消化道内镜在临床的应用课件

消化道内镜在临床的应用消化道内镜在临床的应用1l内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗的一种方法。消化道内镜分为:l上消化道内镜：胃镜、十二指肠镜l下消化道内镜：小肠镜、结肠镜 内镜检查内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗2内镜的发展 l内镜的发展经历了四个阶段：1)硬式内镜：1795年1932年2)半屈式内镜：1932年1957年 光纤维问世3)纤维内镜：1957年1983年4)电子内镜：1983年至今内镜的发展内镜的发展经历了四个阶段：3常用消化内镜l电子胃镜、肠镜l胶囊胃镜l超声电子胃镜l十二指肠镜l双气囊小肠镜常用消化内镜电子胃镜、肠镜4电子内镜的特点 l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）1)图像逼真，清晰度高。2)可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。电子内镜的特点电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）5电子内镜的特点l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）3)分辨率高，有利于对细小病变的诊断。4)有更强的放大功能（80100倍）。电子内镜的特点电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）6电子内镜的特点l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）5)色彩强调，构造强调。6)色素内镜（碘、美蓝等）7)图像保存（光盘、录像等）8)更有利于进行治疗。电子内镜的特点电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）7电子胃镜的原理 用电荷耦合器件（CCD）代替纤维镜的导象束，将光信号转变为电信号并用监视器进行观察。电子胃镜的原理用电荷耦合器件（CCD）代替纤维镜的导象束8电子胃镜的组成 内镜 视频处理器 电视监视器 电子胃镜的组成内镜9电子胃镜的性能 获得高清晰度的图像。图像的可再加工性强。通过计算机可以进行各种图像处理，进行三维显像、测定粘膜血流、粘膜局部血色素含量及局部温度等。电子胃镜的性能获得高清晰度的图像。通过计算机可以进行各种10电子胃镜的临床应用 诊断 对胃肠生理功能进行检测 内镜治疗 电子胃镜的临床应用诊断11电子胃镜的临床应用 诊断活组织检查 细胞学检查 细菌学检查 粘膜染色摄影与录像电子胃镜的临床应用诊断活组织检查12电子胃镜的临床应用 内镜治疗电凝电切技术 微波治疗激光治疗药物注射取异物经皮内镜下胃造瘘术 食管、幽门狭窄扩张治疗电子胃镜的临床应用内镜治疗电凝电切技术13一、上消化道内镜检查一、上消化道内镜检查 上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。一、上消化道内镜检查上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检14适应症 l适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有：1)咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。2)上消化道出血。3)X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。4)需随访观察的病变。5)药物治疗前后的观察或手术后随访。6)需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。适应症适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者15禁忌症 1)严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。2)休克、昏迷等危重状态。3)神志不清，精神失常。4)上消化道急性穿孔期。5)严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。6)急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。禁忌症严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、16方法 1.检查前准备：1)禁食8小时。2)向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。3)麻醉：咽部局麻，2%利多卡因等。4)镇静剂。5)口服去泡剂：二甲基硅油。6)检查胃镜及配件。方法检查前准备：17方法 2.检查方法：循腔进镜 动作轻柔 避免暴力 仔细观察 不留盲区 必要时活检。方法检查方法：18病人体位左侧卧位头略低向左侧下肢弯曲以松弛腹肌于口侧垫上消毒巾，上置弯盘嘱患者轻轻咬住口垫病人体位左侧卧位19病人体位病人体位20上消化道正常胃镜表现上消化道正常胃镜表现21咽喉部咽喉部22咽喉部咽喉部23食道食道24正常食管粘膜正常食管粘膜25食管胃交界处食管胃交界处 (鳞状柱状上皮结合部鳞状柱状上皮结合部)食管胃交界处(鳞状柱状上皮结合部)26胃入口部胃入口部27正常胃粘膜皱襞 正常胃粘膜皱襞28贲门部贲门部29正常贲门正常贲门30胃角部胃角部31正常胃角正常胃角32电子胃镜的临床应用诊断Endoscopicvaricealligationtechnique.X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。鼻胆管引流的指征很宽，各种良、恶性原因所致的胆道梗阻一般都可施行，尤其适合伴化脓性胆管炎的患者，随着有效胆管引流途径的建立，可有效控制胆道感染，必要时还可进行胆道灌洗。EndoscopicSubmucosalDissectionCuttingfinishedA,ligatingdevicecontactwithvarix口服去泡剂：二甲基硅油。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血；口服去泡剂：二甲基硅油。D,Completedligation获得高清晰度的图像。幽门部电子胃镜的临床应用诊断幽门部33正常幽门 正常幽门34正常胃角和幽门交界 正常胃角和幽门交界35胃窦部取活检胃窦部取活检36十二指肠球部十二指肠球部37十二指肠球部十二指肠球部38十二指肠降段十二指肠降段39十二指肠降段十二指肠降段40食管疾病食管疾病41食管炎食管炎42Barrett食管 Barrett食管43食管癌食管癌食管癌44食管溃疡食管溃疡45食管霉菌食管霉菌46食管憩室食管憩室47贲门失弛缓贲门失弛缓48贲门粘膜撕裂贲门粘膜撕裂49胃部疾病胃部疾病50胆汁返流胆汁返流51胃大弯息肉 胃大弯息肉52西瓜胃（胃窦毛细血管扩张）西瓜胃（胃窦毛细血管扩张）西瓜胃（胃窦毛细血管扩张）53门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病54胃粘膜多发糜烂出血 胃粘膜多发糜烂出血55胃角巨大溃疡胃角巨大溃疡56胃溃疡（H期）胃溃疡（H期）57胃溃疡（S期）胃溃疡（S期）58幽门口巨大溃疡幽门口巨大溃疡59萎缩性胃炎萎缩性胃炎60恶性溃疡恶性溃疡61良性肿瘤良性肿瘤62早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层形态上分为：隆起型（）：高出粘膜5mm。早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层63表浅型（表浅型（）：）：1)表浅隆起（表浅隆起（a a）、）、2)表浅平坦（表浅平坦（b b）、）、3)表浅凹陷（表浅凹陷（c c）表浅型（）：64凹 陷 型（）凹陷型（）65进展期胃癌进展期胃癌66胃溃疡恶变 胃溃疡恶变67溃疡型胃癌溃疡型胃癌68十二指肠病变十二指肠病变69十二指肠溃疡十二指肠溃疡70放大内镜、色素内镜放大内镜、色素内镜放大内镜、色素内镜71正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃窦观窦观察可察可察可察可见见胃小胃小胃小胃小凹由点状凹由点状凹由点状凹由点状经经短短短短线线状向状向状向状向连续线连续线状状状状过过度（度（度（度（A-B-CA-B-C型）。型）。型）。型）。胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩时可呈时可呈时可呈时可呈ABAB、B B型，胃窦部萎型，胃窦部萎型，胃窦部萎型，胃窦部萎缩呈缩呈缩呈缩呈BCBC、CDCD、D D等多种类型。等多种类型。等多种类型。等多种类型。诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理符合率达符合率达符合率达符合率达中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率均均均均7575夏玉亭，于中麟胃炎临床研究进展2003年第一版周丽雅.中华内镜杂志，2002，18：84-86点状点状短线状短线状皱绸状皱绸状网状网状放大胃镜放大胃镜放大胃镜放大胃镜正常由胃体到胃窦观察可见胃小凹由点状经短线状向连续线状过度（72靛胭脂染色（对比法）靛胭脂染色（对比法）靛胭脂染色（对比法）73染色内染色内镜（美（美蓝吸收法）吸收法）肠化识别肠化识别染色内镜（美蓝吸收法）肠化识别74小点状小点状 直线状型直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型分枝管状型 绒毛状型绒毛状型放大色素内放大色素内镜小点状直线状型75Narrow-band imaging 系系统 改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为特定窄波长成分 Broad band filtersBroad band filters Narrow band filtersNarrow band filtersNarrow-bandimaging系统改变传统视觉76微血管结构微血管结构l非肿瘤粘膜非肿瘤粘膜:皮下网状皮下网状血管规则排列血管规则排列l肿瘤粘膜肿瘤粘膜:曲线曲线,血管不血管不规则扩张规则扩张(分支状分支状,环状环状,戒指状戒指状)l癌与非癌交界处粘膜癌与非癌交界处粘膜YaoKetal.GIE2002YaoKetal.GIE2002微血管结构非肿瘤粘膜:皮下网状血管规则排列YaoKe77上消化道内镜治疗上消化道内镜治疗78经内镜上消化道息肉摘除术经内镜上消化道息肉摘除术l息肉指附着于消化道粘膜上的隆起性病变。它只是一种形态上的概念，其性质有赖于病理诊断。上消化道息肉以胃息肉较为多见，在病理上可分为增生型、腺瘤型和错构瘤型。经内镜上消化道息肉摘除术息肉指附着于消化道粘膜上的隆起性病变79高频电息肉摘除法高频电息肉摘除法l高频电息肉摘除法系通过高频电流在局部组织产生热能，以达到凝固和切割组织的效果将息肉摘除。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合电流。电凝时产生的热量少，仅使组织变性和凝固，有利于止血。电切时产生的热量大，可使组织的水分蒸发、坏死而将组织切开，但电切的凝血作用较弱，较易出血。高频电息肉摘除法高频电息肉摘除法系通过高频电流在局部组织产生80常用方法有：l（1）电圈套器摘除法l（2）热活检钳摘除法l（3）电灼摘除法常用方法有：（1）电圈套器摘除法8182消化道内镜在临床的应用课件83内镜治疗食管静脉曲张内镜治疗食管静脉曲张 食管静脉曲张破裂出血为肝硬化、门静脉高压症常见的主要并发症。起病急，出血量大，病死率高，占上消化道出血的第2位。伴有肝功能损害者首次出血的死亡率高达50以上，复发出血发生率约为80：过去采用的药物止血和三腔管压迫治疗方法，病死率仍高达35左右。内镜治疗食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血为肝硬化84 多多年年来来许许多多学学者者为为治治疗疗该该病病做做了了大大量量的的基基础础及及临临床床研研究究，其其中中包包括括门门静静脉脉分分流流术术、脾脾切切除除加加分分流流或或断断流流术术、口口服服受受体体阻阻滞滞剂剂降降低低门门脉脉压压力力等等，但但疗疗效效均均不不理理想想。传传统统应应用用三三腔腔管管压压迫迫止止血血效效果果可可达达6060，然然而而半半数数以以上上的的病病例例在在拔拔管管72h72h内内再再出出血血，且且可可引引起起较较多多并并发发症症，自自从从采采用用内内镜镜下下治治疗疗食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血这这一一新新技技术术后后，病病死死率下降至率下降至1010左右。左右。多年来许多学者为治疗该病做了大量的基础及临床研究，其85目目前前，国国际际上上被被推推荐荐的的内内镜镜治治疗疗食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血有有两两种种主主要要方方法法：经经胃胃镜镜食食管管静静脉脉曲曲张张结结扎扎术术（EVLEVL）。经经胃胃镜镜食食管管静静脉脉曲曲张张硬硬化化剂剂治治疗疗（EVSEVS）。它它适适用用于于食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血经经药药物物和和三三腔腔管管压压迫迫后后近近期期内内仍仍再再次次出出血血者者；食食管管静静脉脉曲曲张张非非出出血血期期有有严严重重肝肝功功能能障障碍碍伴伴腹腹水水、黄黄疸疸者者；有有反反复复出出血血不不宜宜作作分分流流、断断流流手手术术或或手手术后再次出血者。术后再次出血者。目前，国际上被推荐的内镜治疗食管静脉曲张破裂出血有两种主要方86经胃镜食管静脉曲张结扎术经胃镜食管静脉曲张结扎术方法有1、单次结扎法(图略)2、连续结扎法(图略)经胃镜食管静脉曲张结扎术方法有87经经胃胃镜镜食食管管静静脉脉曲曲张张硬硬化化剂剂治治疗疗硬化剂有：1、1%乙氧硬化醇2、5%鱼肝油酸钠3、纯乙醇4、其他:十四烷基磺酸钠,乙醇胺油酸盐等.经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗硬化剂有：88静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织消化道内镜在临床的应用课件89胃底静脉曲张组织粘合剂治疗胃底静脉曲张组织粘合剂治疗 组织粘合剂注射已成功地应用于胃底曲张静脉破裂出血，1985年SOEHENDRA报道使用粘合剂HISTOACRYL治疗胃底静脉曲张，止血效果达100%。组织粘合剂HISTOACRYL是一种快速固化的水样物质，与血液接触后几乎立即产生聚合和硬化。能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。胃底静脉曲张组织粘合剂治疗组织粘合剂注射已成功地90Endoscopicvaricealligationtechnique.A,ligatingdevicecontactwithvarixB,SuctionisappliedC,releasingthebandD,CompletedligationEndoscopicvaricealligationt91Band Ligation(EVL)BandLigation(EVL)92目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张消化道内镜在临床的应用课件93消化道内镜在临床的应用课件94第三节第三节 食管狭窄的治疗食管狭窄的治疗食管狭窄扩张术 适应症1）炎性狭窄；2）食管静脉曲张经内镜硬化剂治疗后引起狭窄；3）食管损伤，包括化学性、物理性等；4）食管吻合口狭窄；5）贲门失驰缓症和食管痉挛；第三节食管狭窄的治疗食管狭窄扩张术95扩张方法扩张方法 1）探条扩张法2）水囊扩张法扩张方法1）探条扩张法96二、食管内支架置放二、食管内支架置放食管狭窄内支架治疗主要用于解除晚期食管癌症进食困难和食管呼吸道瘘引起的感染。可分为两大类：一类为传统的食管假体支架，另一类为20世纪90年代开始应用于临床的自展型金属内支架二、食管内支架置放食管狭窄内支架治疗主要用于解除晚期食管癌症97StentforesophagealcarcinomaStentforesophagealcarcinoma98Self-expandingmetallicstents(SEMS)Self-expandingmetallicstents99Anti-fluxstentsAnti-fluxstents100消化道内镜在临床的应用课件101消化道内镜在临床的应用课件102内镜下治疗上消化道出血内镜下治疗上消化道出血 上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，是急诊常见的病种之一。上消化道出血的病因甚多，常见的病因有：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌、急性出血糜烂性胃炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。随着内镜治疗的普及和治疗方法的多元化，目前绝大多数上消化道出血可在内镜下成功止血，仅少数出血量大者需手术治疗。内镜下治疗上消化道出血103内镜检查专家共识意见内镜检查专家共识意见l准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗l治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后l推荐早期内镜检查最理想时机入院后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨次晨l有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作l伴有大量出血及休克者，要求在严密监伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗护支持下行急诊内镜诊疗内镜检查专家共识意见准确诊断出血原因有助于治疗104内镜检查内镜检查l时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查l条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸l目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查105出血严重程度的评估出血严重程度的评估RocketRocket危险因素评估危险因素评估l年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关4040岁罕见死亡岁罕见死亡9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%l伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关l休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压90mmHg90mmHgl内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡出血严重程度的评估Rocket危险因素评估106适应症适应症 有75-85%的非食管静脉曲张所致的上消化道出血经内科治疗能自行止血。如果内镜检查时已无活动性出血则无需内镜下治疗。出血量大、经过补液和输血后仍不能稳定血压者亦不宜内镜下止血，应尽早外科手术。内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血；适应症有75-85%的非食管静脉曲张所致的上消化107治疗方法治疗方法l1、高频电凝止血l 高频电凝止血操作简便，在临床上应用较为广泛，有单极和多极电凝探头。单极电凝探头止血系利用电极抵触于出血部位的组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在出血处产生电凝而达到止血的目的。其缺点为：如电凝过度可导致穿孔，探头易与凝固的组织粘连；在拔除电凝探头时，易造成组织撕裂，导致再出血。现有一种将单极电凝探头改良的液体单极电凝探头，可用盐水湿润其探头而减少探头与组织的粘连。治疗方法1、高频电凝止血108 多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织的两个电极之间通电，电流仅通过浅表的局部组织，因而电凝损伤小，并发症少。多极探头的另一优点是只要探头接触到组织，不论正面、斜面、侧面均能止血。单极电凝探头的高频电源可选用周期性同步放电系列，多极探头则选用多极凝固仪。多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织109热探头止血法l热探头是由特氟隆包绕的电热线圈组成。电热线圈由主机控制其能量，可加热至250度。将热探头触碰至出血灶表面，使局部组织凝固而止血。热探头的止血效果确切，操作简便，并发症少。热探头止血法热探头是由特氟隆包绕的电热线圈组成。电热线圈由主110机械止血法l在内镜下通过各种机械作用，挤压出血部位，使出血处的血管封闭而达到止血。l常用的方法有气囊压迫止血、止血夹止血机械止血法在内镜下通过各种机械作用，挤压出血部位，使出血处的111止血夹止血法l止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处的血管夹住而达到止血目的。本方法只适用于能看到出血处血管的某些出血灶。止血夹止血法止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处112药物注射止血法l在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止血。l常用的注射药物有：高渗钠-肾上腺素液(HS-E)、凝血酶、巴曲停(立止血)、无水乙醇。l硬化剂有：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠。l注射针可采用23号或25号。药物注射止血法在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止113消化道内镜在临床的应用课件114消化道内镜在临床的应用课件115消化道内镜在临床的应用课件116消化道内镜在临床的应用课件117注射止血法注射止血法注射止血法118注射止血治疗注射止血治疗注射止血治疗119接觸性加熱止血法接觸性加熱止血法接觸性加熱止血法120血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张lAPCAPC及热探头及热探头血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头121非接觸性加熱止血法非接觸性加熱止血法非接觸性加熱止血法122APCAPCAPC止血止血APCAPC止血123機械性止血法機械性止血法機械性止血法124SpurtingbleedingSpurtingbleeding125ApplicationofaclipinupperGIbleedingApplicationofaclipinupper126分辨率高，有利于对细小病变的诊断。1）不明原因的梗阻性黄疸。2）疑有胆道结石或胆道肿瘤者。少量注气C,releasingtheband有反复出血不宜作分流、断流手术或手术后再次出血者。上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。Oftenusedincombination目前，绝大部分胆管结石均可采用此方法得到治愈。从方法上看，与传统的外科小肠造瘘相比，内镜放置小肠造瘘管具有操作简便、快捷(20一25min)而安全等特点。识别出血部位A“Gatekeeper”forotherproceduressuchasEMR/ESD将热探头触碰至出血灶表面，使局部组织凝固而止血。内镜检查专家共识意见咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。肠道清洁：复方聚乙二醇止血夹止血夹l活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效分辨率高，有利于对细小病变的诊断。止血夹活动性血管性出血尤其127止血夹止血止血夹止血128消化道内镜在临床的应用课件129经皮内镜下胃及小肠造瘘术经皮内镜下胃及小肠造瘘术经皮内镜下胃及小肠造瘘术130胃造瘘术胃造瘘术l经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是借助于内镜经皮置入人造瘘管作为胃肠减压的一种新方法、又可以作为肠内营养（TEN）或替代鼻饲的一种治疗方法，避免了剖腹手术。l这项技术由Ponsky等于1979年首先开展，在国外已广泛应用。近几年，我国亦有许多医院开展此项技术。由于PEG技术不断改进、成熟，而且所需材料已商品化，使操作更加方便、简单，是内镜治疗技术的经典之作。胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是借助于内镜经皮置入人造131小肠造瘘术小肠造瘘术l经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是目前解决胃肠外营养最好的方法，可以避免剖腹手术。患者可以自己控制食入量，粗一点导管还可以进入稀糊状饮食，长期使用接近正常的食物消化吸收和体内代谢，患者不会发生育养不良及水电解质失衡。小肠造瘘术经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是目前解决胃肠外营养132PEJ自1980年开始用于临床以来，目前已被广泛接受使用。从方法上看，与传统的外科小肠造瘘相比，内镜放置小肠造瘘管具有操作简便、快捷(20一25min)而安全等特点。从用于营养供给上看，与全静脉营养供给相比，营养物价格低廉，易于广泛使用。因此，PEJ已成为长期非经口营养供给患者的首选方法。PEJ自1980年开始用于临床以来，目前已被广泛接受使用。从133经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG)(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG)就是这么容易经皮内镜下胃造口术就是这么容易134十二指肠镜逆行胆胰管造影十二指肠镜逆行胆胰管造影十二指肠镜逆行胆胰管造影135应用范围应用范围1）不明原因的梗阻性黄疸。2）疑有胆道结石或胆道肿瘤者。3）先天性胆囊、胆管、肝内胆管异常者。4）胆囊切除术后或胆道术后再次出现黄疸者。5）慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺管肿瘤。6）急性化脓性胆管炎。7）急性胆源性胰腺炎。8）原因不明的上腹部绞痛9）疑有胆道蛔虫症、胰管结石者。10）其他，如疑有乳头括约肌功能障碍等。应用范围1）不明原因的梗阻性黄疸。136二、禁忌症二、禁忌症严重心肺功能不全；有脑部病变，如脑卒中、昏迷等；有碘造影剂过敏者；急性胰腺炎4周内，应暂缓作ERCP；胰腺管阻塞梗阻者；有食管、贲门幽门梗阻者；有胆道梗阻和狭窄，又不具备胆道引流技术者。二、禁忌症严重心肺功能不全；有脑部病变，如脑卒中、昏迷等；137十二指肠乳头括约肌切开及取石术十二指肠乳头括约肌切开及取石术十二指肠乳头括约肌切开及取石术138 十二指肠乳头括约肌切开（EST）及取石术是治疗胆道结石的非手术方法，是内镜治疗学上的后重大进展。目前，绝大部分胆管结石均可采用此方法得到治愈。采用EST方法治疗胆管结石具有安全、有效、患者痛苦少、住院时间短、费用少以及并发症发生率低等优点，许多胆总管残留或复发性结石患者，尤其是年老体弱不能耐受手术或反复手术后腹腔广泛粘连者更为适用。十二指肠乳头括约肌切开（EST）及取石术是治疗胆道结139（一）胆道疾病1）胆总管结石2）急性梗阻性化脓性胆管炎3）胆道蛔虫症4）乳头或胆总管下端炎性狭窄5）乳头或壶腹部肿瘤6）胆囊结石7）乳头括约肌功能异常8）胆道手术后胆漏9）需放置内支架者适应症适应症（一）胆道疾病1）胆总管结石适应症140（二）胰腺疾病1）胆源性胰腺炎2）慢性胰腺炎、胰管狭窄3）胰管结石（二）胰腺疾病1）胆源性胰腺炎141内镜下乳头气囊扩张术内镜下乳头气囊扩张术内镜下乳头气囊扩张术142适应症适应症1）胆总管结石直径小于8-10MM。2）有十二指肠憩室，3）扁平样乳头采用EST容易引起穿孔者4）肝硬化门静脉高压等有凝血功能障碍，5）采用EST易引起出血者。禁忌证禁忌证同EST手术适应症1）胆总管结石直径小于8-10MM。143 经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术144鼻鼻胆胆管管引引流流的的指指征征很很宽宽，各各种种良良、恶恶性性原原因因所所致致的的胆胆道道梗梗阻阻一一般般都都可可施施行行，尤尤其其适适合合伴伴化化脓脓性性胆胆管管炎炎的的患患者者，随随着着有有效效胆胆管管引引流流途途径径的的建建立立，可可有有效效控控制制胆胆道道感感染染，必要时还可进行胆道灌洗。必要时还可进行胆道灌洗。l除逆行胰胆管造影术的禁忌证之外，经内镜胆管引流术并无绝对的禁忌证，但对有食道静脉重度曲张的患者则应慎重采用，以防术后引起静脉破裂出血。鼻胆管引流的指征很宽，各种良、恶性原因所致的胆道梗阻一般都可145内镜下胆道内置管引流术内镜下胆道内置管引流术内镜下胆道内置管引流术146适应证与禁忌证适应证与禁忌证l与鼻胆管引流术相似，ERBD同样具有很宽的适应证，同时由于其极具内引流的优点，因而可作为相对永久性的引流措施，常用于无法手术或暂时不宜手术的胆道疾病的姑息性治疗。适应证与禁忌证与鼻胆管引流术相似，ERBD同样具有很宽的适应147ERBD的适应症有：1）恶性胆道梗阻2）肝胆管结石3）良性胆道狭窄4）硬化性胆管炎5）胆瘘l除ERCP禁忌证之外，ERBD并无绝对的禁忌。ERBD的适应症有：1）恶性胆道梗阻148149消化道内镜在临床的应用课件150 1.0cm结石气囊扩张后取石ERCP乳头气囊扩张乳头气囊扩张取石取石不破坏乳头不破坏乳头!1.0cm结石气囊扩张后取石ERCP不破坏乳头!151胆管嵌顿结石取出胆管嵌顿结石取出胆管嵌顿结石取出152消化道内镜在临床的应用课件153超声内镜(EUS)lBasicallyandupperendoscopewithanultrasoundtransducerl“Intimateimages”oftheupperGItractinparticular(rectumtoo)lLocoregionalcancerstagingandtissuesamplingusingfineneedleaspirate(FNA)lTherapeuticsincludeimprovedpancreaticobiliaryaccess,cystablationwithethanol,directchemotherapyintotumorslA“Gatekeeper”forotherproceduressuchasEMR/ESD超声内镜(EUS)Basicallyandupper154消化道内镜在临床的应用课件155消化道内镜在临床的应用课件156Massa endofitica sottomucosa del corpo gastrico:allEUS massa tondeggiante lievemente disomogeneaMassaendofiticasottomucosad157消化道内镜在临床的应用课件158TumoresolidoTumoresolidoipoecogenoallipoecogenoall EUSEUSTumoresolidoipoecogenoallE159EUS诊断胰腺癌断胰腺癌EUS诊断胰腺癌160EMR和ESDEMR和ESD161外科手术外科手术EMR/ESDl微创微创l住院时间短住院时间短l费用低费用低l效果确切效果确切l创伤大创伤大l住院时间长住院时间长l费用高费用高有成为早期有成为早期消化道早癌消化道早癌一线治疗方一线治疗方法的趋势法的趋势外科手术EMR/ESD有成为早期消化道早癌一线治疗方法的趋势162食管中段早癌常规内镜图像食管中段早癌常规内镜图像163食管中段早癌超声内镜图像食管中段早癌超声内镜图像164食管下段早癌常规内镜、色素内镜图像食管下段早癌常规内镜、色素内镜图像165食管下段早癌放大内镜、NBI色素内镜图像食管下段早癌放大内镜、NBI色素内镜图像166食管下段早 癌 EMR图像食管下段早癌EMR图像167Endoscopic Submucosal DissectionMarkingInjectionDissect the submucosal layerCutting finishedCutting around the lesionResected specimenDissectionFinishBy Dissectionor SnaringEndoscopicSubmucosalDissecti168SmallBowelImaginglThelastunmappedterritory?lTraditionallyPUSHenteroscopylToday:CapsuleEndoscopy(2types)SingleBalloonEnteroscopyDoubleBalloonEnteroscopyEndoscopyallowstherapeuticperformance,accesstoplaces(esp.biliary)previouslyunreachable*OftenusedincombinationSmallBowelImagingThelastun169胶囊内镜胶囊内镜170消化道内镜在临床的应用课件171.l适合小肠病变的检查非侵入性诊断阳性率和术中小肠内镜检查相似(50-80%)敏感性95%,特异性75%LewisBS,ObscureGIBleedingintheWorldofCapsuleEndoscopy,Push,anddoubleballoonenteroscopy.GastrointestinalEndoscopyVol66Issue3Sept.2007.172l缺点只能检查，不能治疗滞留的风险阅片费时l禁忌症梗阻狭窄/瘘管心脏起搏器吞咽困难缺点173l检查前禁食水12小时l吞咽胶囊后4小时可进流食l检查时间约8小时，可进行日常活动检查前禁食水12小时174l出血l空肠占位l狭窄出血175双气囊小肠镜双气囊小肠镜176双气囊小肠镜双气囊小肠镜177下消化道检查下消化道检查 下消化道检查178适应症 1.腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块。2.X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）。3.炎性肠病的诊断与随访。4.结肠肿瘤的术前诊断与随访。5.需行止血或息肉摘除等治疗者。适应症腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块179禁忌症 1.肛门、直肠严重狭窄。2.急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等。3.急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔。4.妊娠妇女。5.严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。6.完全性肠梗阻。禁忌症肛门、直肠严重狭窄。180方法 1.检查前准备1)术前12日进少渣半流饮食，当日禁食。2)肠道清洁：复方聚乙二醇3)向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理。4)术前用药：镇静剂、解痉剂。方法检查前准备181方法2.操作方法循腔进镜 适当钩拉 配合滑镜 少量注气 防袢解袢 快进慢退方法操作方法182消化道内镜在临床的应用课件183对结肠疾病的诊断 1.炎症对结肠疾病的诊断炎症184溃疡：形态、大小、分布。对结肠疾病的诊断 溃疡：形态、大小、分布。对结肠疾病的诊断185溃疡：形态、大小、分布。对结肠疾病的诊断 溃疡：形态、大小、分布。对结肠疾病的诊断186肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠疾病的诊断 肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠疾病的诊断187肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠疾病的诊断 肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。对结肠疾病的诊断188NBINBI189靛胭脂靛胭脂染色染色靛胭脂染色190醋酸喷洒（醋酸喷洒（1）醋酸喷洒（1）191醋酸喷洒（醋酸喷洒（2）醋酸喷洒（2）192内镜治疗l止血l息肉切除l支架置放内镜治疗止血193消化道内镜在临床的应用课件194消化道内镜在临床的应用课件195放大染色内放大染色内镜诊治大治大肠侧向向发育育肿瘤瘤一放大染色内镜诊治大肠侧向发育肿瘤一196消化道内镜在临床的应用课件197谢谢观看谢谢观看谢谢观看198谢谢观看谢谢观看谢谢观看199