牙周非手术治疗综述课件

牙周非手术治疗牙周非手术治疗The Treatment of Periodontal Diseases 北京大学口腔医学院牙周科北京大学口腔医学院牙周科胡文杰胡文杰牙周非手术治疗TheTreatmen1牙菌斑是牙周病发生的始动因素、必需条件牙菌斑是牙周病发生的始动因素、必需条件宿主对微生物的免疫和炎症反应是牙周病宿主对微生物的免疫和炎症反应是牙周病发生与否以及严重程度的决定因素发生与否以及严重程度的决定因素牙周病的病因牙周病的病因牙菌斑是牙周病发生的始动因素、必需条件宿主对微生物的免疫和炎2牙周治疗第一阶段牙周治疗第一阶段消除牙周疾病的致病因素消除牙周疾病的致病因素控制炎症、终止疾病的进展控制炎症、终止疾病的进展 目标目标基础治疗基础治疗(initial therapy)适用每一位牙周病患者适用每一位牙周病患者 最基本的治疗最基本的治疗牙周治疗第一阶段消除牙周疾病的致病因素目标基础治疗(init3牙周治疗第一阶段牙周治疗第一阶段口腔口腔卫生指生指导 龈上上洁治、治、龈下刮治和根面平整下刮治和根面平整 菌斑滞留因素的去除菌斑滞留因素的去除 内容内容咬合调整咬合调整 药物治疗药物治疗 消除不良习惯消除不良习惯 戒烟戒烟 治疗和控制全身疾病治疗和控制全身疾病 非手术治疗主要内容拔除预后极差的患牙，不利于缺失修复的患牙拔除预后极差的患牙，不利于缺失修复的患牙 牙周治疗第一阶段口腔卫生指导龈上洁治、龈下刮治和根面平整4拔除拔除预后极差的患牙预后极差的患牙 不利于未来缺失牙修复的患牙不利于未来缺失牙修复的患牙基础治疗阶段基础治疗阶段拔除预后极差的患牙基础治疗阶段5菌斑控制（菌斑控制（plaque control）非手术治疗非手术治疗为什么要进行为什么要进行菌斑控制菌斑控制1 1由牙周疾病特点决定的由牙周疾病特点决定的菌斑是牙周疾病的始动因素菌斑是牙周疾病的始动因素菌斑不断形成，需终生控制菌斑不断形成，需终生控制 2.2.个体预防的可操作性个体预防的可操作性刷牙等机械方法对清除菌斑是最有效和安全的刷牙等机械方法对清除菌斑是最有效和安全的菌斑控制（plaquecontrol）非手术治疗为什么6 菌斑控制的效果菌斑控制的效果 出血减少，袋深略降低，龈略退缩出血减少，袋深略降低，龈略退缩 附着水平无改变，螺旋体的附着水平无改变，螺旋体的%不减不减 菌斑控制的效果7如何进行如何进行菌斑控制菌斑控制菌斑控制（菌斑控制（plaque control）1.菌斑形成的特点菌斑形成的特点部位部位黏附于牙面黏附于牙面如何进行菌斑控制菌斑控制（plaquecontrol）8 2.菌斑控制的具体方法菌斑控制的具体方法机械清除菌斑机械清除菌斑 效果最为确切效果最为确切2.菌斑控制的具体方法机械清除菌斑9刷牙刷牙 清除大约清除大约70%的菌斑，自我清除的主要手段的菌斑，自我清除的主要手段 刷牙10关于方法关于方法 最大限度进入邻间隙最大限度进入邻间隙 关于时间关于时间 时间长，菌斑清除率高时间长，菌斑清除率高关于次数关于次数 不过分强调不过分强调关于方法最大限度进入邻间隙关于时间11 邻面清洁：牙线，牙签，牙间隙刷邻面清洁：牙线，牙签，牙间隙刷邻面清洁：牙线，牙签，牙间隙刷12 氯己定（洗必泰）氯己定（洗必泰）(chlorhexidine)是目前最有效的抗菌斑制剂是目前最有效的抗菌斑制剂 有文献显示有文献显示 能抑制菌斑形成达能抑制菌斑形成达4561，牙龈炎可减少牙龈炎可减少2767。化学法控制菌斑化学法控制菌斑抑制菌斑形成或杀灭细菌抑制菌斑形成或杀灭细菌化学法控制菌斑抑制菌斑形成或杀灭细菌13特殊人群的菌斑控制特殊人群的菌斑控制 电动牙刷电动牙刷 棉签蘸化学抗菌剂如氯己定液、过氧化氢等擦洗棉签蘸化学抗菌剂如氯己定液、过氧化氢等擦洗口腔内各种手术后的患者口腔内各种手术后的患者 常规刷牙漱口剂含漱常规刷牙漱口剂含漱 个体化的（个体化的（individualized）菌斑控制方法）菌斑控制方法特殊人群的菌斑控制电动牙刷个体化的（individual14菌斑控制（菌斑控制（plaque control）菌斑控制不单纯是某一阶段的治疗任务菌斑控制不单纯是某一阶段的治疗任务，贯穿在牙周治疗过程的始终贯穿在牙周治疗过程的始终 菌斑控制（plaquecontrol）菌斑控制不单纯是15龈上洁治、龈下刮治和根面平整龈上洁治、龈下刮治和根面平整 (scaling and root planning)非手术治疗非手术治疗机械治疗（机械治疗（mechanical treatment 或或instrumentation）通过使用相应的器械进行治疗通过使用相应的器械进行治疗SRP是牙周序列治疗程序中的最初阶段是牙周序列治疗程序中的最初阶段 龈上洁治、龈下刮治和根面平整非手术治疗机械治疗（mechan16 彻底清除牙面上可引起牙龈炎症的刺激因素，彻底清除牙面上可引起牙龈炎症的刺激因素，如菌斑、牙石、内毒素等，如菌斑、牙石、内毒素等，破坏菌斑生物膜的结构，大大地减少龈下微生物的数目破坏菌斑生物膜的结构，大大地减少龈下微生物的数目 改变龈下微生态改变龈下微生态 主要目的主要目的 彻底清除牙面上可引起牙龈炎症的刺激因素，破坏菌斑生物膜的17 龈上洁治龈上洁治 定义定义 方法方法 手工手工 机用机用 Air-flow 磨光磨光龈上洁治Air-flow18龈下刮治术和根面平整）龈下刮治术和根面平整）定义定义用刮治器械去除用刮治器械去除:(1)龈下牙石和菌斑龈下牙石和菌斑 (2)含有内毒素的根面牙骨质含有内毒素的根面牙骨质 (3)袋内壁炎性肉芽组织，残存的袋内上皮袋内壁炎性肉芽组织，残存的袋内上皮 形成硬而光洁、平整的根面，有利于牙周附着愈合形成硬而光洁、平整的根面，有利于牙周附着愈合龈下刮治术和根面平整）定义用刮治器械去除:19 龈下刮治术和根面平整（龈下刮治术和根面平整（SRP)操作难点操作难点 凭手感凭手感 操作空间小操作空间小 一定组织损伤一定组织损伤 局麻下进行局麻下进行 龈下刮治术和根面平整（SRP)20影响龈下刮治疗效的因素影响龈下刮治疗效的因素(1)(1)1.1.根面解剖形态根面解剖形态 影响龈下刮治疗效的因素(1)1.根面解剖形态21影响龈下刮治疗效的因素影响龈下刮治疗效的因素(2)(2)2.2.操作者的技能操作者的技能 影响龈下刮治疗效的因素(2)2.操作者的技能22影响龈下刮治疗效的因素影响龈下刮治疗效的因素(3)(3)3.3.治疗的时间治疗的时间 手工器械手工器械SRPSRP单个牙平均需要单个牙平均需要6 61010分钟分钟治疗的时间过短，难以达到好的效果治疗的时间过短，难以达到好的效果 影响龈下刮治疗效的因素(3)3.治疗的时间手工器械SRP单234器械的锐利度器械的锐利度 影响龈下刮治疗效的因素影响龈下刮治疗效的因素(4)(4)4器械的锐利度影响龈下刮治疗效的因素(4)24洁治和洁治和刮治术后临床转归刮治术后临床转归 n炎症控制：色形质改变炎症控制：色形质改变 洁治和刮治术后临床转归炎症控制：色形质改变25 n袋变浅袋变浅 炎症消退炎症消退 附着增加附着增加 深袋比浅袋改善更明显深袋比浅袋改善更明显 袋变浅26E.C.Morrison et al 1980 JCP90个病人个病人 洁治、刮治和口腔卫生宣教后一月洁治、刮治和口腔卫生宣教后一月 治疗共用治疗共用5-8小时，一个月完成小时，一个月完成 必要时调合必要时调合 Reduction in depthPockets 4-6mm 0.96+0.47mmPockets 7mm or greater 2.22+1.35mm E.C.Morrisonetal1980JCP9027 n刮治不彻底刮治不彻底 残留牙石残留牙石 深部慢性炎症深部慢性炎症 引流不畅引流不畅 牙周脓肿牙周脓肿 刮治不彻底28洁治和洁治和刮治术后组织愈合刮治术后组织愈合 洁治：洁治：沟内结合上皮沟内结合上皮 机械性损伤机械性损伤 一周后恢复正常一周后恢复正常 组织的愈合程度取决于组织的愈合程度取决于牙石、菌斑是否彻底除净牙石、菌斑是否彻底除净 患者自我控制菌斑的措施是否得力患者自我控制菌斑的措施是否得力 洁治和刮治术后组织愈合洁治：组织的愈合程度取决于牙石、菌斑29 刮治和根面平整：刮治和根面平整：即刻结合上皮撕裂即刻结合上皮撕裂 PD AL 1-2周上皮完全修复周上皮完全修复 结缔组织修复，胶元新生结缔组织修复，胶元新生2-3周。周。深袋组织修复更长时间深袋组织修复更长时间多数以长结合上皮附着于根面多数以长结合上皮附着于根面 根面平整术后的根面平整术后的6 6周内不宜探袋深，周内不宜探袋深，刮治和根面平整：多数以长结合上皮附着于根面根面平整术后30刮治术后菌系改变刮治术后菌系改变 细菌量细菌量 螺旋体螺旋体 G-菌菌比例比例 球菌比例球菌比例OH差差1-2月反跳月反跳 刮治后组织愈合取决于菌斑控制刮治后组织愈合取决于菌斑控制刮治术后菌系改变细菌量31SRP后不控制龈上菌斑后不控制龈上菌斑nPD减少减少1-1.5mmn龈下菌斑又恢复到治疗前龈下菌斑又恢复到治疗前n疗效短暂疗效短暂 SRP后不控制龈上菌斑PD减少1-1.5mm32SRP+控制龈上菌斑控制龈上菌斑n每每2-3月洁治一次月洁治一次n疗效稳定，疗效稳定，6年内无新的附着丧失年内无新的附着丧失SRP+控制龈上菌斑每2-3月洁治一次33消除菌斑滞留因素：消除菌斑滞留因素：充填龋洞，去除悬突，充填龋洞，去除悬突，改正不良修复体，治疗食物嵌塞等改正不良修复体，治疗食物嵌塞等.非手术治疗非手术治疗消除菌斑滞留因素：非手术治疗34n食物嵌塞食物嵌塞找出原因，针对解决找出原因，针对解决 选磨慎重选磨慎重，少量多次，少量多次 对不能纠正的教会清洁方法对不能纠正的教会清洁方法 食物嵌塞35选磨法治疗食物嵌塞选磨法治疗食物嵌塞 开沟法开沟法 恢复牙尖的生理外形恢复牙尖的生理外形选磨法治疗食物嵌塞开沟法36 恢复和调整边缘嵴恢复和调整边缘嵴 恢复外展隙恢复外展隙 37咬合调整咬合调整咬合创伤咬合创伤 加速和加重牙周炎破坏过程加速和加重牙周炎破坏过程 妨碍牙周组织修复妨碍牙周组织修复 咬合调整咬合调整：改善牙列的功能：改善牙列的功能 利于利于牙周组织修复牙周组织修复 咬合调整咬合创伤加速和加重牙周炎破坏过程38咬合调整咬合调整 手段：手段：调合调合 修复修复 正畸正畸 外科手术外科手术 等等咬合调整手段：39 早接触和合干扰早接触和合干扰 n预防性调合存在争议预防性调合存在争议n调合的适应范围根据临床检查结果决定调合的适应范围根据临床检查结果决定早接触和合干扰40调合时机：调合时机：消炎后消炎后 准确准确 术前术前 利于愈合和修复利于愈合和修复 调合时机：41早接触调合早接触调合原则：正中合正中合 非正中非正中 +-调牙窝调牙窝早接触调合原则：正中合非正中42 正中合正中合 非正中非正中 -+调斜面调斜面正中合非正中43 正中合正中合 非正中非正中 +调牙尖或切缘调牙尖或切缘44早接触调合方法早接触调合方法 中速转动。间歇磨改，适当手指固定中速转动。间歇磨改，适当手指固定 先正中后非正中，先正中后非正中，少量多次少量多次 不轻易磨改维持垂直距离的功能性牙尖不轻易磨改维持垂直距离的功能性牙尖 早接触调合方法中速转动。间歇磨改，适当手指固定45牙周病的药物治疗牙周病的药物治疗Chemotherapy in the Treatment of Periodontal diseases北京大学口腔医学院牙周科北京大学口腔医学院牙周科胡文杰胡文杰牙周病的药物治疗ChemotherapyintheT46可以用机械方法或药物除去。可以用机械方法或药物除去。牙菌斑生物膜的成分复杂，牙菌斑生物膜的成分复杂，主要致病菌不明确。主要致病菌不明确。可以用机械方法或药物除去。牙菌斑生物膜的成分复杂，47W.D.Miller (1889)：提出用从植物提取的抗菌溶液漱口提出用从植物提取的抗菌溶液漱口，以治疗牙槽脓漏以治疗牙槽脓漏 W.D.Miller(1889)：48药物治疗目的药物治疗目的一、作为牙周机械治疗的辅助手段一、作为牙周机械治疗的辅助手段 杀灭或控制病原微生物，加强疗效，防止复发。杀灭或控制病原微生物，加强疗效，防止复发。机械方法治疗的局限性机械方法治疗的局限性 1.1.有些部位器械难于到达有些部位器械难于到达 2.2.有些微生物可进入牙周组织内有些微生物可进入牙周组织内 3.3.口腔内其它部位的微生物口腔内其它部位的微生物药物治疗目的一、作为牙周机械治疗的辅助手段49药物治疗目的药物治疗目的二、控制牙周组织急性炎症二、控制牙周组织急性炎症药物治疗目的二、控制牙周组织急性炎症50药物治疗目的药物治疗目的三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和预防并发症三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和预防并发症 风湿性心脏病、糖尿病、风湿性心脏病、糖尿病、HIVHIV感染感染 四、在某些情况下用于预防或减少菌斑形成四、在某些情况下用于预防或减少菌斑形成 口腔内手术后口腔内手术后,残疾人残疾人,帕金森病患者等帕金森病患者等五、调节宿主的免疫反应和防御功能、阻断疾病，促进愈合五、调节宿主的免疫反应和防御功能、阻断疾病，促进愈合 探索和研究探索和研究药物治疗目的三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和预防并发51药物治疗的原则药物治疗的原则(1)1.1.遵照循证医学的原则，合理使用药物遵照循证医学的原则，合理使用药物 牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。机械治疗效果不佳的重度牙周炎或侵袭性牙周炎机械治疗效果不佳的重度牙周炎或侵袭性牙周炎 2.2.用药前要清除牙石、破坏菌斑生物膜的结构用药前要清除牙石、破坏菌斑生物膜的结构 药物治疗的原则(1)1.遵照循证医学的原则，合理使用药物52药物治疗的原则药物治疗的原则(2)3.3.尽量采用局部给药途径并尽量避免耐药菌的产生尽量采用局部给药途径并尽量避免耐药菌的产生4.4.用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。谱抗菌药物。5.5.选择联合用药，注意药物的配伍。选择联合用药，注意药物的配伍。药物治疗的原则(2)3.尽量采用局部给药途径并尽量避免耐药菌53 全身用药指征：全身用药指征：n预防性：预防性：心内膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接心内膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接受会引起出血的治疗时受会引起出血的治疗时n治疗性：治疗性：EOP EOP、顽固性牙周炎、顽固性牙周炎、ANUGANUG等高危患者可等高危患者可考考虑虑龈下刮治龈下刮治 +全身用药全身用药 局部用药指征：局部用药指征：n个别无效和复发的部位个别无效和复发的部位 第二届欧洲牙周病学会议第二届欧洲牙周病学会议（1996)全身用药指征：54牙周病的全身药物治疗牙周病的全身药物治疗(1)一、优点一、优点 药物分布广，可通过血清到达牙周组织内、牙周袋内药物分布广，可通过血清到达牙周组织内、牙周袋内 1.1.可杀灭侵入牙周组织的微生物可杀灭侵入牙周组织的微生物2.2.药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、根分叉根分叉3.3.可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防 止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的再定植，巩固止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的再定植，巩固 疗效疗效牙周病的全身药物治疗(1)一、优点55牙周病的全身药物治疗牙周病的全身药物治疗(2)二、缺点二、缺点1.1.牙周袋局部的药物浓度较低牙周袋局部的药物浓度较低2.2.容易产生不良反应，如胃肠道反应、过敏反应等容易产生不良反应，如胃肠道反应、过敏反应等3.3.易引起菌群失调，造成继发感染（易引起菌群失调，造成继发感染（secondary secondary infectioninfection），如白色念珠菌感染等。），如白色念珠菌感染等。4.4.易产生耐药菌株易产生耐药菌株5.5.和其它药物发生反应和其它药物发生反应6.6.患者的依从性较差患者的依从性较差牙周病的全身药物治疗(2)二、缺点56牙周病的全身药物治疗牙周病的全身药物治疗(3)三、药物对微生物的作用机制分为以下主要三类：三、药物对微生物的作用机制分为以下主要三类：（1 1）抑制）抑制DNADNA合成的药物：如甲硝唑。合成的药物：如甲硝唑。（2 2）抑制细胞壁合成的药物，如羟氨苄青霉素。）抑制细胞壁合成的药物，如羟氨苄青霉素。（3 3）抑制蛋白合成的药物）抑制蛋白合成的药物,如四环素族药物。如四环素族药物。牙周病的全身药物治疗(3)三、药物对微生物的作用机制分为以下57甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）一、特点一、特点 （又名又名灭滴灵滴灵）是最常用的治疗厌氧菌感染的药物是最常用的治疗厌氧菌感染的药物 最初被用于治疗滴虫性阴道炎最初被用于治疗滴虫性阴道炎 1962 1962年年ShinnShinn首先报导首先报导1.1.干扰、阻断细菌的干扰、阻断细菌的DNADNA合成合成 2.2.杀灭专性厌氧菌杀灭专性厌氧菌PgPg、PiPi、FnFn，以及螺旋体，以及螺旋体3.3.不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株4.4.和大多数药物无配伍禁忌，如和阿莫西林合用可对和大多数药物无配伍禁忌，如和阿莫西林合用可对 Aa Aa有效有效甲硝唑（metronidazole）一、特点58甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）二、临床应用二、临床应用1.1.对对牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎具有良好的治疗效果，具有良好的治疗效果，能改善牙龈出血、牙周袋溢脓等症状。能改善牙龈出血、牙周袋溢脓等症状。对对HIVHIV相关性牙周炎急性期症状的控制也有效相关性牙周炎急性期症状的控制也有效 2.2.常规使用：常规使用：200mg/tidX7200mg/tidX7天天3.3.不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗 （SRPSRP）4.4.和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎甲硝唑（metronidazole）二、临床应用59甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）三、不良反应及注意事项三、不良反应及注意事项1.1.无明显的毒副作用无明显的毒副作用2.2.部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味 偶见偶见3.3.长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经 病变等病变等4.4.抑制抑制华法令华法令的代谢，从而延长凝血时间的代谢，从而延长凝血时间5.5.抑制抑制乙醇乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐6.6.妊娠期和哺乳期妇女禁用妊娠期和哺乳期妇女禁用7.7.血液病患者或肾功能不全者慎用血液病患者或肾功能不全者慎用甲硝唑（metronidazole）三、不良反应及注意事项60四环素族四环素族 （tetracyclinestetracyclines）一、特点一、特点 口服后分布广，可存在于多种组织、器官和体液中口服后分布广，可存在于多种组织、器官和体液中 广谱抑菌剂，抑制广谱抑菌剂，抑制PgPg、FnFn、CapCap和螺旋体，尤对和螺旋体，尤对AaAa 在在GCFGCF中的浓度为血液中的中的浓度为血液中的2-102-10倍，倍，1.1.具有抗菌作用具有抗菌作用 抑制蛋白质的合成而抑制细菌繁殖抑制蛋白质的合成而抑制细菌繁殖 对快速增殖的细菌有效对快速增殖的细菌有效 耐药现象明显耐药现象明显 2.2.通过和钙离子、锌离子的螯合作用，抑制胶原酶和通过和钙离子、锌离子的螯合作用，抑制胶原酶和其它基质金属蛋白酶的活性，帮助骨再生其它基质金属蛋白酶的活性，帮助骨再生 3.3.药物呈酸性，药物呈酸性，根面处理剂根面处理剂，酸性与其有金属离子螯，酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。四环素族（tetracyclines）一、特点61羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)一、特点一、特点 半合成的广谱青霉素，为半合成的广谱青霉素，为BETA-BETA-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素（对素（对PiPi、FnFn等无效）等无效）1.1.抑制细胞壁的合成而具有杀菌作用抑制细胞壁的合成而具有杀菌作用2.2.对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特点62羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)二、临床应用二、临床应用1.1.阿莫西林阿莫西林+克拉维酸（克拉维酸（clavulanic acidclavulanic acid）安灭菌（安灭菌（augmentinaugmentin）：）：克拉维酸可降解细菌产生的克拉维酸可降解细菌产生的 BETA-BETA-酰胺酶酰胺酶 BuenoBueno等报告，安灭菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。等报告，安灭菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。2.2.常和甲硝唑联合应用效果好常和甲硝唑联合应用效果好3.500mg tid3.500mg tid，8 8天为天为1 1疗程疗程羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、临床应63羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)三、不良反应三、不良反应1.1.副作用少副作用少2.2.偶有胃肠道反应偶有胃肠道反应3.3.对青霉素过敏者禁用对青霉素过敏者禁用羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)三、不良反64联合用药和联合用药和序列序列用药用药 Combined and Serial Antibiotic Therapy Combined and Serial Antibiotic Therapy一、原因：一、原因：1.1.牙周感染是多种致病微生物混合感染牙周感染是多种致病微生物混合感染 2.2.不同的致病微生物对不同的抗生素敏感不同的致病微生物对不同的抗生素敏感3.3.抗菌谱的交叠可以增加药物治疗效果，抗菌谱的交叠可以增加药物治疗效果，并可减少细菌耐药性的发生并可减少细菌耐药性的发生 联合用药和序列用药CombinedandSerial65联合用药和联合用药和序列序列用药用药二、临床应用二、临床应用1.1.联合用药：联合用药：I.I.甲硝唑甲硝唑+阿莫西林阿莫西林（或（或AugmentinAugmentin）：可有效清除）：可有效清除 四环素和机械方法欠佳的四环素和机械方法欠佳的CPCP和和LAgPLAgP的致病菌，抑的致病菌，抑 制制AaAa。牙周治疗中首选的联合用药牙周治疗中首选的联合用药2.2.序列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系序列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系 列给药。如四环素和阿莫西林。列给药。如四环素和阿莫西林。联合用药和序列用药二、临床应用66全身抗菌药物的疗效全身抗菌药物的疗效1.1.对微生物的作用对微生物的作用 降低牙周致病菌的水平降低牙周致病菌的水平 牙周可疑致病菌减少，革兰阳性球菌增加等。牙周可疑致病菌减少，革兰阳性球菌增加等。2.2.临床疗效临床疗效近期效果近期效果:合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标：临床指标：BOPBOP减少，减少，PDPD减小，减小，CALCAL增加，甚至骨有少增加，甚至骨有少量修复；量修复；远期疗效远期疗效:主要依赖于自我菌斑控制和定期的维护治疗主要依赖于自我菌斑控制和定期的维护治疗 。全身抗菌药物的疗效1.对微生物的作用67调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗Host Modulatory TherapiesHost Modulatory Therapies，HMTHMT 小剂量多西环素胶原酶的调节小剂量多西环素胶原酶的调节 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗HostModula68局部药物治疗局部药物治疗（Local Delivery of AntibioticsLocal Delivery of Antibiotics）局部药物治疗的目的局部药物治疗的目的一一预防或减少菌斑的形成预防或减少菌斑的形成二二 作为牙周炎的辅助治疗作为牙周炎的辅助治疗 牙周脓肿等急性炎症、牙周脓肿等急性炎症、SRP SRP后仍有后仍有5mm5mm以上的牙周袋并有出血等部位以上的牙周袋并有出血等部位 局部药物治疗（LocalDeliveryofAnti69局部用药局部用药影响影响局部局部用药用药疗效的因素疗效的因素1.1.药物能否到达病变部位，尤其是器械难于达到处药物能否到达病变部位，尤其是器械难于达到处2.2.到达病变部位的药物浓度到达病变部位的药物浓度3.3.药物在病变部位发生有效作用的时间药物在病变部位发生有效作用的时间4.4.价格和效果价格和效果局部用药影响局部用药疗效的因素70局部药物治疗局部药物治疗（Local Delivery of AntibioticsLocal Delivery of Antibiotics）牙周局部用药的方式包括：牙周局部用药的方式包括：含漱含漱 龈上和龈下冲洗龈上和龈下冲洗 涂布涂布 牙周袋内缓释和控释药物的使用等。牙周袋内缓释和控释药物的使用等。局部药物治疗（LocalDeliveryofAnti71ADA ADA 对含漱液的要求对含漱液的要求n必须有多中心、必须有多中心、6 6个月以上的临床研究个月以上的临床研究n证明在减少菌斑的同时，必须能减轻牙龈炎症证明在减少菌斑的同时，必须能减轻牙龈炎症n含漱液对含漱液对牙周炎无效牙周炎无效ADA对含漱液的要求必须有多中心、6个月以上的临床研究72含漱药物含漱药物0.12%-0.2%0.12%-0.2%氯己定液（氯己定液（chrohexidinechrohexidine）：又名洗）：又名洗 必泰（必泰（hibitanehibitane）复方氯己定含漱液（氯己定甲硝唑）复方氯己定含漱液（氯己定甲硝唑）含漱药物73含漱药物含漱药物3.3.1%1%或或3 3过氧化氢液（过氧化氢液（hydrogen peroxidehydrogen peroxide）牙周炎患者含漱牙周炎患者含漱3 3过氧化氢液后洁治比不含漱过氧化氢液后洁治比不含漱 减少周围空气中的菌落数减少周围空气中的菌落数徐莉等，徐莉等，1992临床上牙周超声治疗前常规含漱临床上牙周超声治疗前常规含漱1分钟分钟含漱药物牙周炎患者含漱3过氧化氢液后洁治比不含漱徐莉等，174冲洗冲洗（irrigation）使用水或抗菌药液对牙龈缘或牙周袋内进行冲洗，使用水或抗菌药液对牙龈缘或牙周袋内进行冲洗，冲洗方式包括龈上冲洗和龈下冲洗冲洗方式包括龈上冲洗和龈下冲洗龈下冲洗龈下冲洗 牙周急性炎症治疗、牙周急性炎症治疗、刮治术和根面平整术后的辅助治疗，刮治术和根面平整术后的辅助治疗，维护期患者的疗效巩固维护期患者的疗效巩固 常用的冲洗药物有：常用的冲洗药物有：3%3%过氧化氢液、过氧化氢液、0.12%0.12%0.2%0.2%氯己定氯己定(洗必泰洗必泰)冲洗（irrigation）使用水或抗菌药液对牙龈缘或牙周75涂布涂布涂布药物：涂布药物：消炎、消毒、防腐和收敛作用。消炎、消毒、防腐和收敛作用。1.1.碘伏：刺激性小碘伏：刺激性小2.2.碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小 复方碘甘油（复方碘甘油（浓台氏液浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺激性大）：碘化锌、碘和甘油；刺激性大3.3.碘酚：腐蚀性强碘酚：腐蚀性强涂布涂布药物：消炎、消毒、防腐和收敛作用。76大量研究已证实大量研究已证实彻底的洁治和根面平整已能使炎症消退，牙周袋变浅彻底的洁治和根面平整已能使炎症消退，牙周袋变浅 局部炎症很重，有肉芽增生或急性脓肿等，可适当涂药局部炎症很重，有肉芽增生或急性脓肿等，可适当涂药 浓台氏液浓台氏液涂布不是临床常规涂布不是临床常规大量研究已证实局部炎症很重，有肉芽增生或急性脓肿等，可适当涂77缓释系统（缓释系统（slow-release system）1.1.优点：优点：袋内局部药物浓度高；作用时间延长；袋内局部药物浓度高；作用时间延长；可减少用药量，毒副作用少或无；可减少用药量，毒副作用少或无；减少给药次数，增加依从性。减少给药次数，增加依从性。2.2.缺点：同其他局部用药。缺点：同其他局部用药。3.3.适应症：深牙周袋；牙周脓肿引流后；适应症：深牙周袋；牙周脓肿引流后；冠周炎；不宜全身用药的患者。冠周炎；不宜全身用药的患者。使活性药物缓慢地从制剂中释放出来，使活性药物缓慢地从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，直接作用于病变组织，使病变局部能较长时间地维持有效药物浓度。使病变局部能较长时间地维持有效药物浓度。缓释剂缓释剂(slow-release preparation)(slow-release preparation)缓释系统（slow-releasesystem）1.优点：784.4.药物类型药物类型 半固态半固态 目前较常用目前较常用5.5.常用药物常用药物I.I.米诺环素：米诺环素：2%2%米诺环素软膏米诺环素软膏（perioclineperiocline）II.II.甲硝唑：甲硝唑：25%25%甲硝唑凝胶（甲硝唑凝胶（elyzolelyzol）25%25%甲硝唑棒甲硝唑棒（牙康）（牙康）III.III.氯己定：氯己定：PerioChip PerioChip（每片含（每片含2.52.5mgmg氯己定）氯己定）IV.IV.其他：强力霉素凝胶，四环素药线等其他：强力霉素凝胶，四环素药线等4.药物类型79控释系统控释系统(controlled release drug delivery system,CRDDS)通过物理、化学等方法改变制剂结构，通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物在预定时间内自动按某一速度使药物在预定时间内自动按某一速度 从剂型中恒速从剂型中恒速(零级速度零级速度)释放于特定的靶组织或器官释放于特定的靶组织或器官 使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。药物控释系统药物控释系统 最大优势是能使药物在局部保持恒定的浓度最大优势是能使药物在局部保持恒定的浓度 控释系统通过物理、化学等方法改变制剂结构，80氯己定（氯己定（chrohexidinechrohexidine）一、一般特点一、一般特点 1969 1969年年SchroederSchroeder首次发现抗菌斑作用，首次发现抗菌斑作用，19701970年年Loe Loe&Schiott&Schiott的研究证实的研究证实1.1.双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、真菌、霉菌有效，对有些病毒如真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBVHBV，HIVHIV也有一也有一 定作用定作用2.2.长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌 和病毒的叠加感染（和病毒的叠加感染（supra-infectionsupra-infection）3.3.局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没 有发现有致畸性有发现有致畸性4.4.过敏反应少见过敏反应少见氯己定（chrohexidine）一、一般特点81氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine二、作用机制二、作用机制 和细菌胞膜结合和细菌胞膜结合1.1.低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾2.2.高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡3.3.牙面上吸附，持续牙面上吸附，持续1212小时缓慢释放抗菌小时缓慢释放抗菌氯己定chrohexidine二、作用机制82氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine三、不良反应三、不良反应1.1.牙、修复体表面及舌背着褐色牙、修复体表面及舌背着褐色原因：原因：1.1.氯己定分子降解释放对氯苯胺氯己定分子降解释放对氯苯胺 2.Maillard 2.Maillard反应的催化反应的催化 3.3.蛋白变性形成金属硫化物蛋白变性形成金属硫化物 4.4.食物中阴离子色原的沉积食物中阴离子色原的沉积2.2.味苦，味觉改变味苦，味觉改变3.3.口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，0.12%0.12%出现较少出现较少4.4.有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白 在牙面上的沉积）在牙面上的沉积）5.5.双侧或单侧腮腺肿大（罕见）双侧或单侧腮腺肿大（罕见）氯己定chrohexidine三、不良反应83氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine四、应用剂型四、应用剂型1.1.含漱液：含漱液：0.12%0.12%或或0.2%0.2%2.2.凝胶（凝胶（gelgel）：）：0.12%0.12%或或0.2%0.2%3.3.喷雾剂（喷雾剂（sprayspray）4.4.牙膏牙膏5.5.涂剂（涂剂（varnishvarnish）6.6.袋内缓释药物（袋内缓释药物（PeriochipPeriochip）氯己定chrohexidine四、应用剂型84氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine五、临床应用五、临床应用n治疗前的含漱和冲洗（龈下冲洗）治疗前的含漱和冲洗（龈下冲洗）n口腔手术后（包括牙周手术）口腔手术后（包括牙周手术）n辅助用于口腔卫生维护和专业预防辅助用于口腔卫生维护和专业预防n患者合间结扎、正畸患者患者合间结扎、正畸患者n智力或身体有障碍者的口腔卫生维护智力或身体有障碍者的口腔卫生维护n因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护龋高危人群、因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护龋高危人群、复发性口腔溃疡、义齿性口炎患者复发性口腔溃疡、义齿性口炎患者 氯己定chrohexidine五、临床应用85氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine六、总结六、总结1.1.氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂2.2.口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加 感染感染3.3.局部副作用主要是美观（着色）局部副作用主要是美观（着色）4.4.虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液5.5.牙面着色和味苦是影响口腔长期使用的因素牙面着色和味苦是影响口腔长期使用的因素氯己定chrohexidine六、总结86关于牙周病药物治疗关于牙周病药物治疗1.1.机械治疗可以有效改善牙周状况，在某些情况下使用抗机械治疗可以有效改善牙周状况，在某些情况下使用抗菌药物治疗（全身或局部）能够增加疗效菌药物治疗（全身或局部）能够增加疗效2.2.对于重度慢性牙周炎和侵袭性牙周炎，全身抗菌药对于重度慢性牙周炎和侵袭性牙周炎，全身抗菌药 治疗是有效的治疗是有效的3.3.对局部治疗不佳和复发位点可局部用药对局部治疗不佳和复发位点可局部用药4.4.使用使用1 1种抗菌剂不能有效清除种抗菌剂不能有效清除AaAa，抗菌素联合应用，抗菌素联合应用 效果更佳效果更佳5.5.应当在机械治疗清除龈下菌斑，破坏菌斑生物膜后使用应当在机械治疗清除龈下菌斑，破坏菌斑生物膜后使用药物，并且控制龈上菌斑，是治疗成功的关键药物，并且控制龈上菌斑，是治疗成功的关键药物治疗药物治疗辅助性辅助性关于牙周病药物治疗1.机械治疗可以有效改善牙周状况，在某些87