物理诊断临床体格检查课件

物理诊断临床体格检查物理诊断临床体格检查1体格检查体格检查体格检查是临床决策的重要依据。体格检查是临床决策的重要依据。体格检查是医生运用自己的感官或借助体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的于传统的检查器具了解机体健康状况的一种最基本的检查方法。一种最基本的检查方法。体格检查体格检查是临床决策的重要依据。2 针对病史进行全面系统的体格检查针对病史进行全面系统的体格检查,可以可以解决大部分临床诊断问题解决大部分临床诊断问题.并防止漏诊并防止漏诊和误诊。和误诊。体格检查体格检查针对病史进行全面系统的体格检查,可以解决大部分临床诊断3有文献报道，在平时临床实践中，凭借有文献报道，在平时临床实践中，凭借准确的病史和详细可靠的体格检查，对准确的病史和详细可靠的体格检查，对疾病作出的初步诊断大约有疾病作出的初步诊断大约有80%80%最终得到最终得到确诊。确诊。牢固掌握体格检查，对节约医疗开支牢固掌握体格检查，对节约医疗开支 、减轻家庭及社会的负担具有重要意义。减轻家庭及社会的负担具有重要意义。是临床医师的基本功，是是临床医师的基本功，是“大医精诚大医精诚”的基本体现。的基本体现。有文献报道，在平时临床实践中，凭借准确的病史和详细可靠的体格4全身体格检查的重要性全身体格检查的重要性临床诊断的临床诊断的基础基础临床医生及医学生必备的临床医生及医学生必备的基本功基本功评价和评价和考核考核基本临床技能的重要组成部基本临床技能的重要组成部分分全身体格检查的重要性临床诊断的基础5全身体检的基本要求全身体检的基本要求人文关怀人文关怀:病房要安静、环境要协调柔和、病房病房要安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被时及检查后给病人及时盖好衣被具体为具体为:内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器）突出生命体征、突出重要脏器）顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）全身体检的基本要求人文关怀:病房要安静、环境要协调柔和、病房6全身体检的基本要求全身体检的基本要求强调边查边想，正确评价（不断核实补强调边查边想，正确评价（不断核实补充、正确分析与判断客观检查结果，正充、正确分析与判断客观检查结果，正常限度及临床意义）常限度及临床意义）全身体检的基本要求强调边查边想，正确评价（不断核实补充、正确7全身体检的基本要求全身体检的基本要求注意原则的灵活性（急重症病例、个别注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整）检查顺序适当调整）掌握检查的进度与时间掌握检查的进度与时间检查结束是应与患者简单交流检查结束是应与患者简单交流 全身体检的基本要求注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序8规范全身体格检查基本项目规范全身体格检查基本项目9 9大类共大类共190190项项基本要求基本要求 全面全面 高效（高效（30-4030-40分钟内完成）分钟内完成）准确性准确性 规范规范目前病历书写中的体检项目约项目前病历书写中的体检项目约项规范全身体格检查基本项目9大类共190项9规范体格检查的必要性规范体格检查的必要性保证体检质量：不漏项目、结果准确保证体检质量：不漏项目、结果准确最大限度保证体检效率或和速度最大限度保证体检效率或和速度方便检查者操作方便检查者操作减少患者的不适和不必要的体位更动减少患者的不适和不必要的体位更动有利于临床技能培养、考核与交流有利于临床技能培养、考核与交流规范体格检查的必要性保证体检质量：不漏项目、结果准确10规范体格检查的要求规范体格检查的要求规范顺序规范顺序规范内容规范内容规范手法规范手法作好全身体格检查作好全身体格检查规范体格检查的要求规范顺序11（一）规范全身体检的顺序（一）规范全身体检的顺序卧位：卧位：一般情况和生命体征头颈部前、一般情况和生命体征头颈部前、侧胸壁（心肺）侧胸壁（心肺）患者取坐位患者取坐位后背部（包后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位卧位腹部腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统四肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）（最后站立位）体位仅变动次体位仅变动次坐位：坐位：一般情况和生命体征上肢头颈一般情况和生命体征上肢头颈部部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）部）患者取卧位患者取卧位前、侧胸部（心肺）腹前、侧胸部（心肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）经系统（最后站立位）（一）规范全身体检的顺序卧位：一般情况和生命体征头颈部12体格检查的方法体格检查的方法视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊体格检查的方法视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊13体格检查的方法体格检查的方法视诊视诊:医生用视觉来观察病人全身医生用视觉来观察病人全身 或局部表现的诊断方法。或局部表现的诊断方法。体格检查的方法视诊:医生用视觉来观察病人全身14体格检查的方法体格检查的方法触诊触诊:医生通过手的感觉进行判医生通过手的感觉进行判 断的一种诊断方法。断的一种诊断方法。浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法体格检查的方法触诊:医生通过手的感觉进行判15体格检查的方法体格检查的方法叩诊叩诊:医生用手指叩击身体表面某部，使医生用手指叩击身体表面某部，使 之震动而产生音响，根据震动和声之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏器响的特点来判断被检查部位的脏器 状态有无异常。状态有无异常。间接叩诊法间接叩诊法 直接叩诊法直接叩诊法体格检查的方法叩诊:医生用手指叩击身体表面某部，使16体格检查的方法体格检查的方法听诊听诊:医生用听觉听取身体各部发出的声音医生用听觉听取身体各部发出的声音 而判断正常与否的一种诊断方法。而判断正常与否的一种诊断方法。直接听诊法直接听诊法 间接听诊法间接听诊法体格检查的方法听诊:医生用听觉听取身体各部发出的声音17体格检查的方法体格检查的方法嗅诊嗅诊:医生以嗅觉判断发自病人的异常气医生以嗅觉判断发自病人的异常气 味与疾病关系的方法。味与疾病关系的方法。体格检查的方法嗅诊:医生以嗅觉判断发自病人的异常气18全身体检的器械全身体检的器械（事先准备好并进行清点）（事先准备好并进行清点）必要的必要的体温表体温表血压计血压计听诊器听诊器压舌板压舌板电筒电筒叩诊锤、大头针叩诊锤、大头针软尺、直尺软尺、直尺棉签棉签标记笔标记笔选择性的选择性的近视力表近视力表检眼镜、检鼻镜检眼镜、检鼻镜检耳镜检耳镜手套、胶布手套、胶布滑润油滑润油纱布垫纱布垫腹带腹带音叉音叉鹅颈灯鹅颈灯全身体检的器械（事先准备好并进行清点）必要的选择性的19全身体格检查的重点与规范点全身体格检查的重点与规范点全身体格检查的重点与规范点20一、一、一般检查一般检查1.1.器具齐备。站在病人右侧器具齐备。站在病人右侧,向病人向病人问候问候，告之查体注意事项。告之查体注意事项。2.2.测量测量体温体温。把体温表放在腋窝深处紧贴。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。皮肤。36-3736-37。3.3.检查检查脉搏脉搏，至少计数，至少计数3030秒。秒。60-8060-80次。次。4.4.观察病人观察病人呼吸频率呼吸频率，计数，计数3030秒。秒。16-2016-20次。次。一、一般检查1.器具齐备。站在病人右侧,向病人问候，告之查215.5.测量右上臂测量右上臂血压血压。观察水银柱液面，袖。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上带下缘距肘弯横纹上2 23cm;3cm;听诊器膜式听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇平面。同样的方法测定两次，间歇1 1分钟左分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。测血压测血压-左侧？左侧？右侧？右侧？5.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上222 测血压时以右上臂血压为准测血压时以右上臂血压为准正常人右上臂肱动脉来源于主动脉弓的第一大分正常人右上臂肱动脉来源于主动脉弓的第一大分支支(无名动脉，又称头臂干动脉无名动脉，又称头臂干动脉)，左上臂肱动脉，左上臂肱动脉来源于主动脉弓的第三大分支来源于主动脉弓的第三大分支(左锁骨下动脉左锁骨下动脉)。所以，右上臂更所以，右上臂更“早早”一些得到心脏供血，故血一些得到心脏供血，故血压也会稍高一些。因此，一般规定测血压时以右压也会稍高一些。因此，一般规定测血压时以右上臂血压为准。正常右上臂血压比左上臂高上臂血压为准。正常右上臂血压比左上臂高5 51010mmhgmmhg。首次就诊者需要测双侧上臂血压，以。首次就诊者需要测双侧上臂血压，以后则固定测量较高一侧的上臂血压。后则固定测量较高一侧的上臂血压。测血压时以右上臂血压为准23有有5 5的正常人双侧上臂血压测量值相差的正常人双侧上臂血压测量值相差1010mmhgmmhg，约，约2525的正常人相差的正常人相差101020mmhg20mmhg。同时，要避免两侧血。同时，要避免两侧血压测量技术不同，如血压计袖带放置位置、肢体外展压测量技术不同，如血压计袖带放置位置、肢体外展角度与高度、听诊器胸端的放置位置与压迫力度大小角度与高度、听诊器胸端的放置位置与压迫力度大小等，否则将扩大双上臂血压的差异。如果两上臂血压等，否则将扩大双上臂血压的差异。如果两上臂血压测量差测量差2020mmhgmmhg，应视为不正常，要做相关检查以明，应视为不正常，要做相关检查以明原因，如锁骨下动脉发育异常、主动脉缩窄原因，如锁骨下动脉发育异常、主动脉缩窄(发生在左发生在左锁骨下动脉发出之前锁骨下动脉发出之前)、瓣上主动脉口狭窄、主动脉夹、瓣上主动脉口狭窄、主动脉夹层动脉瘤层动脉瘤(累及锁骨下动脉时累及锁骨下动脉时)、主动脉弓综合征、锁、主动脉弓综合征、锁骨下动脉窃血综合征、多发性大动脉炎所致无脉症、骨下动脉窃血综合征、多发性大动脉炎所致无脉症、血栓闭塞性脉管炎等血管病变。血栓闭塞性脉管炎等血管病变。有5的正常人双侧上臂血压测量值相差10mmhg，约25246.6.取出体温表取出体温表,观察刻度后甩下水银。观察刻度后甩下水银。发育、体型、营养、意识状态、面容表情、体位和皮肤。发育、体型、营养、意识状态、面容表情、体位和皮肤。无力型、超力型、正力型；无力型、超力型、正力型；良好、中等、不良；良好、中等、不良；嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄；嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄；急性、慢性、贫血、甲亢、粘液性水肿、二尖瓣、急性、慢性、贫血、甲亢、粘液性水肿、二尖瓣、LSELSE、伤寒、苦笑、满月、面具等面容；伤寒、苦笑、满月、面具等面容；仰卧、俯卧、侧卧、坐位、蹲位、辗转体位等；仰卧、俯卧、侧卧、坐位、蹲位、辗转体位等；苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、湿度、弹性、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、湿度、弹性、皮疹、脱屑、出血点、水肿、皮下结节等。皮疹、脱屑、出血点、水肿、皮下结节等。6.取出体温表,观察刻度后甩下水银。25二、二、头部头部8.8.观察观察头发、头颅外形头发、头颅外形。9.9.触诊头颅。触诊头颅。10.10.观察观察眼睑眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜结膜、球结膜及巩膜，先左，先左后右。后右。11.11.观察观察眼球的外形、双侧瞳孔眼球的外形、双侧瞳孔。二、头部2612.12.取手电筒，检查左右取手电筒，检查左右瞳孔瞳孔的直接和间接的直接和间接 对光反射对光反射。13.13.检查左右检查左右眼球运动眼球运动。示指按。示指按水平向外水平向外外上外上外下外下水平向内水平向内内上内上内下内下,共共6 6 个方向个方向进行，检查每个方向时均从中位开进行，检查每个方向时均从中位开始。始。（眼球运动检查动眼、滑车和外展神经的功（眼球运动检查动眼、滑车和外展神经的功能）能）12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。27眼球震颤眼球震颤。（眼球震颤可见于耳源性眩晕、小脑疾病眼球震颤可见于耳源性眩晕、小脑疾病和视力严重低下患者和视力严重低下患者）辐辏反射辐辏反射。清醒者不查角膜反射。清醒者不查角膜反射。眼功能检查：视力、色觉。眼功能检查：视力、色觉。眼球震颤。2816.16.检查检查耳耳廓，观察外耳道，检查乳突，廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。先左后右。17.17.观察观察鼻鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。侧鼻通气。18.18.触压双侧触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。额窦、筛窦和上颌窦。19.19.观察观察口口唇；用消毒压舌板观察口腔粘唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。齿动作。16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。29三、三、颈部颈部20.20.观察颈部观察颈部皮肤、血管皮肤、血管,先左后右，观先左后右，观察察甲状腺甲状腺。21.21.按顺序触诊按顺序触诊颈部淋巴结颈部淋巴结：耳前、耳后、：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结。三、颈部20.观察颈部皮肤、血管,先左后右，观察甲状腺。30 颈后三角颈后三角:双手指尖沿斜方肌前缘双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊和胸锁乳突肌后缘触诊 颈前三角颈前三角:翻掌，双手指沿胸锁乳翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈，被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部摸至锁骨后深部 。颈后三角:双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突3122.22.触诊甲状腺触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。甲状腺右叶。23.23.触诊气管触诊气管位置。位置。22.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，3224.24.听诊颈部听诊颈部血管性杂音血管性杂音，先左后右。甲状，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。腺无肿大则无须听诊。25.25.测试测试颈项强直颈项强直。取枕，左手托住被检者。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动。的活动。物理诊断临床体格检查课件33胸部检查胸部检查胸部检查的目的是判断胸腔脏器的生理和胸部检查的目的是判断胸腔脏器的生理和病理状态；病理状态；胸壁、胸廓和乳房检查以视诊和触诊为主；胸壁、胸廓和乳房检查以视诊和触诊为主；心肺检查以视、触、叩、听的顺序进行；心肺检查以视、触、叩、听的顺序进行；检查的顺序：前胸部检查的顺序：前胸部侧胸部侧胸部背部。背部。胸部检查胸部检查的目的是判断胸腔脏器的生理和病理状态；34胸部的体表标志胸部的体表标志一突：一突：第第7 7颈椎棘突（计算椎体）颈椎棘突（计算椎体）二角：二角：胸骨角：胸骨角：平第平第4胸椎（计算肋间隙）胸椎（计算肋间隙）肩胛下角：肩胛下角：平第平第7肋和第肋和第8胸椎；胸椎；三区：三区：肩胛上区肩胛上区（肺尖的下部）（肺尖的下部）肩胛下区肩胛下区肩胛间区肩胛间区胸部的体表标志一突：第7颈椎棘突（计算椎体）35胸部的体表标志胸部的体表标志四窝：四窝：胸骨上窝：胸骨上窝：气管位于其正中气管位于其正中锁骨上窝：锁骨上窝：肺尖的上部肺尖的上部锁骨下窝：锁骨下窝：肺尖的底部肺尖的底部腋窝：腋窝：七线：七线：前正中线、锁骨中线、前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。肩胛下角线、后正中线。胸部的体表标志四窝：36四、四、前胸部和肺部前胸部和肺部26.26.视诊视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。乳房、乳头的位置。三凹征，肋间隙饱满，扁平胸，桶状胸，胸廓三凹征，肋间隙饱满，扁平胸，桶状胸，胸廓畸形；畸形；乳腺炎，乳腺癌；乳腺炎，乳腺癌；四、前胸部和肺部26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁3727.27.触诊腋窝淋巴结触诊腋窝淋巴结腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结外侧壁淋巴结先查左侧，后查右侧，检查者先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左右手查左腋，左手查右腋手查右腋如检查左腋，检查者左手握住如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外被检者左腕向外上屈肘外展抬高上屈肘外展抬高4545度度，右手指并拢，掌面贴近，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达胸壁向上逐渐达腋窝顶部（尖群）腋窝顶部（尖群），滑行触诊，滑行触诊，依次依次腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群）（肩胛下群），然后再，然后再翻掌向外，翻掌向外，被检者原外被检者原外展的手臂下垂，展的手臂下垂，触诊腋窝外侧壁（外侧群）触诊腋窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋巴结用同样的方法检查右腋窝淋巴结（两侧各为（两侧各为5 5组）组）。27.触诊腋窝淋巴结腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后3828.28.触压触压胸廓胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6 6个个部部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性；检查胸廓的弹性；拇指按压拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压了解有无压痛。痛。28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨3929.29.检检查查胸胸廓廓扩扩张张度度。两两手手掌掌及及伸伸展展的的手手指指置置于于胸胸廓廓前前下下部部的的对对称称位位置置，左左右右拇拇指指分分别别沿沿两两侧侧肋肋缘缘指指向向剑剑突突，两两拇拇指指间间距距约约2cm2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。然后嘱被检者作深呼吸动作。双侧减弱：肺气肿；双侧减弱：肺气肿；一一侧侧减减弱弱：提提示示病病变变所所在在，如如胸胸膜膜炎炎、胸胸腔腔积积液、气胸、胸膜肥厚、肺不张、大叶性肺炎等。液、气胸、胸膜肥厚、肺不张、大叶性肺炎等。女性则常规女性则常规触诊乳房。触诊乳房。29.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称40女性乳房的检查女性乳房的检查右手查左侧，左手查右侧右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者（检查者站在被检者的对面）的对面）先查先查健健侧，后查侧，后查患患侧侧由外上象限开始，由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、外上、外下、内下、内上、乳头乳头右手右手按按顺时针顺时针方向，方向，左手左手按按逆时针逆时针方向进行检方向进行检查查若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察掌相对推挤动作以观察女性乳房的检查右手查左侧，左手查右侧（4130.触触诊诊语语音音震震颤颤。将将双双手手掌掌置置于于被被检检者者胸胸部部上上、中中、下下三三部部位位的的对对称称位位置置,嘱嘱其其以以同同等等强强度度发发“yi”长长音音,并并双双手手作作一次交换。一次交换。特特点点：男男性性女女性性，成成人人儿儿童童，瘦瘦胖胖，右右上胸上胸左上胸；左上胸；增强：肺实变，肺内大空洞；增强：肺实变，肺内大空洞；减减弱弱或或消消失失：肺肺气气肿肿，肺肺不不张张，气气胸胸，胸胸腔腔积液，胸膜粘连或肥厚。积液，胸膜粘连或肥厚。30.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的4231.触触诊诊胸胸膜膜摩摩擦擦感感。双双手手掌掌置置于于被被检检者者胸胸廓下侧部廓下侧部,嘱其深吸气。嘱其深吸气。在腋下低在腋下低5-7肋间，易触及到肋间，易触及到；多见于胸膜炎。多见于胸膜炎。31.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸4332.32.检查胸部检查胸部叩诊音分布叩诊音分布。由第。由第1 1肋间至第肋间至第4 4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。的原则叩诊。清音：正常清音：正常浊音：肺肝或肺心相对浊音界，胸腔积液浊音：肺肝或肺心相对浊音界，胸腔积液实音：心或肝的绝对浊音界，肺实变实音：心或肝的绝对浊音界，肺实变过清音：肺气肿过清音：肺气肿鼓音：胃泡鼓音区，气胸。鼓音：胃泡鼓音区，气胸。32.检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、4433.33.肺下界叩诊肺下界叩诊。按锁骨中线、腋中线、肩。按锁骨中线、腋中线、肩胛下角线顺序叩胛下角线顺序叩三条线三条线。被检者平静呼吸，。被检者平静呼吸，自上而下自上而下,由清音叩到实音时翻转板指，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。取板指中部用标记笔作标记。肺下界正常移动范围：肺下界正常移动范围：6-8cm6-8cm；肺下界移动度减弱：肺下界移动度减弱：4cm,1010次次/分，多见于急性胃肠炎分，多见于急性胃肠炎或胃肠道出血；或胃肠道出血；肠鸣音减弱或消失：肠鸣音减弱或消失：1 1次次/3-5/3-5分，多见于肠分，多见于肠麻痹，急性腹膜炎，低钾等。麻痹，急性腹膜炎，低钾等。55.55.听诊有无听诊有无血管杂音血管杂音。53.视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉8756.56.腹部腹部浅触诊浅触诊。一般自左下腹开始滑行。一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查触诊，沿逆时针方向移动；检查McBurneyMcBurney点反跳痛点反跳痛。57.57.腹部腹部深触诊深触诊。左手与右手重叠，以并。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。行。物理诊断临床体格检查课件8858.58.肝脏触诊肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查，即用手肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查，即用手掌压迫右上腹掌压迫右上腹秒秒，观察颈静脉。，观察颈静脉。59.59.在在前正中线前正中线触诊肝脏。一般触诊肝脏。一般从脐部开始从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离肝缘与剑突根部间的距离。描述内容：描述内容：大小、质地、压痛、搏动。大小、质地、压痛、搏动。58.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手8960.60.脾脏触诊脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部左手掌置于被检者左腰部第第7 71010肋处，肋处，右手掌自右手掌自脐部开始部开始，两两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位卧位,右下肢伸直，左下肢屈曲再作右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。触诊。60.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第710肋处，右手9061.61.MurphyMurphy氏征检查氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。问有无疼痛。62.62.肾脏触诊。肾脏触诊。诊左肾时，左手诊左肾时，左手越过受检者前越过受检者前方从后面方从后面托住左腰部，右手掌横置于受检者托住左腰部，右手掌横置于受检者左上腹部，用双手触诊；左上腹部，用双手触诊；双手拇指依次深压双手拇指依次深压季肋点季肋点(第第1010肋骨前端肋骨前端)、上输尿管点上输尿管点(脐水平线上腹直肌外缘脐水平线上腹直肌外缘)和中输和中输尿管点尿管点(髂前上棘水平腹直肌外缘髂前上棘水平腹直肌外缘)。63.63.检查检查肝区叩击痛肝区叩击痛。61.Murphy氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界9164.64.检查检查液波震颤液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹。左手掌轻贴被检者右侧腹壁壁,右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上中线上,再叩击对侧腹壁。腹水在再叩击对侧腹壁。腹水在3000-3000-4000ml4000ml时方可检出。时方可检出。65.65.检查检查振水音振水音。左耳凑近被检者上腹部，。左耳凑近被检者上腹部，示、示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈度作数次急速有力的冲击动作，如闻及度作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音。气体与液体相撞击的声音为振水音。64.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部叩9266.66.检查腹部检查腹部叩诊音分布叩诊音分布。从左下腹开始。从左下腹开始,以以逆时针方向叩诊。逆时针方向叩诊。67.67.叩诊叩诊移动性浊音移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者定，嘱被检者右侧卧位右侧卧位，稍停片刻，重新叩，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180180 呈呈左侧卧位左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化。腹水在诊叩诊音的变化。腹水在1000ml1000ml以上时方可以上时方可检出。检出。66.检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始,以逆时针方向叩诊。9368.68.膀胱叩诊。膀胱叩诊。69.69.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。70.70.检查检查上、中、下腹壁反射上、中、下腹壁反射。68.膀胱叩诊。94八、四肢及部分神经反射八、四肢及部分神经反射 内容包括四肢及其关节的形态、肢体位内容包括四肢及其关节的形态、肢体位 置、活动度或运动情况等。置、活动度或运动情况等。形态异常形态异常 运动功能障碍运动功能障碍 八、四肢及部分神经反射内容包括四肢及其关节的形态、肢体位95形态异常形态异常指关节变形：指关节变形：类风湿关节炎，关节呈梭状畸形；类风湿关节炎，关节呈梭状畸形；腕关节变形：腕关节变形：腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘纤维脂腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘纤维脂肪瘤；肪瘤；杵状指：杵状指：肺气肿，支扩，肺脓肿，肺癌等；肺气肿，支扩，肺脓肿，肺癌等；匙状指：匙状指：缺铁性贫血；缺铁性贫血；膝关节变形：膝关节变形：风湿性关节炎，老年性骨关节痛，痛风湿性关节炎，老年性骨关节痛，痛风等；风等；膝关节内外翻：膝关节内外翻：X腿或腿或O腿，佝偻病或大骨节病；腿，佝偻病或大骨节病；足内外翻：足内外翻：先天畸形或小儿麻痹后遗症；先天畸形或小儿麻痹后遗症；肢端肥大：肢端肥大：肢端肥大症或巨人症；肢端肥大症或巨人症；肌肉萎缩：肌肉萎缩：脑血管意外后遗症或进行性肌萎缩；脑血管意外后遗症或进行性肌萎缩；水肿：水肿：肝肾疾病，低蛋白血症，静脉血栓等。肝肾疾病，低蛋白血症，静脉血栓等。形态异常指关节变形：类风湿关节炎，关节呈梭状畸形；96运动功能障碍运动功能障碍神经肌肉组织的损害：神经肌肉组织的损害：偏瘫，截瘫；偏瘫，截瘫；腕关节变形：腕关节变形：腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘纤维脂肪瘤；纤维脂肪瘤；关节的损害：关节的损害：见于相应关节部位的炎症，骨见于相应关节部位的炎症，骨折，脱臼，肌腱及软组织的损伤及纤维化。折，脱臼，肌腱及软组织的损伤及纤维化。运动功能障碍神经肌肉组织的损害：偏瘫，截瘫；9771.71.视视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。72.72.检查上臂内侧肘上检查上臂内侧肘上3 34cm4cm处处皮肤弹性。皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结触诊左右滑车上淋巴结。触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶托被检者左前臂，并曲肘约扶托被检者左前臂，并曲肘约9090度度，以以右手小指右手小指固定在被检者的固定在被检者的肱骨内上肱骨内上髁髁，示、中、环指并拢，在其上，示、中、环指并拢，在其上2-3cm2-3cm处的肱二、三头肌的肌沟处的肱二、三头肌的肌沟中，中，纵行、纵行、横行滑动触摸横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结查右滑车上淋巴结71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。987373.触诊双侧触诊双侧桡动脉搏动桡动脉搏动、有无、有无交替脉、奇脉、交替脉、奇脉、水冲脉水冲脉。交替脉：交替脉：脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关往往提示左心功能不全。弱交替有关往往提示左心功能不全。奇脉：奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，严重哮脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，严重哮喘等。喘等。水冲脉：水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、水冲脉。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘。闭、动静脉瘘。73.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉。9974.74.检查检查左右上肢运动功能和肌力左右上肢运动功能和肌力。肌力分级：肌力分级：0 0级：完全瘫痪；级：完全瘫痪；1 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；级：肌肉可收缩，但不能产生动作；2 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起；级：肢体能在床面上移动，但不能抬起；3 3级：肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗级：肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗 阻力；阻力；4 4级：肢体能做抗阻力动作，但未能达到正常；级：肢体能做抗阻力动作，但未能达到正常；5 5级：正常肌力。级：正常肌力。74.检查左右上肢运动功能和肌力。1007575.肱二头肌肱二头肌反射、反射、肱三头肌肱三头肌反射、反射、桡骨桡骨膜反射及膜反射及HoffmannHoffmann征征检查检查，先左后右。，先左后右。75.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffman101肱二头肌反射：肱二头肌反射：肘部屈曲呈直角，医生左手拇肘部屈曲呈直角，医生左手拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤扣左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，做屈锤扣左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，做屈肘动作。肘动作。肱三头肌反射：肱三头肌反射：患者上臂外展，肘部半屈曲，患者上臂外展，肘部半屈曲，医生左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩医生左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。缩，引起前臂伸展。肱二头肌反射：肘部屈曲呈直角，医生左手拇指置于患者肘部肱二头102桡骨膜反射：桡骨膜反射：患者前臂置于肘部半屈，前臂半患者前臂置于肘部半屈，前臂半旋前位，医生左手托住其腕部，并使腕关节旋前位，医生左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤扣桡骨茎突，可引自然下垂，随即以叩诊锤扣桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。HoffmannHoffmann征：征：医生左手持患者腕部，右手中指医生左手持患者腕部，右手中指和食指夹住患者中指，以拇指快速向下拨动和食指夹住患者中指，以拇指快速向下拨动其中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则其中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性。为阳性。桡骨膜反射：患者前臂置于肘部半屈，前臂半旋前位，医生左手托住10376.76.视诊双下肢视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。踝部及趾甲。77.77.触摸腘窝淋巴结触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿触诊压陷性水肿,先先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足足背动脉背动脉。76.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。10478.78.检查左右检查左右下肢运下肢运动功能和肌力功能和肌力。79.79.左右左右膝反射、跟腱反射膝反射、跟腱反射、Babinski征、征、OppenheimOppenheim征、征、GordonGordon征、征、KernigKernig征检查。征检查。78.检查左右下肢运动功能和肌力。105膝反射：膝反射：医生左手托起其膝关节使之屈医生左手托起其膝关节使之屈曲曲120120，右手持叩诊锤叩击其膝盖髌，右手持叩诊锤叩击其膝盖髌骨下方股四头肌腱，股四头肌收缩引骨下方股四头肌腱，股四头肌收缩引起小腿伸展。起小腿伸展。跟腱反射：跟腱反射：也称踝反射，患者仰卧，髋也称踝反射，患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医生左手将患者足部背屈成直角，以医生左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，腓肠肌收缩，足向叩诊锤叩击跟腱，腓肠肌收缩，足向柘屈。柘屈。膝反射：医生左手托起其膝关节使之屈曲120，右手持叩诊锤叩106BabinskiBabinski征：征：用竹签沿患者足底外侧缘，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，其他四趾呈扇形性反应为拇趾背屈，其他四趾呈扇形展开。是最典型的病理反射，提示锥展开。是最典型的病理反射，提示锥体束损害。体束损害。OppenheimOppenheim征征:医生以拇指和食指沿患者医生以拇指和食指沿患者胫骨前缘用力从上向下滑压。胫骨前缘用力从上向下滑压。GordonGordon征：征：医生用手以一定力量挤压腓医生用手以一定力量挤压腓肠肌。肠肌。Babinski征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟107KernigKernig征：征：患者仰卧，一侧髋、膝关节患者仰卧，一侧髋、膝关节处屈曲成直角，医生将患者小腿抬高处屈曲成直角，医生将患者小腿抬高伸膝。正常膝关节可伸达伸膝。正常膝关节可伸达135135以上，以上，如伸膝受阻且伴有疼痛与屈肌痉挛，如伸膝受阻且伴有疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。则为阳性。BrudzinskiBrudzinski征：征：患者仰卧，下肢伸直，患者仰卧，下肢伸直，医生一手托起患者枕部，另一手按于医生一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，使头部被动前屈，阳性表现其胸前，使头部被动前屈，阳性表现为双侧膝关节和髋关节屈曲。为双侧膝关节和髋关节屈曲。脑膜刺激征脑膜刺激征Kernig征：患者仰卧，一侧髋、膝关节处屈曲成直角，医生将10880.80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。的配合，并道别。80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。109体格检查是重要的基本功，要规范，多练习体格检查是重要的基本功，要规范，多练习!体格检查是重要的基本功，要规范，多练习!110谢谢观看谢谢观看谢谢观看111谢谢观看谢谢观看谢谢观看112