重型病毒性肝炎的诊断与治疗课件

重型病毒性肝炎的诊断与治疗重型病毒性肝炎的诊断与治疗1临床主要表床主要表现是急是急剧发展的重症展的重症黄疸，除肝炎症状极重外，黄疸，除肝炎症状极重外，还伴伴有出血、水有出血、水肿及肝性及肝性脑病等肝功病等肝功能衰竭表能衰竭表现。本病。本病进展急展急剧、病、病情凶情凶险复复杂，缺乏非常有效治，缺乏非常有效治疗措施，治措施，治疗十分困十分困难，病死率高，病死率高达达70%90%70%90%。故其治。故其治疗仍仍为临床床上急待解决的上急待解决的问题。临床主要表现是急剧发展的重症黄疸，除肝炎症状极重外，还伴有出2重肝的治重肝的治疗问题得到了国家得到了国家的重的重视，而曾被列，而曾被列为国家攻国家攻关关课题，经过多年的努力，多年的努力，已摸索出一个已摸索出一个综合治合治疗方法，方法，使病死率有所下降，但使病死率有所下降，但疗效效未突破尚未突破尚须继续努力，努力，进一一步提高存活率。步提高存活率。重肝的治疗问题得到了国家的重视，而曾被列为国家攻关课题，经过3一一.分型：重型肝炎又称暴分型：重型肝炎又称暴发型肝炎及肝衰竭。型肝炎及肝衰竭。1943 1943年年发生流行，病死率生流行，病死率为73%73%（94/17894/178），死于），死于1010日内日内。19441944年年LuckeLucke首次提出致死首次提出致死性流行性肝炎，性流行性肝炎，2 2年后年后进一步一步分分为急性暴急性暴发性（指大性（指大块肝肝坏死）和坏死）和亚急性（急性（亚大大块坏坏死），。死），。一.分型：重型肝炎又称暴发型肝炎及肝衰竭。1943年发生流4欧欧 家仍沿用家仍沿用19711971年国年国际肝炎肝炎 会会议的的诊断断标准，准，1981 1981年第年第1212次犬山会次犬山会议亦亦制制订类似似标准。准。1993 1993年年GradyGrady提提出，黄疸在出出，黄疸在出现肝性肝性脑病病0 07 7日日为超急性，超急性，8 82828日日为急性，急性，2929日日1212周周为亚急性。并有的提出急性。并有的提出8 82424周内出周内出现脑病者病者为后起病后起病的肝衰竭的肝衰竭(Last of hepatic(Last of hepatic FailureFailure，LOHF)LOHF)。欧家仍沿用1971年国际肝炎会议的诊断标5我国我国 1978 1978年杭州全国病毒性肝年杭州全国病毒性肝炎会炎会议上制定上制定标准将重型肝炎分准将重型肝炎分为急性、急性、亚急性及慢性，此后急性及慢性，此后对此此标准不断修改完善，准不断修改完善，19841984南宁南宁会会议、19901990年上海、年上海、19951995年北京年北京会会议，目前，目前则按按20002000年西安第十年西安第十次全国肝炎肝病学次全国肝炎肝病学术会会议修修订的的标准，仍分准，仍分为急性，急性，亚急性及慢急性及慢性重型肝炎，具体内容后述。性重型肝炎，具体内容后述。我国1978年杭州全国病毒性肝炎会议上制定标准将重型肝炎6二、病原二、病原 发病机理及病机理及 病理病理变化化二、病原发病机理及病理变化7（一）（一）病原：病原：1.1.目前已确定的病毒性肝炎的病原有目前已确定的病毒性肝炎的病原有 A A、B B、C C、D D、E 5 E 5 型，型，5 5型均可引起型均可引起 重型肝炎，其中重型肝炎，其中A A、C C型引起重型肝炎型引起重型肝炎较少，少，B B型型较多，据国内重型肝多，据国内重型肝炎炎协作作组曾二次曾二次报告，第一次告，第一次报告告121121例重型肝例重型肝炎中，炎中，B B型占型占81.52%81.52%。另。另报告告207207例重型肝炎中例重型肝炎中 B B型型69.56%69.56%。上海瑞金医院。上海瑞金医院报告告166166例重肝，乙型例重肝，乙型占占63.25%63.25%，A A型或型或B BC C型占型占4.82%,4.82%,B BE E型占型占3.01%,3.01%,未分型者占未分型者占12.6%12.6%。二型或二型以上混合。二型或二型以上混合感染引起重型肝炎感染引起重型肝炎较多，尤其是多，尤其是B B型和型和D D型，型，B B和和E E型混合感染，甚至三型（型混合感染，甚至三型（B B、D D、E E或或A A、B B、C C）或或四型混合感染。四型混合感染。（一）病原：1.目前已确定的病毒性肝炎的病原82.2.不同型病毒引起者不同型病毒引起者 可有不同特点可有不同特点2.不同型病毒引起者可有不同特点9(1)(1)HAVHAV引起的随着年引起的随着年龄的增加而升高，的增加而升高，4040岁的的A A型肝炎易型肝炎易发生重肝。生重肝。(2)(2)自从献血自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的后，乙肝及其引起重肝的发病率，均有所减少，但在病率，均有所减少，但在许多国家和地区，多国家和地区，HBVHBV感染仍是重肝感染仍是重肝发生的重要病因，多由生的重要病因，多由HBV HBV 变异株引起，如前异株引起，如前C C区区G1896AG1896A变异或引起异或引起HbsAgHbsAg阴性阴性的的S S区区变异，在有的国家地区是异，在有的国家地区是发生重肝的重要生重肝的重要原因。慢乙肝重叠感染其他因子如原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDVHDV或或HEVHEV等，等，亦易亦易发生重肝。生重肝。(1)HAV引起的随着年龄的增加而升高，40岁的A型10(3)(3)HCVHCV感染感染发生暴肝者少，生暴肝者少，一般一般0.5%-1.5%0.5%-1.5%，其，其发生生较晚，晚，多呈多呈亚临床床经过，年，年龄轻，发生生脑水水肿者多者多见。(3)HCV感染发生暴肝者少，一般0.5%-1.5%，其11（4 4）HDVHDV感染：感染：动物物实验及及临床研究均床研究均证明明HDVHDV感感染是染是发生重型肝炎的重要因素，生重型肝炎的重要因素，HDVHDV有高度致有高度致细胞胞病病变作用，作用，HBVHBV与与HDVHDV混合感染二者混合感染二者损害肝害肝细胞的胞的累累积后果极易后果极易导致重型肝炎。致重型肝炎。HDVHDV感染是乙型肝炎感染是乙型肝炎发生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区发生生情况有所不同，多与情况有所不同，多与HBVHBV感染高低一致，如感染高低一致，如 、意、意大利、埃及及大利、埃及及爱尔兰等国的急乙肝病人，等国的急乙肝病人，HDVHDV混合混合感染率高（感染率高（22%22%28%28%），暴肝），暴肝发生率西班牙生率西班牙70%70%，英国英国16%16%。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低于于单纯乙肝的暴肝，分乙肝的暴肝，分别为52.6%52.6%和和73.3%73.3%。但在。但在东非、南非等地区，非、南非等地区，HBVHBV感染率高，但感染率高，但HDVHDV感染率感染率并不高。并不高。（4）HDV感染：动物实验及临床研究均证明HDV感染是发生重12 我国我国HDVHDV感染率各地不一，呈地感染率各地不一，呈地方性方性发病病倾向，少数民族地区和向，少数民族地区和四川四川发病率高，但在病率高，但在华北、北、华东、东北、西北、西南及中南北、西北、西南及中南6 6大区大区检测，无明，无明显差异，在差异，在HbsAgHbsAg阳性者阳性者中，平均中，平均HDAgHDAg的阳性率的阳性率为162/1764162/1764（9.13%9.13%）。）。我国HDV感染率各地不一，呈地方性发病倾向，少数民族地区13(5)(5)HEVHEV感染儿童感染儿童为亚临床型，床型，发病以中老年高，孕病以中老年高，孕妇病死率病死率可高可高10%-20%10%-20%。(5)HEV感染儿童为亚临床型，发病以中老年高，孕妇病死143.3.引起重肝的病原除上述肝炎引起重肝的病原除上述肝炎病毒外，病毒外，还有有许多其他病原，多其他病原，如疱疹病毒、如疱疹病毒、CMVCMV、EBVEBV、汉坦坦病毒及登革病毒及登革热病毒等，病毒等，钩端螺端螺旋体及多种旋体及多种药物如扑物如扑热息痛、息痛、抗抗结核核药及及镇静静药等。等。3.引起重肝的病原除上述肝炎病毒外，还有许多其他病原，如疱15（二）（二）发病机理病机理 1 1、肝炎病毒及其引起机体的免、肝炎病毒及其引起机体的免疫功能紊乱；疫功能紊乱；（1 1）在）在HAVHAV引起的急性重型肝炎引起的急性重型肝炎的的 肝肝组织中有大量的中有大量的HAVHAV，含有含有HAVHAV的肝的肝细胞可做胞可做为免疫反免疫反应的靶的靶细胞而造成肝胞而造成肝细胞胞损害，故害，故认为HAVHAV本身及其引起的机体免疫反本身及其引起的机体免疫反应均参与均参与发病；病；（二）发病机理1、肝炎病毒及其引起机体的免疫功能紊乱；16（2 2）HDVHDV则被被认为其本身就有其本身就有严重的致重的致细胞病胞病变作用；作用；（2）HDV则被认为其本身就有严重的致细胞病变作用；17（3 3）HBVHBV感染：感染：HBVHBV本身无本身无细胞致病性，胞致病性，HBV HBV 在在肝肝细胞内生存及复制胞内生存及复制过程中不伴有肝程中不伴有肝细胞的病理胞的病理改改变，其，其组织损伤是由于宿主是由于宿主对HBVHBV异常异常剧烈的烈的免疫答免疫答应反反应引起。引起。认为体液免疫反体液免疫反应是是诱发重型肝炎的重要因素，重型肝炎的重要因素，体液免疫体液免疫过强造成的免造成的免疫疫损伤是其是其发生的病理基生的病理基础，此反，此反应可使可使HBsAgHBsAg迅速清除，重型肝炎迅速清除，重型肝炎发病后，病后，HBsAgHBsAg效价可明效价可明显降低到原水平的降低到原水平的1/21/2以下，且其抗原血症持以下，且其抗原血症持续时间明明显缩短，一般肝炎短，一般肝炎为6767天，而重型肝炎天，而重型肝炎仅5252天，天，这是因是因为抗抗HBsHBs早期出早期出现高效价，高效价，报告告认为暴肝暴肝时，淋巴，淋巴细胞合成抗胞合成抗HBsHBs能力最能力最强，类似疫似疫苗接种后的高苗接种后的高应答反答反应。故。故认为重肝重肝发生与机体生与机体高免疫高免疫应答反答反应有关。有关。（3）HBV感染：HBV本身无细胞致病性，HBV在肝细胞内18DudleyDudley亦提出亦提出 HBV HBV 在肝在肝细胞内增殖胞内增殖时并不引并不引起肝起肝细胞胞损伤，当，当释入血流后入血流后则致敏淋巴致敏淋巴细胞与胞与靶靶细胞的抗原胞的抗原产生反生反应，并，并释放可溶因子如放可溶因子如传递因子、因子、细胞胞趋化因子、淋巴因子如化因子、淋巴因子如IL-1IL-1、TNF-TNF-及巨及巨细胞移胞移动抑制因子等而抑制因子等而导致靶致靶细胞的坏死，胞的坏死，提示提示细胞免疫亦参与此作用。除肝胞免疫亦参与此作用。除肝细胞坏死外，胞坏死外，亦可亦可发生肝生肝细胞凋亡胞凋亡(apoptosis)apoptosis)，凋亡是凋亡是细胞胞程序化死亡，一方面（生理）程序化死亡，一方面（生理）维持正常肝持正常肝细胞体胞体积，另一方面（病理）亦可引起肝，另一方面（病理）亦可引起肝细胞大量死亡胞大量死亡发生暴肝。生暴肝。Dudley亦提出HBV在肝细胞内增殖时并不引起肝细胞19HBVHBV诱导TcTc表达表达Fas-LigandFas-Ligand，HBV-AgHBV-Ag在肝在肝细胞面大量表达，胞面大量表达，同同时亦引起亦引起FasFas及及Fas-LFas-L大量表大量表达，二者达，二者结合引起肝合引起肝细胞凋亡。胞凋亡。HBV诱导Tc表达Fas-Ligand，HBV-Ag在肝细胞20 亦亦发现重型肝炎的病人干重型肝炎的病人干扰素素产生低下，其原因生低下，其原因A.A.淋巴淋巴细胞胞发生不可逆的生不可逆的损害致干害致干扰素素产生减少，生减少，B.B.病人血清存在病人血清存在抑制因子。抑制因子。亦发现重型肝炎的病人干扰素产生低下，其原因A.淋巴细胞21 亦亦发现肿瘤坏死因子（瘤坏死因子（TNFTNF）在肝坏在肝坏死的死的发生中亦起重要作用，生中亦起重要作用，发现重型重型肝炎患者血清及末梢血肝炎患者血清及末梢血单个核个核细胞上胞上清液中清液中TNFTNF活性明活性明显高于一般急性肝炎高于一般急性肝炎及正常及正常对照照组，重型肝炎病人中死亡，重型肝炎病人中死亡病例之病例之TNFTNF活性亦明活性亦明显高于存活病例；高于存活病例；动物物实验亦亦证实TNFTNF可引起及加重可引起及加重实验性肝坏死。性肝坏死。亦发现肿瘤坏死因子（TNF）在肝坏死的发生中亦起重要作用22此外非特异性免疫如吞噬系此外非特异性免疫如吞噬系统补体系体系统等亦等亦发生相生相应变化，化，因而因而认为肝炎病毒侵入是肝炎病毒侵入是发病病的一个重要因素，但是否的一个重要因素，但是否发病病及感染后病理及感染后病理损害的程度害的程度则主主要取决于机体的免疫反要取决于机体的免疫反应，是，是诱发重型肝炎的重要因素。重型肝炎的重要因素。此外非特异性免疫如吞噬系统补体系统等亦发生相应变化，因而认为232 2、肝、肝细胞胞发生大片坏死生大片坏死时，亦可引起物，亦可引起物质代代谢紊乱及生理紊乱及生理调节机制功能下降。机制功能下降。（1 1）氨基酸比例失）氨基酸比例失调，血，血浆氨基酸氨基酸谱发生生变化。化。肝肝脏是是许多氨基酸代多氨基酸代谢的重要的重要场所，肝坏死所，肝坏死时一一些必些必须在肝内代在肝内代谢的氨基酸如芳香族氨基酸的氨基酸如芳香族氨基酸（AAAAAA）肝内不能降解，故血中肝内不能降解，故血中AAAAAA急急剧升高，支升高，支链氨基酸氨基酸(BCAA)BCAA)可正常或可正常或 BCAABCAA下降，故血下降，故血BCAA/AAABCAA/AAA之比之比值下降，正常是下降，正常是3 33.5,3.5,下降下降时可可低至低至0.60.61.21.2。二者。二者竞争性透争性透过血血脑屏障而使屏障而使AAAAAA更多更多进入入脑内，内，AAAAAA为神神经传导介介质胺的前身，胺的前身，可可导致致 -羟苯乙醇胺、苯乙醇胺、鱆章胺等苯乙醇胺、苯乙醇胺、鱆章胺等抑制性假神抑制性假神经介介质形成从而干形成从而干扰脑功能而功能而诱发肝肝性性脑病。病。认为此此疗法法仅对肝硬化的肝性肝硬化的肝性脑病有效。病有效。2、肝细胞发生大片坏死时，亦可引起物质代谢紊乱及生理调节机制24(2)(2)有人有人认为重型肝炎重型肝炎时多多为非氨性非氨性脑病，是数种因子病，是数种因子协同作用的同作用的结果。果。BertheletBerthelet等等实验证明，硫醇、氨明，硫醇、氨盐及及脂肪酸均有促脂肪酸均有促进肝昏迷的作用，硫醇肝昏迷的作用，硫醇系系肠内内细菌作用于甲硫氨酸而生成，菌作用于甲硫氨酸而生成，正常情况下正常情况下门静脉内硫醇可在肝内清静脉内硫醇可在肝内清除，而重型肝炎患者血液中此三成份除，而重型肝炎患者血液中此三成份均高于正常，均高于正常，仅只一种不足以促成昏只一种不足以促成昏迷，三者迷，三者协同作用可同作用可导致昏迷。致昏迷。(2)有人认为重型肝炎时多为非氨性脑病，是数种因子协同作用的25(3)-氨基丁酸（GABA）学说：抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强，抑制性的减弱。（4）内源性苯二氮卓类物质增加，其受体是GABA超分子受体复合物的一部分。（5）其他：肝硬化患者脑苍白球有锰沉积、脑内-内腓肽或血浆阿片类物质水平升高等。(3)-氨基丁酸（GABA）学说：抑制性氨基酸神经递质介导26 3 3、内毒素血症：、内毒素血症：内毒素是革内毒素是革兰阴性阴性细菌菌细胞胞壁上的壁上的类脂多糖成份，位于脂多糖成份，位于细胞壁胞壁 外表，菌体外表，菌体裂解或自溶裂解或自溶时可可释出而形成内毒素血症，正常情出而形成内毒素血症，正常情况下况下肠道道细菌菌产生的内毒素可生的内毒素可经肠壁吸收壁吸收进入入门静脉，肝的吞噬静脉，肝的吞噬细胞如枯否胞如枯否细胞可清除内毒素而胞可清除内毒素而阻止其阻止其进入体循入体循环，肝病尤其重型肝炎，肝病尤其重型肝炎时肝降解肝降解内毒素功能明内毒素功能明显降低而形成内毒素血症，据降低而形成内毒素血症，据报导重型肝炎重型肝炎发生内毒素血症生内毒素血症7070100%100%。已。已证实内毒内毒素血症可加重肝素血症可加重肝损害甚至害甚至导致肝功能衰竭，故内致肝功能衰竭，故内毒素血症亦是重型肝炎毒素血症亦是重型肝炎发生的重要原因之一。同生的重要原因之一。同时其亦与其亦与肾功能衰竭、出血、休克及功能衰竭、出血、休克及DICDIC的的发生生有关。内毒素可刺激有关。内毒素可刺激单核核-巨噬巨噬细胞系胞系统活活跃，分泌分泌IL-1IL-1、IL-6IL-6及及TNFTNF等炎性介等炎性介质，参与各种免，参与各种免疫病理疫病理过程。程。3、内毒素血症：内毒素是革兰阴性细菌细胞壁上的类脂多糖成27 重肝发病示意图见下表：重肝发病示意图见下表：表：表：重肝发病示意图重肝发病示意图 肝炎病毒肝炎病毒 病毒变异病毒变异 病毒量与毒力病毒量与毒力 机体免疫反应异常机体免疫反应异常病毒重叠感染病毒重叠感染 宿主宿主 CICCIC增加增加 IFNIFN降低降低 重型肝炎重型肝炎 水钠贮留水钠贮留 电解质紊乱电解质紊乱 肝衰竭肝衰竭 感染感染 内毒素血症内毒素血症 血氨、假血氨、假N N递质递质 凝血障碍凝血障碍 中分子物质中分子物质 血小板异常血小板异常 氨基酸紊乱氨基酸紊乱 血管壁损伤血管壁损伤 DIC DIC 纤溶纤溶 脑水肿脑水肿 脑脑 疝疝 肝昏迷肝昏迷 出血出血 肝肾综合症肝肾综合症 痊愈或死亡痊愈或死亡重肝发病示意图见下表：表：重肝发病示意图284 4、其他：、其他：HBVHBV变异等异等4、其他：HBV变异等29（三）病理（三）病理变化：化：1 1急性重型肝炎：肝急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，胞呈一次性坏死，坏死面坏死面积肝肝实质的的2/32/3，或，或亚大大块坏死或坏死或桥接坏死，伴存活肝接坏死，伴存活肝细胞的重度胞的重度变性。坏性。坏死面死面积2/32/3肝肝实质者，多不能存活；反之。者，多不能存活；反之。肝肝细胞保留胞保留50%50%以上，肝以上，肝细胞胞虽有有变性及功性及功能障碍，渡能障碍，渡过急性急性阶段，肝段，肝细胞再生迅速，胞再生迅速，可望恢复。如可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪生弥漫性小泡性脂肪变性，性，预后往往后往往较差。差。（三）病理变化：1急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，坏死302 2亚急性重型肝炎：可急性重型肝炎：可见肝肝组织新旧不一的新旧不一的亚大大块坏死，坏死，较陈旧的坏死区网状支架旧的坏死区网状支架 塌陷，塌陷，并可有胶原并可有胶原纤维沉沉积；残留肝；残留肝细胞增生成胞增生成团；可；可见大量小胆大量小胆管增生及淤胆。管增生及淤胆。2亚急性重型肝炎：可见肝组织新旧不一的亚大块坏死，较陈旧的313 3慢性重型肝炎：在慢性肝病慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背背景上，出景上，出现又有大又有大块性（全小叶性（全小叶性）或性）或亚大大块新新鲜的的 肝肝细胞坏死。胞坏死。3慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上32三、重型肝炎的三、重型肝炎的诊断：重型肝断：重型肝炎的炎的诊断和其他型病毒性肝炎断和其他型病毒性肝炎一一样，亦，亦应包括包括临床床 诊断病原断病原诊断如有条件亦断如有条件亦须做病理做病理诊断，断，目前仍按目前仍按20002000年西安第十次全年西安第十次全国病毒性肝炎肝病学国病毒性肝炎肝病学术会会议上上修修订诊断断标准如下：准如下：三、重型肝炎的诊断：重型肝炎的诊断和其他型病毒性肝炎一样，亦33（一）急性重型肝炎（又称暴（一）急性重型肝炎（又称暴发型肝型肝炎）炎）1.1.以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起病，2.22.2周周内出内出现极度乏力，明极度乏力，明显消化道症状，消化道症状，3.3.迅速出迅速出现度以上（按度以上（按度划分）度划分）肝性肝性脑病，病，4 4凝血凝血酶元活元活动度低于度低于40%40%，并排除其他原因者，肝，并排除其他原因者，肝浊音界音界进行行性性缩小，黄疸急小，黄疸急剧加深。加深。5.5.或黄疸很或黄疸很浅，甚至尚未出浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表黄疸，但有上述表现者均者均应考考虑本病。本病。（一）急性重型肝炎（又称暴发型肝炎）1.以急性黄疸34IIumol/LIIumol/L或大于正常或大于正常值1010倍。倍。6.6.首先出首先出现度以上肝性度以上肝性脑病者，称病者，称脑病型（包括病型（包括脑水水肿，脑疝等；首先出疝等；首先出现腹水及其相关症腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称候（包括胸水等）者，称为腹水型。腹水型。IIumol/L或大于正常值10倍。6.首先出现度以上肝性35肝细胞保留50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。临床应用可提高存活率。雷尼替丁抑制组织胺及胃酸分泌疗效比甲氰咪胍强5倍。早期治愈率90%，中期68%，晚期19.II：定向力计算力失调，行为异常，明显的嗜睡。且发现胶质细胞损伤的出现早于脑水肿。二者竞争性透过血脑屏障而使AAA更多进入脑内，AAA为神经传导介质胺的前身，可导致-羟苯乙醇胺、苯乙醇胺、鱆章胺等抑制性假神经介质形成从而干扰脑功能而诱发肝性脑病。早期治愈率90%，中期68%，晚期19.5、AFP：升高者病死率为40.已证实内毒素血症可加重肝损害甚至导致肝功能衰竭，故内毒素血症亦是重型肝炎发生的重要原因之一。4、有无并发症：有严重并发症者预后差，据统计因并发症而死亡者占84.可见大量小胆管增生及淤胆。以后经过不断完善，提高重肝的存活率。5%）,慢性治愈好转率44.脑组织中兴奋性氨基酸（谷氨酸、门冬氨酸）减少，脑脊液中胶质细胞释放的、参与脑通透性调节的牛磺酸增加，亦提示胶质细胞损伤。但不良反应较多见，如恶心、寻麻疹、低血压或血管性水肿等。（四）免疫调控胸腺肽1020毫克/天，有利于纠正重肝病人的免疫功能低下，减少并发症，提高存活率。HBV诱导Tc表达Fas-Ligand，HBV-Ag在肝细胞面大量表达，同时亦引起Fas及Fas-L大量表达，二者结合引起肝细胞凋亡。治疗时，将生物反应器、血浆分离器、血浆吸附器及血浆池等，通过血泵、血路管连接成混合型生物人工肝支持系统。HbsAgHbsAgHbsAgHbsAg携携带者，重叠甲型、戊型或其者，重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染他肝炎病毒感染时要具体分析，要具体分析，应除外由除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。急性重型肝炎。4.4.临床表床表现同同亚急性重急性重肝。肝。肝细胞保留50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段36慢性重型肝炎起病慢性重型肝炎起病时的的临床表床表现同同亚急性重型肝炎，随着病急性重型肝炎，随着病情情发展而加重，达到重型肝炎展而加重，达到重型肝炎诊断断标准（凝血准（凝血酶原活原活动度低度低于于40%40%，血清，血清总胆胆红素大于正常素大于正常1010倍）。倍）。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而37 为便于判定便于判定疗效及效及预后估后估计，亚急性急性和慢性重型肝炎可根据其和慢性重型肝炎可根据其临床表床表现，分分为早早 、中、晚三期。、中、晚三期。1 1、早期、早期 符合重型肝炎的基本条件，符合重型肝炎的基本条件，如如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆加深，血清胆红素正常素正常1010倍倍,凝血凝血酶原原活活动度度30%30%40%40%，或，或经病理学病理学证实，但未但未发生明生明显的的脑病，亦未出病，亦未出现腹水。腹水。40%40%为便于判定疗效及预后估计，亚急性和慢性重型肝炎可根据其临床382 2、中期、中期 有有IIII度肝性度肝性脑病或明病或明显腹水、腹水、出血出血倾向向(出血点或淤斑出血点或淤斑)，凝血，凝血酶原原活活动 30%30%20%20%。3 3、晚期、晚期 有有难治性并治性并发症如肝症如肝肾综合合征、消化道大出血、征、消化道大出血、严重出血重出血倾向向（如注射部位瘀斑）、（如注射部位瘀斑）、严重感染、重感染、难以以纠正的正的电解解质紊乱或紊乱或IIII度以上肝性度以上肝性脑病、病、脑水水肿。凝血。凝血酶原活原活动度度20%20%。重型肝炎的病原重型肝炎的病原诊断同普通型各型断同普通型各型肝炎。肝炎。2、中期有II度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或淤斑39四、并四、并发症及症及预后后 （一）（一）并并发症症 重型肝炎重型肝炎病人可病人可发生多种生多种严重并重并发症且症且经常是其死亡直接原常是其死亡直接原,GazzardGazzard报告尸告尸检9696例重型肝例重型肝炎病人，其中炎病人，其中74%74%死亡于并死亡于并发症。症。四、并发症及预后（一）并发症重型肝炎病人可发40 1 1、出血：是最重要的并、出血：是最重要的并发症，亦是死症，亦是死亡的重要原因，重肝病人出血的亡的重要原因，重肝病人出血的发生率生率和和 病死率国外病死率国外报告是告是414175%75%和和101065%65%，国内，国内报告是告是50%50%和和30%30%。出血可有皮肤。出血可有皮肤粘膜及消化道出血甚至粘膜及消化道出血甚至颅内出血内出血（1.72%1.72%）。其中消化道出血常）。其中消化道出血常见，据，据报道占道占505070%70%，尸，尸检发现72%72%病人胃病人胃肠道道有病有病变，其中胃粘膜糜，其中胃粘膜糜烂占占60%60%，溃疡占占40%40%，粘膜下出血，粘膜下出血17%17%，出血原因是多方，出血原因是多方面的，包括凝血机制异常，内毒素血症，面的，包括凝血机制异常，内毒素血症，胃酸胃酸过多等均有关。多等均有关。1、出血：是最重要的并发症，亦是死亡的重要原因，重肝病人出41（1 1）凝血机制异常：包括凝血因子合）凝血机制异常：包括凝血因子合成减少，消耗增加、成减少，消耗增加、DICDIC及及继发性性纤溶溶等。等。1 1）凝血因子合成减少：合成能力大大）凝血因子合成减少：合成能力大大下降。肝内抗凝血下降。肝内抗凝血酶合成减少，肝合成减少，肝对纤维蛋白溶蛋白溶酶原激活原激活剂的清除作用的清除作用减少，减少，纤维蛋白溶解增加致血蛋白溶解增加致血纤维蛋蛋白减少。同白减少。同时凝血因子消耗亦增加。凝血因子消耗亦增加。凝血凝血酶原原时间延延长，凝血，凝血酶原活原活动度度明明显下降。下降。（1）凝血机制异常：包括凝血因子合成减少，消耗增加、DIC及422 2）重肝）重肝时由于由于对骨髓造血系骨髓造血系统的抑制，使巨核的抑制，使巨核细胞及血小板胞及血小板合成因子亦减少，血小板及合成因子亦减少，血小板及纤维蛋白形成减少。病人血循蛋白形成减少。病人血循环中有血小板毒性因子及花生四中有血小板毒性因子及花生四烯酸下降，致血小板代酸下降，致血小板代谢障碍障碍及功能异常。及功能异常。2）重肝时由于对骨髓造血系统的抑制，使巨核细胞及血小板合成因433 3）DICDIC及及继发性性纤溶而消耗大量溶而消耗大量凝血因子。凝血因子。4 4）消化道黏膜）消化道黏膜损伤：消化道粘膜：消化道粘膜微循微循环亦亦发生障碍而造成粘膜病生障碍而造成粘膜病变，尸，尸检证实有粘膜糜有粘膜糜烂、溃疡。另外由于另外由于严重肝重肝损害害时，对5-5-羟色胺及色胺及组织胺等物胺等物质灭活能力减活能力减低，致胃酸分泌增加亦是造成粘低，致胃酸分泌增加亦是造成粘膜病膜病变的重要原因。的重要原因。3）DIC及继发性纤溶而消耗大量凝血因子。4）消化道黏膜损44 2 2、脑水水肿：亦是重要并：亦是重要并发症，尤其急性症，尤其急性重型肝炎重型肝炎时发生率可达生率可达80%80%，是造成肝，是造成肝 昏昏迷的主要原因。由于意迷的主要原因。由于意识障碍而易障碍而易发生生继发感染，更重要的是可感染，更重要的是可发生生脑疝而直接致疝而直接致死。表死。表现为病人意病人意识障碍障碍进行性加重，可行性加重，可有抽搐、高血有抽搐、高血压及瞳孔及瞳孔变化。化。脑CTCT检查见脑实质显影差，影差，脑室室变窄，中窄，中脑导水管模水管模糊。糊。脑水水肿颅压升高是致死原因。研究升高是致死原因。研究发现、度度脑患者，患者，颅内内压（intracranialintracranialpressure,ICPpressure,ICP）KpaKpa，度以上度以上脑病患者，病患者，ICPKpaICPKpa时，则出出现临床床症状。症状。2、脑水肿：亦是重要并发症，尤其急性重型肝炎时发生率可达845脑灌注灌注压（cranial perfusion cranial perfusion pressure,CPPpressure,CPP）与病情密切相关，与病情密切相关，CPP=CPP=平均平均动脉脉压ICPICP。CPPKpa,CPPKpa,如如CPPKpa,CPPKpa,则易易发生神生神经系系统并并发症，常可致死亡。脱水治症，常可致死亡。脱水治疗后使后使ICPICP恢复正常，恢复正常，CPPCPP上升，可使病上升，可使病情恢复，并可减少神情恢复，并可减少神经系系统并并发症的症的发生。其生。其发生机理尚不十分生机理尚不十分清楚。清楚。脑灌注压（cranialperfusionpressur46可能有如下原因：可能有如下原因：（1 1）脑血流血流动力学改力学改变：实验研究研究发现早期早期脑组织缺血，缺血，脑血血流不足，流不足，脑内静水内静水压及渗透及渗透压梯度上梯度上升，水升，水进入入脑内；内；组织缺血缺氧，缺血缺氧，无氧代无氧代谢致乳酸致乳酸盐增加，增加，细胞膜破坏，胞膜破坏，其上之其上之K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性下降，水入活性下降，水入细胞内。甘露醇不胞内。甘露醇不仅脱水降脱水降颅压，且可，且可增加增加脑血流量；前列腺素可使血流量；前列腺素可使脑组织氧代氧代谢增加。增加。可能有如下原因：（1）脑血流动力学改变：实验研究发47（2 2）血血脑屏障破坏：屏障破坏：动物物实验电镜观察察发现，重肝重肝时神神经原及血管周原及血管周围细胞明胞明显肿胀；脑灰灰质星形胶星形胶质细胞是血胞是血脑屏障的重要屏障的重要组成部分，成部分，亦隆起亦隆起肿胀，表面塌陷，表面塌陷，细胞内胞内线粒体粒体肿大，内大，内质网增网增宽，其内有，其内有电子密度高的子密度高的颗粒。且粒。且发现胶胶质细胞胞损伤的出的出现早于早于脑水水肿。乳酸、辛酸或乳酸、辛酸或氨灌注后，血氨灌注后，血脑屏障上的孔径增屏障上的孔径增宽。125125I I标记的的牛血清白蛋白牛血清白蛋白转移到移到脑组织的指数增加。的指数增加。脑组织中中兴奋性氨基酸（谷氨酸、性氨基酸（谷氨酸、门冬氨酸）减少，冬氨酸）减少，脑脊液中胶脊液中胶质细胞胞释放的、参与放的、参与脑通透性通透性调节的的牛磺酸增加，亦提示胶牛磺酸增加，亦提示胶质细胞胞损伤。（2）血脑屏障破坏：动物实验电镜观察发现，重肝时神48（3)3)K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性抑制：重活性抑制：重肝病人血清中存在此肝病人血清中存在此酶抑制活抑制活性物性物质，脑细胞膜此胞膜此酶活性降活性降低，低，NaNa离子将水分离子将水分带入入脑细胞胞内。内。（4)4)低蛋白血症。低蛋白血症。（5)5)氨基酸代氨基酸代谢异常及毒性物异常及毒性物质增加。增加。（3)K-Na-ATP酶活性抑制：重肝病人血清中存在此酶抑制49（6 6）血氨及谷氨醯胺升高：血氨血氨及谷氨醯胺升高：血氨增高增高时，脑血流量下降，星形胶血流量下降，星形胶质细胞胞肿胀，破坏血，破坏血脑屏障，均可使屏障，均可使颅内内压增高。增高。氨与谷氨酸氨与谷氨酸结合形成谷氨醯胺，在合形成谷氨醯胺，在钠泵作作用下，随用下，随钠离子离子进入神入神经细胞内，造成胞内，造成脑水水肿及及颅压增高。故增高。故认为不宜不宜应用谷氨酸用谷氨酸钠治治疗。（7 7）内毒素血症：内毒素血症：肠道毒性物道毒性物质吸收等吸收等形成内毒素血症，内毒素及胆汁酸造成形成内毒素血症，内毒素及胆汁酸造成脑毛毛细血管内皮血管内皮细胞功能障碍及通透性增加胞功能障碍及通透性增加而形成而形成脑水水肿。（6）血氨及谷氨醯胺升高：血氨增高时，脑血流量下降，50 3 3、继发感染：重肝病人机体免疫功能低下，感染：重肝病人机体免疫功能低下，包括包括单核巨噬核巨噬细胞系胞系统、补体、体、调理素等均降理素等均降低，网状内皮系低，网状内皮系统亦受到亦受到严重重损害，不能消害，不能消灭来自来自门脉和体循脉和体循环中的中的细菌，故极易菌，故极易继发感染，感染，多多见的是肺部感染及的是肺部感染及败血症。另血症。另报告告5050例急重例急重肝病人中肝病人中4040例（例（80%80%）发生生细菌学菌学证实的感染的感染5353次。次。2424例重肝并例重肝并发败血症，血培养革血症，血培养革兰阴性阴性细菌占菌占53.7%,53.7%,包括大包括大肠杆菌、杆菌、绿脓杆菌等；革杆菌等；革兰阳性阳性细菌占菌占30.8%30.8%，包括表皮葡萄球菌、金黄色，包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎球菌等；真菌占葡萄球菌及肺炎球菌等；真菌占15.4%15.4%。1616例例（84.2%84.2%）死亡，）死亡，5 5例自例自动出院。由于病人全身出院。由于病人全身情况差，故一旦感染情况差，故一旦感染难以控制，并促以控制，并促进肝病加肝病加重甚至死亡。重甚至死亡。3、继发感染：重肝病人机体免疫功能低下，包括单核巨噬细胞系514 4、急性、急性肾功能衰竭：重肝功能衰竭：重肝时急性急性肾功功能衰竭能衰竭发生率生率41.9579.2%41.9579.2%，一旦，一旦发生生预后后 极差几无存活，表极差几无存活，表现为进行性少行性少尿至无尿，伴水尿至无尿，伴水电解解质紊乱而有浮紊乱而有浮肿、腹水、氮腹水、氮质血症、代血症、代谢性酸中毒及高性酸中毒及高血血钾。，。，4、急性肾功能衰竭：重肝时急性肾功能衰竭发生率41.95752（1 1）肾小球小球滤过率降低，率降低，肾灌注不良灌注不良（2 2）RAASRAAS激活：重肝病人血激活：重肝病人血浆肾素及血管素及血管紧张素素IIII活性活性显著升高，此可有著升高，此可有强的收的收缩肾血管作用，并激活血管作用，并激活醛固固酮系系统，加重，加重肾血管收血管收缩及水及水钠贮留。留。（3 3）重肝重肝时多有内毒素血症，内多有内毒素血症，内毒素亦有毒素亦有强的的肾血管收血管收缩作用，并可作用，并可导致致肾小球小球肾小管周小管周围纤素沉着而引起素沉着而引起肾损害，害，甚至可引起急性甚至可引起急性肾小管坏死，而小管坏死，而发生生肾衰。衰。（4 4）其他原因如病毒本身其他原因如病毒本身对肾病病变，损肾药物的物的应用及血容量不足、用及血容量不足、继发感染等均是感染等均是发生生肾衰的原因。衰的原因。（1）肾小球滤过率降低，肾灌注不良（2）RAAS激活：53（二）（二）预后后由于由于对重肝病人重肝病人监护措施加措施加强，早期，早期诊断水平提断水平提高及治高及治疗措施的不措施的不 断增加，使病死率有所下降，断增加，使病死率有所下降，国外国外报告大多在告大多在70%80%70%80%，国内重肝的病死率亦，国内重肝的病死率亦在在80%80%以上。八十年代始列入国家攻关以上。八十年代始列入国家攻关项目，据目，据重肝重肝协作作组报告（包括急重肝和告（包括急重肝和亚急重肝），六急重肝），六五攻关期五攻关期间（1981198519811985年）采用年）采用综合基合基础治治疗，病死率下降病死率下降为42.154.54%42.154.54%。七五攻关期。七五攻关期间（1986199019861990年）年）则进一步下降至一步下降至30%30%多。多。（二）预后由于对重肝病人监护措施加强，早期诊断水平提高及治54死亡原因死亡原因为肝功衰竭及并肝功衰竭及并发症，症，据据7171例重肝死亡原因分析，出血例重肝死亡原因分析，出血33.8%,33.8%,感染感染32.4%,32.4%,脑病病25.35%,25.35%,肝肝肾综合征合征7.04%,7.04%,高血高血钾1.4%1.4%。重。重肝因病情危重，大多肝因病情危重，大多认为虽然然经抢救成活，但救成活，但远期期预后差，极易后差，极易形成坏死后肝硬形成坏死后肝硬变，但据，但据报告告 22 22例急重肝成活病人例急重肝成活病人远期随期随访，预后良好，并未后良好，并未发展成肝硬化。展成肝硬化。死亡原因为肝功衰竭及并发症，据71例重肝死亡原因分析，出血355影响影响预后因素：后因素：1 1、性、性别年年龄：认为男性病人男性病人预后更差；年后更差；年龄亦有明亦有明显差差别，小于，小于2 2岁及大于及大于6060岁者差，者差，则年年轻者好，据者好，据 Bernuan Bernuan 报告告115115例重肝例重肝中中8989例死亡，死亡例死亡，死亡组年年龄45194519岁，成活成活组 30 12 30 12岁；SherlockSherlock报告大于告大于3030岁组病死率病死率91.1%91.1%，小于，小于3030岁组60%60%。2 2、黄疸及凝血、黄疸及凝血酶原活原活动度（度（PTA PTA）：）：黄疸黄疸程度与肝坏死程度成正比，黄疸越高程度与肝坏死程度成正比，黄疸越高预后后越差。越差。见下表：下表：影响预后因素：1、性别年龄：认为男性病人预后更差；年龄亦有56表：血清表：血清总胆胆红素及素及PTA PTA 与与预后的关系：后的关系：死亡组死亡组 存活组存活组 P P值值 TBiL 312.4mol/L65 258.598.5 TBiL 312.4mol/L65 258.598.5 0.050.05 PTA 17.7%5.7 32.46.8 PTA 17.7%5.7 32.46.8凝血凝血酶原活原活动度度20%20%者病死率者病死率为93.6%93.6%，30%30%者者为7.4%7.4%。表：血清总胆红素及PTA与预后的关系：573 3、病原及病型：我国重肝主要有、病原及病型：我国重肝主要有HBVHBV感染引起，病死率亦高，但肝炎病毒感染引起，病死率亦高，但肝炎病毒混合感染（混合感染（HBV HBV 与与HAVHAV、HDVHDV、HEVHEV或或HCVHCV，可二型、三型甚至四型）者病情可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高，与更重、病死率更高，与单纯HBVHBV感染比感染比较，肝炎病毒混合感染者，肝炎病毒混合感染者，PTAPTA下降更下降更明明显，血清，血清总胆胆红素升高亦更明素升高亦更明显，二者引起重肝的病死率分二者引起重肝的病死率分别为44.7%44.7%和和53.2%53.2%。慢性存活率低。慢性存活率低。3、病原及病型：我国重肝主要有HBV感染引起，病死率亦高，584 4、有无并、有无并发症：有症：有严重并重并发症者症者预后差，据后差，据统计因并因并发症而死亡症而死亡者占者占84.9%84.9%，此点与性，此点与性别及年及年龄无无关。尤其肝性关。尤其肝性脑病越重者病越重者预后越后越差，小于差，小于IIII度者尤其未出度者尤其未出现肝性肝性脑病者病者预后好，后好，IVIV度以上者更差，度以上者更差，V V度者病死率在度者病死率在90%90%以上。以上。5 5、AFPAFP：升高者病死率升高者病死率为40.5%,40.5%,正常者正常者78.8%78.8%。4、有无并发症：有严重并发症者预后差，据统计因并发症而死亡者596 6、GcGc蛋白：蛋白：GcGc（group specificgroup specificcomponentcomponent）蛋白是反映肝蛋白是反映肝细胞坏死程胞坏死程度和其度和其贮备能力的可靠指能力的可靠指标，对判断判断其其预后及后及转归有重要参考价有重要参考价值。GcGc是是5656KdKd的一种的一种球蛋白，是血清蛋白的球蛋白，是血清蛋白的主要成分，与人血清白蛋白及主要成分，与人血清白蛋白及AFPAFP同属同属一种多基因家族蛋白，一种多基因家族蛋白，结构与白蛋白构与白蛋白近似，在肝内合成。近似，在肝内合成。6、Gc蛋白：Gc（groupspecificcompo60（）是一种多功能蛋白，（）是一种多功能蛋白，是是Vit DVit D转运运（结合）蛋白合）蛋白载体，体，调节Vit DVit D的代的代谢，降，降低其低其过量合成的毒性作用。量合成的毒性作用。清除肌清除肌动蛋蛋白，降低其在血管的沉白，降低其在血管的沉积，可能是衡量多，可能是衡量多器官衰竭的指器官衰竭的指标。肌。肌动蛋白是蛋白是细胞的一种胞的一种结构蛋白，正常构蛋白，正常时肝肝细胞胞仅含含，肝，肝细胞坏死胞坏死时大量大量释出入血，在微循出入血，在微循环中沉中沉积，引起病理甚至多器官功能衰竭。，引起病理甚至多器官功能衰竭。肌肌动蛋白与肌蛋白与肌动蛋白蛋白结合蛋白合蛋白（golsolim,Ggolsolim,G）解聚形成肌解聚形成肌动蛋白，蛋白，与与GcGc高高亲合合结合成合成Gc-G-Gc-G-肌肌动蛋白复合物，蛋白复合物，从微循从微循环中清除肌中清除肌动蛋白。蛋白。（）是一种多功能蛋白，是VitD转运（结合）蛋白载61（2 2）在某些疾病）在某些疾病时，GcGc均可降低，尤均可降低，尤以重型肝炎（急性及以重型肝炎（急性及亚急性）最急性）最显著，著，且与肝坏死程度、且与肝坏死程度、PTAPTA及及预后呈正相关。后呈正相关。PTAPTA一直一直认为是判断重肝是判断重肝预后的重要指后的重要指标，其高低取决于肝合成凝血因子的，其高低取决于肝合成凝血因子的多少，但其半衰期短，波多少，但其半衰期短，波动大，易受大，易受感染、出血、感染、出血、DICDIC及血及血浆输注的影响，注的影响，不能有效的反不能有效的反应肝肝贮备能力。能力。（2）在某些疾病时，Gc均可降低，尤以重型肝炎（急性及亚急性627 7、肝、肝细胞胞损害程度，肝害程度，肝组织学学检查肝肝细胞坏死大于胞坏死大于40%40%者者预后差。后差。8 8、BCAA/AAA:BCAA/AAA:外科外科发现如其比如其比值，能耐受大型肝切除，如能耐受大型肝切除，如为1.521.52，则仅耐受小手耐受小手术，如，如.5.5则禁忌肝切除。禁忌肝切除。9 9、诊断治断治疗的早晚及治的早晚及治疗措施的合理措施的合理亦影响亦影响预后。后。7、肝细胞损害程度，肝组织学检查肝细胞坏死大于40%者预后差63 附：肝性附：肝性脑病的分病的分级：I I：睡眠睡眠节律律发生生颠倒，性格倒，性格变化化如抑郁或多如抑郁或多语。IIII：定向力定向力计算力失算力失调，行，行为异异常，明常，明显的嗜睡。的嗜睡。IIIIII：定向力定向力丧失，高度嗜睡或失，高度嗜睡或烦躁躁兴奋，扑翼，扑翼样震震颤。IVIV：意意识完全完全丧失，失，对痛痛觉尚有尚有反反应。V V：深昏迷，生理反射及深昏迷，生理反射及对疼痛刺疼痛刺激消失。激消失。附：肝性脑病的分级：I：睡眠节律发生颠倒，性格变64五、治五、治疗早期及早期及综合治合治疗，抓注各抓注各阶段的主要矛盾，兼段的主要矛盾，兼顾全面。阻断肝全面。阻断肝细胞坏死，促胞坏死，促进肝肝细胞再生。胞再生。纠正肝正肝细胞坏死胞坏死导致的危及生命致的危及生命 的病理生理改的病理生理改变，维持生命，持生命，积极防治并极防治并发症，症，为肝肝细胞再生恢复胞再生恢复创造有造有利条件。利条件。五、治疗早期及综合治疗，抓注各阶段的主要矛盾，兼顾全面。阻65kgkg；补充充热量及量及维生素。生素。2 2、维持水、持水、电解解质及酸碱及酸碱 平平衡。衡。3 3、保、保护脏器功能，器功能，维持正常的持正常的循循环及呼吸功能，及呼吸功能，预防防肾功能功能不全。不全。kg；补充热量及维生素。2、维持水、电解质及酸碱平衡。664 4、使用、使用肠道清道清洁剂及口服乳果糖，及口服乳果糖，在小在小肠内不吸收，在内不吸收，在结肠内被内被细菌分解成低分子酸，菌分解成低分子酸，酸化酸化肠道道减少氨的吸收。抑制减少氨的吸收。抑制肠道内碱性道内碱性腐腐败菌如大菌如大肠杆菌、杆菌、变形杆菌及形杆菌及伤寒杆菌等革寒杆菌等革兰阴性阴性细菌的生菌的生长，减少内毒素的减少内毒素的产生。生。刺激刺激肠蠕蠕动有有缓泻作用，有助于减少内毒泻作用，有助于减少内毒素的吸收及清除内毒素，从而有素的吸收及清除内毒素，从而有助于肝坏死减助于肝坏死减轻及减少并及减少并发症。症。4、使用肠道清洁剂及口服乳果糖，在小肠内不吸收，在结肠内被细67 （二）（二）综合治合治疗：为国家国家“六五六五”攻关重肝攻关重肝课题组研究制定的治研究制定的治疗措施。包括阻断肝措施。包括阻断肝细胞坏死、胞坏死、促促进肝肝细胞再生及防治各种并胞再生及防治各种并发症。以后症。以后经过不断完善，提高重不断完善，提高重肝的存活率。肝的存活率。（二）综合治疗：为国家“六五”攻关重肝课题组研究制定的治疗68 1 1、白蛋白及新、白蛋白及新鲜血血浆：补充白充白蛋白，蛋白，有利于防治水种、有利于防治水种、肝性肝性脑病及病及维持血容量持血容量 。新。新鲜血血浆内内有大量凝血因子、血小板及免疫有大量凝血因子、血小板及免疫活性物活性物质，有利于防治出血及肝，有利于防治出血及肝细胞再生。胞再生。2 2、支、支链氨基酸：有助于提高支氨基酸：有助于提高支链氨基酸及氨基酸及纠正支、芳比例，正支、芳比例，对改善肝功能及防改善肝功能及防 治肝性治肝性脑病有一病有一定效果。定效果。1、白蛋白及新鲜血浆：补充白蛋白，有利于防治水种、肝性69 3 3、促肝、促肝细胞生胞生长因子（因子（HGFHGF）：）：19831983年年 学者首次从肝部分切除的大鼠血清中分离学者首次从肝部分切除的大鼠血清中分离出，出，19891989年分子克隆成功，是由年分子克隆成功，是由亚单位（位（69Kd69Kd）及）及亚单位（位（34Kd34Kd）组成的成的异聚二物。异聚二物。实验证实对原代培养肝原代培养肝细胞有胞有促促进存活及分裂作用。小鼠和狗静脉存活及分裂作用。小鼠和狗静脉输注注后，可明后，可明显刺激肝切除后的肝再生。刺激肝切除后的肝再生。对CCL4CCL4的肝的肝损伤，使肝，使肝细胞增殖及再生，防胞增殖及再生，防止肝衰竭。止肝衰竭。19881988年国内从新年国内从新鲜乳猪肝内提乳猪肝内提取的有促取的有促进肝肝细胞胞 DNA DNA合成的低分子量多合成的低分子量多肽。3、促肝细胞生长因子（HGF）：1983年学者首次从70动物物实验对小鼠小鼠CCL4CCL4肝肝损伤对肝肝细胞有明胞有明显修建和保修建和保护作用，刺激肝作用，刺激肝细胞胞DNADNA合成而促合成而促进肝肝细胞再生，粗面内胞再生，粗面内质网及网及线粒体的破坏得以恢复。活粒体的破坏得以恢复。活跃肝肝细胞生物氧化功能和蛋白胞生物氧化功能和蛋白质的合成，的合成，为肝肝细胞修复提供能量需要。胞修复提供能量需要。提高提高枯否枯否细胞功能，降低内毒素，防止肝胞功能，降低内毒素，防止肝衰竭及并衰竭及并发症的症的发生。生。抑制抑制TNFTNF活性，活性，阻断肝阻断肝细胞坏死，亦可防止肝衰竭及胞坏死，亦可防止肝衰竭及并并发症的症的发生。生。动物实验对小鼠CCL4肝损伤对肝细胞有明显修建和保护作用，71临床床应用用重肝病人重肝病人输注后小注后小时，血清血清pHGFpHGF升高，小升高，小时达高峰，达高峰，小小时后下降。后下降。重肝病人血清重肝病人血清对鼠鼠脑K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性有明活性有明显抑制作用抑制作用(其其活性活性为0.460.422)0.460.422)，加入正常人血，加入正常人血清可提高其活性清可提高其活性(1.050.479)(1.050.479)，提示，提示重肝病人血清有抑制因子。重肝病人血清有抑制因子。PHGFPHGF可降可降低此抑制作用。，低此抑制作用。，综合治合治疗后病死率后病死率444447%47%，在此基，在此基础上加用上加用HGFHGF，病病死率又下降死率又下降临床应用重肝病人输注后小时，血清pHGF升高，小时达72临床床应用后，亦用后，亦证实有肝有肝细胞胞保保护几促几促进肝肝细胞再生作用。用胞再生作用。用于重肝治于重肝治疗，进一步提高成活率一步提高成活率为37.5%37.5%，早中期