护理文书书写规范解读培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1134护护理文理文书书修修订订的依据的依据护护理文理文书书修修订订的方法的方法护护理文理文书书修修订订的背景的背景护护理文理文书书修修订订的主要内容的主要内容主 要 内 容1134护理文书修订的依据护理文书修订的方法护理文书修订的背1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原原卫卫生部生部2010年下年下发发了病了病历书历书写基本写基本规规范（范（卫卫医政医政发发 2010 11号文）号文）四川省未修改更新，仍是四川省未修改更新，仍是2003年制年制订订的四川省的四川省护护理文件理文件书书写写规规范（范（试试行）川行）川卫办发卫办发 2003 155号文号文发发布布 各各级级医医疗疗机构的需要机构的需要修修订订背景背景四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范 原卫生部2010年下发了病历书写基本规范（卫医政 发2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规规范范临临床床护护理理记录记录目目的的指指导临导临床床护护理工作理工作四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范修修订订背景背景规范临床护理记录目 3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原原卫卫生部生部2010年病年病历书历书写基本写基本规规范（范（卫卫医政医政发发 2010 11号文）号文）原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行表格式机构推行表格式护护理文理文书书的通知（的通知（卫办卫办医政医政 2010 125号文）号文）原原卫卫生部生部2011年医院等年医院等级评审标级评审标准准医医疗疗机构病机构病历历管理管理规规定（定（2013年版）年版）电电子病子病历应历应用管理用管理规规范（范（试试行）（国行）（国卫办卫办医医发发【2017】）】）8号号修修订订依据依据四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发2014文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成四川省护理文书书写规范（试行）上报省卫计委 和省护理学会印刷发放修修订订方法方法四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范 专人负责起草修订方法四川省护理文书书写规范5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。专专家分家分组组情况情况四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范修修订订内容内容组长组长参与参与专专家家规规范范组组温温贤贤秀秀/余元星余元星李李继继平、平、赵赵佛容、林代佛容、林代琼琼、蒋文春、蒋文春、何述萍、袁何述萍、袁丽丽、陈晓陈晓霞霞急急诊组诊组胡秀英胡秀英/李李锐锐刘素蓉、吴刘素蓉、吴丽琼丽琼、杨杨莉、莉、钟钟萍、萍、胡盛琳、曾素胡盛琳、曾素兰兰妇产妇产科科组组罗罗碧如碧如/张张安琴安琴王玉王玉琼琼、王、王琼莲琼莲、李、李渠、渠、温温晓晓平、平、唐佳玉、唐佳玉、杨杨小梅小梅儿科儿科组组黄敏黄敏/陈陈先云先云郑郑思琳、李淑琴、思琳、李淑琴、杨杨彬、彬、何琳、何琳、李君慧、李李君慧、李晓晓莉莉手手术术室室组组成翼娟成翼娟/宋宋锦锦平平何梅、刘何梅、刘丽丽黎、李玉黎、李玉莲莲、毛毛晓晓清、清、毛崇秋、毛崇秋、陈陈光光琼琼重症重症监护组监护组蒋运蒋运兰兰/胡定胡定伟伟张义辉张义辉、肖静蓉、肖静蓉、陈晓陈晓蓉、蓉、宁宁宁、宁、马马智群、朱建智群、朱建军军专家分组情况四川省护理文书书写规范修订内容组长参与专家规范组6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范（范（试试行）行）护护理文理文书书书书写要求与格写要求与格式式 急急诊护诊护理文理文书书书书写要求写要求与格式与格式 重症监护室护理文书书 写要求与格式 手术室护理文书书写要 求与格式 妇产科护理文书书写要求与格式 儿科护理文书书写要求 与格式修修订订主要内容主要内容四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规 范（试行）7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2003版四川省版四川省护护理文件理文件书书写写规规范范2003版四川省护理文件书写规范8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。修改为：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用护理文书内涵更宽泛，更符合实际原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”结合了国家对病历保管的相关要求四川省护理文书书写规范主要内容主要内容1.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容2.护护理文件包括体温、理文件包括体温、护护理理记录单记录单（一般病人（一般病人护护理理记记录单录单、危重病人危重病人护护理理记录单记录单）、手）、手术护术护理理记录单记录单。修改修改为为：护护理文理文书书包括体温包括体温单单、医嘱医嘱单单、护护理理记录记录、手手术术安全核安全核查记录查记录、手手术术清点清点记录记录等。等。四川省护理文书书写规范原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行表格式机构推行表格式护护理文理文书书的通知（的通知（卫办卫办医政医政 2010 125号文）号文）主要内容四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一条第一条护护理文件理文件书书写写应应当客当客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完整。、完整。修改修改为为：护护理文理文书书书书写写应应客客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完整、完整、规规范。范。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫 办医政2010125号文）四川省护理文书书写规范基本要求基本要求第一条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四川省11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第二条第二条护护理文件理文件书书写写应应当使用当使用蓝蓝黑墨水、碳素黑墨水、碳素墨水笔。墨水笔。修改：修改：护护理文理文书书书书写写应应使用使用蓝蓝黑墨水、碳素墨水。黑墨水、碳素墨水。计计算算机打印的病机打印的病历应历应当符合病当符合病历历保存的要求。保存的要求。四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文基本要求四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第三条第三条 护护理文件理文件书书写写应应当使用中文和医学当使用中文和医学术语术语，通，通用的用的外文外文缩缩写可以使用。写可以使用。修改修改为为：护护理文理文书书书书写写应应当使用中文，通用的外文当使用中文，通用的外文缩缩写写和无正式中文和无正式中文译译名的症名的症状、体征、疾病名称等可以使用状、体征、疾病名称等可以使用外文外文。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省护理文书书写规范基本要求四川省护理文书书写规范13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第四条第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改修改为为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省护理文书书写规范基本要求基本要求第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第六条第六条护护理文件理文件应应当按照当按照规规定的内容定的内容进进行行书书写，并由相写，并由相应护应护士注明日期并士注明日期并签签全全名，名，签签名要清晰、可辨。名要清晰、可辨。实习实习、试试用期用期护护士士书书写的写的护护理文件，理文件，应应当当经过经过在本医在本医疗疗机构机构合法合法执业执业的的护护士士审阅审阅、修改并、修改并签签名。名。进进修修护护士士应应当由接收当由接收进进修的医修的医疗疗机机构根据其构根据其胜胜任本任本专业专业工作的工作的实际实际情况情况认认定后定后书书写写护护理文件。理文件。修改修改为为：护护理文理文书应书应当按照当按照规规定的内容定的内容书书写，并由相写，并由相应应注册注册护护士士签签名。名。实实习习护护士士、试试用用期期护护士士书书写写的的护护理理文文书书，应应当当经经过过本本医医疗疗机机构构注注册册的的护护士士审审阅阅、修修改改并并签签名名。进进修修护护士士由由医医疗疗机机构构根根据据其其胜胜任任本本专专业业工工作作实实际际情情况况认认定定后后书书写写护护理文理文书书。四川省护理文书书写规范基本要求基本要求第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第第七七条条除除体体温温单单上上患患者者入入、出出院院时时间间及及分分娩娩时时间间外外，护护理理文文书书一一律律使使用用阿阿拉拉伯伯数数字字书书写写日日期期和和时时间间，采采用用24小小时时制制记录记录。（。（新增新增）四川省护理文书书写规范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办 医政2010125号文）第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第第八八条条对对需需取取得得患患者者书书面面同同意意方方可可进进行行的的护护理理活活动动应应当当由由患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力时时，应应当当由由其其法法定定代代理理人人签签字字；患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应当由其授当由其授权权的人的人员签员签字。字。（本条新增）（本条新增）四川省护理文书书写规范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第九条第九条因因抢抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书时书写写抢抢救救记录记录的，的，当班当班护护士士应应当在当在抢抢救救结结束后束后6小小时时内及内及时时据据实补记实补记，记录时间应记录时间应当具体到分当具体到分钟钟，并注，并注明明抢抢救完成救完成时间时间和和补记时间补记时间。四川省护理文书书写规范基本要求四川省护理文书书写规范18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十条第十条严严禁禁篡篡改、改、伪伪造、造、隐隐匿、匿、抢夺抢夺、窃取和、窃取和毁毁坏病坏病历历。（新增）（新增）四川省护理文书书写规范电电子病子病历应历应用管理用管理规规范（范（试试行）行）（国（国卫办卫办医医发发【2017】）】）8号号基本要求四川省护理文书书写规范电子病历应用管理规范（试行）19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电电子病子病历书历书写要求（新增）写要求（新增）（1）有有条条件件的的医医疗疗机机构构电电子子病病历历系系统统可可以以使使用用电电子子签签名名进进行行身身份份认认证证，可可靠靠的的电电子子签签名名与与手手写写签签名名或或盖盖章章具具有有同同等等的的法法律律效效力力。“可可靠靠的的电电子子签签名名”是是指指符符合合电电子子签签名名法法第第十十三三条条有有关关条条件件的的电电子子签签名。名。电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号中华人民共和国电子签名法（2015年修正）四川省护理文书书写规范基本要求四川省护理文书书写规范20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（2）医医务务人人员员采采用用身身份份标标识识登登录录电电子子病病历历系系统统完完成成书书写写、审审阅阅、修修改改等等操操作作并并予予以以确确认认后，系后，系统应统应当当显显示医示医务务人人员员姓名及完成姓名及完成时间时间。四川省护理文书书写规范基本要求四川省护理文书书写规范21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上上级级护护士士审审阅阅、修修改改、确确认认电电子子病病历历内内容容时时，电电子子病病历历系系统统应应当当进进行行身身份份识识别别、保保存存历历次次操操作作痕痕迹迹、标标记记准准确确的的操作操作时间时间和操作人信息。和操作人信息。基本要求基本要求第十一第十一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（3）电电子病子病历历系系统应统应当当设设置医置医务务人人员书员书写、写、审阅审阅、修改的、修改的权权限和限和时时限。限。试试用期用期护护士、士、实习护实习护士士记录记录的病的病历历，应应当由具有本医当由具有本医疗疗机构机构执业资执业资格的上格的上级护级护士士审阅审阅、修改并予确、修改并予确认认。四川省护理文书书写规范 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（4）电电子病子病历历系系统应统应当当满满足国家足国家信息安全信息安全等等级级保保护护制度与制度与标标准。准。严严禁禁篡篡改、改、伪伪造、造、隐隐匿、匿、抢夺抢夺、窃取和、窃取和毁毁坏坏电电子子病病历历。四川省护理文书书写规范基本要求四川省护理文书书写规范23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求基本要求第十一第十一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（4）电电子病子病历历系系统应统应当当满满足国家足国家信息安全信息安全等等级级保保护护制度与制度与标标准。准。严严禁禁篡篡改、改、伪伪造、造、隐隐匿、匿、抢夺抢夺、窃取和、窃取和毁毁坏坏电电子子病病历历。四川省护理文书书写规范基本要求四川省护理文书书写规范24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单体温体温单单用于用于记录记录体温、脉搏、呼吸曲体温、脉搏、呼吸曲线线及其他情况，及其他情况，如出入院、手如出入院、手术术（分娩）、（分娩）、转转科或死亡科或死亡时间时间、出入、出入液量、液量、血血压压、体重等。、体重等。修修改改为为：体体温温单单主主要要用用于于记记录录患患者者的的生生命命体体征征及及有有关关情情况况，分分为为眉眉栏栏、一一般般项项目目栏栏、生生命命体体征征绘绘制制栏栏、特殊特殊项项目目栏栏四川省护理文书书写规范原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行表格式机构推行表格式护护理文理文书书 的通知（的通知（卫办卫办医政医政 2010 125号文）号文）体温单四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一一）体体温温单单眉眉栏栏：姓姓名名、科科别别、床床号号、住住院院病病历历号号、日日期期、手手术术（分分娩娩）后后日日数数均均用用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳碳素素墨墨水水笔笔填填写写修改修改为为：姓名、年：姓名、年龄龄、性、性别别、科、科别别、床号、入院日期、住、床号、入院日期、住院病院病历历号号均使用正楷字体均使用正楷字体书书写写原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行表格式机构推行表格式护护理文理文书书的通知的通知（卫办卫办医政医政 2010 125号文）号文）（体温体温单单填写填写说说明明）四川省护理文书书写规范体温体温单单与前面的与前面的总总体体书书写要求重复写要求重复（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二二）填填写写“日日期期”栏栏时时，每每页页第第一一日日应应填填写写年年、月月、日日，其其余余6天天只只填填写写日日期期。如如在在6天天中中遇遇到到新新的的年年度度或或月月份份开开始始时时，则则应应填填写写年年、月月、日日或或月、日。月、日。修改修改为为：一般：一般项项目目栏栏包括日期、住院天数、手包括日期、住院天数、手术术后天数等。后天数等。日期日期：住院：住院日期首日期首页页第第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：20110101）。每）。每页页体温体温单单的第的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如03-26或或01-01），其余只填写日期。），其余只填写日期。（一月不（一月不应应写写为为“元月元月”，而，而应应表述表述为为01-08）。）。四川省护理文书书写规范体温体温单单（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单（三）填写（三）填写“手手术术（分娩）后日数（分娩）后日数”时时，以手，以手术术（分（分娩）次娩）次日日为为第一日，依次填写至第一日，依次填写至14天天为为止。如在止。如在14天内行第二天内行第二次手次手术术，则则不需填完不需填完14天，而在第天，而在第二次手二次手术术的次日用的次日用12表示第二次手表示第二次手术术后第一日，再填写至后第一日，再填写至14天。三天。三次以次以上手上手术术以此以此类类推。推。修改修改为为：住院天数：自入院当日开始住院天数：自入院当日开始计计数，直至出院。数，直至出院。手手术术后天数：自手后天数：自手术术次日开始次日开始计计数，数，连续书连续书写写14天，若在天，若在14天内天内进进行第行第2次手次手术术，则则将第将第1次手次手术术天数天数作作为为分母，第分母，第2次手次手术术天数作天数作为为分子填写。分子填写。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单（四四）在在4042间间相相应应时时间间格格内内，用用红红墨墨水水笔笔纵纵行行顶顶格格填填写写入入院院、出出院院、转转入入、手手术术、分分娩娩、死亡死亡时间时间。如。如“入院于九入院于九时时三十分三十分”。修改修改为为：4042之之间间的的记录记录：应应当用当用红红色笔色笔纵纵向向顶顶格填写患者入院、格填写患者入院、转转入、手入、手术术、分娩、出、分娩、出院、死院、死亡等。亡等。除手除手术术不写具体不写具体时间时间外，其余均按外，其余均按24小小时时制，制，精确到分精确到分钟钟四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单 入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分 手术:只写“手术”转转科科时间时间:转转入于入于x时时x分分 分娩分娩时间时间：分娩于：分娩于x时时x分分 出院出院时间时间：出院于：出院于x时时x分分 死亡死亡时间时间：死亡于：死亡于x时时x分分（由（由转转入科室填写）入科室填写）四川省护理文书书写规范体温单 转科时间:转入于x时x分（由转入科室填写）四川省护30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单2.体温符号：体温符号：口温以口温以蓝蓝“”表示，表示，腋温以腋温以蓝蓝“”表示，表示，肛温以肛温以蓝蓝“”表示。表示。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单3.体温描体温描记记按按实际测实际测量度数，用量度数，用蓝蓝色笔色笔绘绘制于体温制于体温单单3542之之间间，相，相邻邻温度用温度用蓝线蓝线相相连连。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单4.体温体温监监测频测频次次新入院病人每日至少新入院病人每日至少测测量量3次体温，危重病人、手次体温，危重病人、手术术后病人每日至少后病人每日至少测测量量4 次体温，次体温，连续测连续测量量3天，根据病情天，根据病情变变化，随化，随时测时测量。高量。高热热病人每日至少病人每日至少测测量量6次体温。体温正常后次体温。体温正常后连续测连续测量量3天。一般病人每日常天。一般病人每日常规测规测量量2次体温。次体温。修改修改为为：体温正常每日体温正常每日测测量量1-2次次。新入院患者、。新入院患者、发热发热患者（患者（体温体温 39）、）、危重患者、手危重患者、手术术后患者每日后患者每日测测量量4次体温，次体温，连续测连续测量量3天高天高热热（体体温温39及及以上以上）或）或体温不升患者体温不升患者每日每日测测量量6次，体温恢复正常后再次，体温恢复正常后再连续测连续测量量3天，天，患患者病情者病情变变化，随化，随时测时测量量。四川省护理文书书写规范体温单新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单4.异常情况异常情况处处理理体温不升体温不升体温低于体温低于35，在，在35线处线处用用蓝蓝笔划一笔划一蓝蓝点，并点，并在在蓝蓝点点处处向下划一向下划一蓝蓝箭箭头头表示，表示，长长度不超度不超过过2小格，并与相小格，并与相邻邻的的温度相温度相连连。修改修改为为：体温低于：体温低于35时时，为为体温不升，体温不升，应应在在35线线以以下相下相应应时间纵时间纵格内填写格内填写“不升不升“，与前后体温不相，与前后体温不相连连。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单4.异常情况异常情况处处理理 物物理理或或药药物物降降温温降降温温后后30分分钟钟后后测测量量的的体体温温以以红红圈圈“”表表示示，划划在在物物理理降降温温前前温温度度的的同同一一纵纵格格内内，以以红红虚虚线线与与降降温温前前温温度度相相连连。下次体温。下次体温应应与与降温前的体温相降温前的体温相连连。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单4.异常情况异常情况处处理理外出、外出、请请假：假：病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测者，则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。修修改改为为：测测体体温温时时,患患者者不不在在病病房房,回回病病房房后后应应补补测测，并并画画在在相相应应时时间间栏栏内内；如如不不能能补补测测，则则在在体体温温单单呼呼吸吸栏栏内内注注明明“外外出出”；如如患患者者拒拒测测体体温温,则则在在呼呼吸吸栏栏内内注注明明“拒拒测测”。外外出出、拒拒测测患者的体温、脉搏、呼患者的体温、脉搏、呼吸前后不吸前后不连线连线。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单4.异常情况异常情况处处理理人工冬眠（冬眠降温、人工冬眠（冬眠降温、亚亚低温治低温治疗疗）体体温温绘绘制制，在在35线线处处用用蓝蓝笔笔画画一一蓝蓝点点“”，并并在在蓝蓝点点处处画画一一向向下下蓝蓝箭箭头头表表示示（）长长度度不不超超过过2小小格格，并并与与相相邻邻的的温温度度相相连连。同。同时时，在体温，在体温单单相相应应日期的空格内填写日期的空格内填写“人工冬眠人工冬眠”。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单脉搏脉搏 脉搏符号：以红点“”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划如：x四川省护理文书书写规范38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单脉搏 脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻的心率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单呼吸呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。修改为：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单特殊项目栏:呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。修改为：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.血压 血血压应压应当按医嘱或当按医嘱或护护理常理常规测规测量，每周至少量，每周至少记录记录1次。血次。血压压用用mmHg表示表示修改修改为为：记记录录频频次次：新新入入院院患患者者当当日日应应当当测测量量并并记记录录血血压压，以以后后根根据据患患者者病病情情及及医医嘱嘱测测量量并并记记录录，只只写写数数值值，不不写写单单位位。如如为为下下肢肢血血压压应应当当标标注注。记录记录方式：收方式：收缩压缩压/舒舒张压张压（130/80）。）。单单位位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。四川省护理文书书写规范体温体温单单1.血压四川省护理文书书写规范体温单42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单2.疼痛（新增）根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方式：疼痛符号：疼痛评分以红点“”表示，将疼痛评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用红线相连。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单2.疼痛 疼痛处理后的记录疼痛处理后评估的分值记录在护理记录单上，或以红“”表示,画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连。原原卫卫生部癌症疼痛生部癌症疼痛诊疗规诊疗规范（范（2011年版）年版）卫办卫办医政医政发发 2011 161号号四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单修订说明：在此次修订时，在体温单上增加了“疼痛”原因：疼痛已经作为第五生命体征，越来越受到重视很多实施癌痛规范化治疗的医院，在体温单上已经有相应内容四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单修订说明：在修订时，有专家提出对疼痛评估的适用范围、评估方法、评估频次是否应做具体说明或规定？国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病 房要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况 不同，因此没有做硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估，而是定为“根据患者病情，如需记录时”四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单修订说明：另外考虑到各家医院的信息化程度不一致，因 此对“疼痛处理后评估的分值”的记录也有2中方 式：记录在护理记录单上、或以红“”表示，画在体温单上均可四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单3.入量液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。修改为：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应 日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温体温单单4出量液体出量液体出量应应当当记录记录前一日前一日24小小时时的出入的出入总总量，用量，用m1表示，表示，分分别别填写于相填写于相应栏应栏内。内。修改修改为为：记录频记录频次：次：应应当将前一日当将前一日24小小时总时总出量出量记录记录在相在相应应日期日期栏栏内内,每隔每隔24小小时时填写填写1次次 单单位：毫升（位：毫升（ml）四川省护理文书书写规范体温单四川省护理文书书写规范49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.大便大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0E表示灌肠后无大便排出，1E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。修改为：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表 示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。四川省护理文书书写规范体温体温单单5.大便四川省护理文书书写规范体温单50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单6体重 体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次，用kg表示。入院当天应有体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。修修改改为为：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1次。入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。四川省护理文书书写规范51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单7.身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录 单位：厘米（cm）（新增）四川省护理文书书写规范52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单8.空格栏 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。修改修改为为：体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目，如记录药物过敏、引流量等。将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。引流量将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内,每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。四川省护理文书书写规范53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。修改修改为为：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。四川省护理文书书写规范医嘱医嘱单单原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行表格式机构推行表格式护护理文理文书书 的通知（的通知（卫办卫办医政医政 2010 125号文）号文）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长四川省护理文54文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱书写要求 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱由由办办公公室室当当班班护护士士及及时时分分别别转转抄抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。修改修改为为：长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。四川省护理文书书写规范医嘱医嘱单单未再要求未再要求转转抄抄医嘱书写要求四川省护理文书书写规范医嘱单未再要求转抄55文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱医嘱单单 临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。修改为：临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。四川省护理文书书写规范原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行表格式机构推行表格式护护理文理文书书 的通知（的通知（卫办卫办医政医政 2010 125号文）号文）医嘱单四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推56文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱医嘱单单 长长期期备备用医嘱用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时备临时备用医嘱用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，过期尚未执行则失效。四川省护理文书书写规范医嘱单四川省护理文书书写规范57文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱医嘱单单 医医嘱嘱内内容容及及起起始始、停停止止时时间间应应当当由由医医师师书书写写。医医嘱嘱内内容容应应当当准准确确、清清楚楚，每每项项医医嘱嘱应应当当只只包包含含一一个个内内容容，并并注注明明下下达达时时间间，应应当当具具体体到到分分钟钟。（新增）（新增）医嘱不得涂改，需要取消医嘱不得涂改，需要取消时应时应当由医生下达医当由医生下达医嘱。嘱。（新增）（新增）四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文医嘱单四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本58文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名 一一般般情情况况下下，医医师师不不得得下下达达口口头头医医嘱嘱。因因抢抢救救急急危危患患者者需需要要下下达达口口头头医医嘱嘱时时，护护士士应应当当复复诵诵一一遍遍。抢抢救救结结束束后，医后，医师应师应当即刻据当即刻据实补记实补记医嘱。医嘱。原原卫卫生部生部2010年病年病历书历书写基本写基本规规范（范（卫卫医政医政发发 2010 11号文）号文）四川省护理文书书写规范医嘱医嘱单单由要求由要求护护士士转为转为要求医生要求医生 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病 人需要执59文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药药物物过过敏皮敏皮试结试结果，果，记录记录在在临时临时医嘱医嘱单单上。阳性用上。阳性用红红笔划笔划“+”表示，阴性用表示，阴性用蓝蓝笔划笔划“-”表示。表示。修改修改为为：各种各种药药物物过过敏敏试验试验的的临时临时医嘱，医嘱，护护士士执执行后行后应应将将结结果果记录记录在在该该医嘱末端，医嘱末端，阳性阳性结结果果记录为记录为“+”，阴性，阴性结结果果记录为记录为“-”四川省护理文书书写规范医嘱医嘱单单未再要求颜色 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红 笔划“+60文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单医嘱医嘱处处理要求理要求（新增新增）计计算机医嘱算机医嘱处处理要求理要求转转抄医嘱的要求抄医嘱的要求四川省护理文书书写规范61文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱医嘱单单计计算机医嘱算机医嘱处处理要求理要求（新增新增）（1）处处理理医医嘱嘱前前首首先先查查对对医医嘱嘱，如如医医嘱嘱类类别别、内内容容及及执执行行时时间间等等。药药物物治治疗疗性性医医嘱嘱需需查查对对药药名名、剂剂量量、浓浓度度、方方法法、时时间间及及医医嘱嘱类类别别等等是是否否准准确确、完完整整，确确定定无无误误后后方方可可保保存存执执行行。有有疑疑问问的的医医嘱嘱应应查查询询清楚后清楚后执执行。行。四川省护理文书书写规范电电子病子病历应历应用管理用管理规规范（范（试试行）（国行）（国卫办卫办医医发发【2017】）】）8号号护护理学基理学基础础第五版第五版医嘱单四川省护理文书书写规范电子病历应用管理规范（试行）62文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱医嘱单单计计算机医嘱算机医嘱处处理要求理要求（新增新增）（2）医医嘱嘱生生成成后后，分分别别打打印印各各类类长长期期医医嘱嘱执执行行单单（如如静静脉脉输输液液医医嘱嘱、口口服服、注注射射执执行行单单等等）。执执行行单单应应由由医医嘱嘱转转录录护护士士与与执执行行护护士士共共同同核核对对并并双双人人签签字。字。（3）护护士按医嘱要求准确士按医嘱要求准确执执行，然后在医嘱行，然后在医嘱执执行行单单上的上的“执执行行栏栏”内注明内注明执执行行时间时间并并签签名。名。四川省护理文书书写规范医嘱单（3）护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执63文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱单计算机医嘱处理要求（新增）（4）对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。（5）停停止止医医嘱嘱时时，由由医医师师在在长长期期医医嘱嘱单单上上直直接接填填写写停停止止日日期期与与时时间间，护护士士及及时时注注销销与与其其相相关关的的各各类类治治疗疗单单，执执行行后后在在相相应签应签名名栏栏内内签签名。名。四川省护理文书书写规范医嘱单（5）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期64文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。转抄医嘱的要求（新增）（1）医师下达医嘱后,尚需在医嘱联系单上记录，处理医嘱的护士按其提示查找并处理医嘱。（2）长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，将其转抄在医嘱 执行单（卡）上，如输液执行单、注射、口服药执行单等。转抄护士与执行护士共同核对无误后，在医嘱执行单上双 人签名。四川省护理文书书写规范医嘱医嘱单单护理学基础转抄医嘱的要求（新增）四川省护理文书书写规范医嘱单护理学基65文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。转抄医嘱的要求（新增）（3）医师停止长期医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执 行单及医嘱单，由医嘱处理护士签名。（4）长期医嘱处理完毕后，在医嘱单相应医嘱前划红勾。四川省护理文书书写规范医嘱医嘱单单护理学基础转抄医嘱的要求（新增）四川省护理文书书写规范医嘱单护理学基66文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医医嘱嘱执执行行单单是是护护士士执执行行医医嘱嘱时时的的客客观观、真真实实的的原原始始记记录录。医医嘱嘱执执行行单单内内容容包包括括病病人人姓姓名名、科科别别、住住院院病病历历号号、床床号号、页页码码、医医嘱嘱转转抄抄日日期期和和时时间间、转转抄抄护护士士签签名名、医医嘱嘱内内容容、医医嘱嘱停停止止日日期期和和时时间间、护护士士签签名名、医医嘱嘱执执行行日日期期和和时时间间、执执行行护护士士签签名等。名等。医嘱医嘱执执行行单单用后用后归归入病入病历历。修改后：修改后：医嘱医嘱执执行行单单是是护护士士执执行医嘱行医嘱时时的客的客观观、真、真实实的原始的原始记录记录。医嘱。医嘱执执行行单单内容包括患者姓名、科内容包括患者姓名、科别别、住院病、住院病历历号、号、床号、床号、页码页码、医嘱、医嘱转转抄日期和抄日期和时间时间、医嘱内容、医嘱停止日、医嘱内容、医嘱停止日期和期和时间时间、转转抄抄护护士及核士及核对护对护士士签签名、医嘱名、医嘱执执行日期和行日期和时间时间、执执行行护护士士签签名等。名等。四川省护理文书书写规范医嘱医嘱执执行行单单原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行机构推行表格式表格式护护理文理文书书的通知的通知医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医 嘱执行67文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱医嘱执执行行单单新增：新增：使用使用PDA扫扫描的，按国家描的，按国家卫计卫计委委电电子病子病历应历应用管理用管理规规范范（试试行）（国行）（国卫办卫办医医发发 2017 8号）相关要求号）相关要求执执行。行。四川省护理文书书写规范医嘱执行单四川省护理文书书写规范68文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。修改为：护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录适用于所有住院患者，特别是病危、病重、病情不稳定需要监护及观察的患者。四川省护理文书书写规范护护理理记录记录单单原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在医关于在医疗疗机构推行机构推行表格式表格式护护理文理文书书的通知的通知护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病 人住院期间护理过程的69文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。2.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。3.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。修改修改为为：护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果四川省护理文书书写规范护护理理记录记录单单未再机械的未再机械的强强调记录频调记录频次，次，而是根据患者病情决定而是根据患者病情决定1.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病 情稳定70文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌到/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施。（新增）患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时 记录，病情变化随时记录。（备注：特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施 细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行）四川省护理文书书写规范护护理理记录记录单单 对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、四川省71文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。修改修改为为：手手术术患者患者应记录术应记录术前准前准备备完成情况、麻醉方式、完成情况、麻醉方式、手手术术名称、患者返回病室名称、患者返回病室时间时间、麻醉清醒状、麻醉清醒状态态、生命体征、生命体征、疼痛疼痛评评分、分、伤伤口情况、口情况、术术后体位、引流情况、后体位、引流情况、术术后医嘱后医嘱执执行情况等，行情况等，病情病情变变化随化随时记录时记录。四川省护理文书书写规范护护理理记录记录单单未再机械的未再机械的强强调记录频调记录频次，次，而是根据患者病情决定而是根据患者病情决定 大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2四川72文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护护理理记录记录单单 护护理理记记录录应应由由责责任任护护士士或或当当班班护护士士及及时时、准准确确、规规范范书书写。写。（新增）（新增）护护理理记记录录书书写写内内容容包包括括患患者者生生命命体体征征、病病情情观观察察、护护理理措措施施及及效效果果等等，应应与与其其他他病病历历资资料料有有机机结结合合，相互相互统统一，避免重复和矛盾。一，避免重复和矛盾。（新增）（新增）四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文护理记录单四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写73文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。书写格式 此次修订为大家提供了“护理记录单”书写格式，供大家参考使用护理记录单（见表1）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范护护理理记录记录单单书写格式四川省护理文书书写规范护理记录单74文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手手术护术护理理记录记录单单手手术护术