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抗凝治抗凝治疗在卒中治在卒中治疗中的地位中的地位抗凝治疗在卒中治疗中的地位120052005First oral DTIFirst oral DTI19931993 First First commercially commercially available LMWHavailable LMWH19981998 First commercially First commercially available DTIavailable DTI20012001 First commercially First commercially available synthetic available synthetic factor Xa inhibitorfactor Xa inhibitor抗凝治疗的脚步抗凝治疗的脚步(UA)1940s1940s Heparin Heparin available available commerciallycommercially19541954 Warfarin Warfarin availableavailablecommerciallycommerciallyO R A L A G E N T S O R A L A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S 19301940195019601970198019902000200550 Years50 YearsAC=anticoagulant;DTI=direct thrombin inhibitor;LMWH=low-molecular-weight heparin.AC=anticoagulant;DTI=direct thrombin inhibitor;LMWH=low-molecular-weight heparin.AC Management ServicesAC Management Services抗凝治疗在卒中治疗中的地位22005First oral DTI1993 First缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡风险风险效益效益抗凝治疗在卒中治疗中的地位3缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡风险效益抗凝治疗在卒中治疗急性缺血性卒中抗凝治疗急性缺血性卒中抗凝治疗Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic strokeCochrane Review 2005;(1)抗凝治疗在卒中治疗中的地位4急性缺血性卒中抗凝治疗Counsell,C;Sander随访结束时的死亡或致残随访结束时的死亡或致残OR=0.9995%CI 0.93-1.04抗凝治疗在卒中治疗中的地位5随访结束时的死亡或致残OR=0.99抗凝治疗在卒中治疗中的地治疗期间所有原因的死亡治疗期间所有原因的死亡OR=0.9995%CI 0.90-1.09抗凝治疗在卒中治疗中的地位6治疗期间所有原因的死亡OR=0.99抗凝治疗在卒中治疗中的地最后随访时所有原因的死亡最后随访时所有原因的死亡OR=1.0595%CI 0.98-1.12抗凝治疗在卒中治疗中的地位7最后随访时所有原因的死亡OR=1.05抗凝治疗在卒中治疗中的治疗期间的深静脉血栓治疗期间的深静脉血栓OR=0.2195%CI 0.15-0.29抗凝治疗在卒中治疗中的地位8治疗期间的深静脉血栓OR=0.21抗凝治疗在卒中治疗中的地位治疗期间症状性肺栓塞治疗期间症状性肺栓塞OR=0.6095%CI 0.44-0.81抗凝治疗在卒中治疗中的地位9治疗期间症状性肺栓塞OR=0.60抗凝治疗在卒中治疗中的地位治疗期间卒中的复发治疗期间卒中的复发OR=0.7695%CI=0.65-0.88抗凝治疗在卒中治疗中的地位10治疗期间卒中的复发OR=0.76抗凝治疗在卒中治疗中的地位1治疗期间症状性脑出血治疗期间症状性脑出血OR=2.5295%CI=1.92-3.30抗凝治疗在卒中治疗中的地位11治疗期间症状性脑出血OR=2.52抗凝治疗在卒中治疗中的地位治疗期间或随访时卒中复发和症状性治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血脑出血OR=0.9795%CI=0.85-1.11抗凝治疗在卒中治疗中的地位12治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血OR=0.97抗凝治疗治疗期间大灶脑出血治疗期间大灶脑出血OR=2.9995%CI 2.24-3.99抗凝治疗在卒中治疗中的地位13治疗期间大灶脑出血OR=2.99抗凝治疗在卒中治疗中的地位1ASA指南指南(2003):抗凝抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（复发（A）。）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。对于使用对于使用rtPA病人前病人前24小时不使用抗凝治疗（小时不使用抗凝治疗（A）。抗凝治疗在卒中治疗中的地位14ASA指南(2003):抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规研究机构：研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患者(年龄80岁，发病40y急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓抗凝抗凝3-6个月个月慢性左室动脉瘤慢性左室动脉瘤不不扩张性心肌病扩张性心肌病 特发性特发性 却血性却血性是，尤其是伴心房纤颤是，尤其是伴心房纤颤无肯定作用无肯定作用超声发现左室血栓超声发现左室血栓无肯定作用无肯定作用超声发现左房血栓超声发现左房血栓一般推荐，无研究一般推荐，无研究抗凝治疗在卒中治疗中的地位25心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心房纤颤是瓣膜狭窄适用心源性栓塞抗凝治疗建议心源性栓塞抗凝治疗建议疾病疾病抗凝治疗建议抗凝治疗建议瓣膜置换瓣膜置换 机械性机械性 生物性生物性是是建议置换后抗凝建议置换后抗凝3个月。对于在手术时有心房个月。对于在手术时有心房纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂不不主动脉粥样硬化斑块主动脉粥样硬化斑块无肯定作用无肯定作用心房阶段性动脉瘤心房阶段性动脉瘤无肯定作用无肯定作用卵圆孔未闭卵圆孔未闭无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用自发回声增强自发回声增强无肯定作用无肯定作用抗凝治疗在卒中治疗中的地位26心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议瓣膜置换二尖瓣脱垂不主心源性栓塞抗凝治疗建议心源性栓塞抗凝治疗建议疾病疾病抗凝治疗建议抗凝治疗建议心内膜炎心内膜炎 天然瓣膜天然瓣膜 生物性，窦性心律生物性，窦性心律 机械瓣膜机械瓣膜不不不不是是非细菌性血栓性心内非细菌性血栓性心内膜炎膜炎可用肝素，不用华发令可用肝素，不用华发令僧帽环钙化僧帽环钙化不不主动脉狭窄主动脉狭窄不不心脏肿瘤心脏肿瘤不不 抗凝治疗在卒中治疗中的地位27心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心内膜炎非细菌性血栓性谁使用了抗凝剂谁使用了抗凝剂?Ansell et al;AC Forum Survey 2000抗凝治疗在卒中治疗中的地位28谁使用了抗凝剂?Ansell et al;AC ForumMechanism of Stroke in AF抗凝治疗在卒中治疗中的地位29Mechanism of Stroke in AF抗凝治疗在AF Increases Stroke Risk by Nearly 500%Wolf et al.Stroke.1991;22:983-988.Adapted with permission.Risk ratio=4.8P 65岁岁)9%5-15%75%-80%75%-80%20%-25%20%-25%发病危险性发病危险性发病危险性发病危险性抗凝治疗在卒中治疗中的地位36不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率病人组脑出血增加仍是抗凝治疗的危害脑出血增加仍是抗凝治疗的危害抗凝治疗在卒中治疗中的地位37脑出血增加仍是抗凝治疗的危害抗凝治疗在卒中治疗中的地位37什么样的病人容易在抗凝治疗时什么样的病人容易在抗凝治疗时什么样的病人容易在抗凝治疗时什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血？淀粉样血管病淀粉样血管病抗凝治疗在卒中治疗中的地位38什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？淀粉样血管病抗凝治疗什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血微出血微出血微出血(microbleed)(microbleed)抗凝治疗在卒中治疗中的地位39什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血(microb结论结论1.抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残裔卒中病人可能减少早期死亡和致残2.抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中3.抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发4.抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓5.磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血内微出血，从而降低抗凝所致脑出血抗凝治疗在卒中治疗中的地位40结论抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减抗凝治疗在卒中治疗中的地位41Thanks抗凝治疗在卒中治疗中的地位41
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