滤泡淋巴瘤的诊治思路及相关问题课件

滤泡淋巴瘤的一线维持治疗及重要摘要分享罗氏医学部医学科学联络官团队滤泡淋巴瘤的一线维持治疗及重要摘要分享声明本幻灯片仅以学术交流为目的，内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。利妥昔单抗在中国的适应症为：、阳性的弥漫大细胞淋巴瘤；、滤泡细胞淋巴瘤。声明本幻灯片仅以学术交流为目的，内容中可能涉及未在中国批2滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n对无症状患者治疗的新探索n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案n重要摘要滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述3非霍奇金淋巴瘤（）发病率逐年增加非霍奇金淋巴瘤（）发病率逐年增加4中国细胞非霍奇金淋巴瘤各亚型比例李小秋，等.中国淋巴瘤亚型分布：国内多中心性病例例分析.诊断学理论与实践，(),().l l l l l l l l l l l l ，中国细胞非霍奇金淋巴瘤各亚型比例李小秋，等.中国淋巴瘤亚型分5滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述61.病理学检查：对所有切片进行血液病理学检查（至少个为含肿瘤组织的石蜡块，如果认为所获标本不足以确诊、则需重新活检）。2.免疫表型（）：、。极少数滤泡性淋巴瘤病例可能为或。3.流式细胞术应做的细胞表面标志：、4.分子学分析检测：，5.细胞遗传学或检测：()、()或其变异型诊断标准指南章节病理学检查：对所有切片进行血液病理学检查（至少个为含肿瘤组织7滤泡性淋巴瘤分级根据每高倍视野根据每高倍视野*()中中心母细胞的数量将滤泡性淋巴瘤中中心母细胞的数量将滤泡性淋巴瘤()分为三级分为三级滤泡级、级临床表现为惰性，滤泡级为侵袭性滤泡级、级临床表现为惰性，滤泡级为侵袭性*高倍视野:目镜物镜，总放大倍数为倍滤泡级滤泡级中心母细胞个中心母细胞个 滤泡级滤泡级中心母细胞个中心母细胞个滤泡级滤泡级中心母细胞中心母细胞个个滤泡性淋巴瘤分级根据每高倍视野*()中中心母细胞的数量将滤泡8分期,.,():.(参考的翻译版本为人民卫生出版社第版恶性淋巴瘤沈志祥，朱雄增主编)期期病变仅限于一个淋巴结区；病变仅限于一个淋巴结区；或淋巴结以外的单一器官或淋巴结以外的单一器官 期期病变累及横膈同一侧两个或更多的淋巴结区；病变累及横膈同一侧两个或更多的淋巴结区；或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区 期期横膈上下都已有淋巴结病变；横膈上下都已有淋巴结病变；或同时伴有脾累及；或同时伴有脾累及；或淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累；或淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累；或脾及结外器官都受累或脾及结外器官都受累 期期病变已弥漫侵犯一个或更多的结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、病变已弥漫侵犯一个或更多的结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有或无累及胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有或无累及分期,.,()9生物学特性与类似生物学特性完全不同分组缺失缺失缺失,().生物学特性与类似生物学特性完全不同分组缺失缺失缺失,10滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述11临床预测工具：及回顾性分析结果主要研究终点为无利妥昔单抗治疗年例患者的前瞻性研究主要研究终点为患者使用了含有利妥昔单抗的免疫化疗方案.()临床预测工具：及.()12高肿瘤负荷与低肿瘤负荷对比n淋巴结或影像学表现n淋巴结或肿块直径n有超过个区域淋巴结直径n出现器官受压迫的表现，胸腔积液腹水，脾脏增大，肾脏肝脏骨髓侵犯n生物学标准n或升高n由于骨髓侵犯导致的血细胞减少n淋巴细胞增多n临床表现n症状n皮肤瘙痒n其他体能状态下降的表现n时间依赖的诊断标准n个月内淋巴瘤进展的情况.高肿瘤负荷与低肿瘤负荷对比淋巴结或影像学表现.13肿瘤负荷与对比：以低肿瘤负荷为例低肿瘤负荷的定义：无临床症状个区域淋巴结增大，直径均l无纵膈淋巴结直径肿瘤负荷与对比：以低肿瘤负荷为例低肿瘤负荷的定义：没有明显14以为基础的治疗反应与预后的评估：研究的亚组例进行了基线的检查例诱导化疗后进行了检查例患者进行了基线和化疗后检查随访至个月，阳性患者为（），死亡率为阴性患者的倍常规的方法评估评估.,()以为基础的治疗反应与预后的评估：研究的亚组随访至个月，阳性患15在高肿瘤负荷的患者预后评估的应用：前瞻性临床研究初诊的高肿初诊的高肿瘤负荷滤泡瘤负荷滤泡淋巴瘤患者淋巴瘤患者（）（）PETBL PET4 无维持治疗中位随访时间个月个化疗周期后阴性率为个化疗周期后阴性率为年年年年 阳性阳性 阴性阴性 值值10%血细胞减少血细胞减少(白细胞白细胞1.0109/L和和/或血小板或血小板5.0109/L)根据临床试验目的确定根据临床试验目的确定*持续肿瘤进展尚无明确定义，的研究入主标准为：两到三个月内肿块增大，六个月内肿块增大约六个月内肿块增大六个月内肿块增大50%,或者或者2-3个月增大个月增大20-30%治疗指征体征指标异常瘤性肿块终末器官损害风险血象指标异常有B17治疗指征l参参考考(,滤滤泡泡性性淋淋巴巴瘤瘤研研究究组组)标标准准和和部部分分关关键键临临床床研研究入组标准。究入组标准。l符符合合以以上上项项目目中中的的任任意意一一项项即即可可视视为为具具备备治治疗疗指指征征，但但不不仅限于以上项目。仅限于以上项目。l根根据据、及及中中国国指指南南推推荐荐，具具备备治治疗疗指指征征的的初初治治滤滤泡泡淋淋巴巴瘤瘤患者应进行以利妥昔单抗为基础的一线免疫化疗等治疗。患者应进行以利妥昔单抗为基础的一线免疫化疗等治疗。治疗指征参考(,滤泡性淋巴瘤研究组)标准和部18观察等待：定期临床随访l定期随访，不启动药物治疗或者化疗。定期随访，不启动药物治疗或者化疗。l定期随访时间应根据患者具体情况确定，一般建议个月随定期随访时间应根据患者具体情况确定，一般建议个月随访一次。第年每月一次；第年每月一次；此后每月一次。访一次。第年每月一次；第年每月一次；此后每月一次。l随访内容：重复诊断性检查，根据临床情况进行影像学检随访内容：重复诊断性检查，根据临床情况进行影像学检查和体格检查。查和体格检查。l治疗指征出现后即应启动相应的治疗。治疗指征出现后即应启动相应的治疗。*是否进行治疗还应考虑患者本人的意愿。观察等待：定期临床随访定期随访，不启动药物治疗或者化疗。*19滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n对无症状患者治疗的新探索n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案n重要摘要滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述20无症状初治随机：等待观察诱导维持诱导关闭后变成双臂试验等待观察诱导维持诱导主要研究终点接受新治疗的时间月时的生活质量;:用法与用量：每周方案用周维持治疗每月一次持续年无症状初治随机等待观察诱导诱导关闭后变成双臂试验等21臂研究中开始新治疗时间结果;:臂研究中开始新治疗时间结果;:22臂研究中结果;:臂研究中结果;:23双臂研究中开始新治疗时间结果;:双臂研究中开始新治疗时间结果;:24双臂研究中结果;:双臂研究中结果;:25一些可探讨的问题生活质量的研究结果维持治疗组而非诱导治疗组比随访观察提高生活质量()()至今没有在总生存上的优势;:一些可探讨的问题生活质量的研究结果;:26总结.在无症状的滤泡淋巴瘤患者中使用利妥昔单抗单药治疗拥有了循证医学证据.期待国人的研究数据;:总结;:27滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n对无症状患者治疗的新探索n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案n重要摘要滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述28.,.,.,.():,.,.,.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南，中华血液学杂志年月第卷第期.初治滤泡性淋巴瘤分层治疗策略*目前已有临床研究说明美利妥昔单抗单药治疗观察等待患者，有获益目前已有临床研究说明美利妥昔单抗单药治疗观察等待患者，有获益*不符合高肿瘤负荷或预后良好不符合高肿瘤负荷或预后良好分级分级分级分级 分期分期分期分期推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案利妥昔单抗利妥昔单抗+化疗化疗利妥昔单抗单药利妥昔单抗单药利妥昔单抗利妥昔单抗+单药化疗单药化疗单药化疗单药化疗放免治疗放免治疗 符合治疗指征符合治疗指征III-IV期期90%95%1滤滤泡泡级级滤滤泡泡级级I-II期期5%10%不伴巨块不伴巨块*放疗或利妥昔单抗放疗或利妥昔单抗化疗或观察等待化疗或观察等待不符合治疗指征不符合治疗指征观察等待：定期临床随访观察等待：定期临床随访*滤滤泡泡级级临床表现为侵袭性，临床治疗参照的治疗策略。临床表现为侵袭性，临床治疗参照的治疗策略。参见参见III-IV期治疗策略期治疗策略高肿瘤负荷高肿瘤负荷或或预后不佳预后不佳治疗目标：延长生存时间，延缓疾病进展治疗目标：延长生存时间，延缓疾病进展治疗目标：延长生存时间，延缓疾病进展治疗目标：延长生存时间，延缓疾病进展治疗目标：治愈治疗目标：治愈治疗目标：治愈治疗目标：治愈.,.,.,.():,29一线治疗方案一线治疗方案一线治疗方案证据证据 推荐等级推荐等级NCCNR-CHOP1中国指南中国指南1.,(.):.2.,3.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南，中华血液学杂志年月第卷第期：利妥昔单抗；：利妥昔单抗化疗（环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松）；：利妥昔单抗化疗（环磷酰胺长春新碱泼尼松）；：利妥昔单抗化疗（氟达拉滨环磷酰胺或氟达拉滨米托蒽醌）；：利妥昔单抗苯达莫司汀；：利妥昔单抗化疗（氟达拉滨米托蒽醌地塞米松）；：利妥昔单抗化疗（氟达拉滨环磷酰胺米托蒽醌）；：维持性美罗华治疗年R-CHOP、R-CVP、放免治疗、放免治疗R-CHOP、R-CVPESMOI/B、放免治疗、放免治疗指南指南一线治疗方案一线治疗方案证据推荐等级NCCNR-CHOP30滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述31利妥昔单抗联合化疗治疗初治滤泡性淋巴瘤三个关键性期临床研究研究名称研究名称患者特征患者特征随访时间随访时间方案方案总人数总人数研究既往未经化疗的患者年研究既往未经化疗的惰性患者月研究既往未经化疗的患者月.,.;,.,().,利妥昔单抗联合化疗治疗初治滤泡性淋巴瘤三个关键性期临床研究研32利妥昔单抗联合化疗三个关键性临床研究利妥昔单抗联合化疗三个关键性临床研究率率研究研究研究研究研究研究年年年.,.;；,.,().,利妥昔单抗联合化疗三个关键性临床研究率研究研究研究年年年.33三种方案那个更好？三种方案那个更好？:三个方案疗效一样三个方案疗效一样:三个方案疗效可能不一样三个方案疗效可能不一样:不清楚不清楚问题：诱导化疗问题：诱导化疗滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述35比较作为晚期侵袭性滤泡性淋巴瘤一线方案的疗效：意大利的研究结果.,.,.比较作为晚期侵袭性滤泡性淋巴瘤一线方案的疗效：意大利的研究36：研究设计晚期活跃性滤泡型淋巴瘤晚期活跃性滤泡型淋巴瘤级级期期未接受过化疗或放疗未接受过化疗或放疗岁岁*R利妥昔单抗（）利妥昔单抗（）周期周期()利妥昔单抗（）利妥昔单抗（）周期周期()利妥昔单抗（）利妥昔单抗（）周期周期()氟达拉滨氟达拉滨:,米拖蒽醌：米拖蒽醌：首要研究终点：至治疗失败时间()*入组患者：，例患者因不符合入组标准而排除.,.：研究设计晚期活跃性滤泡型淋巴瘤R利妥昔单抗（）利妥昔单抗（37：患者基线特征，总计总计中位年龄，(范围)()()()()性别(男)分期（期）（）（）（）()组织学（级）.,.：患者基线特征，总计中位年龄，(范围)()()()38：度毒性反应.,.：度毒性反应.,.39：度中性粒细胞减少.,.：度中性粒细胞减少.,.40：，（），（），（），（），（），（）总计总计 （）（）*()（）（）(）（）（）（）（）*（）（）（）（）（）（）（）（）治疗前缺失（）（）（）（）.,.：，总计*()（）（）(）（）（）（）（）*（）（）41：.,.：.,.42：的：的.,.：的.,.43：的：的.,.：的.,.44 研究研究 .,.研究.,.45：结论：结论和较能带来更多的获益和在抗肿瘤活性方面无明显统计学差异和比毒性较少维持治疗能延长患者的能取得最好的获益风险比.,.：结论和较能带来更多的获益.,.46滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n对无症状患者治疗的新探索n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案n重要摘要滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述47滤泡淋巴瘤的诊治思路及相关问题课件48方案之试验设计方案之试验设计49 试验设计试验设计阳性的滤泡型淋巴瘤华氏巨球蛋白血症边缘区淋巴瘤小细胞型淋巴瘤套细胞型淋巴瘤(老年);期期；;未经化疗,干扰素或利妥昔单抗治疗；符合治疗适应症*(除外)R:苯达莫司汀苯达莫司汀 ,：利妥西单抗：利妥西单抗 环磷酰胺环磷酰胺 ,多柔比星多柔比星 ,长春新碱长春新碱 ,泼尼松泼尼松 ,:利妥西单抗利妥西单抗 l主要终点主要终点 l证明证明 非劣效非劣效l即组年后的减少小于即组年后的减少小于l次要终点次要终点 l缓解率，至下次治疗时间，缓解率，至下次治疗时间，无事件生存，无事件生存，l急性和迟发毒性，感染性急性和迟发毒性，感染性并发症并发症l年轻患者的干细胞动员能年轻患者的干细胞动员能力力症状；造血功能衰竭（,粒细胞,血小板或个区域）;进展迅速（个月内肿瘤增大）;疾病相关并发症（疼痛，脾梗死，高粘滞血症等）,.，试验设计阳性的R主要终点,.，50入组情况年龄年龄（中位）（中位）滤泡套细胞边缘区华氏无法分类德国个中心，共入组例 报告了早期数据更新的数据截至；中位随访月随机入组例，例可评估疗效及毒性,.，入组情况年龄滤泡套细胞边缘区华氏无法分类德国个中心，共入组51毒性（所有级别）（）（）（）（）（）（）（）（）值值脱发感觉异常黏膜炎皮肤（红斑）超敏反应（皮肤）感染并发症脓毒症,.，毒性（所有级别）（）（）值脱发感觉异常黏膜炎皮肤（红斑52结果：（）,.，结果：（）,.，53滤泡淋巴瘤的诊治思路及相关问题课件,.，,.，小结相比，显著提高了患者的，率耐受性更好无脱发更少的血液学毒性、的应用、感染和神经毒性结论相比于一线治疗中最常用的方案，方案毒性更小，疗效更好；,.，小结相比，显著提高了患者的，率,.，56滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n对无症状患者治疗的新探索n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案n重要摘要滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述57治疗的中国发展史和研究情况单药或联合化疗方案单药或联合化疗方案 ProMACE-CytaBOMMACOP-Bm-BACODCHOPCVPCTX/Chorambucil免疫化疗方案R单药R联合放疗R+CHOPR+CVPR-FC/R-FNDR-CCASCT2013年年R-CHOP和和R-CVP中国指南一致推荐为中国指南一致推荐为FL标准一线治疗方案标准一线治疗方案利妥昔单抗利妥昔单抗(R)进入中国市场进入中国市场2000年（,）,（,）,（,张巧花,等.中华内科杂志,.陈建安,等.中华肿瘤杂志,.58治疗的中国发展史和研究情况单药或联合化疗方案免疫化疗方案20免疫化疗：例临床回顾性研究分析治疗方案治疗方案组组:每化每化疗疗前天前天给给予利妥昔予利妥昔单单抗抗,每每疗疗程第天使用程第天使用环环磷磷酰酰胺、表柔比星胺、表柔比星、长长春新碱春新碱，第至天每天，第至天每天泼泼尼松尼松。每或天。每或天为为个周期。个周期。组组:每每疗疗程第天使用程第天使用环环磷磷酰酰胺、表柔比星胺、表柔比星、长长春新碱春新碱 ，第至天每天，第至天每天泼泼尼松尼松。每或天。每或天为为个周期。个周期。组组：每化：每化疗疗前天前天给给予利妥昔予利妥昔单单抗抗,第至天氟达拉第至天氟达拉滨滨每天，第天每天米托蒽每天，第天每天米托蒽醌醌,第至天地塞米松第至天地塞米松，每天个周期。，每天个周期。组组：第至天氟达拉：第至天氟达拉滨滨每天，第至天每天每天，第至天每天,每天个周期。每天个周期。主要终点：主要终点：疗效评估生存评价不良反应评价FL(N=62)年龄20-78岁病理分期 II-IVR-CHOP(21例例)CHOP（18例）例）R-FC/FMD（11例）例）FC/FMD（5例）例）张巍，等。白血病淋巴瘤，():().59免疫化疗：例临床回顾性研究分析治疗方案组:每化疗前天给予利免疫化疗：例临床回顾性研究分析张巍，等。白血病淋巴瘤，():().组别组别(例例例例)()()（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）()()()()()（）（）（）（）()()()()()()()()（）（）（）（）（）（）（）（）免疫化疗提高完全缓解率，但无显著差异免疫化疗提高完全缓解率，但无显著差异免疫化疗提高完全缓解率，但无显著差异免疫化疗提高完全缓解率，但无显著差异60免疫化疗：例临床回顾性研究分析张巍，等。白血病淋巴瘤，()免疫化疗：例临床回顾性研究分析生存情况张巍，等。白血病淋巴瘤，():().组别(例例)()（）（）值值（）（）（）（）值值（）（）（）（）值值()()()()()()注：以上生存率均为年生存率免疫化疗组显著提高了患者年、及61免疫化疗：例临床回顾性研究分析生存情况张巍，等。白血病淋巴免疫化疗：例临床回顾性研究分析不良反应：组别组别(例例)例次例次 白白细细胞减少胞减少贫贫血血血小板数减少血小板数减少感感感感 染染染染恶心、恶心、呕吐呕吐转氨酶升转氨酶升转氨酶升转氨酶升高高高高心脏心脏毒性毒性()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()张巍，等。白血病淋巴瘤，():().62免疫化疗：例临床回顾性研究分析组别(例)例次感染恶心、呕免疫化疗例患者的回顾性研究：小结免疫化疗治疗免疫化疗治疗FLFL患者虽然提高完全缓解率患者虽然提高完全缓解率张巍，等。白血病张巍，等。白血病 淋巴瘤，淋巴瘤，():().免疫化疗治疗免疫化疗治疗FLFL显著延长显著延长5 5年年DFSDFS、PFSPFS及及OSOS，尤以，尤以5 5年年PFSPFS和和DFSDFS明显明显与普通化疗相比，免疫化疗治疗与普通化疗相比，免疫化疗治疗FLFL并没有显著增加不良反应并没有显著增加不良反应63免疫化疗例患者的回顾性研究：小结免疫化疗治疗FL患者虽然提高免疫化疗例患者回顾性研究：局限性回顾性研究难以保证不同治疗组基线特征平衡回顾性研究难以保证不同治疗组基线特征平衡回顾性研究的数据存在较多偏倚和混杂因素（如：不同患回顾性研究的数据存在较多偏倚和混杂因素（如：不同患者采用不同伴随治疗及不同缓解后治疗），这些均可能对者采用不同伴随治疗及不同缓解后治疗），这些均可能对结果产生影响结果产生影响治疗组病例数太少，仅例治疗组病例数太少，仅例张巍，等。白血病张巍，等。白血病 淋巴瘤，淋巴瘤，():().免疫化疗例患者回顾性研究：局限性回顾性研究难以保证不同治疗组64免疫化疗治疗初治的非干预性研究（）前瞻性观察性研究背背 景：由于在中国人群的发病率较低，我国针对这一景：由于在中国人群的发病率较低，我国针对这一亚型免疫化疗的研究和公开报道较少亚型免疫化疗的研究和公开报道较少目目 的：了解免疫化疗方案诱导治疗的：了解免疫化疗方案诱导治疗 的实际治疗现状，的实际治疗现状，评价其真实的临床疗效和安全性。评价其真实的临床疗效和安全性。意意 义：为中国初治患者的治疗提供临床循证依据。义：为中国初治患者的治疗提供临床循证依据。65免疫化疗治疗初治的非干预性研究（）前瞻性观察性研究背景：免疫化疗治疗初治的非干预性研究:研究设计l单组、前瞻性、观察性、期临床研究l年在国内个中心招募可能采用免疫化疗作为一线治疗方案的阳性初治患者l入选标准：l病理组织学及免疫表型证实的阳性患者l符合利妥昔单抗说明书中的适用人群l签署知情同意书l具病历记录条件l无特定的排除标准l阳性初治患者：人群,人群l:意向治疗人群；:安全性分析人群免疫化疗治疗初治的非干预性研究:研究设计单组、前瞻性、观察66免疫化疗治疗初治患者的非干预性研究:研究终点主要终点：安全性：的发生率 次要终点：药物相关的的发生率特别关注的发生特别关注的的时间疗效：率、率、67免疫化疗治疗初治患者的非干预性研究:研究终点67免疫化疗治疗初治患者的非干预性研究:基线特征指标指标项目项目男男()女女()总计总计()年龄年龄（岁）（岁）均值标准差岁 岁岁()肿瘤发肿瘤发病部位病部位淋巴结淋巴结()结外肿块淋巴结和结外肿块临床分期期期期靶病灶靶病灶最长径最长径疗程完全缓解率更高70免疫化疗初治非干预性研究：缓解率：完全缓解；：不确定的；：部国内免疫化疗：近期疗效高于国际研究疗效疗效 ()观察性研究察性研究()()()()()()()()()()()()()()()*()(),.,()().,.;：总反应率；：完全缓解；：不确定的；：部分缓解；:疾病稳定；:疾病进展；:随机对照试验*仅包括患者国内免疫化疗：近期疗效高于国际研究疗效观察性研究71免疫化疗治疗初治患者的非干预性研究:安全性分析项目项目发发生率例数生率例数()级级以上以上发发生率例数生率例数()发发生率例数生率例数()血液学相关血液学相关 白细胞减少症白细胞减少症()()()中性粒细胞计数降低()()()贫血()()()骨髓细胞减少()()()非血液学相关非血液学相关 感染感染()()()输液反应()()()肝脏毒性()()()呼吸系统及胸廓毒性()()()胃肠系统疾病()()()注：参照美国国家癌症研究所的不良事件通用术语标准注：参照美国国家癌症研究所的不良事件通用术语标准()进行分级，进行分级，:不良事件；不良事件；:严重不良事件严重不良事件免疫化疗治疗初治患者的非干预性研究:安全性分析项目发生率例数72滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n对无症状患者治疗的新探索n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案n重要摘要滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述73来自随机对照临床试验的数据维持治疗目前临床研究来自随机对照临床试验的数据维持治疗目前临床研究():,.()研究一线患者的维持治疗():,研究获得更持久的深层次缓解获得更持久的深层次缓解目前的治疗目前的治疗方案方案 美罗华美罗华 美罗华美罗华 诱导后疾病进展临床控制分子学缓解维持治疗诱导治疗诱导治疗化疗化疗诱导治疗和诱导治疗和诱导后治疗诱导后治疗诊断时诊断时肿瘤负荷肿瘤负荷疾病进展临床控制分子学缓解获得更持久的深层次缓解目前的治疗美罗华美罗华76研究背景开放标签的国际多中心随机研究入组标准：年龄岁以上未经治疗的（、或）满足至少一项高肿瘤负荷的评判标准体能评分（）分血液系统功能基本正常排除标准：级或已转为中枢神经系统受累或生存预期少于个月既往肿瘤病史（已充分治疗的非黑色素皮肤癌或宫颈癌除外）非淋巴瘤引起的肝肾功能低下既往对鼠来源制品的过敏史已知感染或活动性感染入组前一月内接受任何大型手术或使用皮质激素剂量大于每日主要终点：次要终点：、至下一次化疗时间、至下一次抗淋巴瘤治疗时间、维持治疗结束时的应答率、安全性、毒性以及生活质量,.()研究背景开放标签的国际多中心随机研究,.()77试验设计随随 访访1202患者患者8xR-6xCHOP-21（n=791*）8xR-CVP-21（n=227*）8xR-6xFCM-28（n=29*）随随机机化化利妥昔单抗维持（利妥昔单抗维持（MR）组（）组（n=501）末次诱导治疗后末次诱导治疗后8周开始，利妥昔单抗周开始，利妥昔单抗 375 mg/m2，iv，每，每8周一次，共周一次，共12次次观察（观察（Obs）组（）组（n=508）观察观察利妥昔单抗维持治疗利妥昔单抗维持治疗R+化疗化疗诱导治疗诱导治疗每周一次临床检查每周一次临床检查每月一次扫描每月一次扫描每个月一次生活质量问卷每个月一次生活质量问卷(为期年为期年)每月一次临床检查每月一次临床检查每月一次扫描每月一次扫描每个月一次生活质量问卷每个月一次生活质量问卷(为期年为期年)达到达到CR/PR患者患者(n=1019),.()试验设计随访1202患者8xR-6xCHOP-218xR78结果：初治患者疾病进展风险降低风险人数利妥昔单抗 50547244542340430720784170观察5134694153673342471617016006121824303642485460时间(月)1.00.80.60.40.20.0PFSHR 0.55(95%CI 0.44-0.68)p0.0001利妥昔单抗维持利妥昔单抗维持观察74.9%57.6%,.()结果：初治患者疾病进展风险降低风险人数06 1218279结果：总生存并无显著差异风险人数利妥昔单抗 505499492483474365246108221观察5135075014924723812439726006121824303642485460时间(月)1.00.80.60.40.20.0OSHR 0.87(95%CI 0.51-1.47)P=0.60利妥昔单抗维持利妥昔单抗维持观察,.()结果：总生存并无显著差异风险人数06 121824380研究研究利妥昔单抗维持治疗能够对一线治疗有效患者有临床获益疾病进展风险显著降低达,三年为，显著高于观察组未观察到显著差异。,.()研究利妥昔单抗维持治疗能够对一线治疗有效患者有临床获益,81研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持治疗用研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持治疗用于滤泡淋巴瘤患者相对于一线免疫化学治疗有获益于滤泡淋巴瘤患者相对于一线免疫化学治疗有获益n延长年随访后，数据表明免疫化疗后年的利妥昔单抗维持治疗可获得持续和持久获益，从而改善无进展生存期。n未观察其他或意外长期毒性且个研究组二线治疗的疗效结果无显著差异。研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持治疗用于滤泡淋巴瘤患者82维持治疗的优势可否转化为获益？维持治疗的优势可否转化为获益？为什么优势未转化为获益是一种中位生存时间长达年的疾病，利妥昔单抗维持治疗能带来显著的获益研究，初治患者维持治疗年，随访年，未观察到显著性（）未必不存在获益，未必不存在获益，也许需要更长随访时间去检测？也许需要更长随访时间去检测？为什么优势未转化为获益是一种中位生存时间长达年的疾病，利妥昔84在单个随机对照临床试验中，维持治疗的在单个随机对照临床试验中，维持治疗的优势转化为获益有待长期随访和进一步观优势转化为获益有待长期随访和进一步观察才有可能揭示察才有可能揭示在单个随机对照临床试验中，维持治疗的优势转化为获益有待长期随国际指南中对滤泡性淋巴瘤维持治疗的定位指南一线维持：对于初始即表现出高肿瘤负荷的患者，利妥昔单抗每周一次最长年推荐等级：类二线维持：利妥昔单抗每周一次最长年推荐等级：类（可选）指南“为期两年的利妥昔单抗维持治疗能够改善”推荐等级：,国际指南中对滤泡性淋巴瘤维持治疗的定位指南86总结利妥昔单抗维持治疗是滤泡性淋巴瘤患者的一种合理的治疗选择初治患者：维持治疗显著延缓进展（获益）长期使用利妥昔单抗治疗应特别重视感染的检测时间活动缓解一线治疗二线治疗三线治疗总结利妥昔单抗维持治疗是滤泡性淋巴瘤患者的一种合理的治疗87有关的摘要有关的摘要 :【滤泡性淋巴瘤患者接受最高年利妥昔单抗维持治疗：随【滤泡性淋巴瘤患者接受最高年利妥昔单抗维持治疗：随机期试验机期试验 结果结果】【研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持用于滤泡【研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持用于滤泡性淋巴瘤患者相对于前线免疫化学治疗的获益性淋巴瘤患者相对于前线免疫化学治疗的获益】():()【（）加或用于复发难治滤泡性淋巴瘤：来自【（）加或用于复发难治滤泡性淋巴瘤：来自 期研期研究（）维持阶段的最终数据究（）维持阶段的最终数据】有关的摘要:【88滤泡淋巴瘤患者接受最高年利妥昔单抗维持滤泡淋巴瘤患者接受最高年利妥昔单抗维持治疗：随机期试验治疗：随机期试验 结果结果n长期维持治疗相比于个月维持方案在统计学上显著增加。n长期利妥昔单抗维持治疗加倍延长中位的同时没有引起不必要的毒性。滤泡淋巴瘤患者接受最高年利妥昔单抗维持治疗：随机期试验结果89研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持治疗用研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持治疗用于滤泡淋巴瘤患者相对于一线免疫化学治疗有获益于滤泡淋巴瘤患者相对于一线免疫化学治疗有获益n延长年随访后，数据表明免疫化疗后年的利妥昔单抗维持治疗可获得持续和持久获益，从而改善无进展生存期。n未观察其他或意外长期毒性且个研究组二线治疗的疗效结果无显著差异。研究最新年随访证实，年期利妥昔单抗维持治疗用于滤泡淋巴瘤患者90滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略n滤泡淋巴瘤概述n流行病学n诊断标准与治疗指征n预后预测工具n对无症状患者治疗的新探索n滤泡淋巴瘤的一线治疗n一线治疗策略n一线方案的对比：三个经典研究的数据n一线方案的对比：研究结果n一线方案的挑战：方案n中国一线治疗研究数据n滤泡淋巴瘤的维持治疗：方案n重要摘要滤泡淋巴瘤一线维持治疗策略滤泡淋巴瘤概述91 重要摘要重要摘要92短疗程利妥昔单抗联合苯达莫司汀及米托蒽醌诱导后继以利妥昔单抗巩固治疗老年进展期滤泡淋巴：的最终结果,()短疗程利妥昔单抗联合苯达莫司汀及米托蒽醌诱导后继以利妥昔单抗93研究背景及目标研究背景：苯达莫司汀已被证实用于是可耐受和有效的苯达莫司汀联合其他细胞毒性药物的数据有限既往研究数据表明，老年滤泡淋巴瘤患者经短期的诱导治疗后继之巩固治疗能获得较高的率及研究目标：观察以苯达莫司汀代替氟达拉滨的短疗程方案是否可以获得及的获益（原文为疗效和安全性的获益）观察利妥昔单抗维持治疗的有效性研究背景及目标研究背景：94试验设计利妥昔单抗 4次，每周一次R-BM 4次，每月一次利妥昔单抗 375mg/m2，d1（第一疗程时在d8使用）米拖蒽醌 8mg/m2 iv，d1苯达莫司汀 90mg/m2，d1-2 or d 2-3重新评估分级，PCR检查骨髓Bcl-2重排PCR方法检查骨髓标本是否存在Bcl-2重排 需要治疗的老年滤泡淋巴瘤患者（包括分子学诊断分析）临床随访及监测分子学缓解状态（6，12，18，24月）重新评估分级，PCR检查骨髓Bcl-2重排试验设计利妥昔单抗4次，每周一次R-BM4次，每月一95入组标准n 分级为，或级n初治的患者n年龄岁并符合老年评分n：（日常活动指数）分 n：（使用器械协助的日常活动指数）分 n：（疾病累积评分）无分的合并症 最多个级的合并症n期或者期需要治疗的患者（标准）n期至少合并一个不良预后指标：巨大包块，或微球蛋白超过正常值范围，症状，结外累及，疾病快速进展入组标准分级为，或级96患者的基线特征平均年龄（）骨髓侵犯性别白血病期病理学分级级评分低危级中危级高危分期期合并症期期症状重排患者的基线特征平均年龄（）骨髓侵犯性别白血病期病理学分级97结果n（）患者完成所有预定疗程n（）患者在诱导化疗达后使用利妥昔单抗维持治疗后达到n（）患者按时完成所有治疗结果（）患者完成所有预定疗程98结果缺失：（）（）患者有做基线的检查（）患者有做基线及最终的检查结果缺失：（）（）患者有做基线的检查99结果：毒副作用毒副作用所有等级级中性粒细胞减少（）（）贫血（）（）血小板减少（）（）粒缺合并发热（）（）感染（）（）心脏事件（）（）（）患者未完成治疗：例，例，例状态转差其他血液学以外相关毒副作用：例肺栓塞，例皮肤毒性结果：毒副作用毒副作用所有等级级中性粒细胞减少（）（）贫血（1001.000.750.500.250.00061218243034中位随访期:31个月时间(月)OS2年OS:95%95%CI:86%-98%PFS2年PFS:76%95%CI:65%-84%有风险的患者数OS 76 75 72 71 69 40 28PFS 76 73 69 56 57 31 23记录到6例死亡:l2例疾病进展l1例PS恶化期间出现肺炎l1例隐匿性癌l1例转移性胰腺癌l1例脑卒中(icufs cerebri)期间出现肺炎总生存期总生存期1.000.750.500.250.000612182430101结果【】【】【】平均年龄（）（）（）()（）（）（）（）年患者的年.粒缺（级）.粒缺合并发热.感染（所有等级）.,.()结果【】【】平均年龄（）（）（）()（）102结论n短期的方案后给予利妥昔单抗巩固治疗老年进展期滤泡细胞淋巴瘤可获得高的率和持久的获益；n治疗相关的毒副作用可耐受且适用于门诊患者的治疗；n在这组老年患者中，粒缺的发生率在预期中，并且经过支持性后仅有少数患者出现感染；n本研究使用的方案在老年患者组获得了与，或者方案同样的疗效。该方案的疗程更短，安全性也是有可比性的。结论短期的方案后给予利妥昔单抗巩固治疗老年进展期滤泡细胞淋巴103 :()复发难治滤泡性淋巴瘤患者的治疗现状：法国非干预性研究最终结果（）,.;:()复发难治滤泡性淋104研究设计前瞻性多中心纵向非干预性研究（）复发难治的滤泡性淋巴瘤，可接受挽救治疗；随访时间：个月利妥昔单抗维持治疗（）每个月随访次,.;观察或无利妥昔单抗维持治疗()每个月随访次例患者未治疗，例评估安全性例患者排除，例评估有效性例患者未随访，例随访人群研究设计前瞻性多中心纵向非干预性研究（）复发难治的滤泡性105研究患者入组特征研究患者入组特征既往一线治疗既往二线治疗总患者数中位年龄（范围）()()()性别()男性女性()()()()()()治疗时评分()()()()()()()()()()()()()其他肿瘤血液肿瘤()()()()分期()未获得()()()()()()()()()既往治疗者()()()(),.;例患者（）首次复发，的患者既往未接受过治疗研究患者入组特征既往一线治疗既往二线治疗总患者数中位年龄（106研究患者治疗选择研究患者治疗选择既往一线治疗既往二线治疗总患者数维持治疗()未用维持治疗()()()()()()()中位维持治疗时间（月,范围）()()()维持治疗后观察等待（）仅维持治疗()观察等待后维持治疗，继之观察()()()()()()()()()()维持治疗后观察等待中位时间()()(),.;既往治疗方案主要是利妥昔单抗联合()或不联合()化疗，中位诱导治疗时间为个月()维持治疗的中位剂量是周期()，中位周期数为()研究患者治疗选择既往一线治疗既往二线治疗总患者数中位维持治10772012243648601.00.80.60.40.20.001224364860721.00.80.60.40.20.0无进展生存期(%)距第一次给药的时间(月)2次既往治疗30个月(21-38)无利妥昔单抗维持治疗39个月(31-64)P0.00011次既往治疗64个月(48-NR)P0.013利妥昔单抗维持治疗63个月(55-NR)按照既往治疗线的次数(1次vs至少2次)(n=241)按照维持/观察期患者的维持治疗伴或不伴利妥昔单抗(n=201)研究生存结果分析研究生存结果分析,.;72012243648601.00.80.60.40.20.10872012243648601.00.80.60.40.20.072012243648601.00.80.60.40.20.0总生存期(%)距第一次给药的时间(月)1次既往治疗2次既往治疗P=0.0481次既往治疗线2次既往治疗线3次既往治疗线P=0.081按照既往治疗线的次数(1次vs至少2次)按照既往治疗线的次数(1次vs2次vs至少3次)(n=241)研究生存结果分析研究生存结果分析,.;72012243648601.00.80.60.40.20.109研究安全性分析研究安全性分析,.;最常见的不良事件，（）感染支气管炎肺部感染带状疱疹病毒感染咽炎鼻窦炎()()()()()()发热()中性粒细胞减少()咳嗽()超过（，）的患者出现件不良事件例患者（，）发生严重不良事件（）研究安全性分析,.;最常见的不良事件，（）感110研究结论研究结论,.;在法国，诱导治疗以免疫化疗为主研究中，的有效者接受了利妥昔单抗单药的维持治疗研究人群的整体中位为个月（：）；维持治疗组为个月，中位未达到这项研究确认了研究中维持治疗的获益结论安全性数据与已知的免疫治疗或单药治疗数据一致研究结论,.;在法国，诱导治疗以免疫化疗为主111DoingnowwhatpatientsneednextDoingnowwhatpatientsneedn112