(2).(2).得宝松得宝松(针剂针剂)5+2 mg)5+2 mg -长效长效-3-4-3-4 周周 ,502.皮质激素应用(1).地塞米松,(0.75 mg 3.神经病理性痛治疗神经病理性痛治疗/药物药物各种各种原因致痛原因致痛,未及时控制未及时控制,持续时间长可持续时间长可发生病理性神经痛发生病理性神经痛;最多见于中枢或外周神最多见于中枢或外周神经损伤或病毒后经损伤或病毒后发生发生.病理性神经痛病理性神经痛:三叉神经痛三叉神经痛带状疱疹及疱疹后神经痛带状疱疹及疱疹后神经痛幻肢痛幻肢痛,截瘫痛截瘫痛,糖尿病神经痛糖尿病神经痛中风后神经痛中风后神经痛.513.神经病理性痛治疗/药物各种 原因致痛,未及时控制,药药物物:1.加巴贲丁加巴贲丁(gabapentin)2.乐瑞卡乐瑞卡(普瑞巴林普瑞巴林,Pregabaline)3.神经妥乐平神经妥乐平,52 药 物:5253535454(二二).神经阻滞疗法神经阻滞疗法硬膜外腔注射疗法硬膜外腔注射疗法治疗颈椎病治疗颈椎病-80%-90%腰椎间盘突出腰椎间盘突出症症-70%-80%,l糖皮质激素糖皮质激素 +局部麻局部麻l 醉药醉药l神经丛阻滞神经丛阻滞:交感神经交感神经l 节节,l硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞,l神经破坏术神经破坏术.55(二).神经阻滞疗法硬膜外腔注射疗法 糖皮质激素+局(三三).).癌癌 痛痛 治治 疗疗 根据根据 W H O 1990W H O 1990年统计年统计:世界上每世界上每 8 8个的死亡中有个的死亡中有 1 1 人为癌肿病人人为癌肿病人.据据WHO 1990 WHO 1990 年年 统计有统计有:1/3 1/3 癌性病人有慢性痛，癌性病人有慢性痛，70-90%70-90%癌痛病人表示疾病的进展期。癌痛病人表示疾病的进展期。癌痛治疗有助于延长患者生存期癌痛治疗有助于延长患者生存期56(三).癌 痛 治 疗 根据 W H O 1990年统计:WHO WHO 三阶梯概念三阶梯概念1轻度痛轻度痛.非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药,结合辅助药。结合辅助药。2中度痛中度痛.用中等强度阿片类药物用中等强度阿片类药物,(及及曲马多曲马多)等等,3剧烈性痛剧烈性痛.用强效阿片类镇痛药。用强效阿片类镇痛药。4.个体化个体化;按时给药按时给药.57WHO 三阶梯概念1轻度痛.非阿片类镇痛药,结合辅助药。2.阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药效果最佳，是治疗严重疼痛的主要药物。主要用于:癌性痛,急性痛,主要药物:吗啡类控释片-美施康定,奥施康定 等芬太尼(多瑞吉)贴剂,582.阿片类镇痛药58多瑞吉多瑞吉:芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂-直接进入循环系统直接进入循环系统-黏合剂硅树脂释放膜保护膜保护贴膜，使用前揭去硅树脂释放膜中的芬太尼储药器中的芬太尼 甲基纤维素复分子储存在皮肤的芬太尼皮肤59多瑞吉:芬太尼透皮贴剂-直接进入循环系统-黏合剂硅树脂释持续性疼痛持续性疼痛定时用药定时用药突发性疼痛突发性疼痛时间时间癌痛-突发性疼痛-曲马多 作为补充性给药-(曲马多曲马多)60持续性疼痛定时用药突发性疼痛时间癌痛-突发性疼痛-6161l阿片类药治疗不良反应阿片类药治疗不良反应62 阿片类药治疗不良反应62人寿命基因：人寿命基因：120120年年 65 65岁岁:美国：美国：达人口达人口17.5%17.5%慢性疼痛慢性疼痛 50%,50%,高达高达80%.80%.预计预计20052005年达年达36.3%,36.3%,慢性痛慢性痛 50%,50%,高达高达 80%.80%.日本日本:达人口达人口23.2%,23.2%,男性男性28.2%,28.2%,100 100岁岁 有有2839528395人人,女性女性85%85%广州广州:06:06年年96.1496.14万万,占户籍人口占户籍人口12.8%12.8%(四四).关注关注老年人的疼痛老年人的疼痛!63人寿命基因：120年(四).关注 老年人的疼痛!老年人常见疼痛疾病退行性、血管性、肿瘤性病变1.肌筋膜疼痛综合症肌筋膜疼痛综合症关节痛：关节痛：退行、风湿、退行、风湿、肩、肘、腕、指、髋、膝、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝踝3.痛风痛风,4.脊柱相关痛脊柱相关痛/下腰背痛：下腰背痛：（颈、胸、腰、骶）（颈、胸、腰、骶）小关节综合症）小关节综合症）椎间盘源痛（根、椎窦）椎间盘源痛（根、椎窦）椎管狭窄痛椎管狭窄痛（骨、韧带（骨、韧带)、压缩性骨折压缩性骨折,椎体滑脱椎体滑脱,骨髓瘤、转移瘤骨髓瘤、转移瘤,神经痛：神经痛：三叉、舌咽、末梢神三叉、舌咽、末梢神经痛经痛.病理神经痛：病理神经痛：带状疱疹带状疱疹,、脊椎术后痛、脊椎术后痛缺血性痛：缺血性痛：（糖尿病（糖尿病,脉管炎脉管炎、颈、颈源头痛）源头痛）,64老年人常见疼痛疾病退行性、血管性、肿瘤性病变1.肌筋膜老年人骨质疏松症常见疼痛治疗老年人骨质疏松症常见疼痛治疗抗骨质疏松有其特殊性抗骨质疏松有其特殊性.:密钙息密钙息-抗骨吸收抗骨吸收,密固达密固达-长效作用长效作用,静注静注5mg/一年一年固邦固邦-福善美福善美72mg/周周,仙灵骨葆仙灵骨葆,其他辅助药物其他辅助药物:易维特易维特,AFD3,中药中药-强骨胶襄强骨胶襄介入治疗介入治疗65老年人骨质疏松症常见疼痛治疗65椎体成形治疗压缩性骨折椎体成形治疗压缩性骨折骨质疏松骨髓坭充填骨质疏松骨髓坭充填66椎体成形治疗压缩性骨折骨质疏松骨髓坭充填66(五五).).疼痛治疗的精神心理关怀疼痛治疗的精神心理关怀及及药物药物l疼痛疼痛及及精神因素有关精神因素有关,调节中枢神经糸统调节中枢神经糸统,l保持心理平衡保持心理平衡,增强镇痛效应增强镇痛效应,l解除病人痛苦解除病人痛苦.,关怀关怀,鼓励鼓励,悉心悉心,爱心爱心,为病为病人人l主要有主要有:抗抑郁抗抑郁-阿米替林阿米替林l抗焦虑抗焦虑-阿普唑伦阿普唑伦l安定安定,艾司唑伦艾司唑伦.67(五).疼痛治疗的精神心理关怀及药物 疼痛及精神因素有关(六六).侵入性治疗侵入性治疗椎间盘治疗椎间盘治疗:(1).(1).射频消融射频消融,(2).(2).臭氧注射疗法臭氧注射疗法,(3).(3).胶元酶注射疗法胶元酶注射疗法,(4).(4).手术手术.68(六).侵入性治疗椎间盘治疗:68.射频热凝疗法射频热凝疗法脉冲射频脉冲射频:利用可控温度作用于利用可控温度作用于:神经节、干、根等部神经节、干、根等部位，位，使其蛋白质凝固变性，使其蛋白质凝固变性，阻滞神经冲动的传导阻滞神经冲动的传导,终止疼痛终止疼痛.69.射频热凝疗法69颈椎间盘靶点射频消融颈椎间盘靶点射频消融70颈椎间盘靶点射频消融70四四.疼痛治疗并发症的预防疼痛治疗并发症的预防l 疼痛治疗中的并发症并非罕见，l 有的是极其严重,l 预防至关重要。l 预防的关键是杜绝引起并发症的原因,应l 注意以下八点:71四.疼痛治疗并发症的预防 疼痛治疗中的并发症并非罕见，71注意以下八点1.1.熟悉药物药理熟悉药物药理,注意个体差异注意个体差异,2.2.治疗前充分准备治疗前充分准备,正确评估正确评估/诊断诊断,3.3.熟悉应用解剖熟悉应用解剖,4.4.掌握操作要领掌握操作要领,5.5.预防操作损伤预防操作损伤,6.6.严格无菌操作严格无菌操作,预防各种感染预防各种感染,7.7.重视治疗后的处理重视治疗后的处理,8.8.避免急于求成避免急于求成,72注意以下八点1.熟悉药物药理,注意个体差异,72 谢谢谢谢!Thankyouforyourattention!73 谢 谢 !73汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正