慢性肾衰竭 课件

慢性慢性肾衰竭衰竭 精选慢性肾衰竭 精选1 本本课重点重点1CRF和和CKD的定的定义和和临床分期床分期2CRF的的进展机制展机制3.CRF的的临床表床表现4.延延缓CKD进展治展治疗措施措施精选 本课重点1CRF和CKD的定义和临床分期精选2CRF和和CKD的定的定义及及临床分期床分期精选CRF和CKD的定义及临床分期精选3定定义 慢慢性性肾功功能能衰衰竭竭（CRF）是是各各种种原原因因导致致肾脏慢慢性性进行行性性损害害。临床床以以代代谢产物物和和毒毒素素潴潴留留，水水、电解解质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱以以及及某某些些内内分分泌泌功功能能异常等表异常等表现为特征一特征一组综合征合征。原原发和和继发肾脏病持病持续进展的展的共同共同转归。进行性，行性，不可逆不可逆性性概述概述精选定义概述精选4 流行病学流行病学 全世界：透析：全世界：透析：19901990年年 42 42万万6 6千人千人 2000 2000年年 106 106万万5 5千人千人 2010 2010年年 200 200万万 费用：用：8080年代年代 2000 2000亿 90 90年代年代 4500 4500亿 本世本世纪第第1 1个个1010年年 万余万余亿 原因：慢性原因：慢性肾病（病（CKDCKD）精选 流行病学 全世界：透析：195国内分期国内分期 分分 期期内生肌内生肌酐清清除率除率(ml/min)血血浆肌肌酐(mol/L)主要主要临床表床表现 代代 偿 期期50178无，但无，但肾脏储备功能减低功能减低失失 代代 偿 期期肾功能不全期功能不全期2050186442轻度度贫血，乏力，食欲减血，乏力，食欲减退退肾功能衰竭期功能衰竭期1020451707酸中毒，酸中毒，贫血，高磷、低血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿血症，多尿、夜尿尿毒症期尿毒症期10707低蛋白血症，全身中毒症低蛋白血症，全身中毒症状，各状，各脏器系器系统功能障碍功能障碍精选国内分期 分 期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌6慢性慢性肾脏病（病（CKDCKD）的定）的定义 (1)(1)肾损害害33个月，个月，肾损害是指害是指肾脏结构或功能构或功能的异常，伴的异常，伴/不伴不伴GFRGFR降低，表降低，表现为下列之一：下列之一：肾脏病理异常；或有病理异常；或有肾损害指害指标，包括血或，包括血或尿成分异常，或影像学异常。尿成分异常，或影像学异常。(2)GFR(2)GFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233个月有或无个月有或无肾损害害的的证据。据。精选慢性肾脏病（CKD）的定义 (1)肾损害3个月7 CKDCKD分期分期分期分期 描述描述 GFR GFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤，GFRGFR正常或正常或 90 90 2 2肾损伤，GFRGFR轻度度 60 608989 3 3GFRGFR中度中度 30 305959 4 4GFRGFR严重重 15 152929 5 5肾衰竭衰竭 1515或透析或透析 肾损伤是指是指肾病理学异常或血液、尿液、影病理学异常或血液、尿液、影像学的像学的检查异常。异常。精选 CKD分期分期 8 CKD CKD分期分期对临床工作的指床工作的指导作用作用 慢性慢性肾脏病的分期和治病的分期和治疗计划划分期分期 描述描述 GFR GFR 治治疗计划划 （ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤GFRGFR正常或正常或 90 90 CKD CKD病因的病因的诊断和治断和治 疗合并症合并症；延延缓疾病疾病进展展 减少心血管疾患危减少心血管疾患危险 因素因素2 2肾损伤GFRGFR轻度度 60 608989 估估计疾病是否会疾病是否会进 展和展和进展速度展速度3 3GFRGFR中度中度 30 305959 评价和治价和治疗并并发症症4 4GFRGFR严重重 15 152929 准准备肾脏替代治替代治疗5 5肾衰竭衰竭 1515或透析或透析 肾脏替代治替代治疗精选 CKD分期对临床工作的指导作用 9CRF的病因及的病因及恶化机制化机制精选CRF的病因及恶化机制精选10 中国中国中国中国 欧欧欧欧 美美美美 慢性慢性慢性慢性肾肾小球疾病小球疾病小球疾病小球疾病 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾病病病病 高血高血高血高血压肾压肾小小小小动动脉硬化脉硬化脉硬化脉硬化 高血高血高血高血压压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾病病病病 肾肾小球疾病小球疾病小球疾病小球疾病 慢性慢性慢性慢性肾肾盂盂盂盂肾肾炎炎炎炎 多囊多囊多囊多囊肾肾 多囊多囊多囊多囊肾肾 其它其它其它其它 系系系系统统性性性性红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮肾疮肾炎炎炎炎 病病 因因精选病 因精选11（一）（一）（一）（一）肾肾功能功能功能功能进进行性行性行性行性恶恶化的机制化的机制化的机制化的机制肾肾小球高小球高小球高小球高滤过滤过肾肾小球基底膜通透性改小球基底膜通透性改小球基底膜通透性改小球基底膜通透性改变变血血血血压压增高增高增高增高脂脂脂脂质质代代代代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱肾肾小管小管小管小管间质损伤间质损伤发病机制病机制精选（一）肾功能进行性恶化的机制发病机制精选12（二）尿毒症症状的（二）尿毒症症状的（二）尿毒症症状的（二）尿毒症症状的发发病机制病机制病机制病机制 尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素 营营养与代养与代养与代养与代谢谢失失失失调调 矫矫枉失衡学枉失衡学枉失衡学枉失衡学说说 内分泌异常内分泌异常内分泌异常内分泌异常发病机制病机制精选（二）尿毒症症状的发病机制发病机制精选13“三三高高”学学说 残余残余残余残余肾单肾单位位位位负负荷增加荷增加荷增加荷增加高灌注、高灌注、高灌注、高灌注、高跨膜高跨膜高跨膜高跨膜压压力力力力、高、高、高、高滤过滤过肾单肾单位位位位损损坏、坏、坏、坏、肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化足突融合、系足突融合、系足突融合、系足突融合、系膜膜膜膜细细胞、基胞、基胞、基胞、基质质增生增生增生增生毛毛毛毛细细血管血管血管血管压压力力力力增加、管壁增增加、管壁增增加、管壁增增加、管壁增厚厚厚厚内皮内皮内皮内皮损伤损伤、血、血、血、血小板聚集、血小板聚集、血小板聚集、血小板聚集、血栓形成栓形成栓形成栓形成精选“三高”学说 残余肾单位负荷增加肾单位损坏、肾小球硬化足突融14CRF的的临床表床表现及相及相应机制机制精选精选15 胃胃胃胃肠肠道道道道 血液系血液系血液系血液系统统 心血管系心血管系心血管系心血管系统统 骨骼系骨骼系骨骼系骨骼系统统表表表表现现 代代代代谢谢酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 神神神神经经、肌肉系、肌肉系、肌肉系、肌肉系统统 呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统 感染感染感染感染 皮肤表皮肤表皮肤表皮肤表现现 内分泌代内分泌代内分泌代内分泌代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱临床表床表现 精选胃肠道神经、肌肉系统临床表现 精选16消化系消化系统 机制：机制：机制：机制：肾肾毒素刺激胃毒素刺激胃毒素刺激胃毒素刺激胃肠肠道粘膜、水、道粘膜、水、道粘膜、水、道粘膜、水、电电解解解解质质、酸碱平衡紊乱及中枢神、酸碱平衡紊乱及中枢神、酸碱平衡紊乱及中枢神、酸碱平衡紊乱及中枢神经经系系系系统统受受受受损损有关。有关。有关。有关。最早、最常最早、最常最早、最常最早、最常见见：食欲不振、食欲不振、食欲不振、食欲不振、恶恶心、心、心、心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜呕吐，尿臭味，口腔粘膜呕吐，尿臭味，口腔粘膜呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡溃疡、胃、胃、胃、胃炎、食管炎及消化道出血等。炎、食管炎及消化道出血等。炎、食管炎及消化道出血等。炎、食管炎及消化道出血等。精选消化系统机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱17心血管系心血管系统 CRF肾血流量降低血流量降低肾素素-血血管管紧张素、素、醛固固酮水、水、电解解质代代谢紊乱紊乱肾毒素聚集毒素聚集1.高血高血压水水钠潴留潴留2.心力衰竭心力衰竭4.动脉粥脉粥样硬化硬化3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代代谢产物排泄障碍物排泄障碍精选心血管系统 CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、18血液系血液系统贫贫血血血血EPOEPO肾毒素聚集毒素聚集骨骨 髓髓 抑抑 制制骨骨 髓髓 抑抑 制制红红 细细 胞胞胞胞 寿寿寿寿命命命命缩缩短短短短食食 欲欲 不不 振振食食 欲欲 不不 振振铁铁、叶叶叶叶酸酸酸酸等等等等摄摄入减少入减少入减少入减少 CRF精选血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁19血液系血液系统肾毒素聚集毒素聚集血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集、粘附能力下降粘附能力下降粘附能力下降粘附能力下降血血血血小小小小板板板板3 3 3 3因因因因子子子子活力下降活力下降活力下降活力下降血管脆性增加血管脆性增加血管脆性增加血管脆性增加 CRF精选血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下20 肺活量降低，肺功能受肺活量降低，肺功能受肺活量降低，肺功能受肺活量降低，肺功能受损损，CO2CO2弥散下降弥散下降弥散下降弥散下降 肺肺肺肺门门区呈中心性肺水区呈中心性肺水区呈中心性肺水区呈中心性肺水肿肿，周，周，周，周围围肺区正常，呈肺区正常，呈肺区正常，呈肺区正常，呈“蝴蝴蝴蝴蝶状蝶状蝶状蝶状”分布。分布。分布。分布。尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎 转转移性肺移性肺移性肺移性肺钙钙化化化化 呼吸系呼吸系统精选肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降呼吸系统精选21发发病机制病机制病机制病机制 肺水肺水肺水肺水肿肿 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 间质间质性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加呼吸系呼吸系统精选发病机制呼吸系统精选22神神经、肌肉表、肌肉表现 外周神外周神外周神外周神经经感感感感觉觉异常：异常：异常：异常：“蚁蚁行感行感行感行感”、“不安不安不安不安腿腿腿腿”或或或或“烧烧灼足灼足灼足灼足”综综合征合征合征合征 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症脑脑病病病病注意力不集中、注意力不集中、注意力不集中、注意力不集中、记忆记忆力减退、力减退、力减退、力减退、淡漠、乏力、精神淡漠、乏力、精神淡漠、乏力、精神淡漠、乏力、精神错错乱、乱、乱、乱、严严重抽搐、扑翼重抽搐、扑翼重抽搐、扑翼重抽搐、扑翼样样震震震震颤颤，进进一步一步一步一步癫痫发癫痫发作和昏迷作和昏迷作和昏迷作和昏迷 。终终末期出末期出末期出末期出现现肌无力、肌萎肌无力、肌萎肌无力、肌萎肌无力、肌萎缩缩及多及多及多及多发发性肌炎。性肌炎。性肌炎。性肌炎。精选神经、肌肉表现外周神经感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”23神神经、肌肉表、肌肉表现发发病机制病机制病机制病机制 尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留 电电解解解解质质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 感染感染感染感染 体液渗透体液渗透体液渗透体液渗透压压改改改改变变 精神刺激精神刺激精神刺激精神刺激精选神经、肌肉表现发病机制精选24皮肤表皮肤表现皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤灰黄皮肤灰黄皮肤灰黄皮肤青皮肤青皮肤青皮肤青铜铜色色色色变变尿素霜尿素霜尿素霜尿素霜转转移性移性移性移性钙钙化化化化 发发病机制：病机制：病机制：病机制：高高高高钙钙血症、皮肤血症、皮肤血症、皮肤血症、皮肤钙钙化和化和化和化和难难以透出的毒性物以透出的毒性物以透出的毒性物以透出的毒性物质质。精选皮肤表现皮肤瘙痒 发病机制：精选25 病理分型：病理分型：病理分型：病理分型：1.1.高高高高转转化性骨病（甲旁亢骨病）：表化性骨病（甲旁亢骨病）：表化性骨病（甲旁亢骨病）：表化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维现纤维性骨性骨性骨性骨炎、骨炎、骨炎、骨炎、骨质质疏松、骨硬化。骨活疏松、骨硬化。骨活疏松、骨硬化。骨活疏松、骨硬化。骨活检检示示示示矿矿化率增高化率增高化率增高化率增高及破骨及破骨及破骨及破骨细细胞增多。胞增多。胞增多。胞增多。2.2.低低低低转转化性骨病化性骨病化性骨病化性骨病:表表表表现现骨骨骨骨软软化和骨化和骨化和骨化和骨质质减少。骨活减少。骨活减少。骨活减少。骨活检检示示示示矿矿化率降低及骨形成减少。化率降低及骨形成减少。化率降低及骨形成减少。化率降低及骨形成减少。3.3.混合性骨病：上述两种病理共存。混合性骨病：上述两种病理共存。混合性骨病：上述两种病理共存。混合性骨病：上述两种病理共存。骨骼系骨骼系统表表现精选 病理分型：骨骼系统表现精选26骨骼系骨骼系统表表现1 1 1 1、25(OH)25(OH)25(OH)25(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3 纤维纤维性骨炎性骨炎性骨炎性骨炎骨骨骨骨软软化化化化骨骨骨骨质质疏松疏松疏松疏松骨硬化骨硬化骨硬化骨硬化铝铝中毒、中毒、中毒、中毒、铁负铁负荷荷荷荷过过重、重、重、重、营营养不良、养不良、养不良、养不良、贫贫血血血血+精选骨骼系统表现1、25(OH)2D3 纤维性骨炎铝中毒、铁负荷27水、水、电解解质紊乱紊乱 早期，水、早期，水、早期，水、早期，水、电电解解解解质质平衡尚能平衡尚能平衡尚能平衡尚能维维持；持；持；持；中中中中期期期期，肾肾浓浓缩缩和和和和稀稀稀稀释释功功功功能能能能受受受受损损，等等等等渗渗渗渗尿尿尿尿，脱脱脱脱水水水水；肾肾小小小小管管管管重重重重吸吸吸吸收收收收钠钠、钾钾能能能能力力力力减减减减退退退退；如如如如有有有有恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹泻泻泻泻；不不不不适适适适当当当当限限限限制制制制和和和和使用利尿使用利尿使用利尿使用利尿剂剂等等等等导导致失致失致失致失钠钠 、失、失、失、失钾钾 晚期，晚期，晚期，晚期，肾肾小球小球小球小球滤过滤过率减少，水潴留，尿率减少，水潴留，尿率减少，水潴留，尿率减少，水潴留，尿钠钠、钾钾排出减少，若排出减少，若排出减少，若排出减少，若摄摄入入入入过过多，多，多，多，则则易易易易导导致致致致钠钠潴留，高血潴留，高血潴留，高血潴留，高血钾钾 。精选水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；精选28 （1 1 1 1）甲状腺功能减退，）甲状腺功能减退，）甲状腺功能减退，）甲状腺功能减退，体温减低体温减低体温减低体温减低苍苍白、白、白、白、（2 2 2 2）1,25 1,25 1,25 1,25（OHOHOHOH）2D3 2D3 2D3 2D3 缺乏缺乏缺乏缺乏 甲旁亢甲旁亢甲旁亢甲旁亢肾肾性骨病性骨病性骨病性骨病 （3 3 3 3）EPO EPO EPO EPO生成减少生成减少生成减少生成减少 肾肾性性性性贫贫血血血血 （4 4 4 4）下丘）下丘）下丘）下丘脑脑-垂体垂体垂体垂体-调节调节紊乱紊乱紊乱紊乱 性功能减退，乳房性功能减退，乳房性功能减退，乳房性功能减退，乳房发发育育育育 性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍 不孕、月不孕、月不孕、月不孕、月经经异常异常异常异常内分泌代内分泌代谢紊乱紊乱精选（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、内分泌代29感感 染染发发病机制病机制病机制病机制 免疫功能紊乱；免疫功能紊乱；免疫功能紊乱；免疫功能紊乱；白白白白细细胞功能障碍；胞功能障碍；胞功能障碍；胞功能障碍；细细菌和病毒致病力相菌和病毒致病力相菌和病毒致病力相菌和病毒致病力相对对增增增增强强；部位部位部位部位 呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统、泌尿系、泌尿系、泌尿系、泌尿系统统、皮肤等。、皮肤等。、皮肤等。、皮肤等。精选感 染发病机制精选30 CRF的的诊断及断及鉴别精选 CRF的诊断及鉴别精选31诊 断断 典型病例根据原典型病例根据原典型病例根据原典型病例根据原发肾脏发肾脏疾病的病史及疾病的病史及疾病的病史及疾病的病史及现现有有有有的的的的临临床表床表床表床表现现，再加上血、尿常，再加上血、尿常，再加上血、尿常，再加上血、尿常规规、肾肾功能功能功能功能检查检查等等等等辅辅助助助助检查诊检查诊断并不困断并不困断并不困断并不困难难。确确确确诊诊慢性慢性慢性慢性肾肾功能衰竭后，功能衰竭后，功能衰竭后，功能衰竭后，还应还应明确：明确：明确：明确：1 1 1 1、慢性、慢性、慢性、慢性肾肾功能衰竭的病因：功能衰竭的病因：功能衰竭的病因：功能衰竭的病因：2 2 2 2、引起、引起、引起、引起肾肾功能功能功能功能恶恶化的化的化的化的诱诱因或加重因素：因或加重因素：因或加重因素：因或加重因素：3 3 3 3、肾肾功能衰竭的程度：功能衰竭的程度：功能衰竭的程度：功能衰竭的程度：精选诊 断 典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床32评评估估估估肾肾功能指功能指功能指功能指标标-eGFR-eGFR-eGFR-eGFR计计算公式：算公式：算公式：算公式：MDRDMDRDMDRDMDRD=186(Scr)-1.154=186(Scr)-1.154=186(Scr)-1.154=186(Scr)-1.154年年年年龄龄-0.203(0.742-0.203(0.742-0.203(0.742-0.203(0.742女性女性女性女性)(1.210)(1.210)(1.210)(1.210非裔美国人非裔美国人非裔美国人非裔美国人)=exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(=exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(=exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(=exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年年年年 龄龄)-)-)-)-（0.2990.2990.2990.299女性）女性）女性）女性）+(0.192+(0.192+(0.192+(0.192非裔美国人非裔美国人非裔美国人非裔美国人)Cockcroft-CaultCockcroft-CaultCockcroft-CaultCockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=(140-age)Ccr(ml/min)=(140-age)Ccr(ml/min)=(140-age)Ccr(ml/min)=(140-age)体重体重体重体重(Kg)0.85(Kg)0.85(Kg)0.85(Kg)0.85(女女女女 性性性性)/(72Scr)/(72Scr)/(72Scr)/(72Scr)精选评估肾功能指标-eGFR计算公式：MDRD=186(33CRF的防治的防治精选CRF的防治精选34原原原原发发疾病及加重因素的治疾病及加重因素的治疾病及加重因素的治疾病及加重因素的治疗疗非透析治非透析治非透析治非透析治疗疗血液血液血液血液净净化治化治化治化治疗疗肾肾移植移植移植移植治治 疗 精选原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植治 疗 35 CKD危危险因素的因素的类型和型和举例例精选 CKD危险因素的类型和举例精选36预防和防和纠正急性加重因素正急性加重因素 血容量减少；血容量减少；静脉静脉应用造影用造影剂；使用抗微生物使用抗微生物药物（例如：氨基糖物（例如：氨基糖甙类抗生素抗生素和两性霉素和两性霉素B B）；）；非甾体非甾体类抗炎抗炎药，包括，包括环氧化氧化酶2 2抑制抑制剂；血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制剂或血管或血管紧张素素IIII受体拮受体拮抗抗剂；环孢霉素和免疫抑制霉素和免疫抑制剂；尿路梗阻。尿路梗阻。精选预防和纠正急性加重因素 血容量减少；静脉应用造影37营营养治养治养治养治疗疗1 1.保保保保证证足足足足够够能量能量能量能量摄摄入，每日入，每日入，每日入，每日摄摄入量入量入量入量126-147kj/kg.d126-147kj/kg.d；2.2.低蛋白低蛋白低蛋白低蛋白饮饮食食食食(LPD)(LPD)：摄摄入入入入0.6-0.8g/kg.d0.6-0.8g/kg.d蛋白蛋白蛋白蛋白质质，其中其中其中其中60%60%为为高效价的高效价的高效价的高效价的动动物蛋白，如物蛋白，如物蛋白，如物蛋白，如鸡鸡、鱼鱼等。等。等。等。3.LPD3.LPD加加加加-酮酮酸酸酸酸疗疗法法法法 优优点：尿素氮生成率及下降率更明点：尿素氮生成率及下降率更明点：尿素氮生成率及下降率更明点：尿素氮生成率及下降率更明显显 蛋白蛋白蛋白蛋白质质代代代代谢产谢产物减少，代物减少，代物减少，代物减少，代谢谢酸中毒改善酸中毒改善酸中毒改善酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸可有效降低血磷、碱性磷酸可有效降低血磷、碱性磷酸可有效降低血磷、碱性磷酸酶酶和和和和PTHPTH 不会不会不会不会导导致致致致肾肾小球小球小球小球滤过滤过率升高率升高率升高率升高4.4.维维生素：生素：生素：生素：补补充叶酸、充叶酸、充叶酸、充叶酸、维维生素生素生素生素CC、维维生素生素生素生素B6,B6,、维维生素生素生素生素DD等。等。等。等。精选营养治疗1.保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj38高血高血高血高血压压靶目靶目靶目靶目标标：130/80mmHg130/80mmHg（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白1g/d)1g/d)1g/d)降降降降压药压药物物物物选择选择原原原原则则：对肾脏对肾脏毒副作用小毒副作用小毒副作用小毒副作用小 对对左心室肥大有恢复或抑制作用左心室肥大有恢复或抑制作用左心室肥大有恢复或抑制作用左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾对肾功能功能功能功能恶恶化有延化有延化有延化有延缓缓作用作用作用作用心血管病心血管病发症的治症的治疗精选高血压心血管病发症的治疗精选39ACEI肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统(RAAS)(RAAS)心血管系心血管系统:血管收血管收缩 心肌肥厚心肌肥厚 重塑重塑肾脏:肾素素 水水钠潴留潴留肾上腺素上腺素:醛固固酮 儿茶酚胺儿茶酚胺脑:交感交感兴奋 ADH血管血管紧张素原素原乳糜乳糜酶、组织蛋白蛋白酶血管血管紧张素素血管血管紧张素素 AT-1 AT-2 AT-4血管收血管收缩PAI-1EDHF内皮素内皮素氧氧应切力切力无活性无活性肽缓激激肽血管舒血管舒张t-PANO前列前列环素素氧氧应切力切力ACETabibiazar R,2001精选ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:40Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要主要扩张出球小出球小动脉，降低脉，降低滤过压，减少尿蛋白，减少尿蛋白，延延缓肾功能功能进展展肾小球小球肾小球囊小球囊入球小入球小动脉脉出球小出球小动脉脉 肾小球囊内小球囊内压 白蛋白排出白蛋白排出率率ACEI/ARB对肾小球出、入球小小球出、入球小动脉的脉的扩张精选Valentino VA et al.Arch Inte41心血管病心血管病发症的治症的治疗ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB应应用注意事用注意事用注意事用注意事项项：定期定期定期定期监测监测血肌血肌血肌血肌酐酐和血和血和血和血钾变钾变化；化；化；化；严严重重重重肾肾衰竭患者慎用；衰竭患者慎用；衰竭患者慎用；衰竭患者慎用；双双双双侧肾动侧肾动脉或移植脉或移植脉或移植脉或移植肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄精选心血管病发症的治疗ACEI/ARB应用注意事项：精选42心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 1 1 1 1 限制限制限制限制钠钠水水水水摄摄入及大入及大入及大入及大剂剂量利尿量利尿量利尿量利尿剂剂 2 2 2 2 血管血管血管血管扩张剂扩张剂 3 3 3 3 洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄类强类强心心心心剂剂 4 4 4 4 血液血液血液血液净净化化化化疗疗法法法法 5 5 5 5 纠纠正正正正电电解解解解质质紊乱和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡 6 6 6 6 纠纠正正正正贫贫血血血血 心血管病心血管病发症的治症的治疗精选心力衰竭心血管病发症的治疗精选43心包炎心包炎心包炎心包炎 加加加加强强透析；透析；透析；透析；心包内注射糖皮心包内注射糖皮心包内注射糖皮心包内注射糖皮质质激素；激素；激素；激素；部分心包切除。部分心包切除。部分心包切除。部分心包切除。心血管病心血管病发症的治症的治疗精选心包炎心血管病发症的治疗精选44造血系造血系统 1 1 1 1 重重重重组组人人人人红细红细胞生成素（胞生成素（胞生成素（胞生成素（r-HuEPOr-HuEPOr-HuEPOr-HuEPO），副作用：血），副作用：血），副作用：血），副作用：血压压高，高，高，高，头头痛，偶有痛，偶有痛，偶有痛，偶有癫痫发癫痫发作。作。作。作。目目目目标标：Hct3035%Hct3035%Hct3035%Hct3035%，血，血，血，血红红蛋白蛋白蛋白蛋白100120g/L100120g/L100120g/L100120g/L。2 2 2 2 铁剂铁剂 3 3 3 3 叶酸叶酸叶酸叶酸 精选造血系统 1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO），副作用：45肾性骨病性骨病 调节钙调节钙、磷的代、磷的代、磷的代、磷的代谢谢 限制限制限制限制饮饮食中磷的食中磷的食中磷的食中磷的摄摄入入入入 磷磷磷磷结结合合合合剂剂的使用的使用的使用的使用 补补充充充充钙剂钙剂 补补充充充充1,25(OH)2D31,25(OH)2D31,25(OH)2D31,25(OH)2D3 甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除精选肾性骨病 调节钙、磷的代谢精选46纠纠正水正水正水正水电电解解解解质质及酸碱失衡及酸碱失衡及酸碱失衡及酸碱失衡 水水水水钠钠潴留：限水潴留：限水潴留：限水潴留：限水钠钠，根据病情利尿，根据病情利尿，根据病情利尿，根据病情利尿,透析；透析；透析；透析；高高高高钾钾血症：血症：血症：血症：寻寻找加重高血找加重高血找加重高血找加重高血钾钾因素、因素、因素、因素、药药物降物降物降物降 钾钾，无效立即透析。，无效立即透析。，无效立即透析。，无效立即透析。酸中毒：酸中毒：酸中毒：酸中毒：补补充碳酸充碳酸充碳酸充碳酸氢钠氢钠；严严重及重及重及重及时时血液透析血液透析血液透析血液透析精选纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；47控制感染控制感染控制感染控制感染 原原原原则则：根据根据根据根据药药敏敏敏敏试验选择试验选择有效、有效、有效、有效、肾肾毒性最小的抗生素。毒性最小的抗生素。毒性最小的抗生素。毒性最小的抗生素。药药物代物代物代物代谢谢排泄途径排泄途径排泄途径排泄途径肌肌肌肌酐酐清除率清除率清除率清除率透析透析透析透析调调整整整整药药物物物物剂剂量量量量精选控制感染 原则：药物代谢调整药物剂量精选48肠肠道清除道清除道清除道清除疗疗法法法法口服吸附口服吸附口服吸附口服吸附剂疗剂疗法：氧化淀粉，法：氧化淀粉，法：氧化淀粉，法：氧化淀粉，活性碳等活性碳等活性碳等活性碳等甘露醇腹泻甘露醇腹泻甘露醇腹泻甘露醇腹泻疗疗法法法法中中中中药药腹泻腹泻腹泻腹泻疗疗法法法法中中中中药药灌灌灌灌肠疗肠疗法法法法精选肠道清除疗法口服吸附剂疗法：氧化淀粉，精选49透析透析疗法法 腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析血液透析血液透析精选透析疗法腹膜透析精选50血液透析血液透析 利利利利用用用用对对流流流流、渗渗渗渗透透透透、弥弥弥弥散散散散和和和和吸吸吸吸附附附附等等等等原原原原理理理理，通通通通过过半半半半透透透透膜膜膜膜与与与与透透透透析析析析液液液液进进行行行行物物物物质质交交交交换换，清清清清除除除除血血血血液液液液中中中中内内内内源源源源性性性性或或或或外外外外源源源源性性性性致致致致病病病病物物物物质质（代代代代谢谢产产物物物物、内内内内源源源源性性性性抗抗抗抗体体体体、异异异异常常常常血血血血浆浆成成成成分分分分、水水水水分分分分等等等等），以达到，以达到，以达到，以达到净净化血液的目的。化血液的目的。化血液的目的。化血液的目的。精选血液透析 利用对流、渗透、弥散和吸附等原理，通过半透51血液透析指征一般指征一般指征有尿毒症的有尿毒症的临床表床表现，血清肌，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。精选血液透析指征一般指征精选52血液透析指征早期透析指征早期透析指征肾衰竭衰竭进展迅速，全身状展迅速，全身状态明明显恶化，化，有有严重消化道症状，不能重消化道症状，不能进食，食，营养不养不良；并良；并发周周围神神经病病变；红细胞容胞容积在在15%以下；糖尿病以下；糖尿病肾病，病，结缔组织病性病性肾病，妊娠、高病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血及儿童患者，尽管血清肌清肌酐未达以上指未达以上指标，也，也应开始透析。开始透析。精选血液透析指征早期透析指征精选53血液透析指征紧急透析指征急透析指征药物不能控制的物不能控制的高血高血钾6.5mmol/L；水水钠潴留、少尿、无尿、高度水潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰伴有心力衰竭、肺水竭、肺水肿、高血、高血压；代代谢性酸中毒性酸中毒pH7.2；并并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。神症状等。精选血液透析指征紧急透析指征精选54利利利利用用用用腹腹腹腹腔腔腔腔毛毛毛毛细细血血血血管管管管的的的的血血血血液液液液与与与与透透透透析析析析液液液液进进行行行行物物物物质质交交交交换换，清清清清除除除除血血血血液液液液中中中中内内内内源源源源性性性性或或或或外外外外源源源源性性性性致致致致病病病病物物物物质质（代代代代谢谢产产物物物物、内内内内源源源源性性性性抗抗抗抗体体体体、异异异异常常常常血血血血浆浆成成成成分分分分、水水水水分分分分等等等等），以以以以达达达达到到到到净净化化化化血血血血液液液液的的的的目目目目的的的的。是是是是更更更更合合合合乎乎乎乎生生生生理理理理的的的的有有有有效效效效肾肾替代替代替代替代疗疗法；法；法；法；腹膜透析腹膜透析精选利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，清除血液中内源性55 简单简单、费费用便宜用便宜用便宜用便宜 不需全身肝素化不需全身肝素化不需全身肝素化不需全身肝素化 循循循循环动环动力学波力学波力学波力学波动动小小小小 对对中分子物中分子物中分子物中分子物质质和磷清除效佳和磷清除效佳和磷清除效佳和磷清除效佳 对贫对贫血神血神血神血神经经病病病病变变改善改善改善改善优优于血透于血透于血透于血透 腹膜透析腹膜透析精选简单、费用便宜腹膜透析精选56腹透示意腹透示意腹透示意腹透示意图图精选腹透示意图精选57 配型配型配型配型 术术后后后后长长期期期期应应用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制剂剂，肾肾上腺上腺上腺上腺 皮皮皮皮质质激素、激素、激素、激素、环孢环孢素素素素A A A A、硫、硫、硫、硫唑嘌唑嘌呤。呤。呤。呤。并并并并发发症：排异反症：排异反症：排异反症：排异反应应、感染、血液系、感染、血液系、感染、血液系、感染、血液系统统 和心血管病和心血管病和心血管病和心血管病发发症。症。症。症。肾移植移植精选配型 肾移植精选58精选谢谢精选59