溶血尿毒综合征资料课件

溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 溶血尿毒综合征 2定义及特点定义及特点p各种病因所致的血管内溶血的微血管病各种病因所致的血管内溶血的微血管病p以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大症状为临床特点三大症状为临床特点p好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见的原因之一衰竭的常见的原因之一2定义及特点各种病因所致的血管内溶血的微血管病3临床分型临床分型典型典型HUS非典型非典型HUSp又称腹泻后又称腹泻后HUS（post-diarrhea HUS,D+HUS）p占全部病例的占全部病例的90%左右左右p继发于产志贺样毒素继发于产志贺样毒素（Shiga-like toxin,Stx）的致的致病性大肠杆菌感染病性大肠杆菌感染p75%的病例与大肠杆菌的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关感染有关p该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散水播散p又称无腹泻又称无腹泻HUS（non-diarrhea HUS,D-HUS）p约占约占10%的病例的病例p病因不明，可散发、部分有家族史病因不明，可散发、部分有家族史p该型预后较差，病死率高达该型预后较差，病死率高达25%，约约50%的病人进的病人进展至终末期肾病展至终末期肾病3临床分型典型HUS又称腹泻后HUS（post-diarrh4非典型非典型HUS进展进展p非典型非典型HUS为补体调节异常性疾病为补体调节异常性疾病p编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致补体旁路途径过度激活，增加非典型补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS的易感性的易感性pH因子、因子、I因子、膜辅助蛋白（因子、膜辅助蛋白（MCP）等）等参见：参见：Noris M,Remuzzi G.N Engl J Med 2009;361:16761678 4非典型HUS进展非典型HUS为补体调节异常性疾病参见：No5非典型非典型HUS的诱因的诱因p感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人类免疫缺陷病毒）毒感染（如人类免疫缺陷病毒）p药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素C、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定、奎宁等定、奎宁等p其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等压、器官移植等5非典型HUS的诱因感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病毒感6发病机制发病机制血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤志贺样毒素、神经志贺样毒素、神经氨酸酶、内毒素等氨酸酶、内毒素等补体旁路途径补体旁路途径过度激活过度激活前列环素（前列环素（PGI2）合成减少合成减少释放的释放的von Wilebrand因子因子释放血栓素引起释放血栓素引起血管收缩血管收缩血管内微血栓形成血管内微血栓形成血小板聚集血小板聚集血小板消血小板消耗减少耗减少红细胞机红细胞机械性溶血械性溶血肾小球血管血栓、内皮肾小球血管血栓、内皮肿胀、肿胀、GFR下降下降6发病机制血管内皮细胞损伤志贺样毒素、神经氨酸酶、内毒素等补7病理病理p以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点p肾脏是主要的受累器官肾脏是主要的受累器官p急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细胞与基膜分离可呈双轨样改变胞与基膜分离可呈双轨样改变7病理以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点8病理病理p系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大积，系膜区扩大p毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小板及微血栓形成板及微血栓形成p可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶解、肾小球缺血样改变解、肾小球缺血样改变8病理系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大9病理病理p偶有新月体形成偶有新月体形成p肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，可出现小管上皮坏死、萎缩可出现小管上皮坏死、萎缩p免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体、补体C3、C1q沉积沉积9病理偶有新月体形成 病理病理p电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足突融合突融合10 病理电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮11病理病理示肾小球内血栓形成示肾小球内血栓形成11病理示肾小球内血栓形成12病理病理血管内皮细胞增血管内皮细胞增生、肿胀，生、肿胀，GBM增厚、分层增厚、分层12病理血管内皮细胞增生、肿胀，GBM增厚、分层13临床表现临床表现p主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见p散发多见，少数地区呈暴发流行散发多见，少数地区呈暴发流行p国内以晚春及初夏为高峰国内以晚春及初夏为高峰13临床表现主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见14p腹泻型腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状（如腹痛、腹患者有胃肠炎的前驱症状（如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振），伴中度发热泻、呕吐及食欲不振），伴中度发热p腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎p前驱期约持续数天至前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇周，其后常有一无症状间歇期期p少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症状少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症状前驱症状前驱症状14腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状（如腹痛、腹泻、呕吐及15p溶血性贫血溶血性贫血 在前驱期后在前驱期后510天（可迟至数周）突然发天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现病，以溶血性贫血和出血为突出表现p血小板减少血小板减少 见于见于90的病人，可低至的病人，可低至10109L，持续，持续l2周后逐渐升高周后逐渐升高p急性肾衰竭急性肾衰竭 与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒三大特征症状三大特征症状15溶血性贫血 在前驱期后510天（可迟至数周）突然发病，16p大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状特异性中枢神经系统症状p少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状血而出现抽搐、昏迷等症状其它症状其它症状16大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症17实验室检查实验室检查p血液检查血液检查p尿常规尿常规p大便常规大便常规p肾活检病理检查肾活检病理检查17实验室检查血液检查18p血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞（三角血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞（三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等）形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等）p血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓检查巨血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少性紫癜区别核细胞正常可与特发性血小板减少性紫癜区别pCoomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性试验常呈阳性血液检查血液检查18血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞（三角形、芒刺形、盔19p凝血与纤溶早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降凝血与纤溶早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加，因子解产物增加，因子、及及减少，凝血酶减少，凝血酶原时间延长，一般数天内恢复正常，后期纤维蛋原时间延长，一般数天内恢复正常，后期纤维蛋白原略升高。弥散性血管内凝血（白原略升高。弥散性血管内凝血（DICDIC）表现罕见。）表现罕见。血液检查血液检查19凝血与纤溶早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加，因20p血液生化改变血清总胆红素增高，以间接胆红素血液生化改变血清总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，血浆结合珠蛋白降低，血浆乳酸脱氢升高为主，血浆结合珠蛋白降低，血浆乳酸脱氢酶（酶（LDHLDH）及其同功酶（丙酮酸脱氢酶）均升高。）及其同功酶（丙酮酸脱氢酶）均升高。超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SODSOD）降低及红细胞膜脂质过氧）降低及红细胞膜脂质过氧化物丙二醛（化物丙二醛（MDAMDA）增高提示自身红细胞抗氧化能）增高提示自身红细胞抗氧化能力降低。少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血钾增力降低。少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血钾增高等电解质紊乱及代谢性酸中毒，血尿酸增高。高等电解质紊乱及代谢性酸中毒，血尿酸增高。血液检查血液检查20血液生化改变血清总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，血浆21p可见不同程度的血尿、红细胞碎片可见不同程度的血尿、红细胞碎片p严重溶血者可有血红蛋白尿严重溶血者可有血红蛋白尿p还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型尿常规尿常规21可见不同程度的血尿、红细胞碎片尿常规22p典型典型HUS虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的前驱病虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的前驱病史，但因病原在体内可能很快被清除，大便培养史，但因病原在体内可能很快被清除，大便培养常阴性常阴性p无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型进行非典型HUS的评估，这些病人有复发的风险、的评估，这些病人有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同预后较差且治疗措施也有所不同病原学检查病原学检查22典型HUS虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的前驱病史，但因病原23p有助于明确诊断并可估计预后有助于明确诊断并可估计预后p急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行性期过后病情缓解时进行p肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞管栓塞肾活检病理检查肾活检病理检查23有助于明确诊断并可估计预后肾活检病理检查24诊断诊断p有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断病的诊断p症状不典型者可做肾活检，如发现显著的症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断小血管病变和血栓形成有助诊断24诊断有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰25诊断标准诊断标准p微血管病性溶血性贫血，血红蛋白微血管病性溶血性贫血，血红蛋白(Hb)100 g(Hb)460 U460 UL Lp血小板血小板(PLt)(PLt)减少减少p急性肾损伤。急性肾损伤。p排除其他疾病排除其他疾病,如如DICDIC等等25诊断标准微血管病性溶血性贫血，血红蛋白(Hb)100 26鉴别诊断鉴别诊断p本病应与与血栓性血小板减少性紫癜本病应与与血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpurathrombotic thrombocytopenic purpura，TTPTTP）、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、）、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少、阵发性免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少、阵发性睡眠性血红蛋白尿（睡眠性血红蛋白尿（paroximal nocturnal paroximal nocturnal hemoglobinuria,PNHhemoglobinuria,PNH）以及其他原因引起的急）以及其他原因引起的急性肾功能不全相鉴别。性肾功能不全相鉴别。26鉴别诊断本病应与与血栓性血小板减少性紫癜（thrombo溶血尿毒综合征资料课件28治疗治疗p无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、控制高血压、维持水电解质平衡控制高血压、维持水电解质平衡p尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键28治疗无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、控制高血压、维持29p治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似p强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡充营养、维持水电解质平衡p提倡尽早进行透析治疗提倡尽早进行透析治疗急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗29治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似急性肾衰竭的治疗30p尽可能少输血，以免加重微血管内凝血尽可能少输血，以免加重微血管内凝血p当血红蛋白低于当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤时，应输新鲜洗涤红细胞红细胞2.55ml/(kg次次)，于，于24小时内缓小时内缓慢输入慢输入p必要时可隔必要时可隔612小时重复输入小时重复输入纠正贫血纠正贫血30尽可能少输血，以免加重微血管内凝血纠正贫血31p用以恢复前列环素用以恢复前列环素（PGI2）活性活性p因正常成人血浆中含有抗因正常成人血浆中含有抗T-F(Thomsen-Friedenreich)的抗体，肺炎链球菌产生的神经氨的抗体，肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的膜上的T T-F F抗原暴露，因此肺炎链球菌所致的抗原暴露，因此肺炎链球菌所致的HUS患者禁输血浆，以免加重病情患者禁输血浆，以免加重病情输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆31用以恢复前列环素（PGI2）活性输注新鲜冰冻血浆32p用于严重病例，特别有神经系统症状的病人用于严重病例，特别有神经系统症状的病人p与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好p对补体调节异常所致的非典型对补体调节异常所致的非典型HUS病人，更病人，更建议早期应用，以改善预后建议早期应用，以改善预后血浆置换血浆置换32用于严重病例，特别有神经系统症状的病人血浆置换新进展新进展多数多数aHUSaHUS已逐渐被证实为补体调节缺陷所已逐渐被证实为补体调节缺陷所致。补体激活的旁路途径有三个重要的调致。补体激活的旁路途径有三个重要的调节因子：补体节因子：补体H H因子因子(CFH)(CFH)、膜辅蛋白、膜辅蛋白(MCP)(MCP)、补体补体I I因子因子(IF)(IF)，这三个因子的缺乏或功能，这三个因子的缺乏或功能不足与不足与aHUSaHUS的发病有重要关系。的发病有重要关系。新进展多数aHUS已逐渐被证实为补体调节缺陷所致。补体激活的新进展新进展 补体浓缩因子补体浓缩因子CFHCFH的缺失可表现为的缺失可表现为CFHCFH数量上或者功能上目前数量上或者功能上目前治疗以治疗以PEXPEX为主，但为主，但PEXPEX代价昂贵，而且必须建立代价昂贵，而且必须建立中心静脉通路或动静脉造瘘。意味着终生治疗，中心静脉通路或动静脉造瘘。意味着终生治疗，小剂量的浓缩纯化小剂量的浓缩纯化CFHCFH可能提供可能提供CFHCFH缺乏患者所需缺乏患者所需的的CFHCFH从而替代从而替代PEXPEX治疗，减少中心静脉通路和治疗，减少中心静脉通路和容量超负荷的风险，目前浓缩纯化的容量超负荷的风险，目前浓缩纯化的CFHCFH正在研制正在研制中。中。新进展 补体浓缩因子35p抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗 因有增加严因有增加严重出血的危险，应避免使用重出血的危险，应避免使用p抗菌药物抗菌药物 抗菌药物虽可清除产生志贺样毒抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗染治疗p肾移植肾移植 部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移植，但肾移植后可再发本病植，但肾移植后可再发本病其它治疗其它治疗35抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗 因有增加严重出血的危险，应避36预后预后pD+HUSD+HUS，经积极对症、支持治疗，其病死，经积极对症、支持治疗，其病死率降至率降至5%以下，但以下，但20%30%可伴有不同程可伴有不同程度的肾功能不全度的肾功能不全pD-HUSD-HUS的预后较差，死亡或发生终末期肾的预后较差，死亡或发生终末期肾病的比例病的比例20%80%p早期诊断，尽早进行血浆置换和透析是降早期诊断，尽早进行血浆置换和透析是降低急性期低急性期HUS病死率、改善预后的关键病死率、改善预后的关键36预后D+HUS，经积极对症、支持治疗，其病死率降至5%以