泌乳素瘤全面版课件

泌乳素瘤泌乳素瘤第1页/共70页泌乳素瘤第1页/共70页1概述概述病因、病理及发病机制病因、病理及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗第2页/共70页概述第2页/共70页2概述l 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。分功能性及非功能性。据不完全统计，其中功能性腺瘤中泌乳素泌乳素瘤（PRL）最常见，约占50-55%，其次为 GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤与LH/FSH瘤较少见。无功能垂体腺瘤占20-25%。垂体瘤约占颅内肿瘤的10%，大部分为良性腺瘤，极少数为癌。l 泌乳素瘤的发生率仅次于无功能性腺瘤。泌乳素瘤的发生率仅次于无功能性腺瘤。l 女性发病明显高于男性。女性发病明显高于男性。l 女性表现为继发性月经稀少、闭经、泌乳。女性表现为继发性月经稀少、闭经、泌乳。l 男性主要表现为性功能障碍。男性主要表现为性功能障碍。第3页/共70页概述 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生3第4页/共70页第4页/共70页4 病因、病理及发病机制（一）病因、病理及发病机制（一）PRL是由是由199 个氨基酸组成的多肽个氨基酸组成的多肽,相对分子质量为相对分子质量为23 ku。由垂体前叶泌乳细胞分泌。由垂体前叶泌乳细胞分泌。PRL的分泌方式为脉冲式，人在睡眠、应激、妊娠、胸壁刺的分泌方式为脉冲式，人在睡眠、应激、妊娠、胸壁刺激或者创伤的时候分泌量增加。激或者创伤的时候分泌量增加。第5页/共70页 病因、病理及发病机制（一）PRL是由5在调节生殖功能等方面起重要作用在调节生殖功能等方面起重要作用 1.刺激乳腺上皮细胞增殖，促进妊娠期乳腺发育并诱导泌乳；刺激乳腺上皮细胞增殖，促进妊娠期乳腺发育并诱导泌乳；2.对垂体促性腺激素却起负调节作用。对垂体促性腺激素却起负调节作用。血清血清PRL水平升高，可干扰水平升高，可干扰GnRH的周期性释放，的周期性释放，消除促脉冲式分泌，使消除促脉冲式分泌，使LH和和FSH释放减少，最终导致性腺功能低下。释放减少，最终导致性腺功能低下。病因、病理及发病机制（二）病因、病理及发病机制（二）第6页/共70页病因、病理及发病机制（二）第6页/共70页6PRL的分泌受到下丘脑的分泌受到下丘脑PRL分泌释放因子分泌释放因子(PRF)和和PRL分泌释放抑制因子分泌释放抑制因子(PIF)的双重调节。的双重调节。PRL在正常情况下以在正常情况下以PIF的抑制性影响为主，下丘的抑制性影响为主，下丘脑病变，垂体柄阻断等都使得脑病变，垂体柄阻断等都使得PRL分泌增加，是分泌增加，是因为因为PIF的抑制性调节受到削弱。的抑制性调节受到削弱。多巴胺是典型的多巴胺是典型的PIF。病因、病理及发病机制（三）病因、病理及发病机制（三）第7页/共70页PRL的分泌受到下丘脑PRL分泌释放因子(PRF)和PRL分7PRL瘤确切的发病机制不明：瘤确切的发病机制不明：一方面可能与下丘脑调节垂体PRL细胞方面的功能紊乱有关；另一方面也有可能是垂体PRL分泌细胞原发性内在缺陷有关。病因、病理及发病机制（四）病因、病理及发病机制（四）第8页/共70页PRL瘤确切的发病机制不明：病因、病理及发病机制（四）第8页8临床表现临床表现 第9页/共70页临床表现 第9页/共70页9性腺功能减退和泌乳性腺功能减退和泌乳 闭经泌乳综合征是女性闭经泌乳综合征是女性PRL瘤的特征性表现。瘤的特征性表现。开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐出现闭经。出现闭经。泌乳多为触发性，严重时可自发性，一般为乳白泌乳多为触发性，严重时可自发性，一般为乳白色乳液。色乳液。第10页/共70页性腺功能减退和泌乳第10页/共70页10肿瘤压迫症状肿瘤压迫症状 巨大腺瘤和侵袭性大腺瘤常常会引起该症状。巨大腺瘤和侵袭性大腺瘤常常会引起该症状。头痛，由于肿瘤压迫硬脑膜导致。头痛，由于肿瘤压迫硬脑膜导致。视野缺损，眼外肌麻痹等是侵袭性肿瘤侵犯到两视野缺损，眼外肌麻痹等是侵袭性肿瘤侵犯到两侧海绵窦，压迫动眼神经等引起。侧海绵窦，压迫动眼神经等引起。视野缺损最为常见，由视交叉受压导致的双侧颞视野缺损最为常见，由视交叉受压导致的双侧颞侧视野受损所导致的。侧视野受损所导致的。第11页/共70页肿瘤压迫症状第11页/共70页11垂体巨大侵袭性肿瘤，视交叉受压上抬，视野缺失。垂体巨大侵袭性肿瘤，视交叉受压上抬，视野缺失。第12页/共70页垂体巨大侵袭性肿瘤，视交叉受压上抬，视野缺失。第12页/共712男性男性PRL瘤瘤 男性男性PRL瘤占瘤占PRL瘤的瘤的10%-27.8%。与女性与女性PRL瘤相比瘤相比,男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤瘤,呈侵袭性生长。呈侵袭性生长。对手术、药物及放疗敏感性低对手术、药物及放疗敏感性低,临床治愈缓解率低。临床治愈缓解率低。第13页/共70页男性PRL瘤第13页/共70页13 男性泌乳腺瘤患者就诊时几乎均有明显的临床症状男性泌乳腺瘤患者就诊时几乎均有明显的临床症状 性功能障碍性功能障碍:主要表现为性欲低下、阳痿、不育和性腺主要表现为性欲低下、阳痿、不育和性腺机能减退等几个方面。机能减退等几个方面。视力下降和视力下降和(或或)视野缺损。视野缺损。头痛。头痛。男性乳房发育男性乳房发育(极少溢乳极少溢乳)。待病人意识到性功能减退而就诊时候，待病人意识到性功能减退而就诊时候，PRL瘤往往较大。瘤往往较大。就诊时头痛和视野缺损的发病率比女性要高得多。就诊时头痛和视野缺损的发病率比女性要高得多。第14页/共70页 男性泌乳腺瘤患者就诊时几乎均有明显的临床症状 第14页/共14其他症状其他症状急性卒中：部分患者可能会突然出现剧烈头痛，急性卒中：部分患者可能会突然出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，严重病例会出现急伴有恶心、呕吐，严重病例会出现急 性视功能障碍，眼睑下垂和其他脑神性视功能障碍，眼睑下垂和其他脑神 经症状，甚至昏迷。经症状，甚至昏迷。隐匿卒中：也有部分患者以隐匿性卒中起病，只隐匿卒中：也有部分患者以隐匿性卒中起病，只 是表现为垂体前叶功能减退。是表现为垂体前叶功能减退。第15页/共70页其他症状第15页/共70页15垂体卒中病例垂体卒中病例高高*，男性，男性，28岁。岁。第16页/共70页垂体卒中病例高*，男性，28岁。第16页/共70页162006-3 -3第17页/共70页2006-3 -3第17页/共70页17实验室和其他检查实验室和其他检查第18页/共70页实验室和其他检查第18页/共70页18PRL水平测定水平测定 基础水平：基础水平：PRL瘤患者血清瘤患者血清PRL水平变化幅度很大，可从水平变化幅度很大，可从100-2000ug/l，当，当200ug/l，则可确诊，则可确诊PRL瘤。瘤。PRL瘤的大小与血清瘤的大小与血清PRL水平相关，肿瘤越大水平相关，肿瘤越大PRL水平越高。水平越高。第19页/共70页PRL水平测定第19页/共70页19甲氧氯普胺兴奋试验：甲氧氯普胺兴奋试验：静脉注射甲氧氯普胺，于静脉注射甲氧氯普胺，于0、20、30、60min分别采血测分别采血测PRL。峰值见于。峰值见于20-30min，正常人升高幅度，正常人升高幅度5-10倍以上。倍以上。PRL瘤基值水平显著升高，兴奋后升高不明显，提示瘤基值水平显著升高，兴奋后升高不明显，提示PRL分泌为自主高分泌。分泌为自主高分泌。第20页/共70页甲氧氯普胺兴奋试验：第20页/共70页20影像学检查影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂体残余瘤是否复发的情况。体残余瘤是否复发的情况。微腺瘤有时在微腺瘤有时在MRI检查上不能够发现（尤其是在女性和病情检查上不能够发现（尤其是在女性和病情的早期阶段），但是的早期阶段），但是间接征象间接征象有助于有助于PRL的定位。的定位。第21页/共70页影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、21诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第22页/共70页诊断和鉴别诊断第22页/共70页22 定性诊断定性诊断 首先测血PRL,一般 100g/L 高度怀疑，200g/L基本可以确诊。需要注意，也有部分PRL瘤PRL200 ug/L。第36页/共70页病例1 宋*，男性，26岁.第36页/共70页36垂体垂体MRI：蝶鞍及斜坡见大小约蝶鞍及斜坡见大小约3045mm等等T2、等、等T1异常信号，增强扫异常信号，增强扫描病灶明显均匀强化，描病灶明显均匀强化，可见向上突入鞍上池，可见向上突入鞍上池，双侧海绵窦受累，包双侧海绵窦受累，包绕颈内动脉海绵窦段。绕颈内动脉海绵窦段。影像诊断：侵袭性垂影像诊断：侵袭性垂体瘤可能性大，双侧体瘤可能性大，双侧海绵窦受累。海绵窦受累。第37页/共70页垂体MRI：第37页/共70页37溴隐亭抑制试验溴隐亭抑制试验第38页/共70页溴隐亭抑制试验第38页/共70页38？第39页/共70页？第39页/共70页39溴隐亭2.5mg 1/晚-2.5mg 3次/日第40页/共70页溴隐亭2.5mg 1/晚-2.5mg 3次/日第440治疗3月PRL200ug/l治疗2年PRL 179 ug/l第41页/共70页治疗3月PRL200ug/l治疗2年PRL 179 u41治疗后治疗后 治疗前治疗前 LUCKY第42页/共70页治疗后 治疗前 LUCKY第42页/共70页42病例2司*，男，31岁，主诉：头痛、视力下降近年。化验：PRL200ug/l。第43页/共70页病例2第43页/共70页43MRI:鞍区占鞍区占位，均匀强化，位，均匀强化，累积海绵窦，累积海绵窦，包绕双侧颈内包绕双侧颈内动脉。动脉。第44页/共70页MRI:鞍区占位，均匀强化，累积海绵窦，包绕双侧颈内动脉。44术术后后复复查查第45页/共70页术后复查第45页/共70页45术后应用溴隐亭2.5mg 3次/日治疗3个月后复查 UNLUKY第46页/共70页术后应用溴隐亭2.5mg 3次/日治疗3个月后复查第46页/46卡麦角林卡麦角林 卡麦角林也是麦角衍生物卡麦角林也是麦角衍生物,是一种选择性的长效多是一种选择性的长效多巴胺巴胺D2 型受体激动药。型受体激动药。其半衰期约其半衰期约65 h,每周只要给药每周只要给药12 次。卡麦角次。卡麦角林起始剂量为林起始剂量为0.25 mg,2 次次/周。周。卡麦角林的副作用较少卡麦角林的副作用较少,以头疼最为常见以头疼最为常见,亦有恶心、亦有恶心、眩晕、嗜睡及体位性低血压等。眩晕、嗜睡及体位性低血压等。第47页/共70页卡麦角林 第47页/共70页47多巴胺受体激动剂治疗多巴胺受体激动剂治疗最大的缺点最大的缺点是理论上要求患是理论上要求患者终身服药。者终身服药。当血当血PRL水平维持正常达水平维持正常达2 年或者年或者PRL瘤的体积缩小瘤的体积缩小50%以上以上,多巴胺受体激动剂的用量宜逐渐减少。多巴胺受体激动剂的用量宜逐渐减少。经过经过2 年不间断的治疗年不间断的治疗,即使很小的剂量也能很好地即使很小的剂量也能很好地控制控制PRL瘤患者血瘤患者血PRL水平和肿瘤的生长。水平和肿瘤的生长。第48页/共70页多巴胺受体激动剂治疗最大的缺点是理论上要求患者终身服药。第448药物与妊娠药物与妊娠大约大约80%80%的女性的女性PRLPRL瘤患者经过多巴胺受体激动剂瘤患者经过多巴胺受体激动剂治疗后可怀孕。治疗后可怀孕。作为一般性原则作为一般性原则,胎儿应尽可能少地暴露于药物。胎儿应尽可能少地暴露于药物。因此一旦出现因此一旦出现2 23 3 次月经就应避孕以使月经周期次月经就应避孕以使月经周期建立建立,从而使女性知道何时停经。从而使女性知道何时停经。第49页/共70页药物与妊娠大约80%的女性PRL瘤患者经过多巴胺受体激动49如果怀孕前如果怀孕前PRL瘤直径瘤直径10 mm,因肿瘤增因肿瘤增大的可能性很小大的可能性很小,可停止使用多巴胺受体激可停止使用多巴胺受体激动剂。动剂。如果怀孕前如果怀孕前PRL瘤直径瘤直径10 mm,则应选用则应选用多巴胺受体激动剂治疗。多巴胺受体激动剂治疗。“溴隐亭婴儿溴隐亭婴儿”：智能和发育正常。智能和发育正常。第50页/共70页如果怀孕前PRL瘤直径10 mm,因肿瘤增大的可能性很小,50 国外循证医学研究：国外循证医学研究：一个有一个有2437名女性参加的多中心研究名女性参加的多中心研究,探讨了部分探讨了部分或全程孕期使用溴隐亭的安全性或全程孕期使用溴隐亭的安全性,并对母亲孕期服并对母亲孕期服用溴隐亭的胎儿到用溴隐亭的胎儿到9岁儿童进行观察岁儿童进行观察,已经证实溴已经证实溴隐亭在孕期使用安全。隐亭在孕期使用安全。溴隐亭可降低母亲和胎儿的血催乳素水平溴隐亭可降低母亲和胎儿的血催乳素水平,但自发但自发流产、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。流产、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。第51页/共70页 国外循证医学研究：第51页/共70页51就诊时头痛和视野缺损的发病率比女性要高得多。影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂体残余瘤是否复发的情况。峰值见于20-30min，正常人升高幅度5-10倍以上。药物与妊娠大约80%的女性PRL瘤患者经过多巴胺受体激动剂治疗后可怀孕。生理性因素 如妊娠及哺乳。性视功能障碍，眼睑下垂和其他脑神不愿长期接受药物治疗者。MRI 检查垂体部位,多数情况下可以发现肿瘤。因此对于微小PRL瘤特别是血PRL 200g/L 的患者手术治疗是较理想的。PRL的分泌方式为脉冲式，人在睡眠、应激、妊娠、胸壁刺激或者创伤的时候分泌量增加。乔乔*，女，女，40岁。门诊号岁。门诊号B1989601989年（年（21岁）因不孕就诊，化验岁）因不孕就诊，化验PRL升高，升高，MRI示垂体微腺示垂体微腺瘤，服用溴隐亭后怀孕，怀孕后停药，正常分娩。瘤，服用溴隐亭后怀孕，怀孕后停药，正常分娩。目前儿子目前儿子18岁，已经上大学。后间断服药。岁，已经上大学。后间断服药。年复诊，再次出现闭经泌乳，服药后好转，复查年复诊，再次出现闭经泌乳，服药后好转，复查PRL108ug/l。溴隐亭。溴隐亭1.25mg 1次次/晚。晚。第52页/共70页就诊时头痛和视野缺损的发病率比女性要高得多。乔*，女，452经蝶窦垂体瘤切除术经蝶窦垂体瘤切除术治疗效果：治疗效果：微小微小PRL瘤术后观察瘤术后观察5 年治愈率达到年治愈率达到91%。因此对于微小。因此对于微小PRL瘤瘤特别是血特别是血PRL 200g/L 的患者手术治疗是较理想的。的患者手术治疗是较理想的。手术治疗对于巨大手术治疗对于巨大PRL瘤的治愈率很低瘤的治愈率很低,有报道仅为四分之一。有报道仅为四分之一。第53页/共70页经蝶窦垂体瘤切除术治疗效果：微小PRL瘤术后观察5 年53适应症：适应症：多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗；多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗；不愿长期接受药物治疗者。不愿长期接受药物治疗者。并发症：并发症：主要是垂体前叶功能减退、脑脊液鼻漏、暂时性主要是垂体前叶功能减退、脑脊液鼻漏、暂时性和永久性尿崩症等等。和永久性尿崩症等等。第54页/共70页适应症：多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗；第54页/共54第55页/共70页第55页/共70页55刀治疗刀治疗立体定向放射治疗用于常规手术治疗禁忌和药物治疗失败患者。立体定向放射治疗用于常规手术治疗禁忌和药物治疗失败患者。治疗治疗PRL瘤安全、有效瘤安全、有效,能使患者的血能使患者的血PRL水平下降及瘤体缩小。水平下降及瘤体缩小。治疗后治疗后2 年有年有87%的患者血的患者血PRL水平恢复正常。水平恢复正常。刀作为新的治疗措施刀作为新的治疗措施,具有安全、有效、微创、痛苦少等优越性具有安全、有效、微创、痛苦少等优越性,能较好地改善症状、控制肿瘤生长及血浆能较好地改善症状、控制肿瘤生长及血浆PRL 水平。水平。可用于药物治疗无效、术后残留、患者拒绝其它治方案及复发的部可用于药物治疗无效、术后残留、患者拒绝其它治方案及复发的部分分PRL腺瘤患者。腺瘤患者。第56页/共70页刀治疗立体定向放射治疗用于常规手术治疗禁忌和药物治疗失56刀治疗存在一定的风险刀治疗存在一定的风险,主要在于对肿瘤较大的主要在于对肿瘤较大的病例病例,因边缘邻近视神经视交叉因边缘邻近视神经视交叉,可能导致视神经可能导致视神经放射损伤放射损伤,其次是因个体差异其次是因个体差异,个别患者正常垂体个别患者正常垂体组织对放射敏感组织对放射敏感,可能导致垂体功能低下。可能导致垂体功能低下。对侵袭性对侵袭性PRL瘤瘤,首选首选刀治疗疗效不够理想刀治疗疗效不够理想,因肿因肿瘤太大瘤太大,邻近视神经、视交叉邻近视神经、视交叉,照射剂量不足照射剂量不足,不能不能有效控制肿瘤生长、降低血浆有效控制肿瘤生长、降低血浆PRL 水平及改善症水平及改善症状状,且有部分患者照射以后视力下降。且有部分患者照射以后视力下降。第57页/共70页刀治疗存在一定的风险,主要在于对肿瘤较大的病例,因边缘57第58页/共70页第58页/共70页58治疗原则和选择治疗原则和选择第59页/共70页治疗原则和选择第59页/共70页59提倡个性化治疗原则提倡个性化治疗原则:微腺瘤微腺瘤 治疗方案选择首选溴隐停长期控制治疗方案选择首选溴隐停长期控制,如果溴隐停治如果溴隐停治疗疗1 1 3 3 个月症状仍无明显改善个月症状仍无明显改善,肿瘤没有明显缩小肿瘤没有明显缩小,或不或不能耐受药物副作用能耐受药物副作用,改行经蝶显微手术或改行经蝶显微手术或刀治疗。刀治疗。大腺瘤（非侵袭性）大腺瘤（非侵袭性）治疗方案选择首选经蝶手术治疗治疗方案选择首选经蝶手术治疗,术术后有肿瘤残余或复发者辅以溴隐停长期控制或后有肿瘤残余或复发者辅以溴隐停长期控制或/和和刀治疗。刀治疗。侵袭性腺瘤侵袭性腺瘤治疗方案选择首选溴隐停治疗，慎行手术。治疗方案选择首选溴隐停治疗，慎行手术。刀治疗作为新的治疗措施已经显示出独特的优势刀治疗作为新的治疗措施已经显示出独特的优势,在指在指征选择恰当的病例征选择恰当的病例,能有效地控制肿瘤生长、血浆能有效地控制肿瘤生长、血浆PRL PRL 水平水平及明显改善症状。及明显改善症状。第60页/共70页提倡个性化治疗原则:微腺瘤 治疗方案选择首选溴隐停长60男性男性PRL瘤瘤 男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤,呈侵袭性生长。呈侵袭性生长。与女性泌乳素腺瘤一样与女性泌乳素腺瘤一样,男性泌乳素腺瘤的治疗目标是使血清男性泌乳素腺瘤的治疗目标是使血清PRL 水平恢复正常、腺瘤缩小、恢复垂体功能。水平恢复正常、腺瘤缩小、恢复垂体功能。男性泌乳素腺瘤中大腺瘤占大多数男性泌乳素腺瘤中大腺瘤占大多数,因此缩小肿瘤体积成为关因此缩小肿瘤体积成为关注的问题注的问题,特别是肿瘤压迫视交叉和其它占位效应。特别是肿瘤压迫视交叉和其它占位效应。第61页/共70页男性PRL瘤 男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤,呈侵袭性61治疗方法主要包括药物、手术和放射治疗。治疗方法主要包括药物、手术和放射治疗。目前多数学者主张将药物治疗作为泌乳素腺瘤的首目前多数学者主张将药物治疗作为泌乳素腺瘤的首选治疗。选治疗。对于侵袭性巨大对于侵袭性巨大PRL瘤，溴隐亭治疗有时在很短的瘤，溴隐亭治疗有时在很短的时间内就能够取得瘤体缩小、时间内就能够取得瘤体缩小、PRL水平迅速下降、水平迅速下降、肿瘤浸润和压迫症状迅速改善的效果。肿瘤浸润和压迫症状迅速改善的效果。第62页/共70页治疗方法主要包括药物、手术和放射治疗。第62页/共70页62 谢 谢第63页/共70页 谢 谢第63页/共70页63泌乳素瘤全面版课件