消化道内镜临床应用课件

消化道内消化道内镜临床床应用用消化道内镜临床应用消化道内镜临床应用消化道内镜临床应用内镜是1l内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗的一种方法。消化道内镜分为:l上消化道内镜：胃镜、十二指肠镜l下消化道内镜：小肠镜、结肠镜 内内镜检查镜检查内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗2内内镜镜的的发发展展 l内镜的发展经历了四个阶段：1)硬式内镜：1795年1932年2)半屈式内镜：1932年1957年 光纤维问世3)纤维内镜：1957年1983年4)电子内镜：1983年至今内镜的发展内镜的发展经历了四个阶段：3常用消化内常用消化内镜镜l电子胃镜、肠镜l胶囊胃镜l超声电子胃镜l十二指肠镜l双气囊小肠镜常用消化内镜电子胃镜、肠镜4电电子内子内镜镜的特点的特点 l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）1)图像逼真，清晰度高。2)可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。电子内镜的特点电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）5电电子内子内镜镜的特点的特点l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）3)分辨率高，有利于对细小病变的诊断。4)有更强的放大功能（80100倍）。电子内镜的特点电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）6电电子内子内镜镜的特点的特点l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）5)色彩强调，构造强调。6)色素内镜（碘、美蓝等）7)图像保存（光盘、录像等）8)更有利于进行治疗。电子内镜的特点电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）7电电子胃子胃镜镜的原理的原理 用电荷耦合器件（CCD）代替纤维镜的导象束，将光信号转变为电信号并用监视器进行观察。电子胃镜的原理用电荷耦合器件（CCD）代替纤维镜的导象束8电电子胃子胃镜镜的的组组成成 内镜 视频处理器 电视监视器 电子胃镜的组成内镜9电电子胃子胃镜镜的性能的性能 获得高清晰度的图像。图像的可再加工性强。通过计算机可以进行各种图像处理，进行三维显像、测定粘膜血流、粘膜局部血色素含量及局部温度等。电子胃镜的性能获得高清晰度的图像。通过计算机可以进行各种10电电子胃子胃镜镜的的临临床床应应用用 诊断 对胃肠生理功能进行检测 内镜治疗 电子胃镜的临床应用诊断11电电子胃子胃镜镜的的临临床床应应用用 诊诊断断活组织检查 细胞学检查 细菌学检查 粘膜染色摄影与录像 电子胃镜的临床应用诊断活组织检查12电电子胃子胃镜镜的的临临床床应应用用 内内镜镜治治疗疗电凝电切技术 微波治疗激光治疗药物注射取异物经皮内镜下胃造瘘术 食管、幽门狭窄扩张治疗 电子胃镜的临床应用内镜治疗电凝电切技术13一、上消化道内一、上消化道内一、上消化道内一、上消化道内镜检查镜检查 上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。一、上消化道内镜检查上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检14适适应应症症 l适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有：1)咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。2)上消化道出血。3)X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。4)需随访观察的病变。5)药物治疗前后的观察或手术后随访。6)需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。适应症适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者15禁忌症禁忌症 1)严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。2)休克、昏迷等危重状态。3)神志不清，精神失常。4)上消化道急性穿孔期。5)严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。6)急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。禁忌症严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、16方法方法 1.检查前准备：1)禁食8小时。2)向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。3)麻醉：咽部局麻，2%利多卡因等。4)镇静剂。5)口服去泡剂：二甲基硅油。6)检查胃镜及配件。方法检查前准备：17方法方法 2.检查方法：循腔进镜 动作轻柔 避免暴力 仔细观察 不留盲区 必要时活检。方法检查方法：18病人体位病人体位左侧卧位头略低向左侧下肢弯曲以松弛腹肌于口侧垫上消毒巾，上置弯盘嘱患者轻轻咬住口垫病人体位左侧卧位19病人体位病人体位20上消化道正常胃上消化道正常胃镜镜表表现现上消化道正常胃镜表现21咽喉部 咽喉部22咽喉部 咽喉部23食道 食道24正常食管粘膜正常食管粘膜正常食管粘膜25食管胃交界食管胃交界处处 (鳞鳞状柱状上皮状柱状上皮结结合部合部)食管胃交界处(鳞状柱状上皮结合部)26胃入口部 胃入口部27正常胃粘膜正常胃粘膜皱皱襞襞 正常胃粘膜皱襞28贲门部贲门部29正常贲门正常贲门30胃角部胃角部31正常胃角正常胃角32幽门部 幽门部33正常幽正常幽门门 正常幽门34正常胃角和幽正常胃角和幽门门交界交界 正常胃角和幽门交界35胃胃窦窦部取活部取活检检胃窦部取活检36十二指肠球部 十二指肠球部37十二指肠球部 十二指肠球部38十二指肠降段 十二指肠降段39十二指肠降段十二指肠降段40食管疾病食管疾病食管疾病41食管炎食管炎食管炎42BarrettBarrett食管食管 Barrett食管43食管癌食管癌食管癌食管癌 食管癌44食管食管溃疡溃疡食管溃疡45食管霉菌食管霉菌食管霉菌46食管憩室食管憩室食管憩室47贲门贲门失弛失弛缓缓贲门失弛缓48贲门贲门粘膜撕裂粘膜撕裂贲门粘膜撕裂49胃部疾病胃部疾病胃部疾病50胆汁返流胆汁返流胆汁返流51胃大弯息肉胃大弯息肉 胃大弯息肉52西瓜胃（胃西瓜胃（胃西瓜胃（胃西瓜胃（胃窦窦毛毛毛毛细细血管血管血管血管扩张扩张）西瓜胃（胃窦毛细血管扩张）53门门脉高脉高脉高脉高压压性胃病性胃病性胃病性胃病门脉高压性胃病54胃粘膜多胃粘膜多发发糜糜烂烂出血出血 胃粘膜多发糜烂出血55胃角巨大胃角巨大溃疡溃疡胃角巨大溃疡56胃胃溃疡溃疡（H H期）期）胃溃疡（H期）57胃胃溃疡溃疡（S S期）期）胃溃疡（S期）58幽幽门门口巨大口巨大溃疡溃疡幽门口巨大溃疡59萎萎缩缩性胃炎性胃炎萎缩性胃炎60恶恶性性溃疡溃疡恶性溃疡61良性良性肿肿瘤瘤良性肿瘤62早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层形态上分为：隆起型（）：高出粘膜5mm。早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层63表浅型（表浅型（）：）：1)1)表浅隆起（表浅隆起（a a）、）、2)2)表浅平坦（表浅平坦（b b）、）、3)3)表浅凹陷（表浅凹陷（c c）表浅型（）：64凹陷型（凹陷型（）凹陷型（）65进进展期胃癌展期胃癌进展期胃癌66胃胃溃疡恶变溃疡恶变 胃溃疡恶变67溃疡溃疡型胃癌型胃癌溃疡型胃癌68十二指十二指肠肠病病变变十二指肠病变69十二指十二指肠溃疡肠溃疡十二指肠溃疡70放大内放大内镜、色素内、色素内镜放大内镜、色素内镜71正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃窦观窦观察可察可察可察可见见胃小凹由点状胃小凹由点状胃小凹由点状胃小凹由点状经经短短短短线线状向状向状向状向连续线连续线状状状状过过度（度（度（度（A-B-CA-B-CA-B-CA-B-C型）。型）。型）。型）。胃体粘膜萎胃体粘膜萎胃体粘膜萎胃体粘膜萎缩时缩时可可可可呈呈呈呈ABAB、B B型，胃型，胃型，胃型，胃窦窦部萎部萎部萎部萎缩缩呈呈呈呈BCBC、CDCD、D D等多种等多种等多种等多种类类型。型。型。型。诊诊断慢性萎断慢性萎断慢性萎断慢性萎缩缩性胃性胃性胃性胃炎与病理符合率达炎与病理符合率达炎与病理符合率达炎与病理符合率达96.796.7中、重度中、重度中、重度中、重度肠肠化生化生化生化生诊诊断符合率均断符合率均断符合率均断符合率均7575夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅.中华内镜杂志，2002，18：84-86点状点状短短线状状皱绸状状网状网状放大胃放大胃放大胃放大胃镜镜正常由胃体到胃窦观察可见胃小凹由点状经短线状向连续线状过度（72靛胭脂染色（靛胭脂染色（对比法）比法）靛胭脂染色（对比法）73染色内染色内镜（美（美蓝吸收法）吸收法）肠化化识别染色内镜（美蓝吸收法）肠化识别74小点状小点状 直直线状型状型 伴有伴有轻度弯曲度弯曲长椭圆型型 分枝管状型分枝管状型 绒毛状型毛状型放大色素内放大色素内镜小点状直线状型75Narrow-band imaging 系系统 改改变传统视觉变传统视觉成分（成分（红红，绿绿，蓝蓝）为为特定窄波特定窄波长长成分成分 Broad band filtersBroad band filters Narrow band filtersNarrow band filtersNarrow-bandimaging系统改变传统视觉76微血管微血管微血管微血管结结构构构构 l非非肿瘤粘膜瘤粘膜:皮下网状血管皮下网状血管规则排列排列l肿瘤粘膜瘤粘膜:曲曲线,血管不血管不规则扩张(分分支状支状,环状状,戒指状戒指状)l癌与非癌交界癌与非癌交界处粘膜粘膜Yao K et al.GIE 2002Yao K et al.GIE 2002微血管结构非肿瘤粘膜:皮下网状血管规则排列YaoKe77上消化道内上消化道内镜镜治治疗疗上消化道内镜治疗78经经内内内内镜镜上消化道息肉摘除上消化道息肉摘除上消化道息肉摘除上消化道息肉摘除术术l息肉指附着于消化道粘膜上的隆起性病变。它只是一种形态上的概念，其性质有赖于病理诊断。上消化道息肉以胃息肉较为多见，在病理上可分为增生型、腺瘤型和错构瘤型。经内镜上消化道息肉摘除术息肉指附着于消化道粘膜上的隆起性病变79高高高高频电频电息肉摘除法息肉摘除法息肉摘除法息肉摘除法l高频电息肉摘除法系通过高频电流在局部组织产生热能，以达到凝固和切割组织的效果将息肉摘除。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合电流。电凝时产生的热量少，仅使组织变性和凝固，有利于止血。电切时产生的热量大，可使组织的水分蒸发、坏死而将组织切开，但电切的凝血作用较弱，较易出血。高频电息肉摘除法高频电息肉摘除法系通过高频电流在局部组织产生80常用方法有：常用方法有：l（1）电圈套器摘除法l（2）热活检钳摘除法l（3）电灼摘除法常用方法有：（1）电圈套器摘除法8182消化道内镜临床应用课件83内内内内镜镜治治治治疗疗食管静脉曲食管静脉曲食管静脉曲食管静脉曲张张 食管静脉曲张破裂出血为肝硬化、门静脉高压症常见的主要并发症。起病急，出血量大，病死率高，占上消化道出血的第2位。伴有肝功能损害者首次出血的死亡率高达50以上，复发出血发生率约为80：过去采用的药物止血和三腔管压迫治疗方法，病死率仍高达35左右。内镜治疗食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血为肝硬化84 多多年年来来许许多多学学者者为为治治疗疗该该病病做做了了大大量量的的基基础础及及临临床床研研究究，其其中中包包括括门门静静脉脉分分流流术术、脾脾切切除除加加分分流流或或断断流流术术、口口服服受受体体阻阻滞滞剂剂降降低低门门脉脉压压力力等等，但但疗疗效效均均不不理理想想。传传统统应应用用三三腔腔管管压压迫迫止止血血效效果果可可达达6060，然然而而半半数数以以上上的的病病例例在在拔拔管管72h72h内内再再出出血血，且且可可引引起起较较多多并并发发症症，自自从从采采用内用内镜镜下治下治疗疗食管静脉曲食管静脉曲张张破裂出血破裂出血这这一新技一新技术术后，病死率下降至后，病死率下降至1010左右。左右。多年来许多学者为治疗该病做了大量的基础及临床研究，其85目目前前，国国际际上上被被推推荐荐的的内内镜镜治治疗疗食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血有有两两种种主主要要方方法法：经经胃胃镜镜食食管管静静脉脉曲曲张张结结扎扎术术（EVLEVL）。经经胃胃镜镜食食管管静静脉脉曲曲张张硬硬化化剂剂治治疗疗（EVSEVS）。它它适适用用于于食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血经经药药物物和和三三腔腔管管压压迫迫后后近近期期内内仍仍再再次次出出血血者者；食食管管静静脉脉曲曲张张非非出出血血期期有有严严重重肝功能障碍伴腹水、黄疸者；有反复出血不宜作分流、断流手肝功能障碍伴腹水、黄疸者；有反复出血不宜作分流、断流手术术或手或手术术后再次出血者。后再次出血者。目前，国际上被推荐的内镜治疗食管静脉曲张破裂出血有两种主要方86经经胃胃胃胃镜镜食管静脉曲食管静脉曲食管静脉曲食管静脉曲张结张结扎扎扎扎术术方法有1、单次结扎法(图略)2、连续结扎法(图略)经胃镜食管静脉曲张结扎术方法有87经经胃胃胃胃镜镜食管静脉曲食管静脉曲食管静脉曲食管静脉曲张张硬化硬化硬化硬化剂剂治治治治疗疗硬化剂有：1、1%乙氧硬化醇2、5%鱼肝油酸钠3、纯乙醇4、其他:十四烷基磺酸钠,乙醇胺油酸盐等.经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗硬化剂有：88静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织消化道内镜临床应用课件89胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲张组织张组织粘合粘合粘合粘合剂剂治治治治疗疗 组织粘合剂注射已成功地应用于胃底曲张静脉破裂出血，1985年SOEHENDRA报道使用粘合剂HISTOACRYL治疗胃底静脉曲张，止血效果达100%。组织粘合剂HISTOACRYL是一种快速固化的水样物质，与血液接触后几乎立即产生聚合和硬化。能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。胃底静脉曲张组织粘合剂治疗组织粘合剂注射已成功地90Endoscopic variceal ligation technique.A,ligating device contact with varixB,Suction is applied C,releasing the band D,Completed ligation Endoscopicvaricealligationt91Band Ligation(EVL)BandLigation(EVL)92目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张消化道内镜临床应用课件93消化道内镜临床应用课件94第三第三第三第三节节 食管狭窄的治食管狭窄的治食管狭窄的治食管狭窄的治疗疗食管狭窄扩张术 适应症1）炎性狭窄；2）食管静脉曲张经内镜硬化剂治疗后引起狭窄；3）食管损伤，包括化学性、物理性等；4）食管吻合口狭窄；5）贲门失驰缓症和食管痉挛；第三节食管狭窄的治疗食管狭窄扩张术95扩张扩张方法方法方法方法 1）探条扩张法2）水囊扩张法扩张方法1）探条扩张法96二、食管内支架置放二、食管内支架置放二、食管内支架置放二、食管内支架置放食管狭窄内支架治疗主要用于解除晚期食管癌症进食困难和食管呼吸道瘘引起的感染。可分为两大类：一类为传统的食管假体支架，另一类为20世纪90年代开始应用于临床的自展型金属内支架二、食管内支架置放食管狭窄内支架治疗主要用于解除晚期食管癌症97Stent for esophageal carcinomaStent for esophageal carcinomaStentforesophagealcarcinoma98Self-expanding metallic stents(SEMS)Self-expanding metallic stents(SEMS)Self-expandingmetallicstents99Anti-flux stentsAnti-flux stentsAnti-fluxstents100消化道内镜临床应用课件101消化道内镜临床应用课件102内内内内镜镜下治下治下治下治疗疗上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，是急诊常见的病种之一。上消化道出血的病因甚多，常见的病因有：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌、急性出血糜烂性胃炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。随着内镜治疗的普及和治疗方法的多元化，目前绝大多数上消化道出血可在内镜下成功止血，仅少数出血量大者需手术治疗。内镜下治疗上消化道出血103内内内内镜检查镜检查专专家共家共家共家共识识意意意意见见l准确准确诊断出血原因有助于治断出血原因有助于治疗l治治疗性内性内镜检查改善重症患者的改善重症患者的预后后l推荐早期内推荐早期内镜检查最理想最理想时机入院后次晨机入院后次晨l有有经验的内的内镜医医师操作操作l伴有大量出血及休克者，要求在伴有大量出血及休克者，要求在严密密监护支持下行急支持下行急诊内内镜诊疗内镜检查专家共识意见准确诊断出血原因有助于治疗104内内内内镜检查镜检查l时机出血量相机出血量相对较少者：半少者：半择期内期内镜检查大出血者：大出血者：紧急内急内镜检查l条件血条件血压和中心静脉和中心静脉压稳定定有条件可气管插管，以防有条件可气管插管，以防误吸吸l目的目的查找病因：找病因：识别有无静脉曲有无静脉曲张、癌症及、癌症及溃疡判断判断预后：后：评估出血、死亡的危估出血、死亡的危险性，性，识别出血部位出血部位施行治施行治疗内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查105出血出血出血出血严严重程度的重程度的重程度的重程度的评评估估估估RocketRocket危危险因素因素评估估l年年龄增加死亡率与年增加死亡率与年龄密切相关密切相关4040岁罕罕见死亡死亡9090岁死亡危死亡危险增加增加30%30%l伴伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关病死亡率与伴随全身疾病密切相关l休克休克P P100100次次minmin，收，收缩压90mmHg90mmHgl内内镜所所见内内镜检查正常，正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或基底撕裂或基底洁净的的溃疡：极少再出血及死亡：极少再出血及死亡出血严重程度的评估Rocket危险因素评估106适适适适应应症症症症 有75-85%的非食管静脉曲张所致的上消化道出血经内科治疗能自行止血。如果内镜检查时已无活动性出血则无需内镜下治疗。出血量大、经过补液和输血后仍不能稳定血压者亦不宜内镜下止血，应尽早外科手术。内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血；适应症有75-85%的非食管静脉曲张所致的上消化107治治治治疗疗方法方法方法方法l1、高频电凝止血l 高频电凝止血操作简便，在临床上应用较为广泛，有单极和多极电凝探头。单极电凝探头止血系利用电极抵触于出血部位的组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在出血处产生电凝而达到止血的目的。其缺点为：如电凝过度可导致穿孔，探头易与凝固的组织粘连；在拔除电凝探头时，易造成组织撕裂，导致再出血。现有一种将单极电凝探头改良的液体单极电凝探头，可用盐水湿润其探头而减少探头与组织的粘连。治疗方法1、高频电凝止血108 多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织的两个电极之间通电，电流仅通过浅表的局部组织，因而电凝损伤小，并发症少。多极探头的另一优点是只要探头接触到组织，不论正面、斜面、侧面均能止血。单极电凝探头的高频电源可选用周期性同步放电系列，多极探头则选用多极凝固仪。多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织109热热探探头头止血法止血法l热探头是由特氟隆包绕的电热线圈组成。电热线圈由主机控制其能量，可加热至250度。将热探头触碰至出血灶表面，使局部组织凝固而止血。热探头的止血效果确切，操作简便，并发症少。热探头止血法热探头是由特氟隆包绕的电热线圈组成。电热线圈由主110机械止血法机械止血法l在内镜下通过各种机械作用，挤压出血部位，使出血处的血管封闭而达到止血。l常用的方法有气囊压迫止血、止血夹止血机械止血法在内镜下通过各种机械作用，挤压出血部位，使出血处的111止血止血夹夹止血法止血法l止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处的血管夹住而达到止血目的。本方法只适用于能看到出血处血管的某些出血灶。止血夹止血法止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处112药药物注射止血法物注射止血法l在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止血。l常用的注射药物有：高渗钠-肾上腺素液(HS-E)、凝血酶、巴曲停(立止血)、无水乙醇。l硬化剂有：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠。l注射针可采用23号或25号。药物注射止血法在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止113消化道内镜临床应用课件114消化道内镜临床应用课件115消化道内镜临床应用课件116消化道内镜临床应用课件117注射止血法注射止血法注射止血法118注射止血治注射止血治疗注射止血治疗119接觸性加熱止血法接觸性加熱止血法接觸性加熱止血法120血管畸形血管畸形毛毛细细血管血管扩张扩张、胃、胃窦窦部血管部血管扩张扩张lAPCAPC及及热探探头血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头121非接觸性加熱止血法非接觸性加熱止血法非接觸性加熱止血法122APCAPCAPC止血止血APCAPC止血123機械性止血法機械性止血法機械性止血法機械性止血法機械性止血法124Spurting bleedingSpurting bleedingSpurtingbleeding125Application of a clip in upper GI bleedingApplication of a clip in upper GI bleedingApplicationofaclipinupper126止血止血止血止血夹夹l活活动性血管性出血尤其有效性血管性出血尤其有效止血夹活动性血管性出血尤其有效127止血止血夹夹止血止血止血夹止血128消化道内镜临床应用课件129经经皮内皮内皮内皮内镜镜下胃及小下胃及小下胃及小下胃及小肠肠造瘘造瘘造瘘造瘘术术经皮内镜下胃及小肠造瘘术130胃造瘘胃造瘘胃造瘘胃造瘘术术l经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是借助于内镜经皮置入人造瘘管作为胃肠减压的一种新方法、又可以作为肠内营养（TEN）或替代鼻饲的一种治疗方法，避免了剖腹手术。l这项技术由Ponsky等于1979年首先开展，在国外已广泛应用。近几年，我国亦有许多医院开展此项技术。由于PEG技术不断改进、成熟，而且所需材料已商品化，使操作更加方便、简单，是内镜治疗技术的经典之作。胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是借助于内镜经皮置入人造131小小小小肠肠造瘘造瘘造瘘造瘘术术l经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是目前解决胃肠外营养最好的方法，可以避免剖腹手术。患者可以自己控制食入量，粗一点导管还可以进入稀糊状饮食，长期使用接近正常的食物消化吸收和体内代谢，患者不会发生育养不良及水电解质失衡。小肠造瘘术经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是目前解决胃肠外营养132PEJPEJ自自19801980年年开开始始用用于于临临床床以以来来，目目前前已已被被广广泛泛接接受受使使用用。从从方方法法上上看看，与与传传统统的的外外科科小小肠肠造造瘘瘘相相比比，内内镜镜放放置置小小肠肠造造瘘瘘管管具具有有操操作作简简便便、快快捷捷(20(20一一25min)25min)而而安安全全等等特特点点。从从用用于于营营养养供供给给上上看看，与与全全静静脉脉营营养养供供给给相相比比，营营养养物物价价格格低低廉廉，易易于于广广泛泛使使用用。因此，因此，PEJPEJ已成已成为长为长期非期非经经口口营营养供养供给给患者的首患者的首选选方法。方法。PEJ自1980年开始用于临床以来，目前已被广泛接受使用。从133经经皮内皮内皮内皮内镜镜下胃造口下胃造口下胃造口下胃造口术术(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG)(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG)就是这么容易经皮内镜下胃造口术就是这么容易134十二指十二指十二指十二指肠镜肠镜逆行胆胰管造影逆行胆胰管造影逆行胆胰管造影逆行胆胰管造影十二指肠镜逆行胆胰管造影135应应用范用范用范用范围围1）不明原因的梗阻性黄疸。2）疑有胆道结石或胆道肿瘤者。3）先天性胆囊、胆管、肝内胆管异常者。4）胆囊切除术后或胆道术后再次出现黄疸者。5）慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺管肿瘤。6）急性化脓性胆管炎。7）急性胆源性胰腺炎。8）原因不明的上腹部绞痛9）疑有胆道蛔虫症、胰管结石者。10）其他，如疑有乳头括约肌功能障碍等。应用范围1）不明原因的梗阻性黄疸。136二、禁忌症二、禁忌症二、禁忌症二、禁忌症严重心肺功能不全；有脑部病变，如脑卒中、昏迷等；有碘造影剂过敏者；急性胰腺炎4周内，应暂缓作ERCP；胰腺管阻塞梗阻者；有食管、贲门幽门梗阻者；有胆道梗阻和狭窄，又不具备胆道引流技术者。二、禁忌症严重心肺功能不全；有脑部病变，如脑卒中、昏迷等；137十二指十二指十二指十二指肠肠乳乳乳乳头头括括括括约约肌切开及取石肌切开及取石肌切开及取石肌切开及取石术术十二指肠乳头括约肌切开及取石术138 十十二二指指肠肠乳乳头头括括约约肌肌切切开开（ESTEST）及及取取石石术术是是治治疗疗胆胆道道结结石石的的非非手手术术方方法法，是是内内镜镜治治疗疗学学上上的的后后重重大大进进展展。目目前前，绝绝大大部部分分胆胆管管结结石石均均可可采采用用此此方方法法得得到到治治愈愈。采采用用ESTEST方方法法治治疗疗胆胆管管结结石石具具有有安安全全、有有效效、患患者者痛痛苦苦少少、住住院院时时间间短短、费费用用少少以以及及并并发发症症发发生生率率低低等等优优点点，许许多多胆胆总总管管残残留留或或复复发发性性结结石石患患者者，尤尤其其是是年年老老体体弱弱不不能能耐耐受受手手术术或或反反复复手手术术后后腹腹腔腔广广泛泛粘粘连连者更者更为为适用。适用。十二指肠乳头括约肌切开（EST）及取石术是治疗胆道结139（一）胆道疾病（一）胆道疾病1）胆总管结石2）急性梗阻性化脓性胆管炎3）胆道蛔虫症4）乳头或胆总管下端炎性狭窄5）乳头或壶腹部肿瘤6）胆囊结石7）乳头括约肌功能异常8）胆道手术后胆漏9）需放置内支架者适适适适应应症症症症（一）胆道疾病1）胆总管结石适应症140（二）胰腺疾病（二）胰腺疾病1）胆源性胰腺炎2）慢性胰腺炎、胰管狭窄3）胰管结石（二）胰腺疾病1）胆源性胰腺炎141内内内内镜镜下乳下乳下乳下乳头头气囊气囊气囊气囊扩张术扩张术内镜下乳头气囊扩张术142适适适适应应症症症症1）胆总管结石直径小于8-10MM。2）有十二指肠憩室，3）扁平样乳头采用EST容易引起穿孔者4）肝硬化门静脉高压等有凝血功能障碍，5）采用EST易引起出血者。禁忌禁忌证同EST手术适应症1）胆总管结石直径小于8-10MM。143 经经内内内内镜镜鼻胆管引流鼻胆管引流鼻胆管引流鼻胆管引流术术经内镜鼻胆管引流术144鼻鼻胆胆管管引引流流的的指指征征很很宽宽，各各种种良良、恶恶性性原原因因所所致致的的胆胆道道梗梗阻阻一一般般都都可可施施行行，尤尤其其适适合合伴伴化化脓脓性性胆胆管管炎炎的的患患者者，随随着着有有效效胆胆管管引引流流途途径径的的建建立立，可可有有效效控控制制胆胆道道感感染染，必必要要时时还还可可进进行胆道灌洗。行胆道灌洗。l除逆行胰胆管造影术的禁忌证之外，经内镜胆管引流术并无绝对的禁忌证，但对有食道静脉重度曲张的患者则应慎重采用，以防术后引起静脉破裂出血。鼻胆管引流的指征很宽，各种良、恶性原因所致的胆道梗阻一般都可145内内内内镜镜下胆道内置管引流下胆道内置管引流下胆道内置管引流下胆道内置管引流术术内镜下胆道内置管引流术146适适适适应证应证与禁忌与禁忌与禁忌与禁忌证证l与鼻胆管引流术相似，ERBD同样具有很宽的适应证，同时由于其极具内引流的优点，因而可作为相对永久性的引流措施，常用于无法手术或暂时不宜手术的胆道疾病的姑息性治疗。适应证与禁忌证与鼻胆管引流术相似，ERBD同样具有很宽的适应147ERBDERBD的适的适应应症有：症有：1）恶性胆道梗阻2）肝胆管结石3）良性胆道狭窄4）硬化性胆管炎5）胆瘘l除ERCP禁忌证之外，ERBD并无绝对的禁忌。ERBD的适应症有：1）恶性胆道梗阻148149消化道内镜临床应用课件150 1.0cm 1.0cm结结石气囊石气囊扩张扩张后取石后取石ERCP乳乳头气囊气囊扩张取石取石不破坏乳不破坏乳头!1.0cm结石气囊扩张后取石ERCP不破坏乳头!151胆管嵌胆管嵌顿结石取出石取出胆管嵌顿结石取出152消化道内镜临床应用课件153超声内超声内镜镜 (EUS)(EUS)lBasicallyandupperendoscopewithanultrasoundtransducerl“Intimateimages”oftheupperGItractinparticular(rectumtoo)lLocoregionalcancerstagingandtissuesamplingusingfineneedleaspirate(FNA)lTherapeuticsincludeimprovedpancreaticobiliaryaccess,cystablationwithethanol,directchemotherapyintotumorslA“Gatekeeper”forotherproceduressuchasEMR/ESD超声内镜(EUS)Basicallyandupper154消化道内镜临床应用课件155消化道内镜临床应用课件156Massa endofitica sottomucosa del corpo gastrico:allEUS massa tondeggiante lievemente disomogeneaMassaendofiticasottomucosad157消化道内镜临床应用课件158Tumore solido ipoecogeno Tumore solido ipoecogeno allall EUSEUSTumoresolidoipoecogenoallE159EUSEUS诊诊断胰腺癌断胰腺癌断胰腺癌断胰腺癌EUS诊断胰腺癌160EMREMR和和ESDESDEMR和ESD161外科手外科手术EMR/ESDl微微创l住院住院时间短短l费用低用低l效果确切效果确切l创伤大大l住院住院时间长l费用高用高有成有成为早期消化道早癌早期消化道早癌一一线治治疗方法的方法的趋势外科手术EMR/ESD有成为早期消化道早癌一线治疗方法的趋势162食管中段早癌常规内镜图像食管中段早癌常规内镜图像163食管中段早癌超声内镜图像食管中段早癌超声内镜图像164食管下段早癌常规内镜、色素内镜图像食管下段早癌常规内镜、色素内镜图像165食管下段早癌放大内镜、NBI色素内镜图像食管下段早癌放大内镜、NBI色素内镜图像166食管下段早癌EMR图像食管下段早癌EMR图像167EndoscopicSubmucosalDissectionMarkingInjectionDissect the submucosal layerCutting finishedCutting around the lesionResected specimenDissectionFinishBy Dissectionor SnaringEndoscopicSubmucosalDissecti168Small Bowel ImagingSmall Bowel ImaginglThelastunmappedterritory?lTraditionallyPUSHenteroscopylToday:CapsuleEndoscopy(2types)SingleBalloonEnteroscopyDoubleBalloonEnteroscopyEndoscopyallowstherapeuticperformance,accesstoplaces(esp.biliary)previouslyunreachable*OftenusedincombinationSmallBowelImagingThelastun169胶囊内胶囊内镜镜胶囊内镜170消化道内镜临床应用课件171.l适合小肠病变的检查非侵入性诊断阳性率和术中小肠内镜检查相似(50-80%)敏感性95%,特异性75%LewisBS,ObscureGIBleedingintheWorldofCapsuleEndoscopy,Push,anddoubleballoonenteroscopy.GastrointestinalEndoscopyVol66Issue3Sept.2007.172l缺点只能检查，不能治疗滞留的风险阅片费时l禁忌症梗阻狭窄/瘘管心脏起搏器吞咽困难缺点173l检查前禁食水12小时l吞咽胶囊后4小时可进流食l检查时间约8小时，可进行日常活动检查前禁食水12小时174l出血l空肠占位l狭窄出血175双气囊小双气囊小肠镜肠镜双气囊小肠镜176双气囊小双气囊小肠镜肠镜双气囊小肠镜177下消化道下消化道下消化道下消化道检查检查 下消化道检查178适适应应症症 1.腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块。2.X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）。3.炎性肠病的诊断与随访。4.结肠肿瘤的术前诊断与随访。5.需行止血或息肉摘除等治疗者。适应症腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块179禁忌症禁忌症 1.肛门、直肠严重狭窄。2.急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等。3.急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔。4.妊娠妇女。5.严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。6.完全性肠梗阻。禁忌症肛门、直肠严重狭窄。180方法方法 1.检查前准备1)术前12日进少渣半流饮食，当日禁食。2)肠道清洁：复方聚乙二醇3)向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理。4)术前用药：镇静剂、解痉剂。方法检查前准备181方法方法2.操作方法循腔进镜 适当钩拉 配合滑镜 少量注气 防袢解袢 快进慢退方法操作方法182消化道内镜临床应用课件183对结肠对结肠疾病的疾病的诊诊断断 1.炎症对结肠疾病的诊断炎症184溃疡：形态、大小、分布。对结肠对结肠疾病的疾病的诊诊断断 溃疡：形态、大小、分布。对结肠疾病的诊断185溃疡：形态、大小、分布。对结肠对结肠疾病的疾病的诊诊断断 溃疡：形态、大小、分布。对结肠疾病的诊断186肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠对结肠疾病的疾病的诊诊断断 肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠疾病的诊断187肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠对结肠疾病的疾病的诊诊断断 肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠疾病的诊断188NBINBINBI189靛胭脂靛胭脂靛胭脂靛胭脂染色染色染色染色靛胭脂染色190醋酸醋酸醋酸醋酸喷喷洒（洒（洒（洒（1 1）醋酸喷洒（1）191醋酸醋酸醋酸醋酸喷喷洒（洒（洒（洒（2 2）醋酸喷洒（2）192内内镜镜治治疗疗l止血l息肉切除l支架置放内镜治疗止血193消化道内镜临床应用课件194消化道内镜临床应用课件195放大染色内放大染色内放大染色内放大染色内镜诊镜诊治大治大治大治大肠侧肠侧向向向向发发育育育育肿肿瘤瘤瘤瘤一放大染色内镜诊治大肠侧向发育肿瘤一196消化道内镜临床应用课件197谢谢谢谢198