照顾一位肾衰竭多初次使用血液透析病患之护理经验课件

照照顾一位一位肾衰竭多初次使用血液透析病患之衰竭多初次使用血液透析病患之护理理经验照顾一位肾衰竭多初次使用血液透析病患之护理经验照顾一位肾衰竭1摘要摘要 n n本文是探討一位本文是探討一位5353歲中年女性患有慢性腎衰竭歲中年女性患有慢性腎衰竭3 3年初次接受血液透析治療，我們以內科護理年初次接受血液透析治療，我們以內科護理病房的護理人員角色，應用全責護理，也運用病房的護理人員角色，應用全責護理，也運用GordonGordon十一項健康型態進行護理評估，並藉由十一項健康型態進行護理評估，並藉由身體評估、觀察、會談及病歷查閱等方式收集資料，確立個案主要護理問題身體評估、觀察、會談及病歷查閱等方式收集資料，確立個案主要護理問題2摘要 本文是探討一位53歲中年女性患有慢性腎衰竭3年初次接受前言前言n n根據行政院衛生署根據行政院衛生署20082008年年1010月統計，十大死因中腎炎、腎症候群及腎性病變疾病佔第八位，月統計，十大死因中腎炎、腎症候群及腎性病變疾病佔第八位，其中慢性腎衰竭佔腎臟病罹患率的首位其中慢性腎衰竭佔腎臟病罹患率的首位 n n在過程中病患須面對身、心、社會及適應上的衝擊，另一方面是面臨因透析而帶來生活上的在過程中病患須面對身、心、社會及適應上的衝擊，另一方面是面臨因透析而帶來生活上的改變，在自我照顧上常因多重疾病而顯得更為複雜，使病患感受到適應上的困難。改變，在自我照顧上常因多重疾病而顯得更為複雜，使病患感受到適應上的困難。3前言根據行政院衛生署2008年10月統計，十大死因中腎炎、腎文獻查證文獻查證n n 一、慢性腎衰竭致病機轉一、慢性腎衰竭致病機轉一、慢性腎衰竭致病機轉一、慢性腎衰竭致病機轉 慢性腎衰竭之分期：慢性腎衰竭之分期：第一期第一期:腎臟損傷但腎臟損傷但GFRGFR正常正常 GFR90 GFR90第二期第二期:GFR:GFR輕度降低輕度降低GFR60-89GFR60-89第三期第三期:GFR:GFR中度降低中度降低 GFR30-59 GFR30-59第四期第四期:GFR:GFR嚴重降低嚴重降低GFR15-29GFR15-29第五期第五期:末期腎病變病患的末期腎病變病患的GFRGFR15ml/min/1.73ml15ml/min/1.73ml，需接受透析來延長生命。，需接受透析來延長生命。n n二、血液透析病患症狀之照護二、血液透析病患症狀之照護二、血液透析病患症狀之照護二、血液透析病患症狀之照護4文獻查證 一、慢性腎衰竭致病機轉 4個案簡介個案簡介 蔡女士蔡女士 53 53歲，高中畢業，慣用國語，歲，高中畢業，慣用國語，為道教徒，父、母親皆患有糖尿病、高血壓，為道教徒，父、母親皆患有糖尿病、高血壓，父親半年前因腦血管意外死亡，父親半年前因腦血管意外死亡，女兒代訴個案女兒代訴個案2020多年前即因妊娠誘發糖尿病，多年前即因妊娠誘發糖尿病，個案的小女兒、兒子也患有少年型糖尿病，個案的小女兒、兒子也患有少年型糖尿病，但由於嗜吃甜食、重口味故血糖控制不佳，但由於嗜吃甜食、重口味故血糖控制不佳，在家中多次頭暈跌倒，且因糖尿病導致慢性腎衰竭，每週必須血液透析在家中多次頭暈跌倒，且因糖尿病導致慢性腎衰竭，每週必須血液透析3 3次。次。此次照護期間為此次照護期間為9898年年9 9月月2020日至日至1010月月2020日。日。5個案簡介 蔡女士 53歲，高中畢業，慣用國語，5家族圖譜家族圖譜 6家族圖譜 6就醫過程就醫過程 n n家屬代訴，因妊娠導致糖尿病已約家屬代訴，因妊娠導致糖尿病已約2020年，高血壓年，高血壓1010多年、跌倒送醫情形，多年、跌倒送醫情形，9797年年1010月起更因糖月起更因糖尿病導致慢性腎臟病，因血糖控制不佳常有頭暈必須長期洗腎，透析初期是以腹膜透析方式，尿病導致慢性腎臟病，因血糖控制不佳常有頭暈必須長期洗腎，透析初期是以腹膜透析方式，約約7-87-8個月後因為操作不當導致腹膜炎，改為血液透析，現為左頸部個月後因為操作不當導致腹膜炎，改為血液透析，現為左頸部perncathperncath進行血液透析。進行血液透析。此次入院因過年前即出現走路步態不穩，起初家屬及個案都不以為意，於此次入院因過年前即出現走路步態不穩，起初家屬及個案都不以為意，於 9 9月月20 20 日在家中暈日在家中暈倒，右臉歪斜說話大舌頭，經過電腦斷層掃瞄後診斷為腦幹出血，導致右側肢體偏癱，故住倒，右臉歪斜說話大舌頭，經過電腦斷層掃瞄後診斷為腦幹出血，導致右側肢體偏癱，故住院觀察治療，期間因血鉀值偏高、水份無法排除，每週星期院觀察治療，期間因血鉀值偏高、水份無法排除，每週星期1.3.51.3.5常規血液透析，常規血液透析，9 9月月2323日第日第一次常規血液透析。一次常規血液透析。7就醫過程 家屬代訴，因妊娠導致糖尿病已約20年，高血壓10多透析前後數據透析前後數據 項目項目項目項目BUNBUNCrCrUAUAGOTGOTGPTGPTALPALPNaNak kClClCaCaP P正常正常正常正常值值值值825 825 mg/dLmg/dL0.51.0.51.5 5 mg/dLmg/dL2.47.2.47.4 4 mg/dLmg/dL535 535 IU/LIU/L535 535 IU/LIU/L602260220U/L0U/L1351135145 45 mmol/mmol/L L3.55.3.55.3 3 mmol/mmol/L L1001100110 10 mmol/mmol/L L8.510 8.510 mg/dLmg/dL3.0-4.5 3.0-4.5 mg/dlmg/dl透析透析透析透析前前前前6 611115.65.65.85.8717113132222359359透析透析透析透析後後後後67672.92.93.93.925254545114911491401405.4 5.4 939310.710.75.65.68透析前後數據 項目BUNCrUAGOTGPTALPNakClGordonGordon十一項功能性健康型態評估十一項功能性健康型態評估 n n(一一)健康認知與健康處理型態健康認知與健康處理型態 家屬（女兒）代訴個案罹患糖尿病已有家屬（女兒）代訴個案罹患糖尿病已有2020多年，平時雖有就醫但並未按時服藥，且飲食未控制，多年，平時雖有就醫但並未按時服藥，且飲食未控制，嗜吃甜食、重口味，因為不曾有嚴重的併發症，所以對於自已有糖尿病並不以為意，近一年來嗜吃甜食、重口味，因為不曾有嚴重的併發症，所以對於自已有糖尿病並不以為意，近一年來常因血糖不穩定感頭暈不適，常因血糖不穩定感頭暈不適，9898年年0909月月2020日自訴頭痛後昏迷不醒人事，家人予緊急送醫。日自訴頭痛後昏迷不醒人事，家人予緊急送醫。家屬家屬（女兒）代訴個案罹患糖尿病已有（女兒）代訴個案罹患糖尿病已有2020多年，平時雖有就醫但並未按時服藥，且住院前飲食未控多年，平時雖有就醫但並未按時服藥，且住院前飲食未控制，嗜吃甜食、重口味，因為不曾有嚴重的併發症，所以對於自已有糖尿病並不以為意，近一制，嗜吃甜食、重口味，因為不曾有嚴重的併發症，所以對於自已有糖尿病並不以為意，近一年來常因血糖不穩定感頭暈不適，住院後都跟著醫院飲食吃。年來常因血糖不穩定感頭暈不適，住院後都跟著醫院飲食吃。9Gordon十一項功能性健康型態評估(一)健康認知與健康處(二二)營養與代謝型態營養與代謝型態 蔡女士，蔡女士，156156公分；入院體重公分；入院體重4848公斤，理想體重為公斤，理想體重為5454公斤，公斤，BMIBMI值為值為19.719.7屬正常範圍，住院初期管灌屬正常範圍，住院初期管灌配方奶，每餐配方奶，每餐230C.C230C.C約約16001600卡卡/天，後因血鉀偏高，經由營養師評估後改一天管灌天，後因血鉀偏高，經由營養師評估後改一天管灌5 5餐約餐約14001400卡卡/天，消化情形佳，家屬也會購買營養品替個案額外補充，現在體重為天，消化情形佳，家屬也會購買營養品替個案額外補充，現在體重為47.747.7公斤，公斤，10/6 10/6 Albumin:3.0g/dl Hb:9.9g/dl Hct:31.8Albumin:3.0g/dl Hb:9.9g/dl Hct:31.8營養狀況尚可，左頸下營養狀況尚可，左頸下perncathperncath、右手、右手A-V SHUNTA-V SHUNT存，存，導管周圍偶有發紅情形，皮膚破損已結痂，導管周圍偶有發紅情形，皮膚破損已結痂，9898年年0909月月2626日因出現心雜音會診心臟内科發現患有傳日因出現心雜音會診心臟内科發現患有傳染性心肌內膜炎，染性心肌內膜炎，Penicillin G 300Penicillin G 300萬萬u QDu QD使用，共使用使用，共使用2121天。天。10(二)營養與代謝型態 蔡女士，156公分；入院體重48(三三)排泄型態排泄型態 個案一天尿量為個案一天尿量為0ml0ml，雙上肢水腫約，雙上肢水腫約2-3+2-3+，眼皮腫脹，輸入量每天約，眼皮腫脹，輸入量每天約1500-2000ml1500-2000ml，一週固定血液，一週固定血液透析次，每次面板脫水約透析次，每次面板脫水約2.5-3.02.5-3.0，有時透析過程中因血壓不穩故只脫出毒素，因無每日測量，有時透析過程中因血壓不穩故只脫出毒素，因無每日測量體重，故無法得知實際脫水量。長期臥床關係體重，故無法得知實際脫水量。長期臥床關係1-21-2天解便一次，一次約天解便一次，一次約100-200g100-200g，為黃色成型軟便。，為黃色成型軟便。11(三)排泄型態 個案一天尿量為0ml，雙上肢水腫約2-3 發病前病患並無固定的運動習慣，住院期間因身體弱且右側偏癱故日常生活活動需完全依賴他人，發病前病患並無固定的運動習慣，住院期間因身體弱且右側偏癱故日常生活活動需完全依賴他人，左側肢體肌力左側肢體肌力3 3分，右側肢體分，右側肢體2 2分，對於護理人員的照顧可以適應，活動型態為絕對臥床。分，對於護理人員的照顧可以適應，活動型態為絕對臥床。(四四)活動與運動型態活動與運動型態12 發病前病患並無固定的運動習慣，住院期間因身體弱且右側偏(五五)睡眠與休息型態睡眠與休息型態 住院期間因疾病關係常咳嗽或有痰液無法排除導致呼吸費力中斷睡眠，常顯疲倦、精神不佳，住院期間因疾病關係常咳嗽或有痰液無法排除導致呼吸費力中斷睡眠，常顯疲倦、精神不佳，大部份時間都是閉目休息的，晚上連續睡眠時間約為小時。大部份時間都是閉目休息的，晚上連續睡眠時間約為小時。13(五)睡眠與休息型態 住院期間因疾病關係常咳嗽或有痰(六六)認知與感受型態認知與感受型態 個案聽力正常，因身體感到不適，故不愛說話有時會以點頭或搖頭方式表達，每次血液透析後不會主動個案聽力正常，因身體感到不適，故不愛說話有時會以點頭或搖頭方式表達，每次血液透析後不會主動表示自己的感受，經常顯得疲倦、眉頭深鎖大部份時間閉目休息，對於自己洗腎時的不適以壓力十分量表示自己的感受，經常顯得疲倦、眉頭深鎖大部份時間閉目休息，對於自己洗腎時的不適以壓力十分量表評估表示為分，此時對於護理人員的關心反應顯得比較冷淡。表評估表示為分，此時對於護理人員的關心反應顯得比較冷淡。14(六)認知與感受型態 個案聽力正常，因身體感到不適，故不 蔡女士發病前曾跟女兒說自己是一個善良且熱心的人，對於自己的身體從年輕就不好，到老還蔡女士發病前曾跟女兒說自己是一個善良且熱心的人，對於自己的身體從年輕就不好，到老還要洗腎感到很無奈，自己的兒、女也遺傳有糖尿病是她覺得最憂心的，希望他們可以好好的控要洗腎感到很無奈，自己的兒、女也遺傳有糖尿病是她覺得最憂心的，希望他們可以好好的控制疾病，不要像自己一樣。制疾病，不要像自己一樣。(七七)自我感受與自我概念型態自我感受與自我概念型態 15 蔡女士發病前曾跟女兒說自己是一個善良且熱心的人，對於自 發病前與家人同住，丈夫因工作關係常常不在家，所以對於大女兒相當依賴，住院期間大女兒發病前與家人同住，丈夫因工作關係常常不在家，所以對於大女兒相當依賴，住院期間大女兒每天都會到醫院探視，丈夫及其它一雙兒女也會常來探視，為個案做被動運動、按摩等，家人每天都會到醫院探視，丈夫及其它一雙兒女也會常來探視，為個案做被動運動、按摩等，家人也會親吻個案的臉頰，與個案關係顯得相當親密，期間個案的母親來探視時，個案情緒顯得激也會親吻個案的臉頰，與個案關係顯得相當親密，期間個案的母親來探視時，個案情緒顯得激動，不停的掉眼淚。動，不停的掉眼淚。(八八)角色與關係型態角色與關係型態16 發病前與家人同住，丈夫因工作關係常常不在家，所以對於大(九九)性與生殖型態性與生殖型態 蔡女士，初經為蔡女士，初經為1717歲，歲，5050歲停經，歲停經，與丈夫育有兩女一子，皆為自然產，表示發病前與丈夫仍與丈夫育有兩女一子，皆為自然產，表示發病前與丈夫仍維持有性生活。對於先生的體貼感到很感謝，先生也因為個案是妊娠糖尿病，最後轉變為慢性維持有性生活。對於先生的體貼感到很感謝，先生也因為個案是妊娠糖尿病，最後轉變為慢性腎衰竭感到相當心疼。腎衰竭感到相當心疼。17(九)性與生殖型態 蔡女士，初經為17歲，50歲停經，(十十)因應與壓力耐受型態因應與壓力耐受型態 親友代訴個案發病前容易胡思亂想，有時比較鑽牛角尖，因為先生對個案相當寵溺，常對先生發親友代訴個案發病前容易胡思亂想，有時比較鑽牛角尖，因為先生對個案相當寵溺，常對先生發脾氣，對於自己昏迷不醒時家人同意急救，感到不諒解，覺得自己現在這個樣子很痛苦，完全脾氣，對於自己昏迷不醒時家人同意急救，感到不諒解，覺得自己現在這個樣子很痛苦，完全不能自主，住院初期曾有企圖自拔鼻胃管及洗腎管動作，經家屬及護理人員發現制止而作罷，不能自主，住院初期曾有企圖自拔鼻胃管及洗腎管動作，經家屬及護理人員發現制止而作罷，現已較能接受需長期住院治療及自己的病況，半年前自己的父親及婆婆相繼過世，個案的心情現已較能接受需長期住院治療及自己的病況，半年前自己的父親及婆婆相繼過世，個案的心情一度陷入低潮，經由家人的安慰開導後已可以接受這個事實，精神好時對於護理人員的關心及一度陷入低潮，經由家人的安慰開導後已可以接受這個事實，精神好時對於護理人員的關心及問話都有所回應，情緒顯得穩定。問話都有所回應，情緒顯得穩定。18(十)因應與壓力耐受型態 親友代訴個案發病前容易胡思亂想(十一十一)價值與信念型態價值與信念型態 女兒表示個案為虔誠的道教徒，住院期間還不忘告訴女兒要記得拜拜，也會固定捐錢幫助貧困女兒表示個案為虔誠的道教徒，住院期間還不忘告訴女兒要記得拜拜，也會固定捐錢幫助貧困之人，雖然自己已經臥病在床，當女兒詢問是否繼續捐款，個案仍點頭表示答應，病前常告訴之人，雖然自己已經臥病在床，當女兒詢問是否繼續捐款，個案仍點頭表示答應，病前常告訴兒女要心存善念。兒女要心存善念。19(十一)價值與信念型態 女兒表示個案為虔誠的道教徒，住院護理問題確立護理問題確立(一一)高危險性感染高危險性感染/置入侵入性導管。置入侵入性導管。(二二)體液容積過量體液容積過量/因糖尿病及血液透析導致。因糖尿病及血液透析導致。(三三)知識缺失知識缺失/對糖尿病合併症的嚴重性及血液透析治療的知識缺失。對糖尿病合併症的嚴重性及血液透析治療的知識缺失。20護理問題確立(一)高危險性感染/置入侵入性導管。20討論與結論討論與結論末期腎臟疾病是一種無法復原的疾病，須建立有效的腎臟病持續性照顧模式，定期評核自我照顧末期腎臟疾病是一種無法復原的疾病，須建立有效的腎臟病持續性照顧模式，定期評核自我照顧的實際狀況，增加病患認知，以得到最適當的透析治療。本個案報告探討一位末期腎臟疾病患者，的實際狀況，增加病患認知，以得到最適當的透析治療。本個案報告探討一位末期腎臟疾病患者，她接受血液透析後，其生理及心理會因透析帶來的護理問題，我們運她接受血液透析後，其生理及心理會因透析帶來的護理問題，我們運GordenGorden十一項健康功能評估，十一項健康功能評估，以傾聽、會談、教導及支持，找出護理問題，透過醫護團隊的協助，經由血液透析、監測輸入輸以傾聽、會談、教導及支持，找出護理問題，透過醫護團隊的協助，經由血液透析、監測輸入輸出量、限水及飲食衛教，讓個案水分攝取量獲得控制，改善個案呼吸喘及水腫等不適情形；提供出量、限水及飲食衛教，讓個案水分攝取量獲得控制，改善個案呼吸喘及水腫等不適情形；提供導管傷口護理及預防性措施，使傷口無感染情形發生，以提高其生活品質。導管傷口護理及預防性措施，使傷口無感染情形發生，以提高其生活品質。21討論與結論末期腎臟疾病是一種無法復原的疾病，須建立有效的腎臟參考文獻參考文獻 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