食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展课件

食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展1优选食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展优选食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展2年4月(T1NxMx)至年1月(T3N1M1)未确诊肿瘤20个月的进展情况Barrett食管与早期癌症的进展 年4月(T1NxMx)至 年1月(T33上皮层基底层固有层黏膜基层上皮层上皮层基底层固有层黏膜基层上皮层4淋巴结侵犯风险的META分析黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%；Sm1/500m发生率为24%。Vieth M,Rosch T.Endoscopy 2006;38:175淋巴结侵犯风险的META分析黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术5黏膜活检仅有96%敏感性异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变40%高度不典型增生的结节将转化为T1a的肿瘤。95%一致同意EMR对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的Evans Gastrointest Endosc ;77:328-334Bennett Gastroenterol ;143:336-346Spechler Gastroenerol ;140:e18-e52诊断与分期黏膜活检仅有 96%敏感性异常增生的判断需要有经验的病理科6内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法3内镜下黏膜切除术(EMR)7内镜下黏膜切除术(EMR)EMR治疗Barrett食管和早期癌变EMR治疗Barrett食管和胃食管结合部癌EMR优势与局限性内镜下黏膜切除术(EMR)EMR 治疗Barrett食8内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤内镜下黏膜切除术内镜下能提供充足的组织样本内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤内镜9巴黎分级法From:Holt BA and Bourke MJ.CLINICAL GASTROENTEROLOGY ANDHEPATOLOGY Vol.10,No.9巴黎分级法From:Holt BA and Bourke 10EMR术后1月术后6年随访小段Barrett食管伴T1M0N0肿块EMR治疗Barrett食管和早期癌变EMR术后1月术后6年随访小段Barrett食管EMR 治疗11食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展课件12100名T1a期病变的患者平均个月的随访期低风险的标准20mm(l,lla,llb期)或10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸润有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成随访的患者的数目EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10100名T1a 期病变的患者低风险的标准20 mm(l,13增厚的近端胃襞黏膜下盐水注射EMR手术区EMR切除胃食管结合部肿瘤增厚的近端胃襞黏膜下盐水注射EMR手术区EMR切除胃食管结合14长段Barrett食管伴大块病变超声内镜下此病变分期为T2N1Barrett食管癌及邻近结构长段Barrett食管伴大块病变超声内镜下此病变分期为T2N15息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层EMR下胃食管结合部腺癌病理切片息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层EMR 下胃食管结合部腺癌16(+)14()1711名复发1未知1复发3未知31名患者阳性的癌旁组织能预测疾病复发?Shami and Waxman et al.DDW 2003.Orlando,Florida(+)()11名复发1 未知 17EMR优势切除的组织提供完全的病理分期组织分级浸润深度血管或淋巴管侵犯适用于结节状区域最小的不适感EMR 优势切除的组织提供完全的病理分期组织分级适用于结节状18Chennat Am J Gastroenterol ;104:2684-2692无法提供样本给病理评估-急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术Spechler Gastroenerol ;140:e18-e52Endoscopy 2006;38:175先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌LN 冷冻疗法的优势和局限性EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片大约10,000 例/年必须给予积极减压措施控制胀气1年时监测发现远端癌旁组织异时性 SCC延迟出血 n(%)EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤76%赞同/8%未决定/16%否定EMR局限性出血10%内镜夹或止血钳处理穿孔2%内镜或手术治疗狭窄50%与先期治疗和EMR切除量有关谨慎地扩张治疗切除不完全或失败先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕Chennat Am J Gastroenterol 19Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔 20EMR近侧癌旁组织(E部分)可能是固有肌层EMR 近侧癌旁组织(E部分)可能是固有肌层21内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法内镜下黏膜切除术(EMR)22内镜黏膜下剥离术(ESD)ESD的适应证ESD的应用EMRvsESD内镜黏膜下剥离术(ESD)ESD的适应证23非溃疡性病变,无大小与形状的限制溃疡性病变,直径小于3cm*所有病变，血管须未受侵犯目前ESD的适应证黏膜病变:分化良好型黏膜下病变:病变直径小于3cm,黏膜下侵犯小于500m非溃疡性病变直径小于2cm未分化型非溃疡性病变,无大小与形状的限制*所有病变，血管须未受侵24T深度淋巴结转移ESD适应症T1aEP0%绝对适应症LPM0%MM9.3%相对适应症T1bSM1(200m201m)30-54%禁忌症食管协会指南Indication of Esophageal ESDT深度淋巴结转移ESDT1aEP0%绝对适应症LPM0%M25ESD治疗Barrett食管早期食管癌ESD 治疗Barrett食管早期食管癌26ESD治疗Barrett食管早期食管癌ESD 治疗Barrett食管早期食管癌27ESD治疗Barrett食管早期食管癌ESD 治疗Barrett食管早期食管癌28ESD治疗Barrett食管早期食管癌ESD的优势与劣势病理评估的可信性减少癌旁组织肿瘤复发手术时间延长与EMR一样可能有穿孔与出血风险ESD 治疗Barrett食管早期食管癌ESD的优势与劣势病29ESD的应用韩国与胃癌发病率高于正常十倍经筛选后发现50%的患者诊断于胃癌早期大约10,000例/年就诊模式在韩国与70%的患者在大型学术医院接受治疗在80%的患者在医疗机构内接受治疗（平均单所20例/年）ESD的应用韩国与 胃癌发病率高于正常十倍 经筛选后发现30EMRvsESDTajika M,et al.European Journal of Gastroenterology&Hepatology ,23:10421049Table3内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果EMRESDPvalue病变数量10485手术时间（分钟）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）0.001延迟出血n(%)3（2.9）2（2.4）NS穿孔n(%)05（5.9）0.040复发n(%)16（15.4）1（1.2）0.002整块切除数（%)50（48.1）71（83.5）0.001随访时间（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012EMR vs ESDTajika M,et al.Eur31前期以PDT和冷冻疗法治疗复发内镜下能提供充足的组织样本内镜下黏膜切除术(EMR)无法提供样本给病理评估From:Holt BA and Bourke MJ.CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND不推荐使用电凝切除、高频或者冷冻消融治疗黏膜癌在不规则组织腔会有遗漏Spechler Gastroenerol ;140:e18-e52BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌1 未知 1 复发 3 未知复发 n(%)100名T1a 期病变的患者超声内镜下此病变分期为T2N1优于EMR根治术、PDT及其他消融方法20 mm(l,lla,llb期)或延迟出血 n(%)Chennat Am J Gastroenterol ;104:2684-2692EMR(n=182)ESD(n=116)p肿瘤平均大小20 mm30mm0.002整块切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashi H,Gastrointest Endosc ;72:255-64.前期以PDT和冷冻疗法治疗复发EMR ESDp肿瘤平均大小232内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法内镜下黏膜切除术(EMR)33射频消融术(RFA)RFA总体介绍EMR或RFA治疗残留Barrett食管RFA局限性射频消融术(RFA)RFA 总体介绍34RFA-HALO360系统广域圆周球状消融消融区深度受控，减少狭窄率能量密度一致RFA-HALO360 系统广域圆周球状消融消融区深度受35残余Barrett食管使用EMR根治术或RFA治疗?根治性或圆周状的EMR治疗有37%-86%的狭窄率EMR套扎比透明帽辅助EMR术受欢迎花费低、快速、不适感少相似的出血与穿孔率残余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率优于EMR根治术、PDT及其他消融方法Chennat Am J Gastroenterol ;104:2684-2692Pouw Gastroenterol ;74:35-43Semlitsch Surg Endosc ;24:2935-2943残余Barrett食管使用EMR根治术 或 RFA 治疗?根36RFA局限性非常有限的伤害深度对结节区域治疗不足限用于扁平黏膜需要接触黏膜在不规则组织腔会有遗漏RFA 局限性非常有限的伤害深度对结节区域治疗不足 需要接触37内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法内镜下黏膜切除术(EMR)38液氮(LN)冷冻疗法LN总体介绍LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度异型增生和早期食管癌冷冻疗法和鳞状细胞癌LN冷冻疗法的优势和局限性液氮(LN)冷冻疗法LN 总体介绍39液氮(LN)冷冻疗法液氮(LN)冷冻疗法40LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管LN 冷冻疗法消融残余Barrrett食管41黏膜内癌=5高度异型增生=26LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌无癌生存率Dumot Gastrointest Endosc ;70:635-644黏膜内癌=5LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典42LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况Ghorbani DDW 100%75%50%25%0%Table 2:癌症根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未报告T0T1T2T3T4T未报告LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况Ghorbani DD43冷冻疗法和鳞状细胞癌颈部食管肿块PET-CT阳性第三位的头颈部恶性肿瘤1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解冷冻疗法和鳞状细胞癌颈部食管肿块PET-CT阳性44近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌45BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生前期以PDT和冷冻疗法治疗复发1年时监测发现远端癌旁组织异时性SCCAllende Dis Esophagus ;26:314-318BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细46液氮冷冻疗法优势非常好的患者耐受性能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变在早期T1期癌中具有高降期率Greenwald Endoscopy ;40:1026-1032Greenwald Dis Esophagus ;23:13-19液氮冷冻疗法优势非常好的患者耐受性能够治疗不平坦的表面和一些47液氮冷冻疗法局限性在狭窄区域难以使用必须给予积极减压措施控制胀气胃解剖结构的改变和结缔组织病可能是禁忌无法提供样本给病理评估数据仅限于少量系列案例液氮冷冻疗法局限性在狭窄区域难以使用必须给予积极减压措施控制48总结食管癌的内镜应用内镜切除术总结思考问题总 结 食管癌的内镜应用49食管癌的内镜应用推荐联合使用超声内镜(EUS）、细针抽吸及横断面成像技术不推荐使用电凝切除、高频或者冷冻消融治疗黏膜癌-急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术冷冻疗法,高能氩离子体凝固和近距离放射疗法Evans Gastrointest Endosc ;77:328-334Bennett Gastroenterol ;143:336-346Spechler Gastroenerol ;140:e18-e52食管癌的内镜应用推荐联合使用超声内镜(EUS）、细针抽吸及横50内镜切除术低风险的浅表黏膜下癌(T1b)可以单用内镜切除治疗未能达成共识cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除术后复发4人/124人死于食管癌(1名pTisN0M0,2名pG1T1N0M0和1名pG2T1N1M0)侵入粘膜下层500m；G1-G2期无淋巴管或血管侵犯的癌症76%赞同/8%未决定/16%否定Bennett Gastroenterol ;143:336-346Manner Am J Gastroenterol ;103:2589-2597Rice Eur J Cardiothoracic Surg ;40:113-119内镜切除术低风险的浅表黏膜下癌(T1b)可以单用内镜切除治51内镜切除术与基于淋巴结转移的外科手术疗效比较淋巴结侵犯几率Pohl Gastrointest Endosc ;70:623-631内镜切除术与基于淋巴结转移的外科手术疗效比较淋巴结侵犯几率P52谢谢观看！谢谢观看！53