溶血性贫血机理分类诊断治疗课件

溶血性贫血的机理分类诊断溶血性贫血的机理分类诊断治疗治疗溶血性贫血的机理分类诊断治疗1病例 患者，男，16岁。以“高热、乏力3天，酱油色尿1天半”入院。3天前，感冒后发热，最高体温39.80C，伴咽痛轻咳，无痰，感乏力。1天半前出现酱油色尿，当地疗效差(用药不详)，上述症状加重，急来诊。查体：T 39.20C，Bp 100/50mmHg，嗜睡，呼之能应。重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍黄，无出血点。颌下触及一花生米大小淋巴结，质中，有压痛。颈软。胸骨无压痛。双肺无异常。心率120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及，肝肾区无叩痛。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。血象：WBC12.1109/L，Hb32g/L，PLT135 109/L RBC1.25 1012/L。病例 患者，男，16岁。以“高热、乏力2概述概述 定义 临床分类 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 定义3 定 义溶血 红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程溶血性贫血 某种原因造成红细胞寿命缩短，破坏加速，并超过骨髓造血代偿功能时所发生的贫血。(溶血性疾患)定 义4临床分类 一、红细胞自身异常（内在缺陷）所致 的HA 二、红细胞外部异常所致的HA临床分类 一、红细胞自身异常（内在缺陷）所致 5 正常红细胞红细胞膜结构 红细胞代谢血红蛋白7.33um 正常红细胞红细胞膜结构血红蛋白7.33um6红细胞内在缺陷1.遗传性：（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白病2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）红细胞内在缺陷7 红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷磷脂胆固醇收缩蛋白肌动蛋白锚蛋白受体酶类 Na泵 Ca泵K+-Na+-ATP酶 Ca+-ATP酶膜结构 脂质 膜蛋白质 红细胞膜缺陷磷脂胆固醇收缩蛋白肌动蛋白锚蛋白受体酶8Na泵泵Na+Na+Na+Na+Na+Na+消耗大量的ATP收缩蛋白减少收缩蛋白减少/缺乏缺乏遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症ATPNa+遗传性膜缺陷遗传性膜缺陷Na泵Na+Na+Na+Na+Na+Na+消耗大量的ATP收9遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症血片中血片中10渗透脆性试验阳性渗透脆性试验阳性遗传性球形细胞增多症血片中10渗透脆性试验阳性10红细胞代谢异常红细胞代谢异常-酶的缺陷酶的缺陷戊糖旁路酶缺陷：G6PD缺乏症 无氧酵解酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症海因氏小体（Heize body)红细胞代谢异常-酶的缺陷戊糖旁路酶缺陷：G6PD缺乏症海11NADP NADPH-SH葡萄糖HK6磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸PKG-6-PD6-PG6磷酸葡萄糖酸脱氢酶磷酸戊糖CO2GSSG GSH高铁血红蛋白 氧和血红蛋白谷胱苷肽还原酶H+糖酵解磷酸戊糖旁路海因小体H2O2NADP NADPH-SH葡萄糖H12 血红蛋白正常 珠蛋白 血红素HbA（9698%）22 -4 (原卟啉+铁)HbA2（23%）22 -4 (原卟啉+铁)HbF （1%，胎儿Hb）22 -4 (原卟啉+铁)血红蛋白分子病血红蛋白分子病肽链合成肽链合成量量的不足的不足肽链合成肽链合成质质的异常的异常血红蛋白缺陷血红蛋白缺陷 13血红蛋白缺陷血红蛋白缺陷珠蛋白肽链量的异常珠蛋白肽链量的异常：海洋性贫血：海洋性贫血珠蛋白肽链结构的异常：不稳定血珠蛋白肽链结构的异常：不稳定血红蛋白病红蛋白病。血红蛋白缺陷珠蛋白肽链量的异常：海洋性贫血14如：海洋性贫血-由于血红蛋白的珠蛋白链 有一种或几种（尤其是、）受到部 分或完全抑制所引起的一组遗传性贫血。抑制-控制肽链合成的基因缺失或缺陷 所致。结果-某种肽链量减少 特征-已合成的肽链结构无异常。肽链合成的量的不足肽链合成的量的不足如：海洋性贫血-由于血红蛋白的珠蛋白链 肽链合成的量的不15HbF-22 链合成基因缺陷HbA 22 链不稳定的聚合体沉淀于细胞内，形成包涵体HbF-22 链合成基因缺陷HbA 22 链16海洋性贫血海洋性贫血 靶形红细胞靶形红细胞海洋性贫血 靶形红细胞17 即即-多肽链分子结构的异常多肽链分子结构的异常 血红蛋白分子结构的异常血红蛋白分子结构的异常 血红蛋白分子间易发生聚集血红蛋白分子间易发生聚集 红细胞硬度增加、变形性差红细胞硬度增加、变形性差 溶血溶血 肽链合成质的异常：肽链合成质的异常：如：异常血红蛋白如：异常血红蛋白S S 病病 肽链合成质的异常：如：异常血红蛋白S 病18 镰形红细胞 镰形红细胞19获得性膜缺陷获得性膜缺陷 如：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)和睡眠有关的酱油色或浓茶和睡眠有关的酱油色或浓茶样尿样尿获得性膜缺陷 如：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)和睡眠20PNH 红细胞异常GPICD55糖化肌醇磷脂糖化肌醇磷脂GPICD59锚连蛋白锚连蛋白PNH 红细胞异常GPICD55糖化肌醇磷脂GPICD59锚21红细胞外部异常所致的红细胞外部异常所致的HA 1、免疫性溶血性贫血.2、血管性溶血性贫血.3、生物因素所致溶血性贫血.4、理化因素所致溶血性贫血.红细胞外部异常所致的HA22免疫性因素免疫性因素自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(AIHA)同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血 免疫性因素自身免疫性溶血性贫血(AIHA)23血管性因素血管性因素血管壁异常：人工瓣膜微血管病性：DIC、TTP/HUS血管壁受压：行军性血红蛋白尿血管性因素血管壁异常：人工瓣膜24生物及理化因素生物及理化因素蛇毒、疟疾大面积烧伤药物中毒：亚硝酸盐、苯肼生物及理化因素蛇毒、疟疾25发病机制发病机制红细胞破坏，血红蛋白降解 1、血管外溶血 红细胞在（肝、脾、骨髓等的）单核-巨噬细胞系统破坏消失。原因系红细胞酶的缺陷、膜的缺陷、红细胞表面化学物质的改变所导致。主要见于遗传性球形细胞增多症和温抗体AIHA.2、血管内溶血 红细胞直接在血液循环中破裂，血红蛋白直接释放入血浆。原因系 理化、药物、大面积烧伤、血型不合等，常见于输注低渗溶液，蚕豆病，血型不合的输血以及PNH等发病机制红细胞破坏，血红蛋白降解26 原因原因 膜缺陷膜缺陷 酶缺陷酶缺陷 红细胞表面化学物质的改变红细胞表面化学物质的改变 部位部位 脾、肝、骨髓（原位溶血）脾、肝、骨髓（原位溶血）血红蛋白的转归？血红蛋白的转归？血管外溶血：血管外溶血：原因 血管外溶血：27 单核巨噬细胞系统衰老衰老 红细胞红细胞异常异常 Hb 血红素血红素 原卟啉原卟啉 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 珠蛋白全身蛋白池 Fe再利用(间胆间胆)入血白蛋白间胆间胆葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸胆红素（直胆）（直胆）粪胆原90%随粪排出10%重吸收入血肠 粪胆原粪胆原入肾随尿排出尿胆原尿胆原+入肠细菌 单核巨噬细胞系统衰老 红细胞Hb 血红素 28：原因原因 外在因素：理化、药物、大面积 烧伤、免疫、血型不合 红细胞内在缺陷：PNH血管内溶血血管内溶血：原因 外在因素：理化、药物、大面积 红细胞内在缺29血红蛋白降解血管内溶血血红蛋白降解血管内溶血红细胞在血管内受破坏红细胞在血管内受破坏血红蛋白入血血红蛋白入血（高血红蛋白血症）（高血红蛋白血症）血红蛋白结合珠蛋白血红蛋白结合珠蛋白 (HP)(HP)结合物结合物肝细胞吞噬肝细胞吞噬肝细胞吞噬肝细胞吞噬未被结合游离血红蛋白未被结合游离血红蛋白肾肾含含含含铁铁铁铁血血血血黄黄黄黄素素素素尿尿尿尿血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿（罗氏试验）（潜血试验）血红蛋白降解血管内溶血红细胞在血管内受破坏血红蛋白入血血红30四、临床表现1、急性溶血 起病急、病情重。寒战、高热、全身痛 轻度黄疸 茶色尿、肾衰 心衰、昏迷、休克2、慢性溶血 起病缓、病程长、症 状轻。三大主征：贫血 黄疸 肝脾大 尿Rous（+）四、临床表现1、急性溶血2、慢性溶血31五、实验室检查五、实验室检查 目的：肯定溶血的证据-有无溶血 溶血的原因-进行分类五、实验室检查 目的：32有无溶血？有无溶血？红细胞破坏增加的证据红细胞代偿性增生的检查提示红细胞寿命缩短的检查红细胞破坏增加的证据红细胞代偿性增生的检查提示红细胞33红细胞破坏增加的证据红细胞破坏增加的证据 间胆增高 粪胆原增高 尿胆原增高 血红蛋白血症血清结合珠蛋白减低血红蛋白尿含铁血黄素尿血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血红细胞破坏增加的证据 血34红细胞代偿性增生的检查红细胞代偿性增生的检查 Ret增高（5-20/50%）末梢血中出现幼红细胞（约1%，主是晚幼红）骨髓：幼红细胞明显增生，以中、晚幼居多。红细胞代偿性增生的检查 Ret增高（5-20/50%）35提示红细胞寿命缩短的检查提示红细胞寿命缩短的检查红细胞形态的改变：畸形红细胞及红细胞碎片增多吞噬红细胞现象及红细胞自身凝集反应：Heinz小体：红细胞渗透脆性增加：放射性核素(Cr)-最可靠指标51提示红细胞寿命缩短的检查红细胞形态的改变：5136溶血的病因检查溶血的病因检查-属于哪一类？属于哪一类？（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和热变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 溶血的病因检查-属于哪一类？（1）Coombs试验37自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(AIHA)AIHAAIHA：是由于机体免疫功能遭受破坏（淋巴组织感染：是由于机体免疫功能遭受破坏（淋巴组织感染/恶性变）而失去免疫监视，产生与自己红细胞相恶性变）而失去免疫监视，产生与自己红细胞相 反应的自身抗体。反应的自身抗体。抗体类型：抗体类型：完全抗体完全抗体 冷抗体型（冷抗体型（20OC 20OC最活跃，最活跃，IgMIgM）不完全抗体不完全抗体温抗体型（温抗体型（37OC 37OC最活跃，最活跃，IgG)IgG)自身免疫性溶血性贫血(AIHA)AIHA：是由于机体免疫38温抗体-通过IgG的Fc段与吞噬细胞 的Fc 受体结合 冷抗体-血管内溶血发 生 溶 血半吞噬愈合后红细胞成球形脾溶血吞噬结果温抗体-通过IgG的Fc段与吞噬细胞 的Fc39Coomb s Test+抗人球蛋白血清Coomb s Test+抗人球蛋白血清40 PNH是一种由于后天获得性膜缺陷使红细胞膜对正常血清补体特别敏感而引起的一种慢性血管内溶血.机制：骨髓损伤致造血干细胞突变，形成具有 膜缺陷的细胞克隆。表现特点:与睡眠有关血红蛋白尿 PNH是一种由于后天获得性膜缺陷使红41Ham s Test 正常红细胞及其血清，加入稀Hcl，使ph值在6.66.8、370C下孵育1小时不发生溶血。而患者则发生PNHHam s Test 正常红细胞及其血42正常 开始溶血：0.42-0.46%完全溶血：0.32-0.34%红细胞渗透脆性试验遗传性？异常增高-膜异常 (遗传性球形细胞增多症）0.50-0.72%即发生溶血正常 开始溶血：0.42-0.46%红细胞渗透脆性试43六、诊断和鉴别诊断诊断 临床表现 实验室检查鉴别诊断 与其他疾病的鉴别 溶血原因的鉴别 六、诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断44诊断诊断1.病史 有无物理、化学、感染和输血等红细胞外在因素。如有家族史，则提示遗传性HA的可能。2.有急、慢性溶血的临床表现，实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿增生、红细胞寿命缩短三方面实验室检查存在溶血的证据。诊断45 3 溶血主要发生在血管内，提示异型输血、PNH、阵发性冷性血红蛋白尿等HA的可能性大。溶血主要发生在血管外，提示自身免疫性HA，红细胞膜，酶，血红蛋白异常所致的HA机会较多。4、抗人球蛋白试验（coombs test)阳性：提示自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）并进一步确定病因。阴性：coombs阴性的温抗体自身免疫性溶血性贫血非自身免疫性的其他溶血性贫血。3 溶血主要发生在血管内，提示异型输血、PNH、阵发性46IDA 贫血+网织红细胞增多与其他疾病的鉴别幼粒幼红细胞性贫血 非胆红素尿性黄疸，无贫血者Gilbert综合征如骨髓转移瘤等IDA 贫血+网织红细胞增多与其他疾病的鉴别幼粒幼红47七、治疗1、去除病因：2、药物治疗:如糖皮质激素3、输血：应严格掌握指征4、脾切除术：遗传性球形细胞增多症 AIHA 丙酮酸激酶缺乏 部分海洋性贫血七、治疗1、去除病因：48自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血Autoimmune Hemolytic Anemia自身免疫性溶血性贫血Autoimmune Hemolyt49一、概念及分型一、概念及分型定义定义 免疫系统调节紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面免疫系统调节紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面引起的一种溶血性贫血。引起的一种溶血性贫血。其特点为自身抗体的存在。其特点为自身抗体的存在。分型分型 1 1、温抗体型、温抗体型 抗体种类：抗体种类：IgGIgG或或C3C3，少数，少数IgM IgM，不完全抗，不完全抗体。体。作用温度：作用温度：3737。2 2、冷抗体型、冷抗体型 抗体种类：抗体种类：IgM IgM，完全抗体，完全抗体 作用温度：作用温度：20 20。一、概念及分型定义50 由于引起红细胞破坏的自身抗体在由于引起红细胞破坏的自身抗体在3737温温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是种自身抗体主要是IgGIgG型，其次为非凝集性型，其次为非凝集性IgMIgM，偶有，偶有IgAIgA型型 温抗体型是温抗体型是AIHAAIHA中最常见的类型，可见于中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见任何年龄，以中青年女性多见温抗体型AIHA温抗体型AIHA51温抗体型温抗体型AIHA：原发性：45%继发性：造血系统肿瘤 结缔组织病 感染性疾病 免疫缺陷性疾病 胃肠系统疾病 良性肿瘤温抗体型AIHA：52发病机制发病机制 红细胞本身正常，但表面吸附有不完全抗体IgG和（或）C3，导致红细胞被单核巨噬细胞吞噬破坏。如果红细胞部分膜被吞噬则可能出现球形细胞 发病机制 红细胞本身正常，但表面吸附有不完全抗体IgG和（或53临床表现临床表现 特点：多样化、轻重不一。大部分起病缓慢，以贫血为主要表现。黄疸和肝脾肿大多见，小部分患者可起病急，以发热和溶血为主要表现，严重的可有休克和神经系统症状。临床表现 特点：多样化、轻重不一。54实验室检查实验室检查 外周血象：正细胞性贫血；网织红细胞增高；有核红细胞出现。白细胞在急性溶血期可增高，血小板一般正常。有10-20%的患者可合并血小板减少，称为Evans综合 征。骨髓象：幼红细胞增生。抗人球蛋白试验 直接法 阳性：为诊断该病的重要指标。实验室检查 外周血象：正细胞性贫血；网织红细胞增高；有核红细55诊断诊断获得性溶贫患者直接法Coombs test阳性近4个月内无输血或可以药物服用史冷抗体效价在正常范围温抗体型AIHA直接法Coombs test阴性临床符合糖皮质激素或切脾有效除外其他溶血性贫血(尤其遗传性球形红细胞增多症)Coombs试验试验阴性的阴性的AIHA诊断获得性直接法Coombs近4个月内无输血或冷抗体效价温抗56治疗治疗一、病因治疗一、病因治疗机制？机制？1、抑制抗体产生2、减小抗体对细胞膜抗原的亲和力3、减少巨噬细胞上的IgG和C3受体二、肾上腺皮质激素二、肾上腺皮质激素治疗一、病因治疗机制？1、抑制抗体产生二、肾上腺皮质激素57小剂量维持：36个月强的松：11.5mg/Kg地塞米松：各指标正常后1个月开始减量：需大于15mg/d者：（510mg/d）二、肾上腺皮质激素二、肾上腺皮质激素其他治疗小剂量维持：36个月强的松：11.5mg/Kg地塞米松：58药物：环磷酰胺 11.5mg/Kg 6-MP 1.52mg/Kg治疗治疗3、脾切除4、免疫抑制剂指征：激素、脾切除不能达缓解脾切除有禁忌 小剂量激素不能维持总疗程半年左右药物：环磷酰胺 治疗3、59溶血性贫血机理分类诊断治疗课件60溶血性贫血机理分类诊断治疗课件61溶血性贫血机理分类诊断治疗课件62溶血性贫血机理分类诊断治疗课件63溶血性贫血机理分类诊断治疗课件64溶血性贫血机理分类诊断治疗课件65Thanks very much Thanks very much 66