烧伤多媒体授课课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。讲授内容讲授内容1.1.概述概述概述概述2.2.病因病因病因病因3.3.伤情判断与分类伤情判断与分类伤情判断与分类伤情判断与分类4.4.烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期5.5.烧伤休克烧伤休克烧伤休克烧伤休克 (补液治疗原则和计算是重点补液治疗原则和计算是重点补液治疗原则和计算是重点补液治疗原则和计算是重点)6.6.烧伤感染烧伤感染烧伤感染烧伤感染7.7.烧伤创面烧伤创面烧伤创面烧伤创面 (原则原则原则原则)8.8.烧伤并发症烧伤并发症烧伤并发症烧伤并发症 （水电解质及酸碱平衡紊乱、创面感（水电解质及酸碱平衡紊乱、创面感（水电解质及酸碱平衡紊乱、创面感（水电解质及酸碱平衡紊乱、创面感染、重要脏器功能不全或染、重要脏器功能不全或染、重要脏器功能不全或染、重要脏器功能不全或MODSMODS等）等）等）等）9.9.特殊烧伤特殊烧伤特殊烧伤特殊烧伤 （电烧伤、化学烧伤）（电烧伤、化学烧伤）（电烧伤、化学烧伤）（电烧伤、化学烧伤）诊疗处理原则诊疗处理原则诊疗处理原则诊疗处理原则10.10.总结总结总结总结1讲授内容概述1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。BURNSn n烧伤治疗概述烧伤治疗概述烧伤（治疗）包括维持内环境稳定和创面修复两个烧伤（治疗）包括维持内环境稳定和创面修复两个烧伤（治疗）包括维持内环境稳定和创面修复两个烧伤（治疗）包括维持内环境稳定和创面修复两个方面，维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件方面，维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件方面，维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件方面，维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件下进行创面修复。完成创面修复，重建或恢复皮肤下进行创面修复。完成创面修复，重建或恢复皮肤下进行创面修复。完成创面修复，重建或恢复皮肤下进行创面修复。完成创面修复，重建或恢复皮肤屏障是烧伤治疗的最终目标。屏障是烧伤治疗的最终目标。屏障是烧伤治疗的最终目标。屏障是烧伤治疗的最终目标。烧伤死亡前三位原因：感染、吸入性损伤、烧伤死亡前三位原因：感染、吸入性损伤、烧伤死亡前三位原因：感染、吸入性损伤、烧伤死亡前三位原因：感染、吸入性损伤、MOFMOF2BURNS烧伤治疗概述2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤病因烧伤病因定义：由热力（干热和湿热）所引起的皮肤定义：由热力（干热和湿热）所引起的皮肤组织损伤统称为烧伤（组织损伤统称为烧伤（BURNS）。）。局部主要表现：烧伤创面。局部主要表现：烧伤创面。局部主要表现：烧伤创面。局部主要表现：烧伤创面。机体局部组织遭受热力或某些非热力因素机体局部组织遭受热力或某些非热力因素机体局部组织遭受热力或某些非热力因素机体局部组织遭受热力或某些非热力因素(电、化学物质、放射线等电、化学物质、放射线等电、化学物质、放射线等电、化学物质、放射线等)损伤所造成的创面。损伤所造成的创面。损伤所造成的创面。损伤所造成的创面。本质：遵循能量转换定律本质：遵循能量转换定律本质：遵循能量转换定律本质：遵循能量转换定律 （特殊性（特殊性（特殊性（特殊性+一般性）一般性）一般性）一般性）vv热烧伤热烧伤热烧伤热烧伤(开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属)热力热力热力热力vv电击伤电击伤电击伤电击伤 热力热力热力热力 vv化学烧伤化学烧伤化学烧伤化学烧伤 热力热力热力热力vv放射线放射线放射线放射线 热力热力热力热力 3烧伤病因3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。伤情判断与分类伤情判断与分类n n伤情判断伤情判断伤情判断伤情判断 关键因素关键因素关键因素关键因素：烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积 (ExtentExtent)烧伤深度（烧伤深度（烧伤深度（烧伤深度（DepthDepth）容易遗忘的因素：容易遗忘的因素：容易遗忘的因素：容易遗忘的因素：兼顾呼吸道损伤程度兼顾呼吸道损伤程度兼顾呼吸道损伤程度兼顾呼吸道损伤程度4伤情判断与分类伤情判断4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。伤情判断与分类伤情判断与分类n n烧伤面积的估算烧伤面积的估算烧伤面积的估算烧伤面积的估算Rule of Nines Rule of PalmPatientsPatients palm palm equals 1%of equals 1%of hishis body surface areabody surface area5伤情判断与分类烧伤面积的估算 Rule of Palm5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤面积九分法烧伤面积九分法n nAdult Rule of Nines Pediatric Rule of Nines9992323113,Front13,BackHead:9+(12-years)For each year over 1 year of age,subtract 1%from head,add equally to legs.Legs:9*5+1-(12-years)6烧伤面积九分法Adult Rule of Nines 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤深度经典分类烧伤深度经典分类n n烧伤深度分类烧伤深度分类采用三度四分法采用三度四分法采用三度四分法采用三度四分法 I I。SuperficialSuperficial 浅浅浅浅IIII。Partial ThicknessPartial Thickness 深深深深 II II。IIIIII。Full ThicknessFull Thicknessn n浅度烧伤浅度烧伤n n深度烧伤深度烧伤7烧伤深度经典分类烧伤深度分类浅度烧伤深度烧伤7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。I。烧伤深度特点烧伤深度特点n nFirst Degree(Superficial)First Degree(Superficial)Involves only epidermisInvolves only epidermis RedRed PainfulPainful TenderTender Blanches under pressureBlanches under pressure Possible swelling,no blistersPossible swelling,no blisters Heal in 5 daysHeal in 5 days No Scar After healingNo Scar After healing8I。烧伤深度特点First Degree(Superfic资料仅供参考,不当之处，请联系改正。II。烧伤深度特点烧伤深度特点n nSecond Degree(Partial Thickness)Second Degree(Partial Thickness)Extends through epidermis into Extends through epidermis into dermisdermis Salmon pinkSalmon pink Moist,shinyMoist,shiny PainfulPainful Blisters may be presentBlisters may be present Heal in 7 to 21 daysHeal in 7 to 21 days9II。烧伤深度特点Second Degree(Partia资料仅供参考,不当之处，请联系改正。II。烧伤深度特点烧伤深度特点n nBurns that blister are Burns that blister are second degree.second degree.n nBut all second degree But all second degree burns dont blister.burns dont blister.10II。烧伤深度特点Burns that blister ar资料仅供参考,不当之处，请联系改正。III。烧伤深度特点烧伤深度特点n nThird Degree(Full Thickness)Third Degree(Full Thickness)Through epidermis,dermis into Through epidermis,dermis into underlying structuresunderlying structures Thick,dryThick,dry Pearly gray or charred blackPearly gray or charred black May bleed from vessel damageMay bleed from vessel damage PainlessPainless Require graftingRequire grafting Scar After healingScar After healing11III。烧伤深度特点Third Degree(Full T资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Burn Depthn nOften cannot be accurately determined in acute stagen nInfection may convert to higher degreen nWhen in doubt,over-estimate12Burn DepthOften cannot be accu资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类 轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：2nd Degree 9%2nd Degree 9%中度烧伤中度烧伤中度烧伤中度烧伤:2nd Degree 10 to 29%2nd Degree 10 to 29%；3nd Degree 10%3nd Degree 10%重度烧伤：重度烧伤：重度烧伤：重度烧伤：TBSA 30-49%TBSA 30-49%TBSA 30-49%TBSA 30-49%；3nd Degree 3nd Degree 10%10%特重烧伤：特重烧伤：特重烧伤：特重烧伤：TBSA TBSA TBSA TBSA 50%50%50%50%；3nd Degree 3nd Degree 20%20%n nFace,Feet,Hands,PerineumFace,Feet,Hands,Perineumn nAirway/Respiratory InvolvementAirway/Respiratory Involvementn nAssociated TraumaAssociated Trauman n Associated Medical Disease Associated Medical Diseasen n Electrical Burns Electrical Burnsn n Deep Chemical Burns Deep Chemical Burns13烧伤严重程度分类Face,Feet,Hands,Per资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤病理生理和临床分期14烧伤病理生理和临床分期14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Pathophysiologyn n病程大致分为三个期病程大致分为三个期病程大致分为三个期病程大致分为三个期急性体液渗出期（休克期）：急性体液渗出期（休克期）：急性体液渗出期（休克期）：急性体液渗出期（休克期）：大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱，急剧易发生休克。大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱，急剧易发生休克。大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱，急剧易发生休克。大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱，急剧易发生休克。烧伤后体液渗出立即开始，一般持续时间烧伤后体液渗出立即开始，一般持续时间烧伤后体液渗出立即开始，一般持续时间烧伤后体液渗出立即开始，一般持续时间36-48h36-48h36-48h36-48h。伤后伤后伤后伤后2-3h2-3h2-3h2-3h深处最为剧烈，深处最为剧烈，深处最为剧烈，深处最为剧烈，8h8h8h8h达高峰，然后开始减缓，达高峰，然后开始减缓，达高峰，然后开始减缓，达高峰，然后开始减缓，48h48h48h48h渐恢复。渐恢复。渐恢复。渐恢复。48h48h48h48h后深处到第三间隙的液体开始回吸收。后深处到第三间隙的液体开始回吸收。后深处到第三间隙的液体开始回吸收。后深处到第三间隙的液体开始回吸收。提提提提示示示示：临临临临床床床床一一一一般般般般情情情情况况况况伤伤伤伤后后后后1-21-21-21-2天天天天的的的的治治治治疗疗疗疗重重重重点点点点为为为为补补补补液液液液；输输输输液液液液速速速速度度度度早早早早期期期期应应应应先先先先快快快快后后后后慢慢慢慢的的的的原原原原则则则则；临临临临床床床床休休休休克克克克纠纠纠纠正正正正的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现；注意注意注意注意3 3 3 3天起机体无论休克期是否治疗平稳，内环境紊乱纠正是否平稳，治疗重点要兼顾下一个期天起机体无论休克期是否治疗平稳，内环境紊乱纠正是否平稳，治疗重点要兼顾下一个期天起机体无论休克期是否治疗平稳，内环境紊乱纠正是否平稳，治疗重点要兼顾下一个期天起机体无论休克期是否治疗平稳，内环境紊乱纠正是否平稳，治疗重点要兼顾下一个期-感染起了！感染起了！感染起了！感染起了！感染期感染期感染期感染期:烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。烧伤创面的持续存在是感染的根源。烧伤创面的持续存在是感染的根源。烧伤创面的持续存在是感染的根源。烧伤创面的持续存在是感染的根源。由由由由于于于于休休休休克克克克期期期期、营营营营养养养养、机机机机体体体体抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力的的的的打打打打击击击击，对对对对病病病病原原原原菌菌菌菌的的的的易易易易感感感感性性性性升升升升高高高高，是是是是早早早早期期期期烧烧烧烧伤伤伤伤感感感感染染染染的的的的一一一一大大大大原原原原因因因因；2-32-32-32-3周周周周，痂痂痂痂皮皮皮皮/焦痂的自溶，全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。（创面脓毒症）焦痂的自溶，全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。（创面脓毒症）焦痂的自溶，全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。（创面脓毒症）焦痂的自溶，全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。（创面脓毒症）体温体温体温体温修复期修复期修复期修复期 浅度烧伤通常非手术自行愈合；深浅度烧伤通常非手术自行愈合；深浅度烧伤通常非手术自行愈合；深浅度烧伤通常非手术自行愈合；深IIIIIIII度靠残余的皮肤附件愈合。度靠残余的皮肤附件愈合。度靠残余的皮肤附件愈合。度靠残余的皮肤附件愈合。IIIIIIIIIIII度手术封闭创面愈合。度手术封闭创面愈合。度手术封闭创面愈合。度手术封闭创面愈合。15Pathophysiology病程大致分为三个期15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤休克 烧伤休克特殊性烧伤休克特殊性 本质本质 烧伤病人休克特点烧伤病人休克特点 烧伤病人休克诊断烧伤病人休克诊断 烧伤休克补液公式烧伤休克补液公式 复苏补液原则和策略复苏补液原则和策略 烧伤休克补液烧伤休克补液16烧伤休克 烧伤休克特殊性 本质16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤休克特殊性烧伤休克特殊性n n 烧伤休克烧伤休克 .外伤性低血容量休克外伤性低血容量休克 17烧伤休克特殊性17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤休克烧伤休克n n本质和根本原因本质和根本原因本质和根本原因本质和根本原因：微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍 1.1.烧伤局部微循环的改变烧伤局部微循环的改变烧伤局部微循环的改变烧伤局部微循环的改变 2.2.全身微循环的改变全身微循环的改变全身微循环的改变全身微循环的改变 毛细血管通透性升高毛细血管通透性升高毛细血管通透性升高毛细血管通透性升高n n烧伤后体液变化的烧伤后体液变化的烧伤后体液变化的烧伤后体液变化的4 4个重要特点：个重要特点：个重要特点：个重要特点：烧伤后毛细血管通透性升高，烧伤和非烧伤组织区组织的烧伤后毛细血管通透性升高，烧伤和非烧伤组织区组织的烧伤后毛细血管通透性升高，烧伤和非烧伤组织区组织的烧伤后毛细血管通透性升高，烧伤和非烧伤组织区组织的循环液渗至细胞间质内；循环液渗至细胞间质内；循环液渗至细胞间质内；循环液渗至细胞间质内；烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；细胞膜功能受损；细胞膜功能受损；细胞膜功能受损；细胞膜功能受损；伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至组织间隙中。伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至组织间隙中。伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至组织间隙中。伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至组织间隙中。18烧伤休克本质和根本原因：18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤病人休克特点烧伤病人休克特点n n烧伤病人休克为低血容量性休克。烧伤病人休克为低血容量性休克。n n烧伤病人体液渗出大量的蛋白质、电解质、烧伤病人体液渗出大量的蛋白质、电解质、水。早期血浆渗透压改变和电解质紊乱主要水。早期血浆渗透压改变和电解质紊乱主要表现为血液浓缩和高钠血症。表现为血液浓缩和高钠血症。n n代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒并存，并以前代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒并存，并以前者为重。者为重。n n休克发生的时间和程度与烧伤面积、深度相休克发生的时间和程度与烧伤面积、深度相关。重度休克极易诱发内脏并发症，由功能关。重度休克极易诱发内脏并发症，由功能衰竭、全身侵袭性感染等，预后不佳。衰竭、全身侵袭性感染等，预后不佳。19烧伤病人休克特点烧伤病人休克为低血容量性休克。19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤病人休克诊断（整体观）烧伤病人休克诊断（整体观）n n脉搏增速（有力？细速？触不到脉？）。大面积烧伤休克期间，心率维脉搏增速（有力？细速？触不到脉？）。大面积烧伤休克期间，心率维脉搏增速（有力？细速？触不到脉？）。大面积烧伤休克期间，心率维脉搏增速（有力？细速？触不到脉？）。大面积烧伤休克期间，心率维持在持在持在持在120120次次次次/分以下，心音清晰，脉搏有力为复苏满意。分以下，心音清晰，脉搏有力为复苏满意。分以下，心音清晰，脉搏有力为复苏满意。分以下，心音清晰，脉搏有力为复苏满意。n n尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。（多为肾前性，同时鉴尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。（多为肾前性，同时鉴尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。（多为肾前性，同时鉴尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。（多为肾前性，同时鉴别肾性和肾后性）别肾性和肾后性）别肾性和肾后性）别肾性和肾后性）n n口渴。轻度烧伤经补液后，渴感即可消失，严重烧伤则难完全消除，可口渴。轻度烧伤经补液后，渴感即可消失，严重烧伤则难完全消除，可口渴。轻度烧伤经补液后，渴感即可消失，严重烧伤则难完全消除，可口渴。轻度烧伤经补液后，渴感即可消失，严重烧伤则难完全消除，可持续到水肿回吸收期以后，因并非单纯血容量不足引起，故不宜满足口持续到水肿回吸收期以后，因并非单纯血容量不足引起，故不宜满足口持续到水肿回吸收期以后，因并非单纯血容量不足引起，故不宜满足口持续到水肿回吸收期以后，因并非单纯血容量不足引起，故不宜满足口渴予以无限制饮水，以免水中毒。渴予以无限制饮水，以免水中毒。渴予以无限制饮水，以免水中毒。渴予以无限制饮水，以免水中毒。n n烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现，还是反映治疗较敏烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现，还是反映治疗较敏烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现，还是反映治疗较敏烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现，还是反映治疗较敏感的指标。要区别疼痛的原因。感的指标。要区别疼痛的原因。感的指标。要区别疼痛的原因。感的指标。要区别疼痛的原因。n n恶心呕吐。（内容物恶心呕吐。（内容物恶心呕吐。（内容物恶心呕吐。（内容物 血血血血/量大量大量大量大急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张/麻痹性肠梗阻）麻痹性肠梗阻）麻痹性肠梗阻）麻痹性肠梗阻）n n末梢循环不良。末梢循环不良。末梢循环不良。末梢循环不良。n n血压和脉压的改变。血压和脉压的改变。血压和脉压的改变。血压和脉压的改变。n n中心静脉压。中心静脉压。中心静脉压。中心静脉压。n n组织氧合情况。组织氧合情况。组织氧合情况。组织氧合情况。n n水、电解质、酸碱紊乱。水、电解质、酸碱紊乱。水、电解质、酸碱紊乱。水、电解质、酸碱紊乱。n n内脏功能障碍。内脏功能障碍。内脏功能障碍。内脏功能障碍。20烧伤病人休克诊断（整体观）脉搏增速（有力？细速？触不到脉？）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤休克补液公式烧伤休克补液公式n n口服补液：口服补液：口服补液：口服补液：n n静脉补液：渗出液成分主要是电解质和血浆静脉补液：渗出液成分主要是电解质和血浆静脉补液：渗出液成分主要是电解质和血浆静脉补液：渗出液成分主要是电解质和血浆 的丢失的丢失的丢失的丢失公式：公式：公式：公式：国外：国外：国外：国外：Evans Brooke ParklandEvans Brooke Parkland 国内：三军医大国内：三军医大国内：三军医大国内：三军医大 瑞金瑞金瑞金瑞金 304 304医院医院医院医院国内公认的补液公式：国内公认的补液公式：国内公认的补液公式：国内公认的补液公式：补液量（第一个补液量（第一个补液量（第一个补液量（第一个2424小时）小时）小时）小时）=烧伤面积（烧伤面积（烧伤面积（烧伤面积（II+IIIII+III）体重（体重（体重（体重（kgkg）系数系数系数系数+日需要量日需要量日需要量日需要量21烧伤休克补液公式口服补液：21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤补液公式中系数表烧伤补液公式中系数表 第一个第一个第一个第一个2424小时小时小时小时 第二个第二个第二个第二个2424小时小时小时小时 每每每每1%1%面积、面积、面积、面积、公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重 成人成人成人成人 儿童儿童儿童儿童 婴儿婴儿婴儿婴儿补液量补液量补液量补液量 1.5ml 1.8ml 2.0ml 1.5ml 1.8ml 2.0ml 第一个第一个第一个第一个24h24h的的的的1/21/2 晶体液晶体液晶体液晶体液 ：胶体液胶体液胶体液胶体液 中重度中重度中重度中重度 2 :1 2 :1 同同同同 上上上上特重度特重度特重度特重度 1 :1 1 :1基础需水量基础需水量基础需水量基础需水量 2000-3000 60-80ml 100ml 2000-3000 60-80ml 100ml 同同同同 上上上上 (ml )(ml/kg)(ml/kg)(ml )(ml/kg)(ml/kg)22烧伤补液公式中系数表 第一资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤休克补液实例烧伤休克补液实例 举例：举例：举例：举例：一烧伤一烧伤面积面积60%60%体重体重50kg50kg病人因该病人因该怎样补液？怎样补液？n n计划补液量？计划补液量？n n复苏原则？复苏原则？n n具体补液种类？具体补液种类？n n如何确定补液合理？如何确定补液合理？n n如果少尿，如何处理？如果少尿，如何处理？n n如何判断输液量过多或不足？如何判断输液量过多或不足？23烧伤休克补液实例 举例：计划补液量？复苏原则？具体补液种类资料仅供参考,不当之处，请联系改正。复苏补液原则和策略复苏补液原则和策略补液原则补液原则补液原则补液原则n n开始时机开始时机开始时机开始时机 n n明确策略明确策略明确策略明确策略 原则上越早越好，以便从伤原则上越早越好，以便从伤后尽早的时间跟上失液的速后尽早的时间跟上失液的速度度 一般公式都要求第一个一般公式都要求第一个2424小小时的计划补液量的一般应在时的计划补液量的一般应在第一个第一个8 8小时内补给，间接表小时内补给，间接表明了伤后早期血管通透性变明了伤后早期血管通透性变化快，液体渗出丢失多化快，液体渗出丢失多 强调伤后强调伤后2 2小时内补液的重要小时内补液的重要性性 对及早开始补液者，原则上按公式要求掌握；对及早开始补液者，原则上按公式要求掌握；不要机械人为制造不利因素，如时间段、输液不要机械人为制造不利因素，如时间段、输液速度；速度；正确的策略补液，是紧随临床表现，调整补液正确的策略补液，是紧随临床表现，调整补液速度，即在起步速度后，随临床指标，在血管速度，即在起步速度后，随临床指标，在血管通透性增高时加快补液，在伤后通透性增高时加快补液，在伤后1212小时左右，小时左右，随血管通透性逐步恢复而减慢速度。随血管通透性逐步恢复而减慢速度。值得提出的是，按照公式计算补液输注，不顾值得提出的是，按照公式计算补液输注，不顾液体回收，坚持完成第液体回收，坚持完成第2 2个个2424小时计划，形成小时计划，形成超负荷，特别在回吸收期，不加节制使循环超超负荷，特别在回吸收期，不加节制使循环超负荷运转，在心、肺和肾功能不全时，易导致负荷运转，在心、肺和肾功能不全时，易导致功能衰竭等并发症。功能衰竭等并发症。24 复苏补液原则和策略补液原则开始时机 明确策略原则上越早越资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤休克补液方法烧伤休克补液方法n n建立静脉通道：建立静脉通道：建立静脉通道：建立静脉通道：烧伤休克复苏补液治疗，输液量大，持续滴注，应有可靠通畅的静脉通道作保烧伤休克复苏补液治疗，输液量大，持续滴注，应有可靠通畅的静脉通道作保证。特大面积烧伤，应该建立两处静脉通道为宜。证。特大面积烧伤，应该建立两处静脉通道为宜。静脉穿刺补液静脉穿刺补液静脉穿刺补液静脉穿刺补液 静脉切开插管静脉切开插管静脉切开插管静脉切开插管n n补液安排补液安排补液安排补液安排 总之，在掌握补液的搭配和顺序的安排方面，应首先着眼与血容量的补充，总之，在掌握补液的搭配和顺序的安排方面，应首先着眼与血容量的补充，原则上，以电解质溶液起步，胶体溶液后续，在补充血容量的基础上，适当掌原则上，以电解质溶液起步，胶体溶液后续，在补充血容量的基础上，适当掌握水分补充，以保证排尿量。握水分补充，以保证排尿量。n n调整补液依据调整补液依据调整补液依据调整补液依据n n冲击疗法冲击疗法冲击疗法冲击疗法 滤过功能（肾小血管痉挛）滤过功能（肾小血管痉挛）25烧伤休克补液方法建立静脉通道：25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤感染发生、发展取决于两个方面 .致病菌，有毒力和菌量的问题致病菌，有毒力和菌量的问题 .机体的防御功能，包括局部和全身机体的防御功能，包括局部和全身26烧伤感染发生、发展取决于两个方面26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤感染烧伤感染感染感染n n烧伤感染的必然性。烧伤感染的必然性。n n烧伤休克补液治疗不力，机体烧伤休克补液治疗不力，机体内环境发生不同程度的紊乱，内环境发生不同程度的紊乱，影响后续病程。影响后续病程。n n营养支持和并发症的防治。营养支持和并发症的防治。27烧伤感染感染烧伤感染的必然性。27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤感染诊断烧伤感染诊断感染感染诊断诊断n n体温的骤升或骤降体温的骤升或骤降n n心率加快心率加快n n性格改变、幻觉性格改变、幻觉n n呼吸急促呼吸急促n n创面骤变创面骤变n n白细胞变化白细胞变化n n创面培养、血培养创面培养、血培养28烧伤感染诊断感染诊断体温的骤升或骤降28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤感染的途径烧伤感染的途径n n烧伤创面n n管道n n肠道细菌移位n n感染性的并发症外源性外源性内源性内源性29烧伤感染的途径烧伤创面外源性内源性29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤感染治疗原则烧伤感染治疗原则n n及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。n n正确处理创面。正确处理创面。n n抗生素的应用与选择（细菌培养抗生素的应用与选择（细菌培养+药敏）。药敏）。n n营养支持、水电解质紊乱的纠正、脏器的维护。营养支持、水电解质紊乱的纠正、脏器的维护。30烧伤感染治疗原则及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤创面处理特殊性和处理原则处理特殊性和处理原则31烧伤创面处理特殊性和处理原则31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。皮肤组织正常解剖皮肤组织正常解剖n nTwo layersEpidermisEpidermisDermisDermis32皮肤组织正常解剖Two layers32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Epidermisn nOuter layern nTop(stratum corneum)consists of dead,hardened cellsn nLower epidermal layers form stratum corneum and containing protective pigments33EpidermisOuter layer33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Dermisn nElastic connective tissuen nContains specialized structuresNerve endingsNerve endingsBlood vesselsBlood vesselsSweat glandsSweat glandsSebaceous(oil)glandsSebaceous(oil)glandsHair folliclesHair follicles34DermisElastic connective tissu资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤烧伤深度鉴别深度鉴别深度深度深度深度损伤深度损伤深度损伤深度损伤深度外观及体外观及体外观及体外观及体征征征征感觉感觉感觉感觉拔毛拔毛拔毛拔毛温度温度温度温度转归转归转归转归I I。伤及表皮层、伤及表皮层、生发层健在生发层健在红斑、无水红斑、无水疱、轻度肿疱、轻度肿胀胀 痛明显痛明显 刺痛刺痛痛痛增高增高3-5d3-5d痊愈脱痊愈脱屑无瘢痕屑无瘢痕浅浅II II。伤及真皮乳伤及真皮乳头层头层水泡、基底水泡、基底红润、渗出红润、渗出多、水肿重多、水肿重弹性佳弹性佳剧痛剧痛痛痛增高增高1-21-2周色素沉周色素沉着、数月可着、数月可退、不留斑退、不留斑痕痕深深II II。伤及真皮层伤及真皮层水泡、基底水泡、基底白、创面微白、创面微潮、水肿较潮、水肿较重、红白相重、红白相见见 弹性欠佳弹性欠佳微痛微痛微痛微痛略低略低3-53-5周周瘢痕较重瘢痕较重IIIIII。伤及皮肤全伤及皮肤全层，甚至脂层，甚至脂肪、肌肉、肪、肌肉、骨骼骨骼皮革样、肿皮革样、肿胀不明显、胀不明显、栓塞血管网栓塞血管网 弹性差弹性差 痛觉消失痛觉消失不痛，易剔不痛，易剔除除发凉发凉植皮植皮35烧伤深度鉴别深度损伤深度外观及体征感觉拔毛温度转归I。伤及表资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤创面特殊性烧伤创面特殊性n n早在早在19531953年，年，JacksonJackson根据烧伤创面病理生理变化的特点将其由内向外分为根据烧伤创面病理生理变化的特点将其由内向外分为3 3个区域：个区域：凝固区，瘀滞区和充血区凝固区，瘀滞区和充血区(图图1-1)1-1)。n n其中瘀滞区在伤后其中瘀滞区在伤后4848小时内有可能发生进一步损害而转变为凝固坏死区，小时内有可能发生进一步损害而转变为凝固坏死区，临床表现为创面的加深和扩大。临床表现为创面的加深和扩大。n n烧伤创面的凝固性坏死组织不能逆转。烧伤创面的凝固性坏死组织不能逆转。n n这种病理生理变化在深二度烧伤创面表现较明显，伤后判断较浅的深二度这种病理生理变化在深二度烧伤创面表现较明显，伤后判断较浅的深二度烧伤创面往往在伤后烧伤创面往往在伤后3 3天时见到加深，较深的深二度烧伤创面有可能变为天时见到加深，较深的深二度烧伤创面有可能变为全层皮肤毁损。全层皮肤毁损。n n有作者认为这种伤后早期组织损害可经过细致的创面处理得以改善。但有有作者认为这种伤后早期组织损害可经过细致的创面处理得以改善。但有些作者认为创面伤后早期的进行性损害有重要的病理生理基础，些作者认为创面伤后早期的进行性损害有重要的病理生理基础，36烧伤创面特殊性早在1953年，Jackson根据烧伤创面病理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。创面处理创面处理n n早期清创（不主张彻底清创）早期清创（不主张彻底清创）n n治疗方法治疗方法非手术：暴露、半暴露、包扎、浸泡、非手术：暴露、半暴露、包扎、浸泡、湿敷湿敷手术手术12深深II度：削痂术（至度：削痂术（至基底健康组织）基底健康组织）III度：度：切痂术（至切痂术（至筋膜层）筋膜层）37创面处理早期清创（不主张彻底清创）非手术：暴露、半暴露、包扎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n概念：吸入热和有毒烟雾或化学物质所致的化学性气管炎，支气概念：吸入热和有毒烟雾或化学物质所致的化学性气管炎，支气管炎，严重者可损伤肺实质。管炎，严重者可损伤肺实质。n n损伤机制：损伤机制：1.1.热损伤热损伤 2.2.窒息窒息 3.3.吸入毒性化学物质吸入毒性化学物质n n程度分类：程度分类：1.1.轻度轻度 2.2.中度中度 3.3.重度（肺实质）重度（肺实质）n n诊断：诊断：1.1.密闭环境受伤密闭环境受伤 2.2.吸入刺激性气体等吸入刺激性气体等 3.3.吸入大量烟雾吸入大量烟雾 4.4.意识改变意识改变 症状与体征：症状与体征：1.1.面颈胸部深度烧伤面颈胸部深度烧伤 2.2.鼻毛烧焦，口腔粘膜烧伤鼻毛烧焦，口腔粘膜烧伤 3.3.声音嘶哑声音嘶哑 4.4.炭沫痰炭沫痰 5.5.呼吸困难呼吸困难 6.6.双肺听诊可及啰音双肺听诊可及啰音吸入性损伤38 概念：吸入热和有毒烟雾或化学物质所致的化学性气管炎，支气管资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n电击伤 进行性坏死 跳跃性损伤 创口小基底深而广泛 夹心性坏死 袖套式坏死n n化学烧伤（酸 碱等）早期处理 流动的清水持续冲洗n n咬蛰伤n n冻伤特殊烧伤39 电击伤 进行性坏死 跳跃性损伤 创口小基底深资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总 结 40总 结 40资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n休克n n感染n n创面处理n n疤痕整复烧伤根本问题41 休克烧伤根本问题41资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧伤治疗的总结结论烧伤治疗的总结结论n结论结论 “创面处理是烧伤治疗的关键和核心”42 烧伤治疗的总结结论42资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Thank you！43Thank you！43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烧烧 伤伤 休休 克克 补补 液液 Evans：晶体和胶体溶液公式。晶体和胶体溶液公式。晶体和胶体溶液公式。晶体和胶体溶液公式。实为电解质溶液和胶体溶液以及水分组成的计算公式。实为电解质溶液和胶体溶液以及水分组成的计算公式。实为电解质溶液和胶体溶液以及水分组成的计算公式。实为电解质溶液和胶体溶液以及水分组成的计算公式。公式中将电解质和胶体的比例安排为公式中将电解质和胶体的比例安排为公式中将电解质和胶体的比例安排为公式中将电解质和胶体的比例安排为1 1：1 1，适应了渗出液的特点。该公式要求，适应了渗出液的特点。该公式要求，适应了渗出液的特点。该公式要求，适应了渗出液的特点。该公式要求IIII度和度和度和度和 III III度面积以度面积以度面积以度面积以50%50%为限，超过为限，超过为限，超过为限，超过50%50%一律按一律按一律按一律按50%50%计。计。计。计。其限制是以避免过量输液的危险是值得注意，但不顾一切限制过死是不全面，其限制是以避免过量输液的危险是值得注意，但不顾一切限制过死是不全面，其限制是以避免过量输液的危险是值得注意，但不顾一切限制过死是不全面，其限制是以避免过量输液的危险是值得注意，但不顾一切限制过死是不全面，片面的。片面的。片面的。片面的。Brooke:在在在在EvansEvans的基础上，进行改良，主要表现在交替的用量大。的基础上，进行改良，主要表现在交替的用量大。的基础上，进行改良，主要表现在交替的用量大。的基础上，进行改良，主要表现在交替的用量大。Parkland:平衡盐溶液复苏补液公式。主要用乳酸钠林格溶液。平衡盐溶液复苏补液公式。主要用乳酸钠林格溶液。平衡盐溶液复苏补液公式。主要用乳酸钠林格溶液。平衡盐溶液复苏补液公式。主要用乳酸钠林格溶液。特点为单一溶液使用方便，为等渗；含钠特点为单一溶液使用方便，为等渗；含钠特点为单一溶液使用方便，为等渗；含钠特点为单一溶液使用方便，为等渗；含钠130mmol/L130mmol/L。每升溶液相当于绝大部分。每升溶液相当于绝大部分。每升溶液相当于绝大部分。每升溶液相当于绝大部分的等渗平衡盐溶液随带的等渗平衡盐溶液随带的等渗平衡盐溶液随带的等渗平衡盐溶液随带80-100ml80-100ml水，从而省去了单独补水。水，从而省去了单独补水。水，从而省去了单独补水。水，从而省去了单独补水。从血流动力学证实单独使用平衡盐溶液复苏休克有效。从血流动力学证实单独使用平衡盐溶液复苏休克有效。从血流动力学证实单独使用平衡盐溶液复苏休克有效。从血流动力学证实单独使用平衡盐溶液复苏休克有效。44烧伤休克补液 Evans：44资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Jackson著名烧伤皮肤三带理论45Jackson著名烧伤皮肤三带理论45资料仅供参考,不当之处，请联系改正。皮肤各度烧伤深度示意图46皮肤各度烧伤深度示意图46资料仅供参考,不当之处，请联系改正。burn47burn47资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4848资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4949资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5050资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5151