肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养课件

于健春教授于健春教授肠肠外外肠肠内内营营养序养序贯贯治治疗优疗优化手化手术术后早期后早期肠肠内内营营养养ppt课课件件于健春教授于健春教授肠肠外外肠肠内内营营养序养序贯贯治治疗优疗优化手化手术术后早期后早期肠肠内内营营养养ppt课课12营养支持的作用和地位养支持的作用和地位l现代外科代外科领域的重要域的重要进展：展：l麻醉复苏、l营养支持、l肿瘤根治、l器官移植.l40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。2营营养支持的作用和地位养支持的作用和地位现现代外科代外科领领域的重要域的重要进进展：展：23 3近40年营养支持发展的四个阶段n n2020世世纪纪7070年代年代:“:“当病人需要当病人需要营营养养时时,首首选选静脉静脉营营养养”n n 1978 1978年我国提出年我国提出“以以肠肠道道为为主、静脉主、静脉为辅为辅”；n n2020世世纪纪8080年代：年代：“当病人需要当病人需要营营养养时时，首，首选选外周静外周静脉脉营营养养”；n n2020世世纪纪9090年代：年代：“当当肠肠道有功能、且能安全使用道有功能、且能安全使用时时，使用它使用它”n n21 21 世世纪纪-当今：当今：应应用全用全营营养支持，首养支持，首选肠选肠内内营营养；养；必要必要时肠时肠内与内与肠肠外外联联合合应应用用”n n -黎介寿院士黎介寿院士“临临床床营营养支持的养支持的发发展展趋势趋势”n n -李宁李宁 于于健春健春临临床床肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗 版版3近近40年年营营养支持养支持发发展的四个展的四个阶阶段段20世世纪纪70年代年代:“当病人当病人34 4PatientsatriskformalnutritionGI cancersGI cancersSurgicalSurgicalGeneral MedicalGeneral MedicalOrganOrgan transplant transplantCOPDCOPDOrthopedicOrthopedicsurgerysurgeryElderlyDelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;DelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142.ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142.4Patientsatriskformalnutri45 5营养不良主要原因养不良主要原因Malnutrition=nutritiondeficiency+inflammationincreasing食欲下降；食欲下降；消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损；分解代谢分解代谢创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等；合成代谢合成代谢蛋白质合成蛋白质合成 5营营养不良主要原因养不良主要原因Malnutrition=nutri56 6 分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时：1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。与内分泌变化有关。3.体重下降体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。肌肉和脂肪组织消耗增加。6分解代分解代谢谢和能量和能量摄摄入不足入不足时时：1.67 7营养不良分养不良分类和特征和特征1.1.成人消瘦型营养不良成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)(Adult marasus)：能量缺乏型能量缺乏型 -人体测量指标下降：皮下脂肪、人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2.2.2.2.低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein(Hypoprotein malnutrition)malnutrition)蛋白质缺乏型蛋白质缺乏型 -水肿型水肿型/恶性营养不良恶性营养不良(Kwashiorkor)(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水组织水 肿肿,细胞免疫功能下降细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。人体测量指标基本正常。3.3.3.3.混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良(mixed malnutrition)(mixed malnutrition):蛋白质蛋白质-能量缺乏型能量缺乏型 兼两种特征兼两种特征,较严重、预较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。7营营养不良分养不良分类类和特征和特征1.成人消瘦成人消瘦78 8创伤、急性疾病致营养不良8创伤创伤、急性疾病致、急性疾病致营营养不良养不良89 91 1、吴肇光等著。、吴肇光等著。实实用用临临床床营营养治养治疗疗学。第学。第1 1版。上海科学技版。上海科学技术术出版社。出版社。20012001，34163416危重症时细胞因子产生增加危重症时细胞因子产生增加(IL-1(IL-1、IL-2IL-2、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF)TNF)n n谷氨酰胺作为能源被谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用内脏器官优先利用n n肌肉蛋白质及细胞结肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速构蛋白分解加速交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素促分解代谢激素 合成激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢 合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)n n糖原分解加速糖原分解加速n n糖异生增强糖异生增强n n糖利用减少糖利用减少n n脂肪动员加速脂肪动员加速n n游离脂肪酸氧化、游离脂肪酸氧化、周转增加周转增加危重症时机体分解代谢增强91、吴肇光等著。、吴肇光等著。实实用用临临床床营营养治养治疗疗学。第学。第1版。上海科学技版。上海科学技术术出出91010 人体组成研究：人体组成研究：n 20%20%的机体蛋白质丢失可导致的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。呼吸和肌肉功能急速下降。n 机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体脂、机体脂肪肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。（Hill GL.JPEN 1992Hill GL.JPEN 1992）营养不良后果营养不良后果10人体人体组组成研究：成研究：营营养不良后果养不良后果101111营养不良增加个人和养不良增加个人和财政政费用支出用支出Malnutrition increases costsboth personal and financialn nSlower healingSlower healingn nReduced immune functionReduced immune functionn nMore complicationsMore complicationsn nIncreased morbidity/mortalityIncreased morbidity/mortalityn nLonger LOSLonger LOSn nHigher costs of careHigher costs of care感染并感染并发发症增加症增加伤伤口愈合延口愈合延迟迟胃胃肠肠道功能受道功能受损损住院住院时间时间延延长长医医疗费疗费用增高用增高死亡率增加死亡率增加11营营养不良增加个人和养不良增加个人和财财政政费费用支出用支出Malnutrition111212 一一.营养养风险筛查与与评估估NutritionRiskScreeningandEvaluationNutritionRiskScreeningandEvaluation12一一.营营养养风险筛查风险筛查与与评评估估NutritionRi121313 常用评价工具n n主主主主观观全面全面全面全面评评定法定法定法定法（SubjectiveGlobalAssessmentSubjectiveGlobalAssessment，SGASGA）侧侧重于慢性或已重于慢性或已重于慢性或已重于慢性或已经经存在的存在的存在的存在的营营养不足，不宜区分养不足，不宜区分养不足，不宜区分养不足，不宜区分轻轻度度度度营营养不足养不足养不足养不足n n微型微型微型微型营营养养养养评评定定定定（MiniNutritionAssessmentMiniNutritionAssessment，MNAMNA）适合适合适合适合发现发现6565岁岁以上以上以上以上严严重重重重营营养不足的患者养不足的患者养不足的患者养不足的患者 n n营营养不良通用养不良通用养不良通用养不良通用筛查筛查工具工具工具工具（MalnutritionUniversalScreeningToolMalnutritionUniversalScreeningTool，MUSTMUST）主要用于蛋白主要用于蛋白主要用于蛋白主要用于蛋白质热质热量量量量营营养不良及其养不良及其养不良及其养不良及其发发生生生生风险风险的的的的筛查筛查n n欧洲欧洲欧洲欧洲营营养养养养风险筛查风险筛查（NutritionRiskScreening2002NutritionRiskScreening2002 NRS2002NRS2002）适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人13常用常用评评价工具主价工具主观观全面全面评评定法定法131414NRS2002评分（NutritionRiskScreening2002）n n营养风险NutritionRisk:目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。n n2003ESPEN颁布营养风险筛查指南（NutritionRiskScreening2002isbasedonaninterpretationofNutritionRiskScreening2002isbasedonaninterpretationofavailable128randomizedclinicaltrialsavailable128randomizedclinicaltrials）适用于成年或老年住院病人;NRSScoreor=3,NRSScoreor=3,病例中病例中应应包括包括营营养治养治疗计疗计划。划。14NRS2002评评分分（NutritionRi141515Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsJENSKONDRUP,*HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,yOLEHAMBERG,zZENOSTANGAANDANADHOCESPENWORKINGGROUP1ClinicalNutrition(2003)22(3):32133615Nutritionalriskscreening(151616n n简单、快速，繁忙医护人员实用。简单、快速，繁忙医护人员实用。简单、快速，繁忙医护人员实用。简单、快速，繁忙医护人员实用。n n多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：1.1.近期体重下降近期体重下降近期体重下降近期体重下降2.2.近期进食量近期进食量近期进食量近期进食量3.3.目前体质指数目前体质指数目前体质指数目前体质指数4.4.疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险筛查Screening16简单简单、快速，繁忙医、快速，繁忙医护护人人员实员实用。用。筛查筛查Screening161717营养风险筛查NutritionRiskScreening2002（NRS2002)n n第一步第一步 Step 1:Step 1:初筛初筛 Initial screeningInitial screening1.1.BMI20.5?BMI5%5%或或轻度轻度髋关节骨折、髋关节骨折、11分分本周进食量本周进食量50-75%5%5%中度中度腹部大手术、脑卒中、腹部大手术、脑卒中、或或 BMI18.5-20.5+BMI18.5-20.5+影响全身状况影响全身状况严重肺炎、恶性血液病严重肺炎、恶性血液病22分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 25-50%225-50%2分分重度重度 1 1个月体重下降个月体重下降5%(35%(3个月个月15%)15%)重度重度脑外伤、骨髓移植脑外伤、骨髓移植或或 BMI18.5+BMI10)(APACHE10)33分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 0-25%30-25%3分分Score:+Score:=Totalscore:Score:+Score:=Totalscore:年龄年龄 7070岁岁:总分总分+1+1分分最高最高=7=7分分总分总分=3=3分分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分总分 328kg/m228kg/m2营营养不足养不足 22体体质质指数指数(BodyMassIndex,BMI)222323体体体体质质指数指数指数指数(BodyMassIndex)(BodyMassIndex)可提示正常或可提示正常或可提示正常或可提示正常或营营养不良程度：养不良程度：养不良程度：养不良程度：重度营养不足重度营养不足(体重下降体重下降30%)30%)营养正常营养正常(体重为理想体重体重为理想体重+/-10%)+/-10%)BMI16kg/mBMI16kg/m22BMI18.5-24.9kg/mBMI18.5-24.9kg/m2 2(BMI15kg/mBMI20-30%)20-30%)超重超重(体重体重10-20%10-20%理想体重理想体重)BMI17-18.5kg/mBMI17-18.5kg/m2 2BMI25-29.9kg/mBMI25-29.9kg/m2 2(24-28kg/m(24-28kg/m22)轻度度营养不足轻度度营养不足(体重下降体重下降10-20%)10-20%)肥胖肥胖(体重体重20%20%理想体重理想体重)BMI18.5kg/mBMI30kg/mBMI30kg/m2 2(28kg/m(28kg/m22)(陈春明陈春明 中国营养学会标准中国营养学会标准 20042004年年)23体体质质指数指数(BodyMassIndex)可提示正常或可提示正常或232424n nSerumalbuminSerumalbumin(normal3.4to5.0mg/dL)(normal3.4to5.0mg/dL)n nPrealbuminPrealbumin(normal17to42(normal17to42mg/dL)mg/dL)n nTransferrinTransferrin(normal252to429mg/dL)(normal252to429mg/dL)n nHemoglobinHemoglobin根据化验值判断的营养风险因素RiskfactorsaccordingtolaboratoryvaluesRiskfactorsaccordingtolaboratoryvaluesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206BruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.n nHematocritHematocritM=37.2to50.3%M=37.2to50.3%F=34.4to44.5%F=34.4to44.5%n nLymphocytecellcountLymphocytecellcount2,000-3,500/mm2,000-3,500/mm33(20to40%total)(20to40%total)n nWhitebloodcellcountWhitebloodcellcount5to10,000/mm5to10,000/mm3 324Serumalbumin(normal3.4t242525蛋白水平与营养不良程度检测指标检测指标半衰期半衰期正常正常轻度轻度中度中度重度重度白蛋白Albumin(g/dL)Albumin(g/dL)转铁蛋白8-9days200-400150-200100-1501008-9days200-400150-200100-150100Transferrin(mg/dL)Transferrin(mg/dL)前白蛋白2days16-3010-155-1052days16-3010-155-103NRS 3 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-54-5天之内开始实施营养天之内开始实施营养;治疗计划中应有营养治疗。治疗计划中应有营养治疗。IIIIII7 7天内口服饮食达不到预期足量。天内口服饮食达不到预期足量。最少的最少的“足够量足够量”定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的75%75%。27营营养支持治养支持治疗应选择疗应选择哪些病人？哪些病人？Whoshouldbe272828营养支持治疗计划制定的关键(1)认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响(2)评估病人需求评估病人需求(3)决策治疗目标决策治疗目标n n代代谢谢状状态态及及营营养状况养状况,取决于取决于临临床床评评价和价和实验实验室数室数据据n n宏量宏量营营养素和微量养素和微量营营养素的需求养素的需求,更受疾病更受疾病进进展影展影响响28营营养支持治养支持治疗计疗计划制定的关划制定的关键键(1)认识认识病人的代病人的代谢谢状状态态以及以及282929营养干预原则NutritioncarealgorithmforpatientswhoneedinterventionNeedsnutritioncareNeedsnutritioncareGItractfunctional?GItractfunctional?POintakeadequate?POintakeadequate?Monitorprogress*Monitorprogress*TubefeedingTubefeedingSupplementalfeedingSupplementalfeeding-Monitorprogress*Monitorprogress*-YesYesNoNoOptionsOptionsYesYesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.BruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.*Twice-weeklyweights,labvalues,intake/outputTwice-weeklyweights,labvalues,intake/output29营营养干养干预预原原则则Nutritioncarealgori293030注注意意事事项n n为特殊病人选择个体化营养支持方案时必须考虑疾病的过程；n n无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处;n n临床医师必须评价几种因素包括：1.1.病人的意愿和病人的意愿和预预后后,2.2.疾病的疾病的严严重程度重程度,3.3.预预期期进进食不足、食不足、4.4.营营养支持途径和养支持途径和输输注的注的风险风险5.5.不提供不提供营营养支持的后果养支持的后果30注注意意事事项项为为特殊病人特殊病人选择选择个体化个体化营营养支持方案养支持方案303131能量目标能量目标n n危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标 20-25kcal/kg.d20-25kcal/kg.dn n应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加 n n体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡10-15kcal/kg.d10-15kcal/kg.d严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡 n nBMI18.5BMI=28BMI=28肥胖肥胖31能量目能量目标标危重病危重病313232三.肠内营养与监测ENandNutritionSurveillanceENandNutritionSurveillance32三三.肠肠内内营营养与养与监测监测323333 (一)肠内内营养理念养理念(EnteralNutrition,EN)EnteralNutrition,EN)n n经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素n n原则：原则：If the gut works,use it.If the gut works,use it.当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下,首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养 条件条件条件条件:1.:1.:1.:1.肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；2.2.2.2.如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂制剂制剂制剂 （短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少减少减少减少PN;PN;PN;PN;3.3.3.3.安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。n n肠内营养理念：从补充、支持到治疗肠内营养理念：从补充、支持到治疗33(一一)肠肠内内营营养理念养理念(EnteralNutrit333434肠内内营养支持治养支持治疗的适的适应症症基本适应症有一定胃肠道功能患者：基本适应症有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；经口摄食不能、不足或禁忌；2.胃肠道疾病胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰短肠，瘘，炎性肠病，胰病；病；3.其它其它:营养不良或营养风险筛查评分营养不良或营养风险筛查评分/=3 /=3 分分 4.4.结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人病人34肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗的适的适应应症症基本适基本适应应症症343535肠内内营养养应用的禁忌用的禁忌1.1.1.1.肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌2.2.2.2.麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻3.3.3.3.恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制4.4.4.4.严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败5.5.5.5.手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻6.6.6.6.高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘7.7.7.7.严重胃肠道出血严重胃肠道出血严重胃肠道出血严重胃肠道出血8.8.8.8.严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良9.9.9.9.无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管10.10.10.10.营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于5-75-75-75-7天或天或天或天或7-107-107-107-10天天天天 即可满足营养需求即可满足营养需求即可满足营养需求即可满足营养需求11.11.11.11.有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果n nMarianM.ApockekGuidetoEnteralNutrition.MarianM.ApockekGuidetoEnteralNutrition.AmericanDieteticAssociation;2005:1-25.AmericanDieteticAssociation;2005:1-25.35肠肠内内营营养养应应用的禁忌用的禁忌肠肠内内营营养养应应用的禁忌用的禁忌353636肠内营养的重要生理作用机制肠内营养的重要生理作用机制维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险进食进食/肠内营养维持完整肠功能作用肠内营养维持完整肠功能作用7080%7080%的主动免疫组织位于肠相关性淋的主动免疫组织位于肠相关性淋的主动免疫组织位于肠相关性淋的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织巴组织巴组织巴组织(GALT)(GALT)内内内内36肠肠内内营营养的重要生理作用机制养的重要生理作用机制维护肠维护肠屏障功能可降低感染并屏障功能可降低感染并发发症症363737进食或食或肠内内营养养优点：保点：保护肠粘膜屏障粘膜屏障n n局部局部局部局部肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜营营养作用养作用养作用养作用:促促促促进肠进肠粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮细细胞生胞生胞生胞生长长与功能；与功能；与功能；与功能；n n促促促促进进胃胃胃胃肠肠激素分泌：激素分泌：激素分泌：激素分泌：促促促促肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜细细胞生胞生胞生胞生长长激素，激素，激素，激素，类类胰胰胰胰岛岛素作用素作用素作用素作用IncretinIncretinn n刺激胃刺激胃刺激胃刺激胃肠肠液分泌：液分泌：液分泌：液分泌：唾液、胰液和小唾液、胰液和小唾液、胰液和小唾液、胰液和小肠肠液液液液-肠肠腔内体液免疫系腔内体液免疫系腔内体液免疫系腔内体液免疫系统统n n供养保供养保供养保供养保护护性菌群或从外界性菌群或从外界性菌群或从外界性菌群或从外界补补充益生菌充益生菌充益生菌充益生菌(probiotics)(probiotics)，刺激其生，刺激其生，刺激其生，刺激其生长长，保，保，保，保护肠护肠粘膜屏障。粘膜屏障。粘膜屏障。粘膜屏障。-手手手手术创伤术创伤、过过度度度度肠肠道准道准道准道准备备和和和和过过度度度度药药物治物治物治物治疗疗(抗生素及化抗生素及化抗生素及化抗生素及化疗药疗药等等等等)、缺乏缺乏缺乏缺乏肠肠内内内内营营养和菌落的养和菌落的养和菌落的养和菌落的补补充，充，充，充，导导致有益菌群减少。致有益菌群减少。致有益菌群减少。致有益菌群减少。37进进食或食或肠肠内内营营养养优优点：保点：保护肠护肠粘膜屏障局部粘膜屏障局部肠肠粘膜粘膜营营养作用养作用:373838肠粘膜屏障肠粘膜屏障n n机械屏障机械屏障机械屏障机械屏障结结构和功能完整的构和功能完整的构和功能完整的构和功能完整的肠肠黏膜上皮及黏膜上皮及黏膜上皮及黏膜上皮及细细胞胞胞胞间间的的的的紧紧密密密密联联接构成接构成接构成接构成n n免疫屏障免疫屏障免疫屏障免疫屏障肠肠系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴结结和肝和肝和肝和肝脏脏KupperKupper细细胞胞胞胞及及及及浆细浆细胞分泌性抗体胞分泌性抗体胞分泌性抗体胞分泌性抗体(sIgA)(sIgA)构成构成构成构成n n生物屏障生物屏障生物屏障生物屏障肠肠道内正常菌群道内正常菌群道内正常菌群道内正常菌群对对外外外外袭袭菌的定植菌的定植菌的定植菌的定植抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成n n化学屏障化学屏障化学屏障化学屏障肠肠黏膜上皮黏膜上皮黏膜上皮黏膜上皮细细胞分泌的黏液和胞分泌的黏液和胞分泌的黏液和胞分泌的黏液和肠肠道道道道寄生菌寄生菌寄生菌寄生菌产产生的抑菌物生的抑菌物生的抑菌物生的抑菌物质质共同构成共同构成共同构成共同构成38肠肠粘膜屏障机械屏障粘膜屏障机械屏障结结构和功能完整的构和功能完整的肠肠黏膜上皮及黏膜上皮及383939肠内营养的优点肠内营养的优点n n肠粘膜屏障的保粘膜屏障的保护作用作用n n增加肝血流、刺激胃增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌道激素的分泌n n提高肝提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率养底物的耐受性和合成效率n n避免了避免了PN相关并相关并发症症,减少医减少医疗费用用(导导管性管性管性管性脓脓毒症、毒症、毒症、毒症、肠肠粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障损损害害害害)39肠肠内内营营养的养的优优点点肠肠粘膜屏障的保粘膜屏障的保护护作用作用394040肠内内营养的养的优越性越性(ENvs.PN)n n更符合生理更符合生理n n减弱全身炎症和分解代减弱全身炎症和分解代减弱全身炎症和分解代减弱全身炎症和分解代谢谢反反反反应应（如：高血糖）（如：高血糖）（如：高血糖）（如：高血糖）n n保持和促保持和促保持和促保持和促进进胃胃胃胃肠肠道吸收力、道吸收力、道吸收力、道吸收力、动动力、消化力力、消化力力、消化力力、消化力n n保持保持肠屏障功能和完整性屏障功能和完整性n n降低降低降低降低肠肠通透性及通透性及通透性及通透性及肠肠道道道道细细菌移位，菌移位，菌移位，菌移位，n n维护维护免疫功能、降低感染等并免疫功能、降低感染等并免疫功能、降低感染等并免疫功能、降低感染等并发发症和死亡率。症和死亡率。症和死亡率。症和死亡率。n n降低并降低并发症、住院症、住院时间、医、医疗费用。用。40肠肠内内营营养的养的优优越性越性(ENvs.PN)更符合生理更符合生理404141肠内内营养制养制剂分分类n家庭匀浆膳制剂家庭匀浆膳制剂n标准聚合物制剂（整蛋白型）标准聚合物制剂（整蛋白型）n要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）n特殊疾病型制剂特殊疾病型制剂41肠肠内内营营养制养制剂剂分分类类家庭匀家庭匀浆浆膳制膳制剂剂414242 肠内内营养的分养的分类与与选择-均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养42肠肠内内营营养的分养的分类类与与选择选择-均衡、不均衡、特殊（治均衡、不均衡、特殊（治424343均衡的均衡的肠内内营养养(Balanced EN)1.非要素非要素肠内内营养养 (Non-elementalEN)(Non-elementalEN)(1)(1)匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养(HomogenizedEN)(HomogenizedEN)天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种/量可变；量可变；量可变；量可变；易污染、沉淀。易污染、沉淀。易污染、沉淀。易污染、沉淀。(2)(2)整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养(Intactprotein-baseEN)(Intactprotein-baseEN)安素安素安素安素(Ensure,AbbottLaboratories,USA):(Ensure,AbbottLaboratories,USA):-酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。能全力能全力能全力能全力(500ml/(500ml/瓶瓶瓶瓶):):（Nutricia)Nutricia)能量密度能量密度能量密度能量密度 0.75,1.0,1.5Kcal/ml;0.75,1.0,1.5Kcal/ml;整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白+六种膳食纤维六种膳食纤维六种膳食纤维六种膳食纤维;较低渗透压较低渗透压较低渗透压较低渗透压180mOsm/L.180mOsm/L.43均衡的均衡的肠肠内内营营养养(BalancedEN)14344442.要素要素肠内内营养养(ElementalEN)(1)(1)氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸为为氮源的氮源的氮源的氮源的肠肠内内内内营营养养养养(Aminoacids-baseEN):(Aminoacids-baseEN):不需消化、直接吸收。不需消化、直接吸收。不需消化、直接吸收。不需消化、直接吸收。适用于胃适用于胃适用于胃适用于胃肠肠消化功能障碍者。消化功能障碍者。消化功能障碍者。消化功能障碍者。如：如：如：如：肠肠瘘、炎性瘘、炎性瘘、炎性瘘、炎性肠肠病、胰腺手病、胰腺手病、胰腺手病、胰腺手术术或重症胰腺炎后、或重症胰腺炎后、或重症胰腺炎后、或重症胰腺炎后、晚期晚期晚期晚期肿肿瘤不全瘤不全瘤不全瘤不全肠肠梗阻等。梗阻等。梗阻等。梗阻等。ElentalElental爱伦爱伦多多(AjinomotoInc.Japan)(AjinomotoInc.Japan)VivonexVivonex维维沃沃沃沃(Nestle,USA)(Nestle,USA)低脂配方低脂配方.（2 2）水解蛋白）水解蛋白）水解蛋白）水解蛋白为为氮源的氮源的氮源的氮源的肠肠内内内内营营养养养养(Proteinhydrolysate-baseEN)(Proteinhydrolysate-baseEN)：稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收。适用于胃适用于胃适用于胃适用于胃肠肠消化功能不全者。消化功能不全者。消化功能不全者。消化功能不全者。Pepti-2000LFPepti-2000LF百普素百普素百普素百普素(Nutricia,Holland),410mosm/L.(Nutricia,Holland),410mosm/L.百普力百普力百普力百普力(500ml/(500ml/瓶瓶瓶瓶)400mosm/L,)400mosm/L,短短短短肽肽和游离氨基酸和游离氨基酸和游离氨基酸和游离氨基酸 ，低脂配方，低脂配方，低脂配方，低脂配方(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT)442.要素要素肠肠内内营营养养(ElementalEN)444545特殊疾病的特殊疾病的肠内内营养制养制剂1.先天性代谢缺陷病用肠内营养先天性代谢缺陷病用肠内营养:无苯丙氨酸；低无苯丙氨酸；低BCAABCAA；无组氨酸。；无组氨酸。2.肝功能衰竭用肠内营养肝功能衰竭用肠内营养:Hepatic-Aid,14Hepatic-Aid,14种种AA,BCAAAA,BCAA含量高含量高,苯苯AAAA、蛋、蛋AAAA低。低。3.肾功能衰竭用肠内营养肾功能衰竭用肠内营养:Amin-Aid.,8Amin-Aid.,8种必需氨基酸及组氨酸。种必需氨基酸及组氨酸。45特殊疾病的特殊疾病的肠肠内内营营养制养制剂剂1.先天性代先天性代谢谢4546464.创伤感染用肠内营养创伤感染用肠内营养:Traumacal,Traum-AidHBC,Traumacal,Traum-AidHBC,Stresson(Stresson(士强士强),GLN-supplemented.),GLN-supplemented.5.呼吸功能衰竭用肠内营养呼吸功能衰竭用肠内营养:PulmocarePulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。6.糖尿病用肠内营养糖尿病用肠内营养:GlucernaGlucerna（益力佳（益力佳),Fresubindiabetes(),Fresubindiabetes(瑞代瑞代),Diason(),Diason(康全力）康全力）7.免疫营养用肠内营养免疫营养用肠内营养:Impact(Impact(印沛印沛),Supportan(),Supportan(瑞能瑞能)。8.老年痴呆症用肠内营养老年痴呆症用肠内营养46464747(二二)肠内内营养支持的途径养支持的途径1.1.经经 口口口口/鼻鼻鼻鼻 胃胃胃胃 途途途途 径径径径;2.2.经经 鼻鼻鼻鼻 十十十十 二二二二 指指指指 肠肠;3.3.经经 鼻鼻鼻鼻 空空空空 肠肠;4.4.胃造口置管胃造口置管胃造口置管胃造口置管;5.5.空空空空肠肠造口置管造口置管造口置管造口置管/穿刺置管穿刺置管穿刺置管穿刺置管6.6.经经皮内皮内皮内皮内窥镜窥镜下胃穿刺置管下胃穿刺置管下胃穿刺置管下胃穿刺置管（PEGPEG，PercutaneousEndoscopicGastrostomy)PercutaneousEndoscopicGastrostomy)47(二二)肠肠内内营营养支持的途径养支持的途径1.经经口口/474848肠肠内内营营养管养管饲饲途径分两大途径分两大类类n n无无创创的置管技的置管技术术:主要是指主要是指经经鼻胃途径放鼻胃途径放置置导导管，管，（根据病情需要，根据病情需要，导导管管远远端可放端可放置在胃、十二指置在胃、十二指肠肠或空或空肠肠中中）n n有有创创的置管技的置管技术术:根据根据创伤创伤大小，分大小，分为为：1.微微创创（内（内镜协镜协助，如助，如PEG）2.外科手外科手术术下的各下的各类类造口技造口技术术48肠肠内内营营养管养管饲饲途径分两大途径分两大类类无无创创的置管技的置管技术术:主要是指主要是指经经鼻胃鼻胃484949喂养途径：经口喂养途径：经口/经鼻管饲经鼻管饲/造口管饲造口管饲经鼻管鼻管饲造口管造口管饲49喂养途径：喂养途径：经经口口/经经鼻管鼻管饲饲/造口管造口管饲经饲经鼻管鼻管饲饲造口管造口管饲饲495050肠内营养支持肠内营养支持的管理与监测的管理与监测-评价疗效评价疗效评价疗效评价疗效 降低并发症降低并发症降低并发症降低并发症1.1.1.1.导管位置管位置,避免感染、堵塞、脱出避免感染、堵塞、脱出2.2.肠内营养肠内营养输注系注系统及及泵的的监护3.3.3.3.体液平衡等体液平衡等监测:每周每周进行血常行血常规、尿常、尿常规、肝肝肾功能、功能、电解解质、血糖及血脂、血糖及血脂监测必要必要时氮平衡氮平衡监测。4.4.4.4.必要必要时腹部肝胆超声腹部肝胆超声检测。50肠肠内内营营养支持的管理与养支持的管理与监测监测-评评价价疗疗效效降低并降低并发发症症505151肠内内营养支持的并养支持的并发症症n n胃胃肠功能障碍：功能障碍：食道返流、胃潴留、食道返流、胃潴留、食道返流、胃潴留、食道返流、胃潴留、恶恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀胀、腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、便秘，便秘，便秘，便秘，肠肠扭扭扭扭转转或或或或肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻n n感染性并感染性并发症：症：误误吸性肺炎、吸性肺炎、吸性肺炎、吸性肺炎、导导管相关感染管相关感染管相关感染管相关感染n n代代谢性并性并发症：症：高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、电电解解解解质质紊乱、淤胆紊乱、淤胆紊乱、淤胆紊乱、淤胆n n机械性并机械性并发症：症：PEGPEG穿刺致气胸、内穿刺致气胸、内穿刺致气胸、内穿刺致气胸、内脏损伤脏损伤、肠肠瘘、瘘、瘘、瘘、导导管移位、堵塞、脱出管移位、堵塞、脱出管移位、堵塞、脱出管移位、堵塞、脱出51肠肠内内营营养支持的并养支持的并发发症胃症胃肠肠功能障碍：功能障碍：515252肠内营养常见并发症的处理n n浓度浓度浓度浓度:稀释达渗透压稀释达渗透压稀释达渗透压稀释达渗透压;n n速度速度速度速度:控制输注泵速率控制输注泵速率控制输注泵速率控制输注泵速率(鼻）鼻）鼻）鼻）胃营养管胃营养管胃营养管胃营养管50-120ml/hr50-120ml/hr（鼻）空肠营养管（鼻）空肠营养管（鼻）空肠营养管（鼻）空肠营养管20-80ml/hr20-80ml/hrn n温度温度温度温度:30-40:30-40o oC Cn n洁净度洁净度洁净度洁净度:洗手、器具卫生洗手、器具卫生洗手、器具卫生洗手、器具卫生定时冲洗管道和营养袋定时冲洗管道和营养袋定时冲洗管道和营养袋定时冲洗管道和营养袋避免抗菌素过度使用避免抗菌素过度使用避免抗菌素过度使用避免抗菌素过度使用n n适应度适应度适应度适应度:根据病情及胃肠功能根据病情及胃肠功能根据病情及胃肠功能根据病情及胃肠功能,选择合适剂型选择合适剂型选择合适剂型选择合适剂型注意事注意事注意事注意事项项-把握度把握度把握度把握度:52肠肠内内营营养常养常见见并并发发症的症的处处理理浓浓度度:稀稀释释达渗透达渗透压压;注意事注意事525353腹泻或便秘的处理1.1.先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症2.2.调整合适剂型（调整合适剂型（整蛋白、短肽或氨基酸型）整蛋白、短肽或氨基酸型）整蛋白、短肽或氨基酸型）整蛋白、短肽或氨基酸型）-特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型3.控制输注泵速率、管道温度控制输注泵速率、管道温度4.添加药物：添加药物：膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、胃肠动力药、通便药，消化酶胃肠动力药、通便药，消化酶胃肠动力药、通便药，消化酶胃肠动力药、通便药，消化酶（胰酶）（胰酶）（胰酶）（胰酶）5.水、电解质、消化液回输水、电解质、消化液回输53腹泻或便秘的腹泻或便秘的处处理理先除外机械性先除外机械性肠肠梗阻、梗阻、严严重低重低535454肠内营养输注泵的优点n n避免避免避免避免肠肠内内内内营营养液养液养液养液输输注注注注过过快或快或快或快或过过慢慢慢慢;1.1.1.1.避免血糖避免血糖避免血糖避免血糖过过高或高或高或高或过过低低低低,影响影响影响影响营营养物养物养物养物质质吸收利用吸收利用吸收利用吸收利用.2.2.2.2.有效减少胃和食管不适有效减少胃和食管不适有效减少胃和食管不适有效减少胃和食管不适发发生生生生;3.3.3.3.为为吸收能力受限病人提供最大程度的吸收能力受限病人提供最大程度的吸收能力受限病人提供最大程度的吸收能力受限病人提供最大程度的营营养支持养支持养支持养支持.n n显显著增加安全性，降低著增加安全性，降低著增加安全性，降低著增加安全性，降低肠肠内内内内营营养养养养输输注并注并注并注并发发症症症症:1.1.1.1.腹泻腹泻腹泻腹泻,低血糖低血糖低血糖低血糖,2.2.2.2.恶恶心心心心,呕吐呕吐呕吐呕吐,3.3.3.3.返流返流返流返流,吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎,4.4.4.4.导导管堵塞管堵塞管堵塞管堵塞54肠肠内内营营养养输输注注泵泵的的优优点避免点避免肠肠内内营营养液养液输输注注过过快或快或过过慢慢;545555四四.围手手术期期肠内内营养研究养研究-序序序序贯贯治治治治疗优疗优化手化手化手化手术术后早期后早期后早期后早期肠肠内内内内营营养养养养Early Enteral Nutrition Optimized byEarly Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial TherapyParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy 55四四.围围手手术术期期肠肠内内营营养研究养研究555656围手术期肠内营养治疗围手术期肠内营养治疗存在分歧存在分歧-应用必要性应用必要性应用必要性应用必要性 WhyWhy？-时机与耐受性时机与耐受性时机与耐受性时机与耐受性 WhenWhen？-途径与方法途径与方法途径与方法途径与方法 Route?Route?-营养制剂营养制剂营养制剂营养制剂 What?What?-临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效 Clinical Effect?Clinical Effect?-社会效益社会效益社会效益社会效益 Cost effect?Cost effect?56围围手手术术期期肠肠内内营营养治养治疗疗存在分歧存在分歧-应应用必要性用必要性Why？565757PatientswithbenifitsfromNutritionsupporttherapy循循证医学：医学：营养支持治养支持治疗使使营养不良病人养不良病人获益益EvidencebasedonClinicalandresearchfor30yearsn n肠肠外外外外营营养养养养(PN)(PN)-严严重胃重胃重胃重胃肠肠功能障碍病人主要治功能障碍病人主要治功能障碍病人主要治功能障碍病人主要治疗疗手段手段手段手段增加增加增加增加肠肠道通透性、炎症反道通透性、炎症反道通透性、炎症反道通透性、炎症反应应、血糖、血糖、血糖、血糖、代代代代谢谢相关并相关并相关并相关并发发症及医症及医症及医症及医药费药费用用用用n n肠肠内内内内营营养养养养(EN)(EN)：1.1.维维持持持持肠肠黏膜黏膜黏膜黏膜细细胞胞胞胞结结构与功能的完整：构与功能的完整：构与功能的完整：构与功能的完整：减低减低减低减低肠肠通透性增高及通透性增高及通透性增高及通透性增高及细细菌移位菌移位菌移位菌移位预预防防防防肠肠道菌群失道菌群失道菌群失道菌群失调调，减少感染等并减少感染等并减少感染等并减少感染等并发发症症症症 2.2.促促促促进术进术后胃后胃后胃后胃肠肠功能恢复：功能恢复：功能恢复：功能恢复：降低炎症降低炎症降低炎症降低炎症应应激反激反激反激反应应增加蛋白增加蛋白增加蛋白增加蛋白质质合成合成合成合成3.3.降低医降低医降低医降低医药费药费和住院和住院和住院和住院费费用用用用57Patientswithbenifitsfrom575858于健春于健春1韦军民民2段学宁段学宁3张忠涛忠涛4唐云唐云5韩少梅少梅6康康维明明1肖肖刚2赵建新建新3葛志成葛志成4吴欣吴欣5许彤彤6马志志强1柳欣欣柳欣欣11中国医科学院中国医科学院 北京北京协和医院普外科和医院普外科2卫生部生部 北京医院普外科北京医院普外科3北京大学医学院北京大学医学院 第一附属医院普外科第一附属医院普外科4首都医科大学附属首都医科大学附属 北京友北京友谊医院普外科医院普外科 5解放解放军总医院医院(301)普外科普外科6中国协和医科大学基础所统计教研室中国协和医科大学基础所统计教研室Multiple-CenterRandomizedClinicalTrialMultiple-CenterRandomizedClinica