激素的规范使用课件

糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用南方医科大学附属中山市博爱医院南方医科大学附属中山市博爱医院 刘玉玲刘玉玲2024/6/271糖皮质激素的规范使用南方医科大学附属中山市博爱医院 刘玉肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质分泌的所有激素总称肾上腺皮质分泌的所有激素总称按其生理活性分为：按其生理活性分为：盐皮质激素盐皮质激素 潴钠排钾潴钠排钾 醋酸去氧皮质酮醋酸去氧皮质酮 糖皮质激素糖皮质激素 糖代谢糖代谢 皮质醇皮质醇 氮皮质激素氮皮质激素 雄激素雄激素 2024/6/272肾上腺皮质激素肾上腺皮质分泌的所有激素总称2023/8/11糖皮质激素的定义糖皮质激素的定义49年发现，年发现，50年应用于临床；最早用于治疗类风年应用于临床；最早用于治疗类风湿关节炎（里程碑）湿关节炎（里程碑）糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑，由下丘脑-垂体轴（垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有生物）控制，具有生物24小时节律，凌晨血小时节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右达点左右达高峰高峰2024/6/273糖皮质激素的定义49年发现，50年应用于临床；最早用于治疗类糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用 总论总论u糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项小结小结2024/6/274糖皮质激素的规范使用 总论糖皮质激素的作用机制202糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制四个方面，不同剂量和用法时，作用机制四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。和途径不完全相同。小剂量时，通过与其受体结合而调节相关小剂量时，通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效慢；基因的转录和蛋白表达，起效慢；大剂量时，通过与糖皮质激素受体结合后大剂量时，通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和低亲和力受体结合而发挥作用，起效应和低亲和力受体结合而发挥作用，起效快。快。2024/6/275糖皮质激素的作用机制四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制1、经典途径（基因调控途径）直接途径：直接途径：GC-cGR复合物可直接调节基因转录。该过程是高动力的，起效慢，需6-12小时间接途径：间接途径：通过其他核转录因子等相互作用而发挥抗炎和免疫抑制作用。低剂量不能激活此途径2024/6/276糖皮质激素的作用机制1、经典途径（基因调控途径）2023/8糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制2、GC-GR复合物介导的非基因作用复合物介导的非基因作用，大剂量时发挥作用，起效快，数秒致数分，是糖皮质激素冲击治疗的可能机制3、细胞膜受体介导的生化效应、细胞膜受体介导的生化效应，大剂量激素冲击的部分机制4、大剂量与低亲和力受体结合、大剂量与低亲和力受体结合，病理情况下发挥作用2024/6/277糖皮质激素的作用机制2、GC-GR复合物介导的非基因作用，大糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用 总论总论u糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项小结小结2024/6/278糖皮质激素的规范使用 总论糖皮质激素的作用机制202糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用广泛、复杂，随剂量不同而异广泛、复杂，随剂量不同而异生理情况下，主要影响物质代谢过程生理情况下，主要影响物质代谢过程超生理剂量，尚有抗炎、免疫抑制等药理超生理剂量，尚有抗炎、免疫抑制等药理机制机制糖皮质激素的功能是利用合成和分解代谢糖皮质激素的功能是利用合成和分解代谢的作用始终保持有足够的葡萄糖维持脑的的作用始终保持有足够的葡萄糖维持脑的生理活动生理活动2024/6/279糖皮质激素的作用广泛、复杂，随剂量不同而异2023/8/11糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用对糖代谢的影响：对糖代谢的影响：抑制组织对葡萄糖的摄取和利抑制组织对葡萄糖的摄取和利用、促进糖原异生。用、促进糖原异生。使血糖升高、糖耐量下降。使血糖升高、糖耐量下降。蛋白质代谢：蛋白质代谢：使组织蛋白分解增加，抑制蛋白合使组织蛋白分解增加，抑制蛋白合成，导致负氮平衡。皮肤变薄、伤口不易愈合、成，导致负氮平衡。皮肤变薄、伤口不易愈合、肌萎缩、骨质疏松骨骼发育停滞。肌萎缩、骨质疏松骨骼发育停滞。脂肪代谢：脂肪代谢：促分解，使游离脂肪酸升高，有直接促分解，使游离脂肪酸升高，有直接作用和作用和“允许作用允许作用”，大剂量抑制合成。脂肪再，大剂量抑制合成。脂肪再分布而导致分布而导致“满月脸、向心性肥胖满月脸、向心性肥胖”水和电解质代谢：水和电解质代谢：生理浓度促进钠再吸收和钾、生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用排钾作用2024/6/2710糖皮质激素的作用对糖代谢的影响：抑制组织对葡萄糖的摄取和利用糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用糖皮质激素分解代谢的一系列典型效应糖皮质激素分解代谢的一系列典型效应钙和氮负平衡以及肠中钙吸收减少；钙和氮负平衡以及肠中钙吸收减少；尿钙丢失增加；尿钙丢失增加；继发性甲状旁腺机能亢进；继发性甲状旁腺机能亢进；各种基质破坏；各种基质破坏；抑制成骨细胞活性致骨生成减少；抑制成骨细胞活性致骨生成减少；生长激素产生减少。生长激素产生减少。2024/6/2711糖皮质激素的作用糖皮质激素分解代谢的一系列典型效应2023/糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用抗炎和免疫机制作用：抗炎和免疫机制作用：对炎症各阶段几乎均有作对炎症各阶段几乎均有作用用包括：包括：抑制抑制IL-2合成，阻断合成，阻断T细胞活化；细胞活化；阻止毛细血管通透性而阻断炎症反应、促进水肿阻止毛细血管通透性而阻断炎症反应、促进水肿消退及减轻活性物质释放；消退及减轻活性物质释放；减少巨噬细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘减少巨噬细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘附附干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化2024/6/2712糖皮质激素的作用抗炎和免疫机制作用：对炎症各阶段几乎均有作用对一些器官组织的作用对一些器官组织的作用淋巴组织及血细胞：使血细胞、血红蛋白淋巴组织及血细胞：使血细胞、血红蛋白及血小板上升，提高纤维蛋白原，降低嗜及血小板上升，提高纤维蛋白原，降低嗜酸细胞、淋巴细胞、减轻病理性纤维组织酸细胞、淋巴细胞、减轻病理性纤维组织增生增生中枢：减少脑中中枢：减少脑中r-r-氨基丁酸，提高中枢兴氨基丁酸，提高中枢兴奋性奋性迅速退热作用，增强应急功能作用，增加迅速退热作用，增强应急功能作用，增加胃酸及胃蛋白酶的分泌胃酸及胃蛋白酶的分泌2024/6/2713对一些器官组织的作用2023/8/1113糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用 总论总论u糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项小结小结2024/6/2714糖皮质激素的规范使用 总论糖皮质激素的作用机制202激素的药理作用激素的药理作用1.抗炎抗炎2.免疫抑制免疫抑制3.影响代谢影响代谢4.抗休克抗休克5.其它：促进胃酸及蛋白酶分泌其它：促进胃酸及蛋白酶分泌 提高中枢兴奋性提高中枢兴奋性 增加血细胞浓度，缩短凝血时间增加血细胞浓度，缩短凝血时间广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗2024/6/2715激素的药理作用抗炎广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用 总论总论糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项小结小结2024/6/2716糖皮质激素的规范使用 总论糖皮质激素的作用机制20糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择根据半衰期分成短效、中效和长效三种根据半衰期分成短效、中效和长效三种短效：短效：生物半衰期生物半衰期6-12h，如可的松、氢化，如可的松、氢化可的松可的松中效：中效：生物半衰期生物半衰期12-36h，如泼尼松、甲，如泼尼松、甲泼尼松泼尼松长效：长效：生物半衰期生物半衰期48-72h，如地塞米松、，如地塞米松、倍他米松倍他米松2024/6/2717糖皮质激素种类及临床选择根据半衰期分成短效、中效和长效三种2糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择分子结构微小改变会对其产生很大分子结构微小改变会对其产生很大C1=C2双键结构，糖皮质激素作用强，盐皮质作双键结构，糖皮质激素作用强，盐皮质作用下降，氢化可的松无此作用用下降，氢化可的松无此作用C6甲基化（如甲泼尼龙），使亲脂性增加，组织甲基化（如甲泼尼龙），使亲脂性增加，组织渗透性提高，起效迅速，抗炎活性增加渗透性提高，起效迅速，抗炎活性增加C9位氟化（地塞米松），抗炎活性强，但对位氟化（地塞米松），抗炎活性强，但对HPA抑制增加抑制增加C11位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼松龙、氢化可位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼松龙、氢化可的松）则为活性形式，无需肝脏转化；泼尼松的松）则为活性形式，无需肝脏转化；泼尼松C11位尚未羟基化位尚未羟基化2024/6/2718糖皮质激素种类及临床选择分子结构微小改变会对其产生很大202甲强龙的分子结构特点及优势甲强龙的分子结构特点及优势C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效，糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏 转化，减轻肝脏负担 HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F2024/6/2719甲强龙的分子结构特点及优势C1=C2双键增加抗炎活性 糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择甲泼尼松药理学特点甲泼尼松药理学特点C6位甲基化使其亲脂性增强，能快速到达作用部位甲基化使其亲脂性增强，能快速到达作用部位位为一种活性药物，不需经肝脏转化为一种活性药物，不需经肝脏转化与血浆蛋白结合较少，血浆游离成分较多，后者与血浆蛋白结合较少，血浆游离成分较多，后者才有药理活性才有药理活性与受体的亲和力最高，而通常情况下糖皮质激素与受体的亲和力最高，而通常情况下糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用主要通过受体介导的的抗炎和免疫调节等作用主要通过受体介导的2024/6/2720糖皮质激素种类及临床选择甲泼尼松药理学特点2023/8/11糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择甲泼尼松药理学特点甲泼尼松药理学特点血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系，其游离血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系，其游离部分始终与剂量成正比，而泼尼松龙与蛋白的结部分始终与剂量成正比，而泼尼松龙与蛋白的结合为非线性关系，随药物剂量降低与蛋白结合逐合为非线性关系，随药物剂量降低与蛋白结合逐渐增多，游离活性药物将少渐增多，游离活性药物将少甲泼尼松的血浆清除率稳定，不会随时间延长而甲泼尼松的血浆清除率稳定，不会随时间延长而增加，而泼尼松龙的血浆清除率随用药的时间延增加，而泼尼松龙的血浆清除率随用药的时间延长而明显增加，因此，长用泼尼松有效血浓度下长而明显增加，因此，长用泼尼松有效血浓度下降降盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用小盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用小2024/6/2721糖皮质激素种类及临床选择甲泼尼松药理学特点2023/8/11蛋白结合蛋白结合盐皮质激素性质盐皮质激素性质代谢转化速度代谢转化速度糖皮质激素性质糖皮质激素性质致致糖尿病效应糖尿病效应需肝脏转化需肝脏转化作用部位效应作用部位效应生物学强度生物学强度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮质激素都一样吗？糖皮质激素都一样吗？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32024/6/2722蛋白结合盐皮质激素性质代谢转化速度糖皮质激素性质致糖尿病效应甲基强的松龙甲基强的松龙甲强龙与氢化可的松甲强龙与氢化可的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松提高抗炎活性提高抗炎活性减弱水钠潴留减弱水钠潴留2024/6/2723甲基强的松龙甲强龙与氢化可的松CH3HO1120O36191甲强龙与氢化可的松甲强龙与氢化可的松甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的5倍倍甲强龙无需肝脏转化直接起效甲强龙无需肝脏转化直接起效甲强龙盐皮质激素样作用弱甲强龙盐皮质激素样作用弱(较少引起钠及较少引起钠及水潴留及钾的丢失等）水潴留及钾的丢失等）2024/6/2724甲强龙与氢化可的松甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的5倍2023强的松强的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲强龙与强的松甲强龙与强的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3无需肝脏转化无需肝脏转化直接发挥抗炎作用直接发挥抗炎作用强的松必须在肝脏转化为强的松龙后才有抗炎作用强的松必须在肝脏转化为强的松龙后才有抗炎作用甲基强的松龙甲基强的松龙2024/6/2725强的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH2Shashank R,et al Shashank R,et al J Clin Pharmacol:1997J Clin Pharmacol:1997；916-925916-925 甲强龙为线性蛋白结合，其游离部分是与剂量成正比的。甲强龙为线性蛋白结合，其游离部分是与剂量成正比的。强的松为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合力有关并受其影响，强的松为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合力有关并受其影响，尤其在剂量低于尤其在剂量低于10mg.甲强龙甲强龙药代动力学更能被预测，与血浆蛋白浓度不同带来的个体差异无关药代动力学更能被预测，与血浆蛋白浓度不同带来的个体差异无关甲强龙与强的松甲强龙与强的松2024/6/2726Shashank R,et al J Clin PharmaShashank R,et al Shashank R,et al J Clin Pharmacol:1997J Clin Pharmacol:1997；916-925916-925 甲强龙与强的松甲强龙与强的松 甲强龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加甲强龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加 对强的松而言，血浆清除率随着时间的延长而明显增加对强的松而言，血浆清除率随着时间的延长而明显增加 甲强龙长期疗效始终保持稳定甲强龙长期疗效始终保持稳定2024/6/2727Shashank R,et al J Clin Pharma糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择不同种类激素作用特点比较不同种类激素作用特点比较 抗炎抗炎 等效等效 GS NS 半衰期半衰期 对对HPA 强度强度 剂量剂量 作用作用 作用作用 min 轴抑制轴抑制氢化可的松氢化可的松 1 20 1 1 90 1泼尼松泼尼松 4 5 4 0.8 60 4泼尼松龙泼尼松龙 4 5 4 0.8 200 4甲泼尼龙甲泼尼龙 5 4 5 0.5 180 5 氟羟泼尼松龙氟羟泼尼松龙 5 4 5倍他米松倍他米松 25 0.75 20-30 0 100-300 50地塞米松地塞米松 25 0.75 20-30 0 100-300 502024/6/2728糖皮质激素种类及临床选择不同种类激素作用特点比较2023/8糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择临床适用症临床适用症内分泌性疾病：急慢性肾上腺皮质功能减内分泌性疾病：急慢性肾上腺皮质功能减退等退等严重感染性疾病并发的毒血症、中枢炎症严重感染性疾病并发的毒血症、中枢炎症免疫性疾病包括自身免疫性和免疫相关性免疫性疾病包括自身免疫性和免疫相关性疾病，涉及到肾脏、呼吸、血液系等，如疾病，涉及到肾脏、呼吸、血液系等，如JRAJRA、肾病、肾病、SLESLE、ITPITP、溶血、哮喘、溶血、哮喘、COPDCOPD肺部疾患及中枢脱髓鞘病变等等肺部疾患及中枢脱髓鞘病变等等器官移植器官移植2024/6/2729糖皮质激素种类及临床选择临床适用症2023/8/1129糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择临床适用症临床适用症过敏性疾病过敏性疾病血液性疾病：白血病及其他肿瘤血液性疾病：白血病及其他肿瘤各种原因引起的休克：感染、中毒、过敏各种原因引起的休克：感染、中毒、过敏等等其它：眼病、皮肤疾病、婴肝利胆、促早其它：眼病、皮肤疾病、婴肝利胆、促早产儿肺发育、哮喘气道高反应等产儿肺发育、哮喘气道高反应等2024/6/2730糖皮质激素种类及临床选择临床适用症2023/8/1130糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择使用方法使用方法口服：脂溶性高、首过效应低、生物利用好口服：脂溶性高、首过效应低、生物利用好肌注肌注静脉注射或点滴：悬浮液禁用静脉注射或点滴：悬浮液禁用局部用药：雾化吸入、外用、滴眼、关节腔及鞘局部用药：雾化吸入、外用、滴眼、关节腔及鞘内注射等内注射等2024/6/2731糖皮质激素种类及临床选择使用方法2023/8/1131糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择大剂量冲击、一般剂量长期疗法、小剂量大剂量冲击、一般剂量长期疗法、小剂量替代替代 大剂量冲击：大剂量冲击：15-30mg/kg.d(甲强龙甲强龙)一般剂量：一般剂量：1-2mg/kg.d 小剂量：小剂量：1mg/kg.d疗程：短疗程、中疗程、长疗程疗程：短疗程、中疗程、长疗程2024/6/2732糖皮质激素种类及临床选择大剂量冲击、一般剂量长期疗法、小剂量糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择副作用：副作用：取决于用药剂量和用药时间取决于用药剂量和用药时间肾上腺：肾上腺：萎缩，库欣综合征萎缩，库欣综合征心血管：心血管：高脂血症、高血压、动脉粥样硬高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成化、血栓形成中枢神经：中枢神经：行为、认知、记忆和精神改变行为、认知、记忆和精神改变胃肠道：胃肠道：出血、胰腺炎、消化性溃疡出血、胰腺炎、消化性溃疡免疫：免疫：低下、易患感染尤其重症感染低下、易患感染尤其重症感染皮肤：皮肤：萎缩、伤口愈合延迟、红斑、多毛、萎缩、伤口愈合延迟、红斑、多毛、口周皮炎、皮质激素诱发的座疮、紫纹和口周皮炎、皮质激素诱发的座疮、紫纹和毛细血管扩张毛细血管扩张2024/6/2733糖皮质激素种类及临床选择副作用：取决于用药剂量和用药时间20糖皮质激素种类及临床选择糖皮质激素种类及临床选择副作用：副作用：骨骼肌肉：骨骼肌肉：骨坏死、肌萎缩、骨质疏松症、骨坏死、肌萎缩、骨质疏松症、长骨生长延缓长骨生长延缓眼：眼：白内障、青光眼白内障、青光眼肾：肾：水钠储留、低钾血症水钠储留、低钾血症内分泌：内分泌：轴的抑制导致肾上腺萎缩、肾上轴的抑制导致肾上腺萎缩、肾上腺皮质功能低下、类固醇糖尿病腺皮质功能低下、类固醇糖尿病生殖：生殖：青春期延迟、胎儿发育迟缓，性腺青春期延迟、胎儿发育迟缓，性腺机能减退改变机能减退改变停药反应停药反应2024/6/2734糖皮质激素种类及临床选择副作用：2023/8/1134GCs副作用的受累器官副作用的受累器官 肾上腺肾上腺萎缩萎缩 代谢代谢糖尿病，糖尿病，Cushings综合征，脂代谢异常综合征，脂代谢异常 心血管系统心血管系统高血压高血压、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统中枢神经系统行为、认知、情绪改变行为、认知、情绪改变 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞生长停滞 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟愈合延迟 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障2024/6/2735GCs副作用的受累器官 肾上腺萎缩2023/8/1135GCs副作用严重程度的分类副作用严重程度的分类轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染Cushings综合征综合征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼2024/6/2736GCs副作用严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、抑制成骨细胞的骨钙蛋抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录白转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(1)骨骼改变骨骼改变2024/6/2737抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(2)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和和儿茶酚胺反应增加儿茶酚胺反应增加高血压高血压2024/6/2738GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统钠潴留，血容量增GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(3)糖尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高2024/6/2739GCs主要副作用的发生机理(3)糖尿病促进肝糖异生蛋白质GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(4)免疫抑制免疫抑制淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCs高亲和力受体高亲和力受体GR,GC与与GR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡2024/6/2740GCs主要副作用的发生机理(4)免疫抑制淋巴细胞具有GCGCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(5)消化道出血消化道出血 GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重不愈、加重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血可造成大出血2024/6/2741GCs主要副作用的发生机理(5)消化道出血 GCs 抑制细糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用 总论总论糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项小结小结2024/6/2742糖皮质激素的规范使用 总论糖皮质激素的作用机制20糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项有以下情况一般不使用激素：有以下情况一般不使用激素：活动性消化性溃疡、肝硬化、门脉高压引活动性消化性溃疡、肝硬化、门脉高压引起的消化道大出血，过敏性疾病除外（起的消化道大出血，过敏性疾病除外（紫紫癜、食物过敏）癜、食物过敏）新近接受胃肠吻合术新近接受胃肠吻合术2024/6/2743糖皮质激素的应用注意事项有以下情况一般不使用激素：2023/糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项有以下情况应严格用药指征：有以下情况应严格用药指征：严重感染（包括细菌、病毒、真菌及活动严重感染（包括细菌、病毒、真菌及活动性结核）性结核）严重骨质疏松严重骨质疏松严重糖尿病严重糖尿病严重高血压严重高血压精神病、青光眼、病毒性肝炎等精神病、青光眼、病毒性肝炎等2024/6/2744糖皮质激素的应用注意事项有以下情况应严格用药指征：2023/糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项长期使用前：长期使用前：清除活动性感染清除活动性感染排除结核、乙肝及排除结核、乙肝及HP感染（胸片、乙肝二感染（胸片、乙肝二对半及对半及HP检测）检测）测骨密度、血压、血糖及电解质测骨密度、血压、血糖及电解质骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查签署知情同意书签署知情同意书2024/6/2745糖皮质激素的应用注意事项长期使用前：2023/8/1145糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项使用时：使用时：服药方法：长期者建议清晨一次顿服，逐步减量服药方法：长期者建议清晨一次顿服，逐步减量时改隔日清晨顿服。减少对时改隔日清晨顿服。减少对HPA轴影响轴影响冲击注意事项：以冲击注意事项：以5%GS、NS等稀释；静脉等稀释；静脉60分分钟以上；监测血压、心率，使用胃粘膜保护剂钟以上；监测血压、心率，使用胃粘膜保护剂停药与减量：停药与减量：短程治疗：最长短程治疗：最长10天以内的治疗，可以突然停药天以内的治疗，可以突然停药 两周以上：逐渐减量两周以上：逐渐减量2024/6/2746糖皮质激素的应用注意事项使用时：2023/8/1146糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项使用后：使用后：三个粘膜保护：胃、口腔及泌尿外生殖道三个粘膜保护：胃、口腔及泌尿外生殖道补钙或维生素补钙或维生素AD使用免疫调节剂？使用免疫调节剂？监测血压、电解质、骨密度、血糖、眼压监测血压、电解质、骨密度、血糖、眼压苯妥英钠使其作用减低，与利尿药合用注苯妥英钠使其作用减低，与利尿药合用注意致低钾，可减低降糖药作用，与水杨酸意致低钾，可减低降糖药作用，与水杨酸衍生物并用使消化道溃疡发生率增加衍生物并用使消化道溃疡发生率增加大剂量使用时避免预防接种大剂量使用时避免预防接种2024/6/2747糖皮质激素的应用注意事项使用后：2023/8/1147糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项社区普通感染经常使用激素的弊端：社区普通感染经常使用激素的弊端：掩盖症状、增加误诊掩盖症状、增加误诊感染扩散、病情加重（真菌结核诱发）感染扩散、病情加重（真菌结核诱发）影响生长发育影响生长发育老年骨质疏松、坏死、高血压等老年骨质疏松、坏死、高血压等2024/6/2748糖皮质激素的应用注意事项社区普通感染经常使用激素的弊端：20糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用 总论总论糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的种类及临床选择糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项小结小结2024/6/2749糖皮质激素的规范使用 总论糖皮质激素的作用机制20小结生理作用生理作用适应症适应症药理作用药理作用不同激素的比较（不同激素的比较（唯一可以大剂量冲击唯一可以大剂量冲击甲强龙）糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用2024/6/2750小结生理作用适应症药理作用不同激素的比较（唯一可以大剂量冲击规范使用糖皮质激素重要性规范使用糖皮质激素重要性 糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对对 GCs 的作用和副作用的发生机理有了较深的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用上作出区分。因此，使用 GCs 几乎不可避免几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌症。握适应证与禁忌症。2024/6/2751规范使用糖皮质激素重要性 糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及2024/6/2752THANK YOU!2023/8/1152