疟疾培训文稿ICU课件

疟疾培训文稿ICU疟疾培训文稿ICU疟疾培训文稿ICU疟疾培训文稿ICU概述：1概述概述：疟疾是由按蚊叮咬传播疟原：疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病虫引起的寄生原虫病 疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。间日疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟三日疟每三日发作一次；恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概述：疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病 疟原虫2国内外疟疾疫情形势国内外疟疾疫情形势国内外疟疾疫情形势3全球疟疾疫情形势全球疟疾疫情形势WMR 2014全球疟疾疫情形势WMR 20144疟疾培训文稿ICU课件5疟疾培训文稿ICU课件620152015年全国疟疾疫情年全国疟疾疫情全国2015年共报告疟疾病例3301例，较2014年同期（3078例）上升7.2%，较2013年同期（4128）下降20.0%。2015年全国疟疾疫情全国2015年共报告疟疾病例3301例720152015年全国疫情地区分布年全国疫情地区分布2015年全国疫情地区分布820152015年病例感染来源情况年病例感染来源情况全国3301例疟疾病例中：本地感染病例41414141例，占1.3%。境外输入病例境外输入病例境外输入病例境外输入病例3253325332533253例，占例，占例，占例，占98.5%98.5%98.5%98.5%。待核实7例，占0.3%（包括虫种和来源未确定病例，涉及省份应加强网络直报信息核实。境境外外输输入入来来源源中中，非非洲洲国国家家约约占占76.3%76.3%，东东南南亚亚地地区区约约占占22.5%22.5%，其余为其他地区或来源地点不详。，其余为其他地区或来源地点不详。2015年病例感染来源情况全国3301例疟疾病例中：境外输入920152015年疟疾死亡病例情况年疟疾死亡病例情况共死亡2121例例例例，均为恶性疟。包括四川5例，广东3例，云南、湖南、河南、山东、福建各2例，安徽、上海和天津各1例。2015年疟疾死亡病例情况共死亡21例，均为恶性疟。包括四川10全球消除疟疾进程全球消除疟疾进程地区地区消除前阶段（消除前阶段（1010）消除阶段（消除阶段（1111）预防再发生预防再发生（5 5）宣布消除（宣布消除（4 4）非洲非洲佛得角佛得角阿尔几内亚阿尔几内亚美洲美洲 阿根廷、哥斯达阿根廷、哥斯达黎加、厄瓜多尔、黎加、厄瓜多尔、萨尔瓦多、墨西哥、萨尔瓦多、墨西哥、巴拉圭巴拉圭中东中东伊朗、沙特伊朗、沙特埃及、伊拉埃及、伊拉克、克、阿曼、叙利阿曼、叙利亚亚摩洛哥摩洛哥-2010-2010阿联酋阿联酋-2007-2007欧洲欧洲阿塞拜疆、塔吉克斯阿塞拜疆、塔吉克斯坦、土耳其、乌兹别坦、土耳其、乌兹别克、吉尔吉斯斯坦克、吉尔吉斯斯坦格鲁吉亚格鲁吉亚亚美尼亚亚美尼亚-2011 -2011 土库曼斯坦土库曼斯坦-20092009东南亚东南亚不丹、朝鲜不丹、朝鲜斯里兰卡斯里兰卡西太区西太区马来西亚马来西亚中国中国中国中国、韩国、韩国全球消除疟疾进程地区消除前阶段（10）消除阶段（11）预防再1112全球疟疾技术战略（全球疟疾技术战略（2016-20302016-2030）2015年5月，世界卫生大会通过了全球疟疾技术战略（20162030），其目标是到2030年，将全球疟疾负担降低90%。该战略强调核心的干预措施要全面覆盖所有高危人群，并突出高质量监测数据对制订消除决策的重要性。该战略为指导各国加快消除疟疾进程提供了一个全面的技术指导。12全球疟疾技术战略（2016-2030）2015年5月，世12GTSGTS总目标，阶段目标和关键指标总目标，阶段目标和关键指标总目标总目标全球没有疟疾全球没有疟疾指标指标阶段目标阶段目标目标值目标值2020202520301.与与2015年相比，全球年相比，全球疟疾死亡率降低疾死亡率降低40%75%90%2.与与2015年相比，全球疟年相比，全球疟疾发病率降低疾发病率降低40%75%90%3.消除消除疟疾的国家疾的国家10个国家个国家20个国家个国家30个国家个国家4.消除消除疟疾的国家防止疾的国家防止疟疾疾再再传播播防止再传播防止再传播防止再传播防止再传播防止再传播防止再传播GTS总目标，阶段目标和关键指标总目标全球没有疟疾指标阶段目13我国消除疟疾行动计划（我国消除疟疾行动计划（2010-20202010-2020）总目标：总目标：总目标：总目标：到到20152015年年，除除云云南南边边境境地地区区外外，其他地区均无当地病例传播；其他地区均无当地病例传播；到到20202020年年，全全国国范范围围实实现现消消除除疟疟疾疾目目标标，即即连连续续三三年年无无当当地地感感染染病例传播。病例传播。我国消除疟疾行动计划（2010-2020）总目标：14疟疾及分子致病机理疟疾及分子致病机理疟疾及分子致病机理15疟疾培训文稿ICU课件16五种疟原虫可以感染人五种疟原虫可以感染人：恶性疟原虫（恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）卵形疟原虫（卵形疟原虫（Plasmodium ovale）三日疟原虫（三日疟原虫（Plasmodium malariae）间日疟原虫（间日疟原虫（Plasmodium vivax）诺氏疟原虫（诺氏疟原虫（Plasmodium knowlesi）红细胞红细胞网质红细胞网质红细胞红细胞红细胞五种疟原虫可以感染人：红细胞网质红细胞红细胞17五种疟原虫可以感染人五种疟原虫可以感染人：恶性疟原虫恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）卵形疟原虫（卵形疟原虫（Plasmodium ovale）三日疟原虫（三日疟原虫（Plasmodium malariae）间日疟原虫间日疟原虫（Plasmodium vivax）诺氏疟原虫诺氏疟原虫（Plasmodium knowlesi）红细胞红细胞网质红细胞网质红细胞红细胞红细胞五种疟原虫可以感染人：红细胞网质红细胞红细胞18恶性疟原恶性疟原虫在红细虫在红细胞内的一胞内的一个发育循个发育循环需要环需要45-48小时小时恶性疟原虫在红细胞内的一个发育循环需要45-48小时19年龄年龄(year)疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性及临床表现各异疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性及临床表现各异510恶性疟疾恶性疟疾年龄(year)疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性及临床表现20疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异恶性疟疾恶性疟疾普通临床感染普通临床感染年龄年龄(year)510疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异恶性疟疾普21疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异恶性疟疾恶性疟疾普通临床感染普通临床感染无症状感染无症状感染妊娠相关性疟疾妊娠相关性疟疾年龄年龄(year)510疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异恶性疟疾普22临床表现临床表现I：明显的波浪型体温变化：明显的波浪型体温变化临床表现I：明显的波浪型体温变化23临床表现临床表现II：脾肿大：脾肿大临床表现II：脾肿大24临床表现临床表现III：严重的呼吸障碍甚至衰竭，：严重的呼吸障碍甚至衰竭，可能可能与代谢性酸血症有关。与代谢性酸血症有关。临床表现III：严重的呼吸障碍甚至衰竭，可能与代谢性酸血症25临床表现临床表现IV：严重的神经系统障碍（脑型疟）严重的神经系统障碍（脑型疟）临床表现IV：26临床表现临床表现V：严重贫血：严重贫血血红蛋白浓度血红蛋白浓度5 g/dL,红细胞压积红细胞压积 10,000虫体虫体/毫升。毫升。临床表现V：严重贫血血红蛋白浓度1h6h定量PCR:20,000美元;普通 PCR和LAMP:约5000美元每次反应:0.355美元其它其它费时费力，培训和质控要求高，可以同时进行其它疾病的诊断鉴别快捷，无需专门仪器设备，产品质量需进一步提高费用较贵，技术人员和实验室要求较高二、疟疾的实验室检查方法二、疟疾的实验室检查方法常用疟疾实验室检查方法比较显微镜镜检抗原检测核酸检测 所需时56三、疟疾诊断面临的挑战三、疟疾诊断面临的挑战核酸检测技术：核酸检测技术：目前尚无通过国家药监局注册审批的产品。三、疟疾诊断面临的挑战核酸检测技术：目前尚无通过国家药监局注57WHOWHO和我国抗疟药物使用规范和我国抗疟药物使用规范WHO和我国抗疟药物使用规范58一、常用抗一、常用抗疟药疟药物物 及及药药理机制理机制一、常用抗疟药物59（一）杀灭红细胞内疟原虫药物（一）杀灭红细胞内疟原虫药物 （控制临床症状）1.1.磷酸氯喹磷酸氯喹 (chloroquine(chloroquine）2.2.磷酸哌喹磷酸哌喹(piperaquine(piperaquine）3.3.磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶(pyronaridine)(pyronaridine)4.4.青蒿素类抗疟药及其复方青蒿素类抗疟药及其复方（ACTACT）5.5.国外常用抗疟药国外常用抗疟药（一）杀灭红细胞内疟原虫药物 （控制临床症状）601.1.磷酸氯喹磷酸氯喹(氯喹氯喹)v4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v曾为治疗疟疾首选药物,但在抗氯喹恶性疟出现后已被其它抗疟药取代v目前仍是治疗间日疟的首选药物1.磷酸氯喹(氯喹)4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫61 磷酸氯喹磷酸氯喹（1 1）药代动力学：）药代动力学：吸收：吸收：口服吸收迅速完全，23 h血浆达有效浓度。在红细胞内浓度比血浆内高1020倍，在疟原虫寄生红细胞比正常红细胞高2025倍 代谢：代谢：代谢缓慢，半衰期约为74 h，主要经肝代谢后从胆汁排泄，10%20%以原药经肾排泄 磷酸氯喹（1）药代动力学：62（2 2）毒副反应：）毒副反应：v 常见头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊等，通常在治疗剂量时反应较轻，停药后可自行消失v可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用v少数病例可出现对光敏感的光激性皮炎。（2）毒副反应：632.2.磷酸哌喹磷酸哌喹(哌喹哌喹)v也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v可治疗抗氯喹恶性疟，但与氯喹有交叉抗药性v目前常与青蒿素类药物组成复方用于抗氯喹恶性疟治疗v也可用作预防用药2.磷酸哌喹(哌喹)也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫64磷酸哌喹磷酸哌喹（1 1）药代动力学：药代动力学：吸收：吸收：口服后吸收良好，24h内胃肠道吸收率达80%90%。先储积于肝脏，8h内肝脏中药物含量可达给药量的1/4左右,然后逐渐释放入血，分布于肝、肾、肺、脾等组织内 代谢：代谢：代谢缓慢，血浆半衰期长（9-28天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄磷酸哌喹（1）药代动力学：65磷酸哌喹磷酸哌喹（2 2）毒副反应：）毒副反应：v常见一般性神经系统和胃肠道反应：如头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，停药后可恢复v血清谷丙转氨酶（ALT）可短暂升高，部分妇女有月经不调,停药后可逐步恢复v肝病患者及孕妇慎用，急性肝、肾病者禁用磷酸哌喹（2）毒副反应：663 3青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药 v从中草药-黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型抗疟药，主要用其衍生物治疗抗性恶性疟蒿甲醚蒿甲醚(Artemether)(Artemether)青蒿琥酯青蒿琥酯(Artesunate)(Artesunate)双氢青蒿素双氢青蒿素(Dihydroartemisinin)(Dihydroartemisinin)3青蒿素类抗疟药 从中草药-黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类67青蒿素青蒿素v1700年前治疗疟疾记载v1980年合成衍生物v85年后在中国、越南等地区广泛使用青蒿素1700年前治疗疟疾记载68Malaria Malaria ParasitesParasitesMetabolizedMalaria ParasitesMetabolized69青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（1 1）药代动力学：）药代动力学：吸收吸收:吸收快、分布广的特点。口服1.3h达浓度高峰，静脉注射23min后达有效浓度，较易通过血脑屏障 代谢：代谢：代谢和排泄迅速的特点，血浆半衰期仅为2h左右，可从尿和粪中排出，胆汁中也有排泄。青蒿素类抗疟药（1）药代动力学：70青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（2 2）毒副反应：）毒副反应：v安全性较高，在危重病人抢救时常用23倍治疗剂量v药物结构中存在的过氧基有一定神经毒作用，在超大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性反应v3 种青蒿素类衍生物都有一定的胚胎毒作用，怀孕3个月内的孕妇禁用。青蒿素类抗疟药（2）毒副反应：71青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（1 1）青蒿琥酯针剂）青蒿琥酯针剂 水溶性,静脉推注方式（2 2）蒿甲醚针剂）蒿甲醚针剂 酯溶性,肌内注射方式青蒿素类抗疟药（1）青蒿琥酯针剂724、以青蒿素为基础的复方、以青蒿素为基础的复方（ACT）WHO推荐ACTACT理由理由v 缩短疗程(3d)v 延缓抗药性产生v 减少青蒿素用量v 降低药物价格012week青蒿素类药物青蒿素类药物配伍用药配伍用药原虫密度原虫密度4、以青蒿素为基础的复方WHO推荐ACT理由012week青73 青蒿素类复方青蒿素类复方 v常用的青蒿素复方：（1）双氢青蒿素双氢青蒿素-哌喹片哌喹片（2 2）复方蒿甲醚片）复方蒿甲醚片（3）青蒿素青蒿素-萘酚喹片萘酚喹片（4）青蒿琥酯片青蒿琥酯片+阿莫地喹片或阿莫地喹片或SPSP片片（5 5）青蒿琥酯片）青蒿琥酯片+甲氟喹片甲氟喹片 青蒿素类复方 常用的青蒿素复方：745 5、磷酸咯萘啶、磷酸咯萘啶 v新型人工合成苯并萘啶类抗疟药v治疗抗药性恶性疟,与氯喹无交叉抗药性v可口服、肌内注射和静脉滴注（1 1）药代动力学）药代动力学 吸收：吸收：肌注生物利用度100%；口服生物利用度仅2030%。吸收迅速，肌注0.75h口服1.4h血浆浓度达高峰 代谢：代谢：半衰期3 d，体内分布以肝脏最高，主要从尿和粪中排泄5、磷酸咯萘啶 新型人工合成苯并萘啶类抗疟药75磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶 （2 2）毒副反应：）毒副反应：v一般较轻,有食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、胃区不适等v肌内注射副反应比口服低,静脉滴注最低v对心脏无毒副作用。磷酸咯萘啶（2）毒副反应：766 6国外常用的抗疟药国外常用的抗疟药 v奎宁奎宁(quinine)(quinine)或或复方奎宁复方奎宁（quinimaxquinimax）v法西达法西达（fasidarfasidar）v甲氟喹甲氟喹(mefloquine)(mefloquine)（1 1）奎宁）奎宁/复方奎宁复方奎宁(Quinine)(Quinine)：v奎宁毒性较大，有效杀虫浓度与人体中毒剂量接近，临床治疗剂量常低于有效杀虫浓度,故不能清除体内疟原虫,常短期内再次发作v奎宁在国内已被青蒿素类药物取代，在非洲使用时建议与其他抗疟药物联合使用6国外常用的抗疟药 奎宁(quinine)或复方奎宁（q77（2 2）甲氟喹（）甲氟喹（MefloquineMefloquine）：）：v为喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v口服吸收良好，34h后即达血高峰浓度，半衰期为13-40dv副反应有恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓（2）甲氟喹（Mefloquine）：78（二）（二）杀肝内期疟原虫的药物杀肝内期疟原虫的药物伯氨喹伯氨喹(Primaquine)(Primaquine)8-氨基喹啉类抗疟药物，是目前用于间日疟根治的唯一药物主要杀灭肝内期疟原虫,红内期疟原虫几乎无作用但有抑制配子体作用,可减少传播（二）杀肝内期疟原虫的药物伯氨喹(Primaquine)79磷酸伯氨喹磷酸伯氨喹（1 1）药代动力学）药代动力学 吸收：吸收：口服吸收迅速而完全，分布广泛，在肝脏中浓度最高 代谢：代谢：排泄快，血浆半衰期仅56h（2 2）毒副反应：）毒副反应：v一般反应:胃肠道反应如呕吐、腹痛、痉挛，偶有头晕、嗜中性粒细胞减少等v严重反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血，孕妇禁用。磷酸伯氨喹（1）药代动力学80二、国家抗二、国家抗疟药疟药使用使用规规范范二、国家抗疟药使用规范81u本标准规定了治疗和预防疟疾时抗疟药的选择依据和使用规范u本标准适用于各类医疗机构和各级疾病预防控制机构对疟疾的治疗和预防。范范围围本标准规定了治疗和预防疟疾时抗疟药的选择依据和使用规范范围82u应遵循安全、有效、合理和规范的原则u应根据疟原虫虫种及对抗疟药敏感性和患者临床症状与体征，合理选择药物u应严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗和预防效果并延缓抗药性的产生。使用原使用原则则应遵循安全、有效、合理和规范的原则使用原则83u用于间日疟和卵形疟的抗疟药用于间日疟和卵形疟的抗疟药首选磷酸氯喹（简称氯喹）和磷酸伯氨喹（简称伯氨喹）氯喹无效时，可选用磷酸哌喹（简称哌喹），或磷酸咯萘啶（简称咯萘啶），或青蒿素类复方。抗抗疟药疟药的的选择选择用于间日疟和卵形疟的抗疟药抗疟药的选择84u用于恶性疟的抗疟药用于恶性疟的抗疟药青蒿素类复方或咯萘啶妊娠3个月内的孕妇患恶性疟选用哌喹用于重症疟疾的抗疟药用于重症疟疾的抗疟药青蒿素类药物注射剂或咯萘啶注射剂抗抗疟药疟药的的选择选择用于恶性疟的抗疟药抗疟药的选择86u用于恶性疟原虫与间日疟用于恶性疟原虫与间日疟/卵形疟原虫混卵形疟原虫混 合感染者的抗疟药合感染者的抗疟药青蒿素类复方或咯萘啶，加伯氨喹抗抗疟药疟药的的选择选择抗疟药的选择87u 预防药预防药 氯喹或哌喹。休止期根治药休止期根治药 伯氨喹。抗抗疟药疟药的的选择选择 预防药抗疟药的选择88u 间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案氯喹加伯氨喹八日方案氯喹加伯氨喹八日方案(成人)氯喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2)伯氨喹总剂量180mg，分8日口服(3x8)氯喹加伯氨喹八日方案氯喹加伯氨喹八日方案(儿童)氯喹总剂量20 mg/kg体重，分3日口服(10,5,5)伯氨喹总剂量按3 mg/kg，分8日口服(0.375x8)抗抗疟药疟药使用方案使用方案抗疟药使用方案89u 间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案哌喹加伯氨喹八日方案哌喹加伯氨喹八日方案(成人)哌喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2)伯氨喹总剂量180mg，分8日口服(3x8)注意事项有溶血史者禁用伯氨喹孕妇禁用伯氨喹。1岁及以下儿童不推荐使用伯氨喹。抗抗疟药疟药使用方案使用方案抗疟药使用方案90青蒿素类复方加伯氨喹八日方案青蒿素类复方加伯氨喹八日方案(成人成人)双氢青蒿素哌喹片加伯氨喹双氢青蒿素哌喹片加伯氨喹 青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹 青蒿素哌喹片加伯氨喹青蒿素哌喹片加伯氨喹 同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服咯萘啶加伯氨喹八日方案咯萘啶加伯氨喹八日方案(成人成人)同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服抗抗疟药疟药使用方案使用方案青蒿素类复方加伯氨喹八日方案(成人)抗疟药使用方案91u 三日疟的抗疟药使用方案三日疟的抗疟药使用方案氯喹三日方案氯喹三日方案 氯喹总剂量1200mg，分3日口服哌喹三日方案哌喹三日方案 哌喹总剂量1200mg，分3日口服咯萘啶三日方案咯萘啶三日方案 咯萘啶总剂量1200mg，分3日口服青蒿素类复方方案青蒿素类复方方案同恶性疟抗抗疟药疟药使用方案使用方案抗疟药使用方案92u恶性疟的抗疟药使用方案恶性疟的抗疟药使用方案青蒿素类复方青蒿素类复方 (成人成人)双氢青蒿素哌喹片双氢青蒿素哌喹片 双氢青蒿素哌喹片总剂量9片，分3日口服 青蒿素哌喹片青蒿素哌喹片青蒿素哌喹片总剂量4片，分2日口服。注意事项三个月内孕妇，严重肝肾疾病等患者禁用。半个月内不要重复服用。抗抗疟药疟药使用方案使用方案恶性疟的抗疟药使用方案抗疟药使用方案93u恶性疟的抗疟药使用方案恶性疟的抗疟药使用方案青蒿素类复方青蒿素类复方 (儿童儿童)双氢青蒿素哌喹片双氢青蒿素哌喹片 抗抗疟药疟药使用方案使用方案年龄年龄首剂首剂(片片)8h（片）（片）24h（片）（片）36h（片）（片）7-10岁111111-15岁1.51.51.51.5恶性疟的抗疟药使用方案抗疟药使用方案年龄首剂(片)8h（片94u重症疟疾的抗疟药使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案青蒿素类药物注射剂青蒿素类药物注射剂(成人成人)青蒿琥酯注射剂青蒿琥酯注射剂(首选)首剂2.4mg/Kg(成人120mg)静脉推注；12h，24h各1次，每次120mg 静脉推注；以后每天1次，每次120mg 静脉推注，连续7天注注1 1：如病情危重，可每间隔12h连续给药，每次120mg 静脉推注，直至患者苏醒或原虫消失注注2 2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程抗抗疟药疟药使用方案使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案抗疟药使用方案95u重症疟疾的抗疟药使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案青蒿素类药物注射剂青蒿素类药物注射剂(成人成人)蒿甲醚注射剂蒿甲醚注射剂 肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚首剂160mg，以后每日1次，每次肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚80mg，疗程7日；或患者症状/体征缓解后，改青蒿素类复方一个疗程口服缓解后，改青蒿素类复方一个疗程口服（如患者昏迷或原虫密度5%，首剂6h后可肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚1次，80mg/次）抗抗疟药疟药使用方案使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案抗疟药使用方案96u重症疟疾的抗疟药使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案咯萘啶注射剂咯萘啶注射剂(成人成人)每天1次,每次静脉滴注或肌肉注射咯萘啶咯萘啶3.2mg/Kg,连续3天。（总剂量9.6mg/kg）抗抗疟药疟药使用方案使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案抗疟药使用方案97u孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇患间日疟、卵形疟或三日疟孕妇患间日疟、卵形疟或三日疟 采用三日疟治疗中氯喹三日/哌喹三日方案孕妇患恶性疟孕妇患恶性疟 妊娠3个月内的孕妇第1日哌喹哌喹600mg顿服1次；第2、3日各1次，每次口服哌喹哌喹450mg（总剂量1500mg）抗抗疟药疟药使用方案使用方案孕妇疟疾的抗疟药使用方案抗疟药使用方案98u孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇患恶性疟孕妇患恶性疟 妊娠3个月以上的孕妇 同成人恶性疟治疗孕妇患重症疟疾孕妇患重症疟疾 同成人重症疟疾疟治疗抗抗疟药疟药使用方案使用方案孕妇疟疾的抗疟药使用方案抗疟药使用方案99u休止期根治（休止期根治（间日疟和卵型疟）伯氨喹总剂量180mg，分8日口服u预防服药恶性疟和间日疟混合流行地区 哌喹每月1次，每次口服600mg；连续服药不超过4个月单一间日疟流行地区l 氯喹每710日1次，每次口服氯喹300mg。抗抗疟药疟药使用方案使用方案休止期根治（间日疟和卵型疟）抗疟药使用方案100治疗转归治疗转归1、临床治愈（、临床治愈（Clinical cure）指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫继续存在于人体血液内2、复燃（、复燃（Recule scence）由残存的红内期疟原虫引起表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种疟原虫均可能）种疟原虫均可能）。治疗转归1、临床治愈（Clinical cure）1013、复发（、复发（Relaps）由疟原虫的肝内休眠子引起在上年流行季节出现疟疾临床症状，经治愈后在第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状（P.v 和和 P.o)4、根治（、根治（radical treatment）不仅临床症状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均被消除，使复燃和复发不能发生。3、复发（Relaps）102重症重症疟疟疾疾WHO对重症疟疾的定义对重症疟疾的定义(Severe Malaria)血中查见疟原虫临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项重症疟疾WHO对重症疟疾的定义(Severe Malaria103重症重症疟疟疾疾脑型疟严重贫血(血红蛋白5g/L)休克(成人收缩压70mmHg)代谢性酸中毒(血浆碳酸氢盐15mmol/L)急性肺水肿或呼吸窘迫综合征低血糖症(血糖265umol/L)多脏器功能衰竭重症疟疾脑型疟104重症疟疾并发症重症疟疾并发症脑型疟 paludismo de cerebral急性肾功能衰竭 insuficiencia renal aguda急性呼吸系统综合症sindrome aguda de respiracin apurada 急性贫血 anmia aguda弥漫性血管内凝血（DIC）血尿hematuria低血压，休克 hipotensin,chock高原虫血症：反复癫痫发作ataque de epilepsia repentina高热 fiebre alta溶血（血清总血红素3mg）hemlisis(hmoglobina global de serum（TBIL）40mmH2O者，病死率极高脑型疟脑型疟由感染P.f红细胞的粘性突起与毛细血管黏附、堆积106脑性疟疾发病机制恶性疟原虫感染红细胞 红细胞增大为球形 包膜出现微孔 粘附成团 粘附于微血管内皮细胞 微血管变窄、堵塞 组织细胞缺血性缺氧 变性、坏死 脑、肺、肾等病理改变 低血糖及细胞因子可能也有一定作用脑性疟疾发病机制恶性疟原虫感染红细胞 107溶血性尿毒综合征黑尿热溶血性尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)黑尿热(black water fever)大量被疟原虫寄生的红细胞裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭。也可为抗疟药（如伯氨喹）诱发在脑型疟中较常见，主要由感染红细胞碎片、疟原虫及其代谢产物引起抗虫治疗后加剧，肾透析应提前准备血肌酐265mol/L，血清总胆红素171mol/L不能进行有效肾透析者预后不良溶血性尿毒综合征黑尿热溶血性尿毒综合征(hemolytic108贫血贫血 主要由大量感染红细胞的破裂导致发展进程快，尤其抗虫治疗后可能加剧严重贫血者预后不良，红细胞100万/l时，可能危及生命贫血109代谢性酸中毒和低血糖代谢性酸中毒和低血糖与疟原虫代谢消耗葡萄糖，组织缺氧和无氧代谢等有关常见于高密度原虫血症的脑型疟病人治疗时优先选择葡萄糖或葡萄糖生理盐水补液代谢性酸中毒和低血糖110继发性血小板减少继发性血小板减少血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，也是重症疟疾严重程度的考量也是重症疟疾严重程度的考量疟疾患者血小板减少比血色素降低出现早血小板减少是脾功能亢进、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多种因素作用的结果继发性血小板减少111在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。疟疾培训文稿ICU课件112重症疟疾治疗原则重症疟疾治疗原则坚持病因治疗和对症治疗并重的原则病因治疗（病因治疗（抗疟治疗抗疟治疗）选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫对症治疗对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施必要的支持疗法必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环重症疟疾治疗原则坚持病因治疗和对症治疗并重的原则113谢谢！谢谢！114