消化道出血动态课件

消化道出血动态消化道出血动态消化道出血动态消化道出血动态1内容概要内容概要病例介病例介绍相关知相关知识护理理诊断及断及护理措施理措施预防防2内容概要病例介绍2病例介病例介绍患者夏患者夏兴余余，男，男，4545岁,因因“上腹部疼痛上腹部疼痛近一月，反复呕血一周。近一月，反复呕血一周。”行胃行胃镜检查提示提示糜糜烂性胃炎，口服性胃炎，口服药物治物治疗后后缓解，随后无解，随后无明明显诱因下出因下出现呕血，遂于当涂呕血，遂于当涂县某医院就某医院就诊，给予止血，予止血，输血等血等对症治症治疗，患者出血，患者出血渐停止，停止，进食面条后患者再次出食面条后患者再次出现出血呕血出血呕血，量极大，遂量极大，遂转至我院急至我院急诊科，予科，予积极止血，极止血，输血，血，拟“上消化道大出血上消化道大出血失血性失血性贫血血”于于2013-07-01 192013-07-01 19：0303收住我科。收住我科。3病例介绍患者夏兴余，男，45岁,因“上腹部来来时患者患者HR7575次次/分，分，R1414次次/分分，Bp128/70128/70mmhg，Spo29999%，查体：体体：体温不高，神志清楚，两肺呼吸音清，未温不高，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及明及明显干湿干湿罗音。音。立即予以留置深静脉置管，心立即予以留置深静脉置管，心电监护，留置胃管接胃留置胃管接胃肠减减压等等对症症处理。理。4来时患者HR75次/分，R14次/分，Bp既往史：既往史：有胆囊有胆囊结实病史，未治病史，未治疗；有弥漫性；有弥漫性胃炎病史两、三年胃炎病史两、三年 入院入院诊断：断：1.1.上消化道大出血上消化道大出血 2.2.胃癌胃癌 3.3.失血性失血性休克休克 4.4.失血性失血性贫血血 诊疗计划：划：1.1.严密密监测生命体征；生命体征；2.2.积极止血、极止血、输血等改善出血情况；血等改善出血情况；3.3.给予抑酸保予抑酸保护胃黏膜、胃黏膜、维持内持内环境境稳定等定等对症症处理。理。5既往史：有胆囊结实病史，未治疗；有弥漫性胃炎日期07-0207-03白蛋白值68g/l79g/l红细胞压积0.1790.228白细胞6.91*109/l9.33*109/l中性粒细胞百分比91.4%88.3%血小板85*109/l82*109/l凝血酶原时间12.2s11.3s国际标准化比值1.060.98部分凝血活酶时间25.0s24.4s纤维蛋白原1.119g/l1.984g/l凝血酶时间19.8s19.6s在我科遵医嘱给予输入血浆及白蛋白，垂体后叶素止血三联等治疗。6日期07-0207-03白蛋白值68g/l79g/l红细胞压相关知相关知识定定义病因病因临床表床表现治治疗7相关知识定义7定定 义 上消化道出血上消化道出血 屈氏屈氏韧带以上的以上的消化道，包括食管、胃、十二指消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病或胰胆等病变引起的出血引起的出血 大量出血大量出血 短期内失血量短期内失血量1000ml1000ml或失去循或失去循环血容量的血容量的20%20%表表现：呕血和：呕血和/或黑或黑粪，常伴有，常伴有血容量减少引起的急性周血容量减少引起的急性周围循循环衰衰竭。竭。8定义上消化道出血屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、病因病因上消化道疾病上消化道疾病门脉高脉高压引起的食管胃底静脉曲引起的食管胃底静脉曲张破裂或破裂或门脉高脉高压性胃病性胃病上消化道上消化道邻近器官或近器官或组织疾病疾病全身性疾病全身性疾病9病因上消化道疾病9上胃上胃肠道疾病道疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管、食管损伤胃十二指胃十二指肠疾病：疾病：消化性消化性溃疡 急性胃黏膜急性胃黏膜损害害 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常(血管瘤、血管瘤、动静脉畸形等静脉畸形等)其他其他肿瘤瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)10上胃肠道疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤10上胃上胃肠道道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病胆道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔隔肿瘤或瘤或脓肿破入食管破入食管11上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血11全身性疾病全身性疾病血管性疾病：血管性疾病：过敏性紫癜，敏性紫癜，遗传性出血性毛性出血性毛细血管血管扩张等等血液病：血友病、血液病：血友病、ITP、白血病、白血病尿毒症尿毒症结缔组织病病急性感染：流行性出血急性感染：流行性出血热，钩体病等体病等应激相关胃黏膜激相关胃黏膜损伤12全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等临床表床表现呕血呕血及及黑便黑便（特征性表（特征性表现）发热:大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在2424小小时内内常出常出现低低热。发热的原的原因可能由于血容量减少、因可能由于血容量减少、贫血、周血、周围循循环衰竭、血分解蛋白的衰竭、血分解蛋白的吸收等因素吸收等因素导致体温致体温调节中枢的功能障碍中枢的功能障碍氮氮质血症血症:分分为肠源性、源性、肾前性、前性、肾性，出血后数小性，出血后数小时血尿素氮血尿素氮升高，升高，2424h4848h达高峰，达高峰，3 34 4天恢复正常，若天恢复正常，若补充血容量后充血容量后继续升高升高则可能仍然出血可能仍然出血血象血象变化：化：Hb3 34 4h后开始下降；网后开始下降；网织红细胞胞2424h内升高，血未内升高，血未止可止可继续升高；升高；WBC2 23 3天升高，血止后恢复正常天升高，血止后恢复正常失血性周失血性周围循循环衰竭：衰竭：头昏、心悸、昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或心、口渴、黑朦或晕厥，厥，皮肤湿冷皮肤湿冷苍白等白等13临床表现呕血及黑便（特征性表现）13每日出血每日出血5 51010mlOB(+)5050100100ml黑黑粪胃内胃内储积血量在血量在250250300300ml可引起呕血可引起呕血一次出血量一次出血量400400500500ml可出可出现心、血管反心、血管反应短期出血短期出血10001000ml，可出，可出现周周围循循环衰竭表衰竭表现出血出血严重程度的估重程度的估计和周和周围循循环状状态的判断的判断14每日出血510mlOB(+)出血严重程度的估计和周围循治治疗1.一般急救措施一般急救措施2.积极极补充血容量充血容量3.止血措施止血措施15治疗1.一般急救措施151.一般急救措施一般急救措施卧床休息卧床休息保持呼吸道通保持呼吸道通畅吸氧吸氧禁食禁食重症重症监护等等161.一般急救措施卧床休息162.紧急急输血体征血体征估估计失血量失血量全身血容量的全身血容量的15改改变体位出体位出现晕厥、血厥、血压下降、心率加快下降、心率加快失血性休克失血性休克血血红蛋白蛋白70g/L或血或血细胞比容胞比容全身血容量的15173.食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施破裂出血的止血措施药物止血物止血:缩血管血管药物：血管加物：血管加压素，生素，生长抑素抑素扩血管血管药物：硝酸甘油物：硝酸甘油联合用合用药：血管加：血管加压素素+硝酸甘油硝酸甘油气囊气囊压迫止血迫止血183.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施药物止血:18护理理诊断及断及护理措施理措施1.1.有窒息的危有窒息的危险2.2.体液不足体液不足 3.3.营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量4.4.焦焦虑19护理诊断及护理措施1.有窒息的危险19P1P1：有窒息的危：有窒息的危险 及呕出的血返流入气管及呕出的血返流入气管有关有关I I:1.1.加加强观察患者生命体征；察患者生命体征；2.2.指指导病人若呕血病人若呕血时，应立即将立即将头偏向一偏向一侧；3.3.如如病人大出血病人大出血时，应立即通知医生，遵医嘱立即通知医生，遵医嘱对症症处理；理；4.4.床床边准准备抢救器械，如救器械，如负压吸引，气管切开包等。吸引，气管切开包等。O O：患者未出：患者未出现呕血及窒息。呕血及窒息。20P1：有窒息的危险及呕出的血返流入气管有关I:1P2P2：体液不足：体液不足及呕血引起体液及呕血引起体液丢失失过多，多，液体液体摄入量不足有关入量不足有关I I:1.:1.迅速建立静脉通道，遵医嘱及迅速建立静脉通道，遵医嘱及时补充液体，充液体，电解解质 ，营养物养物质以及以及输血；在我科于血；在我科于7 7月月2 2日日给予开通深静脉，予开通深静脉，积极极补液，液，输注注红细胞，血胞，血浆以及冷沉淀等以及冷沉淀等纠正失血，同正失血，同时给予洛予洛赛克，垂体后叶素以及止血三克，垂体后叶素以及止血三联积极止血。极止血。2.2.严密密观察生命体征，尤其是血察生命体征，尤其是血压，尿量；，尿量；3.3.注意注意观察患者有无察患者有无头晕、心悸、四肢厥冷等失血性、心悸、四肢厥冷等失血性 周周围循循环衰竭症状；衰竭症状；4.4.密切密切观察并察并记录出入量和呕血情况。出入量和呕血情况。O O：患者出院患者出院时，神志清楚，生命体征平，神志清楚，生命体征平稳，无明，无明显腹痛等腹痛等不适，胃管内未不适，胃管内未见明明显咖啡咖啡样液体。液体。21P2：体液不足及呕血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关P3P3：活：活动无耐力无耐力 及血容量减少有关及血容量减少有关I I:1.1.提供安静舒适提供安静舒适环境，注意保暖；境，注意保暖；2.2.协助病人日常基本生活；助病人日常基本生活；3.3.绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；4.4.出血停止后适当床上活出血停止后适当床上活动，逐，逐渐提高活提高活动耐力耐力O O：活：活动无限制。无限制。22P3：活动无耐力及血容量减少有关I:1.提供安静舒P4：营养失养失调 低于机体需要量低于机体需要量I I:1.:1.关注患者血关注患者血红蛋白蛋白值、面色、皮肤等情况，判断患者、面色、皮肤等情况，判断患者营养状养状况况 2.2.遵医嘱遵医嘱给予患者予患者进行静脉行静脉营养养,在我科遵医嘱在我科遵医嘱给予卡文等予卡文等肠外外营养支持养支持O O:营养有所好养有所好转，无明，无明显头晕，乏力等症状。，乏力等症状。23P4：营养失调低于机体需要量I:1.关注患者血红蛋白值P5P5：焦：焦虑 及担心疾病及及担心疾病及预后后,环境陌生等境陌生等有关有关I I:1.1.向患者介向患者介绍ICU环境、床位医生及境、床位医生及责任任护士，并解士，并解释家属不家属不能陪能陪护的原因，减少患者的陌生感。的原因，减少患者的陌生感。2.2.尽量尽量满足病人生理、心理需求，足病人生理、心理需求，让病人病人对医医护人人员产生信任生信任感。感。3.3.做治做治疗前，做好解前，做好解释工作，取得患者理解及配合工作，取得患者理解及配合;4.4.耐心耐心细致的致的讲解疾病的症状，体征和病情解疾病的症状，体征和病情发展，治展，治疗过程。程。O O：患者配合治：患者配合治疗，焦，焦虑较入院前有所好入院前有所好转。加强观察生命体征和呕吐境况。2、持身心两方面的休息，减少交流时间。3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。4、病人大量出血时，应及时通知医生。5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。24P5：焦虑及担心疾病及预后,环境陌生等有关加强观察生消化道出血的消化道出血的预防防1.应在医生指在医生指导下下积极治极治疗原原发病，如消化性病，如消化性溃疡及肝硬化等。及肝硬化等。2.生活要有生活要有规律。律。饮食要定食要定时有有节，切忌暴，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，暴食，忌酒忌烟，不要不要饮用用浓茶和咖啡。茶和咖啡。3.注意注意药物的使用，物的使用，应尽量少用或不用尽量少用或不用对胃有刺激性的胃有刺激性的药物，物，如必需使用如必需使用时，应加用保持胃粘膜加用保持胃粘膜药物。物。4.要定期体要定期体检，以期，以期发现早期病早期病变，及，及时治治疗，在出，在出现头昏等昏等贫血症状血症状时，应尽早上医院尽早上医院检查。25消化道出血的预防1.应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性讨论如何如何观察和判断出血是否停止？察和判断出血是否停止？26讨论如何观察和判断出血是否停止？26如何如何观察和判断出血是否停察和判断出血是否停止？止？1.1.反复呕血，黑反复呕血，黑粪次数增多或次数增多或转为暗暗红色，伴色，伴肠鸣音亢音亢进2.2.周周围循循环衰竭衰竭经足量足量输液液输血无明血无明显改善或改善或暂时稳定后再次出定后再次出现3.3.Hb、RBC、血、血细胞比容胞比容持持续下降下降,网网织红细胞胞持持续增高增高提示有提示有继续出血或出血尚未停止出血或出血尚未停止27如何观察和判断出血是否停止？27谢谢！谢谢！28谢谢！28谢谢！谢谢！29