甲状腺及抗甲状腺素药浅定实用版课件

呆小症呆小症(克汀病）克汀病）粘液性水肿粘液性水肿甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿呆小症(克汀病）粘液性水肿甲状腺功能亢进症单纯性甲状腺肿1提要提要 甲状腺激素甲状腺激素 Thyroid Hormones 抗甲状腺药抗甲状腺药 Antithyroid Drugs提要 甲状腺激素 Thyroid Hormones 2第一节第一节 甲状腺激素甲状腺激素Thyroid Hormones第一节 甲状腺激素3一、甲状腺激素一、甲状腺激素甲状腺素甲状腺素 T4三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸 T3碘化酪氨酸衍生物碘化酪氨酸衍生物一、甲状腺激素甲状腺素 T4三碘甲状腺原氨酸 T3碘化酪4二、甲状腺激素制剂二、甲状腺激素制剂1.干燥甲状腺片干燥甲状腺片 来源于猪和牛甲状腺（我国主要以猪）干燥来源于猪和牛甲状腺（我国主要以猪）干燥甲状腺片只能经肠道吸收，效价不够稳定；但甲状腺片只能经肠道吸收，效价不够稳定；但制作方便，来源广泛，价格便宜。制作方便，来源广泛，价格便宜。2.L型甲状腺素片型甲状腺素片 人工合成人工合成T4片剂，效价稳定。片剂，效价稳定。3.T3 人工合成，效价稳定。人工合成，效价稳定。二、甲状腺激素制剂1.干燥甲状腺片 5甲状腺激素合成甲状腺激素合成与与TGTG上的酪上的酪氨酸残基结合氨酸残基结合MITMIT DIT DIT DIT+DITDIT+DITMIT+DITMIT+DIT活性碘活性碘（I I+）T T4 4 T T3 3过过氧氧化化物物酶酶过过氧氧化化物物酶酶 甲状腺甲状腺 腺泡细胞腺泡细胞碘泵碘泵血液中血液中碘化物碘化物甲状腺激素合成与TG上的酪DIT+DIT活性碘T4 过氧化物7四、甲状腺激素贮存与分泌四、甲状腺激素贮存与分泌Thyroid follicleThyroid follicleThyroid follicle贮存：贮存：TG T3 T4蛋白水解酶蛋白水解酶四、甲状腺激素贮存与分泌Thyroid follicleTh8anterior pituitaryThyroid-五、甲状腺激素调节HypothalamusAnterior PituitaryThyroid glandTRH+TSHT4 T3+-anterior pituitaryThyroid-五、甲状9六、六、T T3 3、T T4 4的比较的比较T4T3正常人每日释放量正常人每日释放量75g25g生物利用度生物利用度50%75%90%95%血浆游离药物血浆游离药物0.030.3作用强度作用强度弱弱强强起效起效慢慢快快维持时间维持时间长（长（t1/2约约 5天）天）短（短（t1/2约约2天）天）代谢代谢肝、肾线粒体内脱碘，结合后经肾排泄肝、肾线粒体内脱碘，结合后经肾排泄六、T3、T4的比较T4T3正常人每日释放量75g25g10七、甲状腺激素七、甲状腺激素药理作用药理作用1 1、维持正常生长发育、维持正常生长发育 甲状腺激素能调控全身组织甲状腺激素能调控全身组织 尤其是神经组织的生长发育尤其是神经组织的生长发育 甲状腺功能低下：甲状腺功能低下：小儿小儿 呆小病呆小病 成人成人 粘液性水肿。粘液性水肿。七、甲状腺激素药理作用1、维持正常生长发育11二、促进代谢二、促进代谢 提高基础代谢率提高基础代谢率 使产热增多使产热增多三、提高机体对儿茶酚胺的反应性三、提高机体对儿茶酚胺的反应性 甲亢病人甲亢病人 神经过敏、多言好动神经过敏、多言好动 甲亢性心脏病甲亢性心脏病八、甲状腺激素八、甲状腺激素药理作用药理作用二、促进代谢 八、甲状腺激素药理作用12九、甲状腺激素九、甲状腺激素作用机制作用机制通过通过甲状腺激素受体甲状腺激素受体介导介导1.1.分布：细胞膜、线粒体、细胞核分布：细胞膜、线粒体、细胞核2.核受体与核受体与T3的亲和力大的亲和力大T T4 4 10倍（称倍（称T3受体）受体）3.3.与受体结合后：与受体结合后：l调节基因转录，影响蛋白质合成而发挥效应调节基因转录，影响蛋白质合成而发挥效应l“非基因作用非基因作用”影响转录后的影响转录后的过程过程九、甲状腺激素作用机制通过甲状腺激素受体介导13十一、甲状腺激素十一、甲状腺激素临床应用临床应用 1 1、呆小病、呆小病 功能减退始于胎儿或新生儿功能减退始于胎儿或新生儿 若尽早诊治，则发育仍可正常若尽早诊治，则发育仍可正常 若治疗过晚，则智力低下若治疗过晚，则智力低下十一、甲状腺激素临床应用 14十一、甲状腺激素十一、甲状腺激素临床应用临床应用 2、粘液性水肿、粘液性水肿 一般服用甲状腺片，从小量开始一般服用甲状腺片，从小量开始垂体功能低下者宜先用糖皮质激素再给予甲状腺激素垂体功能低下者宜先用糖皮质激素再给予甲状腺激素昏迷者立即注射大剂量昏迷者立即注射大剂量T3（T3片剂研碎加水鼻饲）片剂研碎加水鼻饲）十一、甲状腺激素临床应用 15十一、甲状腺激素十一、甲状腺激素临床应用临床应用3 3、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿l以含碘食盐、食物预防为主以含碘食盐、食物预防为主l 甲状腺激素甲状腺激素:l弥补内源性激素不足弥补内源性激素不足l抑制抑制TSH过多分泌过多分泌 (缓解甲状腺组织代偿性增生肥大缓解甲状腺组织代偿性增生肥大)十一、甲状腺激素临床应用3、单纯性甲状腺肿16丙硫氧嘧啶 Propylthiouracil(PTU)二、碘及碘化物 不良反应2、甲状腺摄碘功能检查甲亢症状开始减轻，13个月基础代谢率才恢复正常，为什么？1、呆小病四、甲状腺激素贮存与分泌反馈性增加TSH分泌而引起。七、甲状腺激素药理作用当基础代谢率接近正常时，药量即可递减，直至维持量。长期服用碘化物可诱发甲亢。三、甲状腺激素合成、贮存、分泌核受体与T3的亲和力大T4 10倍（称T3受体）Hypothalamus发生率为3%12%，以甲硫氧嘧啶发生率较高甲状腺功能亢进 （剂量过大）甲亢性心脏病“非基因作用”影响转录后的过程二、碘及碘化物 临床应用T3 T4四、硫脲类体内过程十一、甲状腺激素十一、甲状腺激素临床应用临床应用4、T3抑制试验抑制试验 对摄碘率高的患者作鉴别诊断用对摄碘率高的患者作鉴别诊断用摄摄碘碘率率时间时间服服T3前前服服T3后后丙硫氧嘧啶 Propylthiouracil(PTU)十一17第二节第二节 抗甲状腺药抗甲状腺药Antithyroid Drugs第二节 抗甲状腺药20抗甲状腺药的分类抗甲状腺药的分类一、硫脲类一、硫脲类 Thioureas二、碘及碘化物二、碘及碘化物三、放射性碘三、放射性碘 131I 四、四、受体阻断药受体阻断药抗甲状腺药的分类一、硫脲类 Thioureas21一、硫脲类一、硫脲类 Thioureas分类分类1.硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类 Thiouracilsl甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 Methylthiouracil(MTU)l丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 Propylthiouracil(PTU)2.咪唑类：咪唑类：Imidazoles l甲巯咪唑甲巯咪唑 Methimazole（他巴唑他巴唑）l 卡比马唑卡比马唑 Carbimazole （甲亢平）（甲亢平）一、硫脲类 Thioureas分类硫氧嘧啶类 Thiour22二、硫脲类二、硫脲类作用机制作用机制 血液中碘化物血液中碘化物碘泵主动摄取碘泵主动摄取进入甲状腺细胞进入甲状腺细胞与与TGTG上的酪上的酪aaaa残基结合残基结合 TSHTSH过氧化物酶过氧化物酶 2MIT2MITMIT+DITMIT+DIT活性碘（活性碘（I I+）过氧化物酶过氧化物酶 T T4 4 T T3 3硫脲类硫脲类 硫脲类硫脲类 二、硫脲类作用机制 血液中碘化物碘泵主动摄取与TG上的酪T231 1、抗甲状腺作用、抗甲状腺作用l起效缓慢起效缓慢 一般用药一般用药2 23 3周；甲亢症状开始减轻，周；甲亢症状开始减轻，1 13 3个月基础代谢率才恢复正常，为什么？个月基础代谢率才恢复正常，为什么？l抑制外周组织的抑制外周组织的T T4 4转化为转化为T T3 3 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶l腺体代偿性增生腺体代偿性增生 长期应用后，长期应用后，可使血清甲状腺激素水平显著下降，可使血清甲状腺激素水平显著下降，反馈性增加反馈性增加TSHTSH分泌而引起。分泌而引起。三、硫脲类三、硫脲类药理作用药理作用 1、抗甲状腺作用三、硫脲类药理作用 242.2.免疫抑制作用免疫抑制作用 轻度抑制免疫球蛋白生成轻度抑制免疫球蛋白生成 对因治疗对因治疗三、硫脲类三、硫脲类药理作用药理作用 2.免疫抑制作用 三、硫脲类药理作用 25硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类口服吸收迅速，口服吸收迅速，202030 30 minmin起效，起效，2 2 h h血药血药浓度达峰值，吸收率为浓度达峰值，吸收率为80%80%。血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约75%75%全身分布，以甲状腺浓集较多全身分布，以甲状腺浓集较多能通过胎盘，易进入乳汁能通过胎盘，易进入乳汁主要经肝代谢灭活，主要经肝代谢灭活，t t1/21/2约约2 2h h。四、硫脲类四、硫脲类体内过程体内过程 硫氧嘧啶类四、硫脲类体内过程 26十二、甲状腺激素不良反应二、碘及碘化物 临床应用提高基础代谢率卡比马唑 Carbimazole （甲亢平）三碘甲状腺原氨酸 T3口服吸收迅速，2030 min起效，2 h血药浓度达峰值，吸收率为80%。Thyroid follicle分布：细胞膜、线粒体、细胞核若尽早诊治，则发育仍可正常六、硫脲类不良反应3、粒细胞缺乏症 为最严重反应。二、碘及碘化物 不良反应十一、甲状腺激素临床应用二、硫脲类作用机制二、硫脲类作用机制2、硫脲类药物和大剂量碘剂的作用、作“非基因作用”影响转录后的过程碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用。若尽早诊治，则发育仍可正常十一、甲状腺激素临床应用甲巯咪唑甲巯咪唑甲巯咪唑（他巴唑）作用较慢而持久，血浆甲巯咪唑（他巴唑）作用较慢而持久，血浆t t1/21/2为为4 49 9 h h；卡比马唑（甲亢平）在体内转化成甲巯咪唑卡比马唑（甲亢平）在体内转化成甲巯咪唑才生效，作用缓慢，不宜用于甲亢危象。才生效，作用缓慢，不宜用于甲亢危象。四、硫脲类四、硫脲类体内过程体内过程 十二、甲状腺激素不良反应甲巯咪唑四、硫脲类体内过程 27五、硫脲类五、硫脲类临床应用临床应用 1 1、甲亢内科药物治疗、甲亢内科药物治疗l 适用于轻症适用于轻症l和不宜手术或和不宜手术或131131I I l开始治疗给大剂量以对甲状开始治疗给大剂量以对甲状腺腺 激素合成产生最大抑制激素合成产生最大抑制作用。作用。当基础代谢率接近当基础代谢率接近正常时，药量即可递减，直正常时，药量即可递减，直至维持量。至维持量。l疗程疗程1 12 2年。年。五、硫脲类临床应用 1、甲亢内科药物治疗28五、硫脲类五、硫脲类临床应用临床应用 2 2、手术前准备、手术前准备 手术前服用硫脲类药物，使甲状腺功能手术前服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常，恢复或接近正常，以防止发生麻醉或手术以防止发生麻醉或手术合并症及甲状腺危象。合并症及甲状腺危象。但用药后但用药后TSH增多，腺体增生，手术易增多，腺体增生，手术易出血。出血。五、硫脲类临床应用 2、手术前准备 29五、硫脲类五、硫脲类临床应用临床应用 3 3、甲状腺危象的辅助治疗、甲状腺危象的辅助治疗 硫脲类可作为辅助治疗，以阻断甲状腺硫脲类可作为辅助治疗，以阻断甲状腺激素合成。激素合成。选何药？选何药？甲状腺危象甲状腺危象感染、外伤、手术、情绪激动感染、外伤、手术、情绪激动等诱因，导致大量甲状腺素释等诱因，导致大量甲状腺素释放入血，产生高热、虚脱、心放入血，产生高热、虚脱、心衰、肺水肿、水电解质紊乱，衰、肺水肿、水电解质紊乱，严重者可死亡。严重者可死亡。五、硫脲类临床应用 3、甲状腺危象的辅助治疗 甲状腺危象30六、硫脲类六、硫脲类不良反应不良反应 发生率为发生率为3%3%12%12%，以甲硫氧嘧啶发生率较高，以甲硫氧嘧啶发生率较高1 1、一般反应、一般反应 多为胃肠道反应，还有头痛、关多为胃肠道反应，还有头痛、关 节痛等。节痛等。2 2、过敏反应、过敏反应 皮疹、发热、荨麻疹、剥脱性皮皮疹、发热、荨麻疹、剥脱性皮 炎等。炎等。3 3、粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 为最严重反应。为最严重反应。4 4、甲状腺肿和甲状腺功能减退、甲状腺肿和甲状腺功能减退 5 5、甲状腺癌、结节性甲状腺肿等患者禁用、甲状腺癌、结节性甲状腺肿等患者禁用六、硫脲类不良反应 发生率为3%12%，以甲硫氧嘧啶31二、碘及碘化物二、碘及碘化物目前常用制剂目前常用制剂l复方碘溶液（卢戈氏液复方碘溶液（卢戈氏液liguor iodine Co）含碘含碘5%，碘化钾，碘化钾10%l也可用碘化钾或碘化钠也可用碘化钾或碘化钠 二、碘及碘化物目前常用制剂32二、碘及碘化物二、碘及碘化物 药理药理作用作用 1 1、小剂量碘剂促进甲状腺激素合成、小剂量碘剂促进甲状腺激素合成 2 2、大剂量碘剂产生抗甲状腺作用、大剂量碘剂产生抗甲状腺作用机制机制：抑制甲状腺激素的释放：抑制甲状腺激素的释放 抑制抑制T3和和T4合成合成 拮抗拮抗TSH的促腺体增生作用的促腺体增生作用特特点点：作作用用快快而而强强（用用药药1天天2天天起起效效，10天天15天天达达 到最大效应）到最大效应）自限性自限性（为什么不能单独用于甲亢内科治疗？）（为什么不能单独用于甲亢内科治疗？）二、碘及碘化物 药理作用 1、小剂量碘剂促进甲状腺激素合33二、碘及碘化物二、碘及碘化物 临床应用临床应用 1 1、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿 l在单纯性甲状腺肿流行地区，在单纯性甲状腺肿流行地区，在在 食盐中加碘食盐中加碘l按按1/101/105 51/101/104 4的比例加入碘化的比例加入碘化 钾或碘化钠可防止发病。钾或碘化钠可防止发病。l19961996年起实行全民补碘年起实行全民补碘 二、碘及碘化物 临床应用 1、单纯性甲状腺肿 34二、碘及碘化物二、碘及碘化物 临床应用临床应用 2 2、甲亢手术前准备、甲亢手术前准备 术前二周加用术前二周加用liguor iodine Coliguor iodine Co，以纠正硫脲类引以纠正硫脲类引起的腺体增生、充血，以利于手术进行并减少出血。起的腺体增生、充血，以利于手术进行并减少出血。3 3、甲状腺危象、甲状腺危象 大大剂剂量量的的碘碘剂剂可可阻阻止止甲甲状状腺腺激激素素的的释释放放，一一般般2424h h即可充分发挥作用，需同时配合服用硫脲类。即可充分发挥作用，需同时配合服用硫脲类。二、碘及碘化物 临床应用 2、甲亢手术前准备 35二、碘及碘化物二、碘及碘化物 不良反应不良反应 过敏反应过敏反应 用用药药后后立立即即或或几几小小时时后后发发生生，主主要要表表现现为为血血管管神神经经性性水肿，上呼吸道水肿及严重喉头水肿。水肿，上呼吸道水肿及严重喉头水肿。慢性碘中毒慢性碘中毒 表现为口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多，眼刺激症表现为口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多，眼刺激症状等。状等。诱发甲状腺功能紊乱诱发甲状腺功能紊乱 长期服用碘化物可诱发甲亢。碘还可进入乳汁并通过长期服用碘化物可诱发甲亢。碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用胎盘引起新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用 。二、碘及碘化物 不良反应 过敏反应 36若尽早诊治，则发育仍可正常机制：抑制甲状腺激素的释放Thyroid follicleAntithyroid Drugs二、碘及碘化物 临床应用发生率为3%12%，以甲硫氧嘧啶发生率较高三、放射性碘 不良反应机制：抑制甲状腺激素的释放甲亢性心脏病机制：抑制甲状腺激素的释放Anterior Pituitary若尽早诊治，则发育仍可正常但制作方便，来源广泛，价格便宜。甲亢病人腺体代偿性增生 长期应用后，甲状腺激素能调控全身组织1、一般反应 多为胃肠道反应，还有头痛、关轻度抑制免疫球蛋白生成七、甲状腺激素药理作用十一、甲状腺激素临床应用三、放射性碘三、放射性碘 药理作用药理作用 131I 射线（射线（99%99%）射程短（射程短（2 mm 2 mm 杀伤力强杀伤力强 射线（射线（1%1%）射程长射程长 杀伤力弱杀伤力弱若尽早诊治，则发育仍可正常三、放射性碘 药理作用 371 1、甲亢治疗甲亢治疗 适用于不宜手术适用于不宜手术 手术后复发手术后复发 硫脲类无效或过敏者硫脲类无效或过敏者2 2、甲状腺摄碘功能检查甲状腺摄碘功能检查 小量小量131131I I 摄碘率摄碘率 摄碘高峰时间摄碘高峰时间三、放射性碘三、放射性碘 临床应用临床应用 1、甲亢治疗三、放射性碘 临床应用 381.1.甲状腺功能低下甲状腺功能低下 剂量过大剂量过大 一旦发生可补充甲状腺激素对抗一旦发生可补充甲状腺激素对抗2.2.131131I I禁用于妊娠甲亢、儿童甲亢及重症甲亢禁用于妊娠甲亢、儿童甲亢及重症甲亢患者。患者。三、放射性碘三、放射性碘 不良反应不良反应1.甲状腺功能低下三、放射性碘 不良反应39作用机制作用机制 1.1.主主 要要 通通 过过 阻阻 断断 受受 体体，减减 轻轻 甲甲 亢亢 患患 者者 交感交感肾上腺系统兴奋症状肾上腺系统兴奋症状2.2.抑制甲状腺激素分泌抑制甲状腺激素分泌3.3.抑制外周组织抑制外周组织T T4 4 脱碘成为脱碘成为T T3 3。四、四、受体阻断药受体阻断药作用机制 四、受体阻断药40临床应用临床应用 1.1.用于控制甲亢症状用于控制甲亢症状2.2.甲亢术前准备甲亢术前准备3.3.甲状腺危象的辅助治疗甲状腺危象的辅助治疗 （若与硫脲类合用则疗效更佳）（若与硫脲类合用则疗效更佳）四、四、受体阻断药受体阻断药临床应用 四、受体阻断药41思考题1、试述甲状腺激素的药理作用及应用？、试述甲状腺激素的药理作用及应用？2、硫脲类药物和大剂量碘剂的作用、作、硫脲类药物和大剂量碘剂的作用、作 用机制有何异同？用机制有何异同？3、甲亢术前准备应选择何药？说明其用、甲亢术前准备应选择何药？说明其用 药依据。药依据。思考题42