流行病学病毒性肝炎课件

1病毒性肝炎ViralHepatitis122 病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)五种不同肝炎病毒五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病以肝脏损害为主的一组传染性疾病3病毒性肝炎(viralhepatitis)甲甲甲甲“传染性传染性传染性传染性”肝炎肝炎肝炎肝炎人传人人传人人传人人传人,粪口途径粪口途径粪口途径粪口途径“血清性血清性血清性血清性”肝炎肝炎肝炎肝炎输血传播输血传播输血传播输血传播病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎经肠道传播经肠道传播肠道外传播肠道外传播肠道外传播肠道外传播己肝、庚肝己肝、庚肝己肝、庚肝己肝、庚肝?其它其它其它其它戊戊戊戊非甲非乙非甲非乙非甲非乙非甲非乙乙乙乙乙丁丁丁丁丙丙丙丙病毒性肝炎病毒性肝炎历史的观点历史的观点4甲“传染性”肝炎“血清性”肝炎病毒性肝炎经肠道传播肠道外传播病毒分型病毒分型正式命名的正式命名的5 5种肝炎种肝炎甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎戊型肝炎己肝病毒己肝病毒(HFV)：现已被否定：现已被否定 庚肝病毒庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒病毒：不属于肝炎病毒5病毒分型正式命名的5种肝炎5 危害危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝根据卫生部发布的统计资料，在法定报告的传染病中,病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万,即每年新发生的急性病毒性肝炎约120万例。其中50%为甲型,25%为乙型,5%丙型,10%为戊型,另10%为非甲戊型。6危害世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝根据卫生部根据传播途径的不同分类根据传播途径的不同分类肠道肠道(粪口粪口)传播途径传播途径 甲甲型和型和戊戊型肝炎型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙乙、丙丙和和丁丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)7根据传播途径的不同分类7第一节 甲型肝炎 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)以肝脏损害为主的急性以肝脏损害为主的急性肠道传染病肠道传染病 以粪口途径传播为主，以粪口途径传播为主，易发生食物型和水型爆发流易发生食物型和水型爆发流行行,常呈季节性和周期性流行，常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童及青少年主要感染对象为儿童及青少年 8第一节甲型肝炎甲型肝炎病毒(HAV)潜伏期潜伏期:平均平均30天天(1550天天)大多为大多为隐性感染隐性感染临床病人多呈现急性临床病人多呈现急性自限性自限性过程，一般不会转变为慢性过程，一般不会转变为慢性感染后感染后免疫力（抗免疫力（抗-HAV）巩固、持久）巩固、持久随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝的季节性和周期随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝的季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。性逐渐消失，感染年龄后移。9潜伏期:平均30天(1550天)9 表表2 2 世界各地世界各地HAV流行状况流行状况流行情况流行情况地地 区区平均发病平均发病年龄年龄(岁岁)主要传播途径主要传播途径很高很高非洲、南美部分地区、非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚中东部分地区和东南亚部分地区部分地区52020高流行区旅行由非同源高流行区旅行由非同源暴露而感染暴露而感染（WHO 2000WHO 2000）10表2世界各地HAV流行状况流行情况地区平均发病甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化012345678910111213周反应临床疾病期ALTIgMIgG粪便中的HAV感染病毒血症11甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化0123456789101预防甲型肝炎预防甲型肝炎个人卫生个人卫生(例如例如,洗手洗手)卫生设施卫生设施(例如例如,清洁的水源和食物清洁的水源和食物)甲肝疫苗甲肝疫苗(暴露前暴露前)免疫球蛋白免疫球蛋白(暴露前暴露前/后后)12预防甲型肝炎个人卫生(例如,洗手)12图图 19902006年中国甲肝发病率、人均年中国甲肝发病率、人均GDP和甲肝疫苗产量和甲肝疫苗产量 （Xu ZY et al，2008）13图19902006年中国甲肝发病率、人均GDP和甲肝疫第二节第二节 戊型肝炎戊型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)粪粪-口途径传播的口途径传播的 多数爆发是因为水源被粪便多数爆发是因为水源被粪便污染污染人传人人传人(经日常生活接触传经日常生活接触传播播)的概率远较甲肝低的概率远较甲肝低美国的病例通常有到戊肝流美国的病例通常有到戊肝流行地区的旅行史行地区的旅行史潜伏期潜伏期:平均平均40天天(1560天天)抗抗-HEV：持续时间短（：持续时间短（1-2年）年）病死率病死率:全人群全人群,1%3%孕产妇孕产妇,15%25%疾病严重程度疾病严重程度:随年龄逐渐增加随年龄逐渐增加14第二节戊型肝炎戊型肝炎病毒(HEV6/27/202415症状症状ALT抗抗HEVIgG抗抗HEVIgM粪便中的病毒粪便中的病毒012345678910111213暴露后的周数暴露后的周数滴度滴度戊肝病毒感染戊肝病毒感染:典型的血清学变化典型的血清学变化158/11/202315症状ALT抗HEVIgG抗HEVI预防策略与措施预防策略与措施与甲肝基本相同与甲肝基本相同 应采取应采取以切断传播途径为主以切断传播途径为主的综合预防措施的综合预防措施重组戊肝疫苗（重组戊肝疫苗（HEV239HEV239）16预防策略与措施与甲肝基本相同16第三节第三节 乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)以肝脏炎性病变为主的传染性疾病以肝脏炎性病变为主的传染性疾病 17第三节乙型肝炎乙型肝炎病毒(HBV 形态与基因结构形态与基因结构嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科(Hepadnaviridae)正肝正肝DNA病毒属病毒属电镜：电镜：3 3种形态种形态图图图图18形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnavirida图图19图19表表 HBV HBV不同基因型和血清型的地区分布不同基因型和血清型的地区分布基因型基因型血清型血清型主要地区主要地区Aadw2,ayw1北欧、西欧、非洲、美洲北欧、西欧、非洲、美洲Badw2,ayw1东南南亚、中国、日本、中国、日本Cadr,ayr,adw2东亚、中国、日本、波利尼西、中国、日本、波利尼西亚等等Dayw2,ayw3南欧、地中海、印度南欧、地中海、印度Eayw4西非西非Fadw4,adw2,ayw4美国土著人、波利尼西美国土著人、波利尼西亚、中、中南美南美Gadw2美国、法国美国、法国20表HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主要地区A图图 自限性急性自限性急性HBV感染血清学标志动态变化感染血清学标志动态变化21图自限性急性HBV感染血清学标志动态变化21症状HBeAg抗HBe抗HBc抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后周数暴露后周数急性乙型肝炎病毒感染典型的血清学变化急性乙型肝炎病毒感染典型的血清学变化滴度滴度22症状HBeAg抗HBe抗HBc抗HBcIgM抗HBsHB抗抗抗HBc IgM抗抗HBc持续阳性持续阳性HBsAg急性期急性期(6个月个月)HBeAg慢性期慢性期(年年)抗HBe048121620242832 3652年暴露后周数暴露后周数滴度滴度典型的血清学变化典型的血清学变化图图 发展为慢性乙肝病毒感染发展为慢性乙肝病毒感染23抗抗HBcIgM抗HBc持续阳性HBsAg急性期HBeAg HBsAg 最早最早出现的血清学标志之一出现的血清学标志之一 是是HBVHBV感染的感染的基本标志基本标志 HBsAg阳性见于阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病毒携带病毒携带 与与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBVHBV感染感染HBV抗原抗体系统抗原抗体系统 24HBsAg最早出现的血清学标志之一HBV抗原抗抗-HBs特异性中和抗体、特异性中和抗体、保护性抗体保护性抗体 抗抗-HBs阳性可见于阳性可见于 乙乙型型肝肝炎炎恢恢复复期期，在在HBsAg消消失失后后间间隔隔一一定定时时间间抗抗-HBs出出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注注射射乙乙肝肝疫疫苗苗或或乙乙肝肝高高效效价价免免疫疫球球蛋蛋白白(HBIG)后后，产产生生的主动或被动免疫的主动或被动免疫25抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体25HBcAg 不能从血清中直接检出不能从血清中直接检出 DaneDane颗粒经去垢剂处理颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测释放检测抗抗-HBc 非中和抗体、分非中和抗体、分IgM和和IgG 主要见于慢性感染和既往感染主要见于慢性感染和既往感染 抗抗-HBc IgM 通通常常在在出出现现症症状状时时即即可可检检出出，一一般般持持续续约约6 6个个月月，提提示示HBV 复复制制，是是急急性性感感染染的的重重要要指指标标，也也是是慢慢性性活活动动性性肝肝炎炎的的重重要标志要标志 抗抗-HBc IgG 在在抗抗-HBc IgM下下降降及及消消失失后后出出现现，可可伴伴随随感感染染者者终终生生存在存在26HBcAg不能从血清中直接检出26HBeAg 与与HBsAg平行出现，较平行出现，较HBsAg消失早消失早 意义意义 体内体内HBVHBV复制、传染性强的标志复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断急性乙型肝炎的辅助诊断 判判断断预预后后的的指指标标：HBeAg转转阴阴，表表示示HBV复复制制减减少少或或终终止止，预预后后好好；若若HBeAg持持续续阳阳性性，则则预预后后不不良良，易易转转为为慢性慢性抗抗-HBe HBeAg消消失失后后出出现现无无症症状状HBV携携带带者者及及非非活活动动期期慢慢性性肝肝炎炎患患者者表表示示HBV在在体体内内复复制制减减少少或或终终止止，传传染染性性减减弱弱或消失或消失 27HBeAg与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早表表 HBV感染血清学常见模式感染血清学常见模式临床及流行病学意义临床及流行病学意义HBsAgHBsAg抗抗-HBs-HBs抗抗-HBc-HBcIgG IgMIgG IgMHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe潜伏期末期潜伏期末期+/+/急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带+HBsAgHBsAg阴性的急性感染阴性的急性感染+感染消除，抗感染消除，抗-HBs-HBs尚未出现尚未出现+健康携带者健康携带者+/-+/-+慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带+-+/-+/-+-HBVHBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期+/-+/-+HBVHBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复+/-+/-+乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复+28表HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义HBsAg抗传染源传染源急性急性、慢性乙肝慢性乙肝病人病人和和病毒携带病毒携带者者为主为主传播途径传播途径 经血传播经血传播、母婴传播母婴传播、性接触传播性接触传播、日常生活接触日常生活接触为常见传播途径为常见传播途径人群易感性人群易感性 普遍普遍易感，易感，一般随年龄一般随年龄增大增大而而降低降低流行过程流行过程29传染源流行过程29地区分布地区分布全球性全球性，分高、中、低流行区；我国已降至，分高、中、低流行区；我国已降至中度中度流行，但各地不一流行，但各地不一时间分布时间分布 全年均有病例报告，全年均有病例报告，多呈多呈散发散发或或地方性流行地方性流行人群分布人群分布 成人成人、男性男性、医务人员医务人员、壮族藏族壮族藏族、家庭聚集家庭聚集流行特征流行特征30地区分布流行特征30图图 慢性乙型肝炎世界分布情况慢性乙型肝炎世界分布情况（Mast EE et al，2004）31图慢性乙型肝炎世界分布情况31恢复恢复慢性活动慢性活动性肝炎性肝炎慢性迁延慢性迁延性肝炎性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌表面抗原表面抗原阴转阴转健康携带者健康携带者慢性感染慢性感染 急性临床感染急性临床感染 重症肝炎重症肝炎死亡死亡HBV感染感染 HBVHBV感染转归图感染转归图感染转归图感染转归图32恢复慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎肝硬化表面抗原阴转健康携带者转为慢性乙肝感染的危险性转为慢性乙肝感染的危险性2%6%的少年和成人的少年和成人20%50%的的5岁儿童岁儿童85%90%出生即感染的新生儿出生即感染的新生儿33转为慢性乙肝感染的危险性2%6%的少年和成人33预防策略与措施预防策略与措施免疫预防为主、防治兼顾免疫预防为主、防治兼顾优先保护新生儿和重点人群优先保护新生儿和重点人群强化乙肝疫苗预防接种强化乙肝疫苗预防接种落实儿童乙肝疫苗免疫规划落实儿童乙肝疫苗免疫规划新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种切断传播途径切断传播途径加强宣传教育，增强防治意识加强宣传教育，增强防治意识管理传染源管理传染源34预防策略与措施免疫预防为主、防治兼顾34图图 1992 年和年和2006 年中国人群年中国人群HBsAg 阳性率对比阳性率对比（Liang XF et al，2009）35图1992年和2006年中国人群HBsAg阳性率第四节第四节 丙型肝炎丙型肝炎 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV)以肝脏病变为主的传染性疾病以肝脏病变为主的传染性疾病 约约15%的患者病情为自限性的患者病情为自限性慢性感染慢性感染慢性感染慢性感染:60%-85%:60%-85%:60%-85%:60%-85%慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎:10%-70%:10%-70%肝硬化肝硬化:5%-20%:5%-20%:5%-20%:40岁岁合并合并HIV感染感染其它其它男性男性合并慢性乙肝感染合并慢性乙肝感染39慢性丙型肝炎致疾病进展和恶化的因素饮酒增加39HCV感染感染 20%痊愈痊愈80%持续感持续感染染30%严重进展严重进展40%不同程度进展不同程度进展30%病情稳定病情稳定约约1/5病病人人肝肝硬硬化化、肝癌肝癌痊愈痊愈HCVHCVHCVHCV感染转归图感染转归图感染转归图感染转归图40HCV感染20%痊愈80%持续感染30%严重进展40预防策略与措施预防策略与措施 防制原则防制原则与乙肝基本相同与乙肝基本相同 但因病毒变异频繁但因病毒变异频繁,目前目前尚无有效疫苗尚无有效疫苗 以切断传播途径为主以切断传播途径为主 41预防策略与措施防制原则与乙肝基本相同41第五节第五节 丁型肝炎丁型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)以肝脏病变为主的传染性疾病以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与须与HBV联合感染或重叠感染才能致病联合感染或重叠感染才能致病42第五节丁型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)42HBsAgRNA 抗原抗原图图 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 ()43HBsAgRNAd抗原图丁型肝炎病毒()43联合感染：指联合感染：指HBVHBV易感者同时感染了易感者同时感染了HBVHBV和和HDVHDV。很少转为慢性，只有很少转为慢性，只有5%5%左右的感染者成为左右的感染者成为HBVHBV携带携带者和者和HDVHDV持续感染者，但持续感染者，但10%10%左右的可表现为重型肝炎。左右的可表现为重型肝炎。重叠感染：指过去感染过重叠感染：指过去感染过HBVHBV，现为，现为HBsAgHBsAg无症状携带者或无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了慢性乙肝患者，又感染了HDVHDV。HBsAgHBsAg无症状携带者重叠感染无症状携带者重叠感染HDVHDV：约：约50%50%90%90%转为慢转为慢性活动性肝炎，约性活动性肝炎，约20%20%成为重型肝炎。成为重型肝炎。HDVHDV重叠感染发生于慢性乙肝患者：病情加重，加速发展成重叠感染发生于慢性乙肝患者：病情加重，加速发展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。44联合感染：指HBV易感者同时感染了HBV和HDV。44预防策略与措施预防策略与措施 主要防制措施与主要防制措施与乙肝相同乙肝相同 接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗加强献血管理加强献血管理防止防止HBV携带者和携带者和HDV携带者密切接触携带者密切接触45预防策略与措施主要防制措施与乙肝相同45表表 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目比较项目甲肝甲肝乙肝乙肝丙肝丙肝丁肝丁肝戊肝戊肝病原病原学学病毒病毒RNARNADNADNARNARNARNARNA，缺陷病毒缺陷病毒RNARNA抵抗力抵抗力较肠道病毒强较肠道病毒强强强较强较强弱弱弱弱流行流行过程过程传染源传染源急性期病人急性期病人和亚临床感染者和亚临床感染者病人和带毒者病人和带毒者同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同甲肝同甲肝传播途径传播途径粪粪-口途径口途径血、母婴、血、母婴、性接触传播性接触传播同乙肝同乙肝与乙肝同与乙肝同同甲肝同甲肝人群易感性人群易感性易感，易感，免疫力持久免疫力持久易感，易感，部分免疫力持久部分免疫力持久易感，易感，无免疫力无免疫力易感，易感，无免疫力无免疫力易感，易感，免疫力时间短免疫力时间短 我国我国流行流行特征特征地区性地区性高高高高高高低低高高城乡差异城乡差异农村高农村高农村高农村高无差别无差别城市高城市高农村高农村高季节性季节性明显明显无无无无无无有有高发年龄高发年龄婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期 青壮年青壮年1515岁人群，岁人群，青壮年青壮年无差异无差异15153535岁岁孕产妇孕产妇性别性别无无男高男高女略高女略高无无无无家庭聚集性家庭聚集性存在存在明显明显存在存在无无存在存在预防预防策略策略与与措施措施原则原则切断传播途径切断传播途径免疫预防为主免疫预防为主防治兼顾防治兼顾切断传播途径切断传播途径通过防制乙肝通过防制乙肝切断传播途径切断传播途径主动免疫主动免疫甲肝疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗无无乙肝疫苗乙肝疫苗被动免疫被动免疫人免疫球蛋白人免疫球蛋白HBIGHBIG无无无无无无46表我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较甲肝乙肝丙肝47谢谢47