浅谈重症冠心病外科治疗课件

浅谈重症冠心病外科治疗浅谈重症冠心病外科治疗重症冠心病的评判标准重症冠心病的评判标准1.1.急诊急诊CABGCABG术；术；2.2.年龄年龄7070岁；岁；3 3 二次手术二次手术 ；4 4 女性女性 5 LVEF40%5 LVEF55mm,LVDD65mm9 LVSD55mm,LVDD65mm2007 ACCAHA guide lines for coronary artery bypass graft surgery 主要危险因素主要危险因素广州广州 2008重症冠心病的评判标准1.急诊CABG术；2.年龄70岁2浅谈重症冠心病外科治疗课件3浅谈重症冠心病外科治疗课件4重症冠心病的围手术期处理重症冠心病的围手术期处理v充分的术前心功能纠正和内科准备充分的术前心功能纠正和内科准备(除急诊除急诊,严重左主干病变外严重左主干病变外)v评价肺评价肺,肾肾,肝功能状况肝功能状况v受体阻断剂受体阻断剂,血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂,硝甘类药物应用硝甘类药物应用v控制血压，糖尿病控制血压，糖尿病,控制心律失常，尤其是房颤的发生控制心律失常，尤其是房颤的发生广州广州 2008重症冠心病的围手术期处理充分的术前心功能纠正和内科准备(除急5重症冠心病的围手术期处理重症冠心病的围手术期处理v术前停服玻力维术前停服玻力维,阿司匹林一周以上阿司匹林一周以上v改用低分子肝素抗凝，直至术前改用低分子肝素抗凝，直至术前1 1天天v术后不用强力止血药术后不用强力止血药.广州广州 2008重症冠心病的围手术期处理术前停服玻力维,阿司匹林一周以上广州6重症冠心病与室壁瘤重症冠心病与室壁瘤手术适应症：v冠心病合并室壁瘤为绝对手术指征冠心病合并室壁瘤为绝对手术指征 v伴有瘤体内有血栓伴有瘤体内有血栓 v伴有难治性心律失常伴有难治性心律失常 v伴有顽固性心绞痛伴有顽固性心绞痛 v伴有瘤体有破裂危险伴有瘤体有破裂危险v 药物治疗不能控制心衰药物治疗不能控制心衰广州广州 2008重症冠心病与室壁瘤手术适应症：广州 20087重症冠心病与室壁瘤重症冠心病与室壁瘤v瘤体范围超过左室腔50，LVEF25%v造影,心超,或核医学检查证实左室前后基底段有较好功能v冠脉远端血管条件较好，乃有手术指征.广州广州 2008重症冠心病与室壁瘤瘤体范围超过左室腔50，LVEF25%8手术方法：v切除范围不超过左室壁50的室壁瘤,三明治法;v室壁瘤如超过左室壁的50，左室成形术;v尽量保留左前降支，并同时行CABG;我科治疗62例左室壁瘤,53例同期CABG,死亡2例.广州广州 2008手术方法：广州 20089重症冠心病与低重症冠心病与低EFEF值值v术前低EF值的患者，宜早用IABP辅助v麻醉后穿刺股动脉置管,停机后立即行IABPv延长体外循环辅助时间，左心转流+IABP广州广州 2008重症冠心病与低EF值术前低EF值的患者，宜早用IABP辅助广10重症冠心病与低重症冠心病与低EFEF值值时间LVEF患者人数IABP人数死亡人数死亡率1999-20040.413318738.8%2004-2007440umol/L,440umol/L,尿少尿少,对速尿效果差对速尿效果差,考虑尽快行血液透析治疗考虑尽快行血液透析治疗,腹透效腹透效果不肯定果不肯定.v我科经验我科经验:肌酐肌酐200umol/L,200umol/L,200umol/L,中重度肾功能不全者积极处理中重度肾功能不全者积极处理,准备透析准备透析.广州广州 2008重症冠心病与肾功能不全肌酐440umol/L,尿少,对速尿21 Kaul Kaul 等认为，肾功能不全患者大多数可以耐受手术，关键在于围手等认为，肾功能不全患者大多数可以耐受手术，关键在于围手术期处理，主张对严重肾功能不全的病人进行术前透析治疗，术前充术期处理，主张对严重肾功能不全的病人进行术前透析治疗，术前充分的血液透析，使体液、电解质成分处于最佳状态，尤其术前分的血液透析，使体液、电解质成分处于最佳状态，尤其术前24h24h血血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。重症冠心病与肾功能不全重症冠心病与肾功能不全Kaul TKFields BL，Reddy M Aa1 Cardiac operations in patients with end stage renal diseaseAnn Thorac Surg.1994 57(3)：691696广州广州 2008 Kaul 等认为，肾功能不全患者大多数可以耐受手术，关22 重症冠心病与心肌保护重症冠心病与心肌保护温血停跳液引导停搏冷停跳液维持保护开放升主动脉前温血停跳液灌注心肌冷氧合血间断灌注右心房盲插冠状静脉窦逆灌管冷停跳液间断顺灌1.2.3.广州广州 2008 重症冠心病与心肌保护温血停跳液引导停搏冷停跳液维持保护开放23 重症冠心病与心肌保护重症冠心病与心肌保护OPCABG有增高趋势,依病人病情和术者水平而定对于急症手术，特别是循环不稳定患者，首选大隐静脉血管桥广州广州 2008 重症冠心病与心肌保护OPCABG有增高趋势,依病人病情和术24重症冠心病与心肌保护重症冠心病与心肌保护重症冠心病的手术时机重症冠心病的手术时机:v急性心肌梗死急性心肌梗死,6,6小时内或小时内或6-86-8周后进行手术治疗周后进行手术治疗;v66小时是否手术有争议小时是否手术有争议.v陈良万报道了陈良万报道了8 8例，例，5 5例存活，其中例存活，其中2 2例合并有室间隔穿孔例合并有室间隔穿孔.陈良万，陈道中等.重症冠心病的外科治疗.中华外科杂志,2004,84 19 1601-1604广州广州 2008重症冠心病与心肌保护重症冠心病的手术时机:陈良万，陈道中等25重症冠心病的治疗进展重症冠心病的治疗进展心脏移植 心室壁存活心肌少、冠状动脉造心室壁存活心肌少、冠状动脉造影显示远端冠状血管闭塞者，是心影显示远端冠状血管闭塞者，是心脏移植适应证。脏移植适应证。陈良万报道五例心脏移植治疗终陈良万报道五例心脏移植治疗终末期冠心病末期冠心病陈良万陈良万 陈道中陈道中 中华器官移植杂志中华器官移植杂志20052005年年9 9月第月第2626卷第卷第9 9期期广州广州 2008重症冠心病的治疗进展心脏移植 心室壁存活心肌少、冠状动26心室辅助重症冠心病的治疗进展重症冠心病的治疗进展目前还没有普遍接受的选择标准目前还没有普遍接受的选择标准,主要量化指标主要量化指标:1.1.心脏指数心脏指数2L2L(minm(minm2 2)，2.2.平均动脉压平均动脉压60mmHg60mmHg收缩压收缩压90mmHg20mmHg20mmHg，4.4.全身血管阻力全身血管阻力2 100dyne2 100dyne(seccm(seccm2 2)。广州广州 2008心室辅助重症冠心病的治疗进展目前还没有普遍接受的选择标准,27重症冠心病的治疗进展重症冠心病的治疗进展TMLR广州广州 2008重症冠心病的治疗进展TMLR广州 200828重症冠心病的治疗进展重症冠心病的治疗进展1.1.一体化的杂交技术一体化的杂交技术-内外科协同治疗内外科协同治疗2.2.一站式治疗一站式治疗-诊断诊断,治疗同时进行治疗同时进行3.3.干细胞移植，血管生长因子，及基因治疗干细胞移植，血管生长因子，及基因治疗 -初步临床试验初步临床试验4.4.组织工程组织工程-人工心脏人工心脏跳动的生物人工心脏跳动的生物人工心脏 美国麻省总院美国麻省总院 Nat Med 2008-01-13 on line Nat Med 2008-01-13 on line广州广州 2008重症冠心病的治疗进展1.一体化的杂交技术-内外科协同治疗29谢谢!谢 谢!