抗菌药不良反应机理及其防治基本原则培训 教学ppt课件

抗菌药不良反应机理及其抗菌药不良反应机理及其防治基本原则防治基本原则2007.6.92007.6.92020/12/111抗菌药不良反应机理及其防治基本原则2020/12/111一、国内抗菌药的不良反应概况一、国内抗菌药的不良反应概况我我国国抗抗菌菌药药的的使使用用情情况况十十分分广广泛泛，个个别别方方面面已已有滥用的地步有滥用的地步 WTO调调查查：中中国国住住院院患患者者抗抗菌菌药药使使用用率率高高达达80%，其其中中用用广广谱谱抗抗生生素素和和联联合合使使用用两两种种抗抗生素以上的占生素以上的占58%（国际仅（国际仅30%）2020/12/112一、国内抗菌药的不良反应概况我国抗菌药的使用情况十分广泛，个19841998 期刊报告抗菌药不良反应病例期刊报告抗菌药不良反应病例（共（共17000例）例）10(16.7)10(16.7)1(1.6)1(1.6)6060大环内酯类大环内酯类22(16.7)22(16.7)7(5.3)7(5.3)132132氨基糖苷类氨基糖苷类31(11.2)31(11.2)3(1.1)3(1.1)276276头孢菌素类头孢菌素类28(25.7)28(25.7)3 3（2.7)2.7)109109青霉素青霉素过敏性休克过敏性休克数（数（%）死亡数死亡数（%）不良反应病不良反应病例数例数药物药物2020/12/11319841998 期刊报告抗菌药不良反应病例10(16.7过敏性休过敏性休克数（克数（%）死亡数（死亡数（%）不良反应病不良反应病例数例数药物药物123(10.4)26(2.1)1187(7%)合计合计14(7.8)2(1.1)80氟奎诺酮氟奎诺酮6(4.3)1(0.7)138甲硝唑甲硝唑1(0.6)0(0)173呋喃唑酮呋喃唑酮4(10.8)2(5.4)37磺胺类磺胺类19(林可林可18)(52.8)7(均为林可）均为林可）82（36）其它其它(林可林可)2020/12/114过敏性休克数（%）死亡数（%）不良反应病例数药物123(10抗菌药物不良反应个案占抗菌药物不良反应个案占ADR总数比总数比 国家药品不良反应监测中心国家药品不良反应监测中心广东省药品广东省药品不良反应检不良反应检测中心测中心162(34.32)6342003.1 10.0广州市第一广州市第一人民医院人民医院48(45.71)105（过敏性（过敏性休克）休克）1998.7 2002.6解放军总医解放军总医院院279(-内酰内酰胺）胺）(24)11531996.1 1997.6王鲁平等王鲁平等(1999)1187（7）170001984 1998报告单位报告单位/LO抗菌药数抗菌药数(%)ADR报告数报告数时间时间2020/12/115抗菌药物不良反应个案占ADR总数比广东省药品不良反应检测中心临床药师熟悉药品不良反应的意义临床药师熟悉药品不良反应的意义1.药药品品安安全全性性是是合合理理用用药药基基本本要要素素之之一一，医医师师、药药师师、护护士士、病病人人等等共共同同参参与与用用药药过过程程，尽尽可能防止或减少不良反应的发生；可能防止或减少不良反应的发生；2.有有利利于于及及时时发发现现药药品品不不良良反反应应，促促进进药药品品不不良反应监测工作的实施；良反应监测工作的实施；3.药药师师查查房房或或处处方方点点评评中中的的主主要要切切入入点点，深深入入发展临床药学工作；发展临床药学工作；4.对临床应用药品进行质量评估的依据。对临床应用药品进行质量评估的依据。2020/12/116临床药师熟悉药品不良反应的意义1.药品安全性是合理用药二、常用抗菌药的主要不良反应二、常用抗菌药的主要不良反应（一）（一）-内酰胺类内酰胺类1.青霉素类：青霉素类：临床表现：临床表现：过敏反应过敏反应（皮疹、药热、过敏性休克等，以（皮疹、药热、过敏性休克等，以皮疹最常见）皮疹最常见）皮疹皮疹：氨苄西林（：氨苄西林（10%20%）过敏性休克过敏性休克：青霉素（：青霉素（0.004%0.015%),病病死死 率率 5%10%胃肠道胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐等。呕吐等。阿莫西林（约阿莫西林（约3%）2020/12/117二、常用抗菌药的主要不良反应（一）-内酰胺类2020/1 神神经经系系统统反反应应（青青霉霉素素脑脑病病）见见于于高高剂剂量应用或肾功能减退患者量应用或肾功能减退患者 局部刺激性：局部刺激性：静脉炎、注射部位疼痛及硬结静脉炎、注射部位疼痛及硬结2.头孢菌素类：头孢菌素类：过过敏敏反反应应：以以皮皮疹疹为为最最常常见见，亦亦可可见见药药热热、嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞增增多多等等。过过敏敏性性休休克克较较青青霉霉素素少少见。见。胃胃肠肠道道反反应应：口口服服制制剂剂较较多多见见（恶恶心心、呕呕吐、腹泻），头孢哌酮亦较常见。吐、腹泻），头孢哌酮亦较常见。局部刺激性：局部刺激性：肌注时局部肌肉疼痛肌注时局部肌肉疼痛 血血液液系系统统等等：低低凝凝血血原原酶酶症症而而致致出出血血及及戒戒酒酒硫硫样样反反应应（头头孢孢孟孟多多、头头孢孢 哌哌酮酮、拉拉氧氧头头孢孢、头孢替坦、头孢美唑）头孢替坦、头孢美唑）2020/12/118 神经系统反应（青霉素脑病）见于高剂量应用孔戴艳等（孔戴艳等（2001)2001)收集文献报道共收集文献报道共330330例例变态反应变态反应131例（例（39.7%）肾毒性肾毒性130例（例（34.9%）其中头孢拉定引起血尿）其中头孢拉定引起血尿78例例血液系统血液系统27例例(8.18%)消化系统消化系统11例例(3.33%)神经系统神经系统9例例(2.73%)（2006）SFDA公布公布头孢曲松与钙制剂合用引起新生儿死亡。头孢曲松与钙制剂合用引起新生儿死亡。2020/12/119孔戴艳等（2001)收集文献报道共330例2020/12/1头孢拉定静滴致血尿头孢拉定静滴致血尿18例例 谭志萍等（药物不良反应杂志谭志萍等（药物不良反应杂志2002.2002.（6 6）.371.371）本本文文报报道道18例例头头孢孢拉拉定定致致血血尿尿患患者者，15例例为为20岁以上成人岁以上成人 血尿出现时间分布血尿出现时间分布18(100)18(100)2(11.11)2(11.11)1(77.78)1(77.78)2 2（11.1111.11）合计合计16(88.89)16(88.89)2 214140 0静滴完毕静滴完毕2(11.11)2(11.11)0 00 02 2静滴期间静滴期间1h(1h(静滴静滴后）后）30min30min（静滴后）（静滴后）10-30min10-30min构成比构成比（%）时间分布时间分布用药过程用药过程2020/12/1110头孢拉定静滴致血尿18例18(100)2(11.11)1(7头孢拉定静脉滴注引起血尿报道头孢拉定静脉滴注引起血尿报道血尿多发生于静滴后或连续用药的第血尿多发生于静滴后或连续用药的第2、3天天海南医药海南医药 1996 1996，(1):60(1):603 3柳文兰柳文兰中国医院药学杂志中国医院药学杂志 1998.18(2):90 1998.18(2):90李翠昌李翠昌药物不良反应杂志药物不良反应杂志 2002.4(6):371 2002.4(6):3711818谭志萍等谭志萍等药物不良反应杂志药物不良反应杂志 2001.03 2001.03（3 3）：）：1941946 6万金意万金意广州医药广州医药 1996.270000093):16 1996.270000093):165 5黎锵黎锵医学理论与实践医学理论与实践1996.9(8):3751996.9(8):3751616糜丽珍糜丽珍文献文献例数例数报告者报告者2020/12/1111头孢拉定静脉滴注引起血尿报道海南医药 1996，(1):6原因：原因：用量偏大用量偏大 50-100/kg/d,一次滴完一次滴完 药液浓度较高，药液浓度较高，4-6克溶于克溶于250ml0.9生理盐水生理盐水 药物过敏药物过敏 药品质量药品质量 不同厂家产品差异不同厂家产品差异机理：机理：1.头头孢孢拉拉定定80%-90%原原形形从从肾肾排排出出，药药物物浓度过高，沉积肾小管内，阻塞及损伤肾小管浓度过高，沉积肾小管内，阻塞及损伤肾小管 2.间质性肾炎间质性肾炎2020/12/1112原因：2020/12/1112亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠对中枢神经系统的不良反应对中枢神经系统的不良反应临床症状：临床症状：精精神神症症状状：谵谵妄妄、兴兴奋奋躁躁动动、神神经经恍恍惚惚、语语无无伦伦次次、手手舞舞足足蹈蹈、幻幻视视、幻幻觉觉失失眠眠、定定向向力力差差 神经症状神经症状：肌痉挛、四肢抽搐、神志不清：肌痉挛、四肢抽搐、神志不清等癫痫样发作等癫痫样发作机机 理：理：尚尚未未完完全全清清楚楚，主主要要为为亚亚胺胺培培南南作作用用（单单用用与与合合用用无无明明显显差差别别）抑抑制制神神经经系系统统中中的的 氨氨基基丁酸（丁酸（GABA)2020/12/1113亚胺培南/西司他丁钠2020/12/1113影响因素：影响因素：用用 法法、用用 量量：静静 滴滴 4g/d，发发 生生 率高（率高（2g/d,发生率发生率0.9%,4g/d,发生率发生率10.3%)患者病理及生理状况：患者病理及生理状况：已有中枢神经系统疾病或肾功能损害者已有中枢神经系统疾病或肾功能损害者较多见较多见 老年人宜减量，婴幼儿或老年人宜减量，婴幼儿或12岁以下岁以下儿童慎用2020/12/1114影响因素：2020/12/1114头孢孟多、头孢哌酮等致低凝血酶原症及头孢孟多、头孢哌酮等致低凝血酶原症及戒酒硫样反应机理戒酒硫样反应机理 羧酶（羧酶（carboxylase)*前凝血酶原前凝血酶原 凝血酶原凝血酶原(preprothrombin)vit K 凝血酶凝血酶 *甲硫四唑环与前凝血酶原相似，羧酶错误地甲硫四唑环与前凝血酶原相似，羧酶错误地与抗生素结合与抗生素结合含甲硫四唑头孢含甲硫四唑头孢菌素菌素2020/12/1115头孢孟多、头孢哌酮等致低凝血酶原症及戒酒硫样反应机理含甲硫四 乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶 乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶 戒酒硫（甲硫四唑环）戒酒硫（甲硫四唑环）乙醇乙醇 乙醛乙醛 乙酸乙酸 CO2+H2O*戒酒硫为乙醛脱氢酶抑制剂戒酒硫为乙醛脱氢酶抑制剂(-)2020/12/1116(-)2020/12/1116氨基糖苷类氨基糖苷类肾肾毒毒性性：主主要要损损害害近近曲曲小小管管，临临床床上上往往往往出出现现蛋蛋白白尿尿，管管型型尿尿和和红红细细胞胞（早早期期尿尿中中可可见见2微微球蛋白，管型及溶酶体水解酶等）球蛋白，管型及溶酶体水解酶等）耳毒性：耳毒性：前庭功能失调：前庭功能失调：临床上表现为眩晕、平衡失调临床上表现为眩晕、平衡失调程程度度：链链霉霉素素庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素=卡卡那那霉霉素素=阿米卡星阿米卡星=新霉素新霉素奈替米星奈替米星2020/12/1117氨基糖苷类2020/12/1117近年（近年（2002）一篇耳毒性报道）一篇耳毒性报道68例应用庆大霉素患者例应用庆大霉素患者 用用法法用用量量：80mg im 或或静静滴滴 每每日日2次次，连用连用5天天 结结 果果：18例例（26%）发发 生生 听听 力力 下下 降降，主主 要要 表现在高频区表现在高频区 18例例听听力力损损伤伤者者总总量量平平均均为为1013mg，低低于于全组平均用量全组平均用量2020/12/1118近年（2002）一篇耳毒性报道2020/12/1118耳毒性机理：耳毒性机理：1、剂量相关说、剂量相关说：药物分布：药物分布 内耳淋巴药浓度高内耳淋巴药浓度高 血血药药浓浓度度 内内耳耳淋淋巴巴药药浓浓度度 内内耳耳柯柯蒂蒂器器内内、外外毛毛细细胞胞（功功能能损损害害）内内、外毛细胞（器质损害）外毛细胞（器质损害）永久性耳聋永久性耳聋 影响因素：影响因素：连用氨基糖苷类抗生素；连用氨基糖苷类抗生素；与其他耳毒性药物的合用（利尿剂、万古霉与其他耳毒性药物的合用（利尿剂、万古霉素）；素）；肾功能减退、老年人；剂量大，疗程长肾功能减退、老年人；剂量大，疗程长 2、遗传基因突变遗传基因突变：线粒体线粒体DNA 1555G突变，母突变，母系遗传，对药物致聋的易感性。系遗传，对药物致聋的易感性。2020/12/1119耳毒性机理：2020/12/1119大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素1414元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素1515元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素1616元元环环：麦麦迪迪霉霉素素、乙乙酰酰麦麦迪迪霉霉素素（美美欧欧卡卡霉霉素素)、螺螺旋旋霉霉素素、乙乙酰酰螺螺旋旋霉霉素素、交交沙沙霉霉素素及及桂桂晶晶白白霉霉素等素等本本类类药药物物不不良良反反应应较较轻轻、严严重重不不良良反反应应较较少少。主主要要的不良反应有的不良反应有:胃胃肠肠道道反反应应：红红霉霉素素较较多多见见，以以恶恶心心、呕呕吐吐、中中上上腹腹不不适适、食食欲欲不不振振、腹腹泻泻等等常常见见。机机理理主主要要与与促促进胃肠道蠕动有关。进胃肠道蠕动有关。新新大大环环内内酯酯类类胃胃肠肠道道反反应应：卡卡拉拉霉霉素素 10.6%10.6%罗罗红红霉霉素素 3.1%,3.1%,阿阿齐齐霉霉素素 9.6%9.6%；1616元元环环大大环环内内酯酯类抗生素胃肠道反应也比红霉素轻类抗生素胃肠道反应也比红霉素轻2020/12/1120大环内酯类抗生素2020/12/1120氟喹诺酮类（沙星类）氟喹诺酮类（沙星类）近年来较广泛应用的人工合成抗菌药近年来较广泛应用的人工合成抗菌药不良反应发生率约不良反应发生率约10%（有报道高达（有报道高达13.8%）主要不良反应：主要不良反应：消化系统及神经系统反应，其发消化系统及神经系统反应，其发生率各报道差异大生率各报道差异大 消化系统消化系统：4.3%-20.0%神经系统：神经系统：2.0%-16%其它不良反应：其它不良反应：造血系统：粒细胞缺乏、血小板减少、全血减少造血系统：粒细胞缺乏、血小板减少、全血减少泌尿系统：血尿、肾功能损害泌尿系统：血尿、肾功能损害过敏反应：皮疹、哮喘、急性喉头水肿、过敏性过敏反应：皮疹、哮喘、急性喉头水肿、过敏性 休克休克光敏反应、软骨损伤及肌腱炎光敏反应、软骨损伤及肌腱炎2020/12/1121氟喹诺酮类（沙星类）2020/12/1121氟喹诺酮类药物治疗氟喹诺酮类药物治疗11911191例感染性不良反应发生率例感染性不良反应发生率 自温州医学院报自温州医学院报2(0.2)2(0.2)帕金森氏症帕金森氏症16(1.3)16(1.3)泌尿系统泌尿系统15(1.3)15(1.3)血液系统血液系统3(0.3)3(0.3)癫痫发作癫痫发作13(1.1)13(1.1)心血管系统反应心血管系统反应4(0.3)4(0.3)眩晕眩晕21(1.8)21(1.8)过敏反应过敏反应9(0.89(0.8）剧烈头痛剧烈头痛8(0.7)8(0.7)肝功能异常肝功能异常11(0.9)11(0.9)急性锥体外系反应急性锥体外系反应9(0.8)9(0.8)消化道出血消化道出血16(1.3)16(1.3)焦虑焦虑13(1.1)13(1.1)腹泻腹痛腹泻腹痛57(4.8)57(4.8)失眠失眠21(1.8)21(1.8)恶心呕吐恶心呕吐123(10.3123(10.3)神经系统神经系统51(4.3)51(4.3)消化系统消化系统例数例数（%）不良反应不良反应例数例数（%）不良反应不良反应2020/12/1122氟喹诺酮类药物治疗1191例感染性不良反应发生率2(0.2)喹诺酮类药物不良反应喹诺酮类药物不良反应 周莜青等（国外医学抗生素分册周莜青等（国外医学抗生素分册 2004.12)2004.12)“解放军全军药品不良反应监察中心解放军全军药品不良反应监察中心”数据库资料：数据库资料：喹喹诺诺酮酮类类药药物物不不良良反反应应报报告告共共452例例。其其中中严重不良反应严重不良反应68例，包括：例，包括：严重皮疹严重皮疹(45.5%)肝损害肝损害(7.4%)心血管症状心血管症状(20.6%)肾损害肾损害(5.9%)中枢神经系统症状中枢神经系统症状(19.1%)头痛头痛(4.0%)消化系统症状消化系统症状(13.2%)过敏性休克过敏性休克(2.9%)高热高热(11.8%)听力下降（听力下降（1.5%)尚未见国内临床报道的对软骨毒性。尚未见国内临床报道的对软骨毒性。2020/12/1123喹诺酮类药物不良反应 2020/12/1123若干喹诺酮对幼龄比格犬（若干喹诺酮对幼龄比格犬（3 34 4月龄）的软骨毒性月龄）的软骨毒性喹诺酮剂量（mg/(Kgd）给药途径用药时间（d）对软骨关节损害20po7诺氟沙星50po7+200po7+5po810po8+氧氟沙星20po2+20po8+10iv7+30iv7+环丙沙星10iv7+30iv7+300po1二氟沙星300po2+300po5+*自国外医药抗生素分册 2007，28（7）：72020/12/1124若干喹诺酮对幼龄比格犬（34月龄）的软骨毒性喹诺酮剂量给药2020/12/11252020/12/1125三、抗菌药不良反应发生机理2020/12/1126三、抗菌药不良反应发生机理2020/12/1126（一）变态反应机理：（一）变态反应机理：变态反应是抗菌药物最常见的不良反应之一，几变态反应是抗菌药物最常见的不良反应之一，几乎每种抗菌药都可以发生，仅轻重差异乎每种抗菌药都可以发生，仅轻重差异机理：机理：在接触药物在接触药物药物（半抗原）药物（半抗原）产生各型抗体产生各型抗体 全抗原全抗原 致敏致敏 体内蛋白体内蛋白 致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞（偶体外）（偶体外）各型变态反应各型变态反应 2020/12/1127（一）变态反应机理：2020/12/1127青霉素本身不是过敏原而是生产或储存中产生的高分子杂质。高分子杂质9043甲硝唑甲硝唑脑膜炎脑膜炎无炎症无炎症脑脊液浓度（与血药浓度比脑脊液浓度（与血药浓度比%）药药 物物替硝唑禁用于有器质性神经系统患者替硝唑禁用于有器质性神经系统患者甲硝唑，慎用甲硝唑，慎用2020/12/1135精神症状：机制未明更高88替硝唑9043甲硝唑脑膜炎无炎症（三）引起凝血机制异常的抗菌药及其机理（三）引起凝血机制异常的抗菌药及其机理凝血酶原减少凝血酶原减少与与Vit K合成有关合成有关血小板凝集功能异常血小板凝集功能异常2020/12/1136（三）引起凝血机制异常的抗菌药及其机理凝血酶原减少与Vit 凝血酶原减少机理凝血酶原减少机理1、抑制肠内菌群，、抑制肠内菌群，Vit K 减少减少2、干扰、干扰Vit K 参与的羧化反应参与的羧化反应前凝血酶原前凝血酶原 Vit K羧酶羧酶凝血酶原凝血酶原 含甲硫四唑环头孢菌素（头孢哌酮、头孢含甲硫四唑环头孢菌素（头孢哌酮、头孢曼多及拉氧头孢）结构与前凝血酶原相似，羧曼多及拉氧头孢）结构与前凝血酶原相似，羧酶错误地与抗生素结合酶错误地与抗生素结合 依赖依赖 Vit K的凝血因子的凝血因子、水平水平降低降低2020/12/1137凝血酶原减少机理前凝血酶原 Vit K羧酶凝血酶原 血小板凝集功能下降血小板凝集功能下降血小板（膜受体）血小板（膜受体）ADP()血小板凝集血小板凝集ADP()为诱导血为诱导血小板凝集激动因子小板凝集激动因子药药 物物（与膜结合阻断（与膜结合阻断ADP与与膜上特异性受体结合）膜上特异性受体结合）药物：青霉素药物：青霉素G、羧苄西林、替卡西林、舒他西林、拉氧头孢等。、羧苄西林、替卡西林、舒他西林、拉氧头孢等。注意：与抗血小板凝集药联合用药时，要注意出血倾向注意：与抗血小板凝集药联合用药时，要注意出血倾向2020/12/1138血小板凝集功能下降血小板（膜受体）ADP()血小板凝集（四）抗菌药肝损害（四）抗菌药肝损害1、直接对肝细胞的毒性：、直接对肝细胞的毒性：四环素：干扰细胞内蛋白质合成，脂蛋白合成四环素：干扰细胞内蛋白质合成，脂蛋白合成脂类肝内沉积脂类肝内沉积脂肪肝脂肪肝抗结核药：利福平、异烟肼、抗结核药：利福平、异烟肼、PAS、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺吡嗪酰胺、乙硫异烟胺异烟肼异烟肼乙酰化乙酰化异烟酸异烟酸乙酰肼（肝损害）乙酰肼（肝损害）乙酰化快代谢型者，肝损害较多见乙酰化快代谢型者，肝损害较多见2020/12/1139（四）抗菌药肝损害1、直接对肝细胞的毒性：四环素：干扰细胞内2、变态反应型肝损害、变态反应型肝损害 红霉素酯化剂（郁胆型黄疸）红霉素酯化剂（郁胆型黄疸）呋喃唑酮、呋喃妥因呋喃唑酮、呋喃妥因 -内酰胺类内酰胺类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 林可霉素林可霉素3、直接毒性与变态反应兼有：磺胺类、直接毒性与变态反应兼有：磺胺类2020/12/11402、变态反应型肝损害2020/12/1140（五）抗菌药肾损害（五）抗菌药肾损害 肾功能损害因素：肾功能损害因素：1、肾小管病变、肾小管病变 与药物通过肾小管浓度高与药物通过肾小管浓度高有关有关 2、变态反应、变态反应 间质性肾炎间质性肾炎 3、肾血流灌注减少：肾血管收缩、肾皮质缺血、肾血流灌注减少：肾血管收缩、肾皮质缺血、肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少 4、结晶阻塞肾小管或尿路：血尿、梗塞型肾病、结晶阻塞肾小管或尿路：血尿、梗塞型肾病2020/12/1141（五）抗菌药肾损害 肾功能损害因素：2020/12/肾小管损害：肾小管损害：氨基糖苷类、多粘菌素、一代头孢（头孢噻吩，氨基糖苷类、多粘菌素、一代头孢（头孢噻吩，头孢唑啉等），头孢唑啉等），与用量有关与用量有关氨基糖苷氨基糖苷刷边膜的磷刷边膜的磷脂肌醇（肾脂肌醇（肾小管细胞）小管细胞）结合沉积结合沉积溶酶体溶酶体形成髓形成髓样小体样小体溶酶体溶酶体膜破裂膜破裂线粒体损害，线粒体损害，细胞死亡细胞死亡临床上尿中可见临床上尿中可见2微球蛋白、管型及溶酶体水解酶微球蛋白、管型及溶酶体水解酶2020/12/1142肾小管损害：氨基糖苷刷边膜的磷脂肌醇（肾小管细胞）结合沉积溶结晶阻塞肾小管：结晶阻塞肾小管：与药物在尿中溶解度有关，多见于剂量大、疗程长与药物在尿中溶解度有关，多见于剂量大、疗程长 磺胺：磺胺：酸性尿时可析出结晶（碱化尿液）酸性尿时可析出结晶（碱化尿液）氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：中性及碱性尿（中性及碱性尿（PH7）时易析出结晶）时易析出结晶 阿昔洛韦：阿昔洛韦：用药期间宜多饮水，保持用药期间宜多饮水，保持24小时排尿量小时排尿量1200ml 以上以上肾血流灌注减少：肾血流灌注减少：两性霉素两性霉素B:2020/12/1143结晶阻塞肾小管：2020/12/1143（四）药物不良反应类型及防治（一）药物不良反应类型及防治原则1.A型（量变型异常）：由药理作用增强所致l特点：可预测，常与剂量有关，发生率高，死亡率低。停药或减量后症状可减轻，药物不良反应以A型多见，包括肝、肾、神经系统、血液系统、胃肠道反应及局部刺激性等。2020/12/1144（四）药物不良反应类型及防治（一）药物不良反应类型及防治原则l防治原则：注意个体对药物反应及时调整剂量或停药、换药；特殊生理人群（儿童、老年人、妊娠及哺乳妇等）和病理状态下注意选择药物及用药剂量；对可预示毒性反应的指标要常规监测（如肝、肾功能，白细胞数等）；联合用药时要注意药物相互作用。2020/12/1145防治原则：2020/12/11452.B型（质变型异常）：与药物正常的药理作用无关，难预测。常规毒理筛选不能发现，发生率低、死亡率高。如各型过敏反应，遗传素质特异反应（如溶血性贫血、易感性耳聋等）防治原则：仔细询问病史家族史，禁用相关药物；药物皮试。2020/12/11462.B型（质变型异常）：与药物正常的药理作用无关，难（二）抗菌药不良反应的防治1.要严格选用药品的适应症，不要滥用药物，因为每一种抗菌药物应用后均可发生毒性反应或过敏反应；非处方药（OTC药）亦存在潜在的不良反应，只是安全性有一定差异而已。例如抗菌药软膏或滴眼液也可致过敏反应。2.要熟悉药物使用说明书，对新上市的药品尤为重要，用药前要充分了解其可能发生的不良反应及其防治对策。对生理上特殊的人群如儿童、老年人、妊娠与哺乳妇和病理状况（如肝、肾功能）要注意选择药物的合理性和用药剂量，对说明书上指明“慎用”药物，要权衡用药“利、弊”后选用。2020/12/1147（二）抗菌药不良反应的防治要严格选用药品的适应症，不要滥用药3.要常规询问病史、家族史及当前存在的慢性病及用药情况。特别要注意药物过敏史、家庭遗传缺陷史（如G6PD缺乏、耳聋易感者等）、禁忌症以及药物相互作用存在的可能性，并应重点向患者指出该药应特殊注意的事项，例如氟喹诺酮类药物可引起的心脏毒性（Q-T间期延长），因此应避免用于Q-T间期延长的患者或与其他可能导致Q-T间期延长的药物（如胺碘酮、西沙必利等）伍用。2020/12/11483.要常规询问病史、家族史及当前存在的慢性病及用药情况。特4.毒性较强的抗菌药如氨基糖苷类、万古霉素类、氯霉素类、两性霉素B及多粘菌素类等，应严格选用，剂量及疗程必须适当，在疗程中要密切观察一切不良反应及其先兆症状，及作相应实验室检查（如血常规、尿常规、肝肾功能等）。有条件者应定期检测血药浓度。2020/12/11494.毒性较强的抗菌药如氨基糖苷类、万古霉素类、氯霉素类、两5.氨基糖苷类、氟喹诺酮、亚胺培南/西司他丁等静脉注射速度不宜过快，以免发生中枢神经系统症状。洁霉素、氯洁霉素、两性霉素B、万古霉素等静脉滴注过快可引起心脏骤停。6.抗菌药物发生轻度毒性反应时，可继续用药或调整剂量；发生中度或重度毒性反应时应及时减量或停药并对症处理。并根据病情需要改用其他抗菌药。大多数抗菌药物毒性于停药后可减轻或消失。2020/12/11505.氨基糖苷类、氟喹诺酮、亚胺培南/西司他丁等静脉注射速度7.对抗菌药的过敏反应要着重预防，特别是防止过敏性休克的发生，在用药前必须详细询问其既往史，包括：以往是否应用过青霉素或氨基糖苷类药物；用药后有无过敏反应，皮疹、发热等；对其他食物和药物有无过敏史；个人有无变态反应性疾病；家族中有无过敏反应式等。青霉素类抗生素：皮试有肯定价值其他抗菌药：尚未肯定2020/12/11517.对抗菌药的过敏反应要着重预防，特别是防止过敏性休克的发8.抗菌药物长期大量使用常可发生二重感染（菌群交替症）。广谱抗菌药及联合用药时较易发生，应防止滥用。2020/12/11528.抗菌药物长期大量使用常可发生二重感染（菌群交替症）。广治疗原则：停药，对症处理；多饮水，促进药物排出；关键在预防。2020/12/1153治疗原则：2020/12/1153PPT教学课件谢 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