成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读ppt课件

20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS成人成人CAPCAP诊诊治指南及治指南及20062006年中年中华华医学会医学会CAPCAP指南解指南解读读成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读12007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中CAP病原学状况成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读2CAP病原学状况成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读IDSA/ATS指南指南CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌属军团菌属革兰阴性菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属口咽部定植菌口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒a a病病原原住院患者住院患者（ICUICU）住院患者住院患者（非（非ICUICU）门诊患者门诊患者发生频率依次降低成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读3IDSA/ATS指南CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研肺炎链球菌、流肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等老年人或有基础老年人或有基础疾病患者疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等病毒等肺炎链球菌、肺肺炎链球菌、肺炎支原体、流感炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎嗜血杆菌、肺炎衣原体衣原体病病原原需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU的的患者患者青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者中华医学会指南中华医学会指南CAP常见病原体常见病原体成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读4肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、A组常见病原体组常见病原体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌B组：有铜绿假单胞菌感染危组：有铜绿假单胞菌感染危险因素险因素A组：无铜绿假单胞菌感染危组：无铜绿假单胞菌感染危险因素险因素需入住需入住ICU的重症患者的重症患者中华医学会指南中华医学会指南CAP常见病原体常见病原体成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读5A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜中国中国CAP病原菌流行病学调查病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2006;29:3-830 岁31 50 岁51 70 岁71 岁成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读6中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2006;29:3-8成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读7中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2006;29:3-8成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读8中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志无基础疾病有基础疾病成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读9无基础疾病有基础疾病成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南无基础疾病有基础疾病成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读10无基础疾病有基础疾病成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南中国老年中国老年CAPGNB高的危险因素高的危险因素可能误吸可能误吸已住过医院已住过医院已使用过抗生素已使用过抗生素肺有基础疾病肺有基础疾病P=0.02332城市36所医院老年肺炎 127例 非老年肺炎294肺炎克雷伯杆菌的分离率成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读11中国老年CAPP=0.02332城市36所医院成人CAP诊治老年肺炎非典型病原菌血清学抗原的检测老年肺炎非典型病原菌血清学抗原的检测肺支 肺衣 军团成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读12老年肺炎非典型病原菌血清学抗原的检测肺支 两指南中两指南中CAPCAP病原体主要相似特征病原体主要相似特征肺炎链球菌肺炎链球菌在国内外在国内外CAPCAP中均为最常见病原体中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体在在CAPCAP中均占有重要地位中均占有重要地位轻症轻症CAPCAP最常见的病原为最常见的病原为肺炎链球菌肺炎链球菌、肺炎支原体、肺肺炎支原体、肺炎衣原体炎衣原体和流感嗜血杆菌和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为菌为肺炎链球菌肺炎链球菌在年龄在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体肺炎支原体感染感染最常见最常见住院及住院及ICU重症重症CAPCAP患者患者中，中，军团菌军团菌感染不容忽视感染不容忽视成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读13两指南中CAP病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外CAP中均我国耐药肺炎链球菌（我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况）状况中华医学会指南中华医学会指南我国成人我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在介与耐药）在20左右左右（最新？）（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上以上（最（最新？），且多呈高水平耐药新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读14我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 2005.9-2006.9我国我国9 家医院家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7最新资料:我国肺炎链球菌耐药高达48.4%成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读152005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青我国肺链对大环内酯类耐药现状我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国年中国CHINET：超过：超过70%2005年升至年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年：年：75%王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8.17.成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读16我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药王20062006年年1010家医院家医院600600株呼吸道株呼吸道标本肺炎本肺炎链球菌耐球菌耐药率率(%)(%)对红霉素、克林霉素的耐药率高对红霉素、克林霉素的耐药率高对莫西沙星、万古霉素的耐药率低对莫西沙星、万古霉素的耐药率低耐药率(%)成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读172006年10家医院600株呼吸道标本肺炎链球菌耐药率(%)2006年年10家医院家医院195株株PSSP（呼吸道（呼吸道标本）耐本）耐药率率(%)耐药率(%)成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读182006年10家医院195株PSSP（呼吸道标本）耐药率(%2006年年2家儿童医院家儿童医院214株株PISP（呼吸道（呼吸道标本）的耐本）的耐药率率(%)耐药率(%)成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读192006年2家儿童医院214株PISP（呼吸道标本）的耐药率2006年年2家儿童医院家儿童医院42株株PRSP（呼吸道（呼吸道标本）的耐本）的耐药率率(%)耐药率(%)成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读202006年2家儿童医院42株PRSP（呼吸道标本）的耐药率(2006年年8家成人医院家成人医院29株株PRSP（呼吸道（呼吸道标本）的耐本）的耐药率率(%)对左氧氟沙星的耐药率比儿童株高对左氧氟沙星的耐药率比儿童株高耐药率(%)成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读212006年8家成人医院29株PRSP（呼吸道标本）的耐药率(推荐抗菌药物治疗成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读22推荐抗菌药物治疗成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗1 1、既往体健且前、既往体健且前3 3个月中未使用个月中未使用过抗生素抗生素大环内酯类多西环素2 2、有合并症；免疫抑制状、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制或使用免疫抑制药物；或前物；或前3 3个月内用个月内用过抗抗生素治生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）内酰胺类联合大环内酯类3 3、对大大环内内酯类具高耐具高耐药性（性（MIC16ug/mLMIC16ug/mL）肺炎）肺炎链球菌感染率球菌感染率较高高（25%25%）的地区，无合并症的患者，可考）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上使用以上第第2 2点点中所列中所列举的的可可选药物物门诊患者分三类：成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读23IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗1、既往体健且前3个月中 内内酰胺胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨曲松或氨苄西林西林-舒巴坦舒巴坦钠）联合阿奇霉素合阿奇霉素或或 联合作用于呼吸道的氟合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素青霉素过敏的患者，推荐使用氟敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）或氨曲南）住院ICU病人的治疗 作用于呼吸道的作用于呼吸道的氟氟喹诺酮类 内内酰胺胺类联合大合大环内内酯类住院非ICU病人的治疗IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读24 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西不同不同CAP人群初始治疗人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况需覆盖非典型病原体情况IDSA/ATS指南指南轻度轻度CAP儿童研究表明，治疗由儿童研究表明，治疗由肺炎支原体肺炎支原体感染感染引起的轻度引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间缩短症状持续时间成人中尚缺乏特异性治疗的证据成人中尚缺乏特异性治疗的证据住院非住院非ICU患者患者,推荐推荐内内酰胺胺类联合大合大环内内酯类或或单用氟用氟喹诺酮类研究研究发现，推荐的，推荐的疗法比法比单用用头孢菌素菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典著减少病死率，表明覆盖非典型病原体型病原体疗效更佳效更佳住院住院ICUICU患者患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌军团菌的效果的效果以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读25不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 大环内酯类药物是否可单用治疗大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南指南门诊治疗门诊治疗CAP：仅推荐在既往仅推荐在既往体健且前体健且前3 3个月中未使用个月中未使用过抗生素的患者中抗生素的患者中单用大用大环内内酯类对于明显存在对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗疗住院非住院非ICU：推荐：推荐内内酰胺胺类联合大合大环内内酯类治疗治疗单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗住院住院ICU：推荐：推荐内内酰胺胺类联合阿奇霉素合阿奇霉素治疗治疗新指南更强调对重症CAP的联合经验治疗单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读26大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 大环内酯类药物是否可单用治疗大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南中华医学会指南我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在6060以上，且多呈高水平耐以上，且多呈高水平耐药药怀疑为肺炎链球菌所致怀疑为肺炎链球菌所致CAPCAP时不宜单独应用大环内酯类时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合物联合与IDSA/ATS指南一致成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读27大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 指南中对氟喹诺酮类的推荐指南中对氟喹诺酮类的推荐IDSA/ATS指南指南门诊一一类、二、二类患者及患者及住院非住院非ICU患者患者推荐呼吸氟推荐呼吸氟喹诺酮类单药治治疗：莫西沙星、吉米沙星或：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星左氧氟沙星750mg750mg住院住院ICU患者：患者：推荐呼吸喹诺酮类联合推荐呼吸喹诺酮类联合内内酰胺胺类治治疗成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读28指南中对氟喹诺酮类的推荐 早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南左氧氟沙星推荐剂量为左氧氟沙星推荐剂量为750mg 750mg，剂量较前增加，剂量较前增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加国内患者对国内患者对750mg750mg左氧氟沙星的耐受性较差，左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起应用时当引起注意注意重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读29早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 加拿大耐药监测加拿大耐药监测左氧氟沙星增加细菌对喹诺酮类耐药左氧氟沙星增加细菌对喹诺酮类耐药 加拿大连续近加拿大连续近2020年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明，长期应用左年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明，长期应用左氧氟沙星，是细菌对喹诺酮类耐药原因。氧氟沙星，是细菌对喹诺酮类耐药原因。Canadian Bacterial Surveillance.Network,July 20.2004.成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读30加拿大耐药监测左氧氟沙星增加细菌对喹诺酮类耐药 应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南指南指出：指南指出：应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告沙星）的耐药报告Waterer GW et al.Chest 2003;124:51925.Chen DK et al.N Engl J Med 1999;341:2339.成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读31应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类：抗生素治疗失败的肺炎分类吸收缓慢肺炎吸收缓慢肺炎不吸收肺炎不吸收肺炎进行性肺炎进行性肺炎成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读32Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类吸治疗失败的胸部影像学改变治疗失败的胸部影像学改变61%61%是无反应肺炎是无反应肺炎39%39%是进展性肺炎是进展性肺炎治疗失败最主要的原因是感染治疗失败最主要的原因是感染成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读33治疗失败的胸部影像学改变成人CAP诊治指南及中华医学会CAP抗生素治疗失败的预后10-25%CAP10-25%CAP对抗生素治疗无效对抗生素治疗无效10%10%危及生命危及生命尽管抗生素治疗尽管抗生素治疗,死亡率仍为死亡率仍为4-14%4-14%成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读34抗生素治疗失败的预后10-25%CAP对抗生素治疗无效成人C治疗反应差治疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读35治疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症成人CAP诊治常见的耐药菌PR肺链肺链MDR 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌其他耐药的其他耐药的G-菌菌MRSA成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读36常见的耐药菌PR肺链成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南PRSP引起的引起的Nonresolving pneumonia(1)过去的半年内接受过去的半年内接受beta-lactam抗生素治疗抗生素治疗(2)密切接触小儿童密切接触小儿童(3)过去的一年内患肺炎过去的一年内患肺炎(4)在过去的在过去的3个月内因肺炎住过院个月内因肺炎住过院(5)在过去的在过去的2个月内有个月内有HAP 成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读37PRSP引起的Nonresolving pneumonia(少见病原菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌芽生皮炎菌芽生皮炎菌肺孢子菌肺孢子菌放线菌放线菌鹦武热鹦武热Q Q热热成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读38少见病原菌结核分枝杆菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌芽生皮炎菌肺孢继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎叶不张乳腺或结肠癌转移乳腺或结肠癌转移,肾细胞癌转移或黑色素瘤肾细胞癌转移或黑色素瘤支气管源性癌支气管源性癌 类癌类癌 成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读39继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎叶不张乳腺或结肠癌转移,肾处理时机抗生素治疗抗生素治疗24h 临床恶化临床恶化抗生素治疗抗生素治疗72h 临床情况不稳临床情况不稳抗生素治疗抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢天出现无法解释的治疗反应缓慢成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读40处理时机抗生素治疗24h 临床恶化成人CAP诊治指南及中华医解决治疗失败的程序解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病模拟肺炎的非感染疾病成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读41解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌成人C对不吸收肺炎的挑战The challengeof nonresolving pneumonia关键是要认识影像学吸收的规律成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读42对不吸收肺炎的挑战The challengeof nonre影响胸片吸收因素影响胸片吸收因素宿主宿主微生物微生物成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读43影响胸片吸收因素成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读肺炎完全吸收时间肺炎完全吸收时间2周周50%4周周66.7%其它研究完全吸收时间其它研究完全吸收时间2周仅周仅12.5%4周达周达41%成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读44肺炎完全吸收时间2周50%成人CAP诊治指南及中华医学会CA肺炎吸收预计时间 病原菌病原菌影像完全吸收的时间影像完全吸收的时间疤痕疤痕,残留损伤的机会残留损伤的机会肺链肺链(非菌血症非菌血症)1-3 月月Rare极少极少支原体肺炎支原体肺炎2周周-2-2月月极少极少Rare衣原体属肺炎衣原体属肺炎1-3 月月少见少见Infrequent军团菌属肺炎军团菌属肺炎2-6月月10%-25%金葡菌肺炎金葡菌肺炎3-5 月月多见多见Frequent 肠肠GNB3-5月月多见多见Frequent 病毒病毒不详不详Varicella肺炎肺炎:弥漫性点状弥漫性点状 钙化钙化;不不典型麻疹典型麻疹:结节结节VOL 113/NO 1/JANUARY 2003/POSTGRADUATE MEDICINE成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读45肺炎吸收预计时间 病原菌影像完全吸收的时间疤痕,残留损伤检查微生物微生物(呼吸道标本呼吸道标本血液血液抗原抗原血清学血清学)支纤镜支纤镜(BAL PSB 细胞及组织活检细胞及组织活检)放射学检查放射学检查(CT)寻找感染部位寻找感染部位阻塞阻塞脓肿及肺外感染部位脓肿及肺外感染部位成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读46检查成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读46支纤镜检查的临床意义支纤镜支纤镜277例治疗失败例治疗失败对细菌诊断帮助大对细菌诊断帮助大分枝杆菌分枝杆菌军团菌军团菌a-溶血性链球菌溶血性链球菌莫拉菌属莫拉菌属厌氧菌厌氧菌病毒病毒(腺病毒腺病毒)非感染性病因非感染性病因成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读47支纤镜检查的临床意义支纤镜 277例治疗失败成人CAP诊治指纤支镜检查的临床意义El-Solh 纤支镜纤支镜52例老年严重肺炎例老年严重肺炎20例确定肺炎例确定肺炎28例未确定肺炎例未确定肺炎4例无呼吸道感染例无呼吸道感染确定肺炎抗生素更改或停用确定肺炎抗生素更改或停用50%未确定肺炎未确定肺炎39%停用抗生素停用抗生素75%非感染停用抗生素非感染停用抗生素死亡率无影响死亡率无影响42%成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读48纤支镜检查的临床意义El-Solh 纤支镜 52例老年严重肺开胸活检非感染非感染慢性感染少见原因如慢性感染少见原因如TB TB 真菌真菌少应用少应用成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读49开胸活检成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读49影像学研究Imaging studiesCT评价治疗失败评价治疗失败有助于发现间质异常如肺气肿有助于发现间质异常如肺气肿,气腔疾病气腔疾病,间质疾病间质疾病,结节结节有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸帮助指导活检帮助指导活检成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读50影像学研究Imaging studiesCT评价治疗失败 成无反应无反应CAPCAP的病因和类型的病因和类型无改善无改善早期（治疗早期（治疗72h）：耐药耐药肺炎旁渗液肺炎旁渗液/脓胸脓胸医院二重感染（医院二重感染（NP、肺外）、肺外）非感染：非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热药物热成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读51无反应CAP的病因和类型无改善成人CAP诊治指南及中华医学会无反应无反应CAPCAP的病因和类型的病因和类型恶化或进展恶化或进展早期（治疗早期（治疗72h）：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病感染性疾病成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读52无反应CAP的病因和类型恶化或进展成人CAP诊治指南及中华医抗生素疗程成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读53抗生素疗程成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读53疗程疗程IDSA/ATS主张主张：最短最短5天。或热退后天。或热退后4872h，且，且CAP相关的不稳定征象不超过相关的不稳定征象不超过1项（生命体征、氧项（生命体征、氧合指标、能口服药物）合指标、能口服药物）ERS表示表示：适宜疗程尚未明确，通常：适宜疗程尚未明确，通常710天，短天，短程治疗是否安全尚不清楚。胞内菌至少程治疗是否安全尚不清楚。胞内菌至少14天天成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读54疗程成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读54引起肺实质破坏的细菌如金黄色葡萄球菌和铜绿假引起肺实质破坏的细菌如金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌单胞菌20天天非典型病原菌非典型病原菌10-14天天成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读55引起肺实质破坏的细菌如金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌20天成决定抗生素疗程的因素决定抗生素疗程的因素宿主因素病原体药物感染部位成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读56决定抗生素疗程的因素宿主因素病原体药物感染部位成人CAP诊治短程疗法的原则短程疗法的原则Hit hard,Stop early短程的目的短程的目的减少耐药减少耐药降低费用降低费用增加依从性增加依从性成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读57短程疗法的原则Hit hard,Stop early成人C短程条件短程条件无免疫功能缺陷无免疫功能缺陷无粒细胞缺乏无粒细胞缺乏血清白蛋白正常血清白蛋白正常依从性佳依从性佳宿主因素成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读58短程条件无免疫功能缺陷宿主因素成人CAP诊治指南及中华医学会细胞外生长细胞外生长迅速迅速细胞内生长不宜使用细胞内生长不宜使用病原体成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读59细胞外生长 迅速病原体成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指感染部位感染部位无生物膜形成无生物膜形成无异物存在无异物存在非威胁生命的感染非威胁生命的感染非封闭腔隙感染非封闭腔隙感染组织环境因素组织环境因素早期感染早期感染感染部位成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读60感染部位无生物膜形成感染部位成人CAP诊治指南及中华医学会C药物药物杀菌剂杀菌剂起效快起效快不易诱导突变不易诱导突变穿透性强穿透性强作用于非分裂相细菌作用于非分裂相细菌药物成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读61药物药物成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读61短程治疗临床疗效短程治疗临床疗效Dunbar多中心随机双盲多中心随机双盲530例例CAP左氧左氧750 qdx5 左氧左氧500 qdx10临床有效率750 500成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读62短程治疗临床疗效Dunbar临床有效率750 短程治疗细菌清除率短程治疗细菌清除率成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读63短程治疗细菌清除率成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解胸片吸收延迟胸片吸收延迟686 CAP前瞻性多中心队列研究前瞻性多中心队列研究体温恢复正常的平均时间体温恢复正常的平均时间3天天胸片吸收的平均时间胸片吸收的平均时间25.6天天成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读64胸片吸收延迟686 CAP成人CAP诊治指南及中华医学会CA小小 结结肺炎链球菌在国内外肺炎链球菌在国内外CAPCAP中均为最常见病原体中均为最常见病原体非典型病原体在非典型病原体在CAPCAP中占有重要地位中占有重要地位耐药肺炎链球菌比例持续上升耐药肺炎链球菌比例持续上升CAPCAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体初始经验治疗需覆盖非典型病原体大环内酯耐药增加，单用大环内酯类应引起注意大环内酯耐药增加，单用大环内酯类应引起注意早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大新氟喹诺酮类药物可减少耐药新氟喹诺酮类药物可减少耐药头孢类抗菌素加大环内酯类仍是治疗头孢类抗菌素加大环内酯类仍是治疗CAPCAP的有效选择的有效选择对抗生素治疗反应和疗程需要多因素分析判断对抗生素治疗反应和疗程需要多因素分析判断成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读65小 结肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体成人CAP诊