慢性便秘诊治指南课件

慢性便秘诊治指南解读解读1 1慢性便秘诊治指南解读1修订背景近10年来饮食结构改变生活节奏加快社会心理因素影响生活区域工作压力文化程度慢性便秘患病率上升趋势4-6%4-6%u我国成人慢性便秘患病率4%-6%22%22%u60岁以上患者上升到22%2修订背景近10年来慢性便秘患病率上升趋势4-6%我国成人慢性重视慢性便秘的危害结直肠癌肝性脑病乳腺疾病阿尔茨海默病急性心肌梗死脑血管意外3重视慢性便秘的危害结直肠癌3慢性便秘常见病因功能性疾病 -功能性便秘 -功能性排便障碍 -便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病 -肠道神经/肌肉病变 -先天性巨结肠器质性疾病 -肿瘤 -炎症性肠腐 -各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病 -内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等 -结缔组织病、淀粉样变性 -脊髓损伤、帕金森病药物因素 -阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等 功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征 器质性疾病肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合 征、痉挛性肛门直肠痛内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤 、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低 钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认 知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性 硬化 药物 -抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧 化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙 的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药07版13版4慢性便秘常见病因功能性疾病 功能性疾病07版13功能性便秘机制尚未完全阐明慢传输便秘排便障碍型便秘正常传输型便秘u肠神经元和神经递质异常uCajal间质细胞减少u肠胶质细胞减少u氯离子通道功能障碍u腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌失协调，直肠推进不足u感觉功能下降u多见于IBS-Cu多与精神心理异常有关5功能性便秘机制尚未完全阐明慢传输便秘肠神经元和神经递质异常腹诊 断要点解读6诊 断要点解读6便秘的分级诊断13版指南特点l基于症状的诊断l优化诊断标准l减少不必要的检查一级二级三级7便秘的分级诊断13版指南特点基于症状的诊断一级7对功能性胃肠病进行基于症状的诊断-可靠吗？最新的一项诊断IBS的随机试验（302名患者）表明u基于症状的诊断效果并不低于排除性诊断(difference,0.64;95%confidence interval,-2.74 to 1.45)u直接花费更低 症状诊断$5075VS.一年随访期间，丹麦$3160排除性诊断8对功能性胃肠病进行基于症状的诊断-可靠吗？最新的一项诊断诊断标准优化1.指南对便秘定义的修订2.功能性便秘的诊断借鉴罗马III3.通过对便秘分型指导治疗9诊断标准优化1.指南对便秘定义的修订9便秘定义l排便次数减少l粪便干硬l排便困难每周排便3次排便费力排出困难排便费时排便不尽感需手法辅助详细病程 至少6个月10便秘定义排便次数减少每周排便4040岁l 便血/粪便潜血阳性l 贫血l 消瘦l 腹部包块l 明显腹痛l 有结直息肉史l 结直肠肿瘤家族史 18.4%20052008年结直肠癌45岁以下所占比例31246例结直肠癌病人15报警征象 年龄：40岁18.4%20052008年结直肠排除器质性便秘功能性便秘考虑16排除器质性便秘功能性便秘考虑16诊断功能性便秘-依据罗马III 1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25的排便感到费力 b.至少有25的排便为块状便或硬便 c.至少有25的排便有不尽感 d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法辅助 f.每周少于3次排便 2.不使用泻剂时很少出现稀便 3.不符合肠易激综合征诊断标准在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准IBS-C功能性便秘12符合IBS诊断标准和分型标准17诊断功能性便秘-依据罗马III 1.必须包括下列2个或2个判断慢性便秘分型慢传输型排便障碍型正常传输型结肠传输延缓排便次数减少，粪便干硬，排便费力功能性排便障碍，出口梗阻型便秘排便费力，费时，排便不尽感，排便时肛门直肠堵塞感，混合型结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据IBS-C，腹痛腹部不适与便秘相关一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确18判断慢性便秘分型慢传输型排便障碍型正常传输型结肠传输延缓排便肠道动力、肛门直肠功能检测肛门、直肠功能评估便秘分型治疗方法选择疗效评估目的&必要性Notes不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须适应于一级诊治无效的患者二级诊断19肠道动力、肛门直肠功能检测肛门、直肠功能评估目的&必要性N结肠传输试验肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验排粪造影功能学检查方法20功能学检查方法20判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍结肠传输试验不透X线标志物(20个)48、72h 腹平片、计算标志物排除率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠:排便障碍Radioopaque markers集中在右半结肠21判断是否存在结肠传输延缓、结肠传输试验不透X线标志物(20结肠传输试验不透X线标志物(20个)48、72h 腹平片、计算标志物排除率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠:排便障碍判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍u简易、廉价、安全u手术治疗时的术前检查22结肠传输试验不透X线标志物(20个)判断是否存在结肠传输延肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力和感觉排便时盆底肌收缩不良？直肠压力上升不足？缺乏肛门直肠抑制反射？直肠感觉阈值改变？高分辨正常排便障碍23肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力和感觉高分辨正常排便障碍23球囊逼出试验更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法反映肛门直肠对球囊的排出能力健康人在60s内排出球囊但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩11Dis Colon Rectum.2011 排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常24球囊逼出试验更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法反映排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化NormalDisorderX线法Dis Colon Rectum.2011 25排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化磁共振法分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好26排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化三级诊断u 针对二级诊治无效的患者u 生活习惯，精神心理状态，直肠肛管结构和功能再评估心理科外科消化科27三级诊断 针对二级诊治无效的患者再评估心理科外科消化科27治 疗要点解读28治 疗要点解读28目 的 缓解便秘症状u恢复正常肠动力和排便生理功能29目 的 缓解便秘症状29基于个体化综合治疗的原则一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗特殊人群的治疗13版07版完善30基于个体化综合治疗的原则调整生活方式13版07版完善3013版指南提出慢性便秘的分级诊治一级治疗 轻、中度慢性便秘患者 经验治疗二级治疗 一级诊治无效的患者 根据客观检查分型治疗 三级治疗 二级诊治无效的患者 重新评估，多学科综合诊治目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗-使诊治合理有效，减少不必要的检查3113版指南提出慢性便秘的分级诊治一级治疗 轻、中度慢经验治疗（一级诊治）u 调整生活方式u 认知治疗u 慎用引起便秘的药物u 按临床症状分型用药32经验治疗（一级诊治）调整生活方式321.调整生活方式饮食 增加纤维素和水分摄入建立良好的排便习惯运动 久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍纤维素：25-35 g/日提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积，加快肠道传输增加排便次数饮水：1.5-2 L/日u结肠活动在晨醒、餐后最为活跃u晨起或餐后2小时内尝试排便u排便时集中注意力，减少外界因素的干扰Whitehead WE，J Am Geriatr Soc 1989;37:423-429笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类331.调整生活方式饮食 增加纤维素和水分摄入纤维素：25-2.认知治疗胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的生物-心理-社会发病模式“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障碍342.认知治疗胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性2.认知治疗13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视认为是便秘的基础治疗适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物更严重的患者需接受精神专科治疗352.认知治疗13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视353.药物治疗重点：通便药物的使用规范 u遵循循证医学证据u安全性、药物依赖性、效价比u避免长期使用刺激性泻药363.药物治疗重点：通便药物的使用规范 36治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其他普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*利那洛肽II级，B级*13版指南更注重最新循证医学证据37治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，通便药物应用原则容积性泻药 轻度便秘 服药时补充足够的液体渗透性泻药 轻、中度便秘 注意避免过量应用引起电解质紊乱刺激性泻药 不良反应较多 短期、间断使用欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素聚乙二醇乳果糖、山梨醇盐类泻剂比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油38通便药物应用原则容积性泻药欧车前、聚乙二醇比沙可啶、38容积性泻药增加肠道内水份增加肠道内水份增加大便容积和重量增加大便容积和重量缩短结肠传输时间缩短结肠传输时间药物剂型剂量注意事项甲基纤维素粉剂1 1匙匙/次，加入次，加入200 ml200 ml冷水中溶解，每日冷水中溶解，每日1-31-3次次n起效较慢，服药后起效较慢，服药后12-72h12-72h起效起效n治疗治疗7-10d7-10d，根据反，根据反应调整剂量应调整剂量n可引起短暂的腹胀可引起短暂的腹胀n注意禁忌症（肠梗注意禁忌症（肠梗阻等）阻等）欧车前（恺司尔）3.5g/袋1 1袋袋/次，加入次，加入200 ml200 ml水中溶解，每日水中溶解，每日1-31-3次次小麦纤维素（非比麸）粉剂3.5g/袋1 1袋袋/次，加入次，加入200 ml200 ml冷水中溶解，每日冷水中溶解，每日2-32-3次次聚卡波非钙（利波非）0.5g/片2 2片片 tidtid popo老年人注意高钙血症老年人注意高钙血症39容积性泻药药物剂型剂量注意事项甲基纤维素粉剂1匙/次，加入2渗透性泻药药物剂型剂量注意事项乳果糖（杜密克）口服液10g/15ml初始：初始：3030 mlml/天天维持：维持：10-25mL/10-25mL/天天n可能引起腹胀可能引起腹胀n2-102-10小时起效小时起效聚乙二醇（福松、舒泰清、和爽）福松（缓泻剂）舒泰清（A+B）和爽（复方-肠道准备）福松（福松（每次1袋，每天12次；或每天2袋，一次顿服）舒泰清（舒泰清（A、B两剂各一包，同溶于125l温水中成溶液，125ml，bid）n24-4824-48小时起效小时起效n（注意禁忌，注意禁忌，肠梗阻，肠梗阻，IBDIBD，肠穿孔，消化道肠穿孔，消化道出血等出血等）40渗透性泻药药物剂型剂量注意事项乳果糖口服液初始：30 ml/盐类（泻盐）高渗阻止肠内水份吸收高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动CCK ，刺激肠液分泌和蠕动，刺激肠液分泌和蠕动导泻剧烈，主要用于清肠导泻剧烈，主要用于清肠药物剂型剂量注意事项硫酸镁50%口服液2.5g（10ml）40mL/40mL/次次每天每天1-21-2次次n服药后需大量饮水（服药后需大量饮水（5%5%）n用于结肠检查前清洁肠道用于结肠检查前清洁肠道n服药后服药后0.5-30.5-3小时起效小时起效n过量过量-高镁血症高镁血症-肾损伤及肾损伤及儿童谨慎儿童谨慎n禁忌症同其他泻剂禁忌症同其他泻剂41盐类（泻盐）高渗阻止肠内水份吸收药物剂型剂量注意事项硫酸镁5刺激性泻药刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动长期使用会导致药物依赖长期使用会导致药物依赖长期使用会导致结肠黑变病长期使用会导致结肠黑变病药物剂型剂量注意事项比沙可啶5mg/片1-21-2片片/次次/天，睡前天，睡前服服n起效时间：起效时间：6-6-1010小时小时n避免长期服用避免长期服用n可引起轻度腹可引起轻度腹部不适，胃肠胀部不适，胃肠胀气气n酚酞：皮疹酚酞：皮疹n番泻叶：结肠番泻叶：结肠黑变病黑变病酚肽（果导、宁心宝）100mg/片1 1片片/天，睡前服天，睡前服番泻叶提取物（车前番泻颗粒）片剂2-42-4片片/天，睡前服天，睡前服颗粒剂1 1袋袋/天，天，1-21-2次次/天，天，晚餐后水冲服（晚餐后水冲服（24-24-36h36h）芦荟（复方芦荟胶囊）粒口服，一次口服，一次1 12 2粒，粒，一日一日1 12 2次。次。n蒽醌类，长时蒽醌类，长时间服用可以导致间服用可以导致结肠黑变病结肠黑变病尤其适合应用于暂时性便秘42刺激性泻药刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动药物剂型剂量注意事粪便软化剂降低大便表面张力，使水份容降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便易浸入粪便如水份摄入不足，常常无效如水份摄入不足，常常无效药物剂型剂量注意事项多库酯钙240mg/胶囊1-3粒/次/日n有助于缓解排便时肛门直肠疼痛n起效时间：12-72小时多库酯钠100mg/胶囊1-3粒/次/日或分次口服43粪便软化剂降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便药物剂型剂量注润滑剂 口服或灌肠后，通过润滑肠润滑肠壁壁、软化大便软化大便，使粪便易于排出药物剂型剂量注意事项蓖麻油油剂15mL/15mL/次次/天天睡前服睡前服n大量使用会引起恶心、大量使用会引起恶心、呕吐、水电解质紊乱呕吐、水电解质紊乱n长期使用引起脂溶性长期使用引起脂溶性维生素缺乏维生素缺乏液体石蜡 油剂151530mL/30mL/次次/天天睡前服睡前服甘油开塞露20mL/20mL/次次挤入肛内挤入肛内44润滑剂 口服或灌肠后，通过润滑肠壁、软化大便，使粪便易于灌肠剂刺激肠道，诱发排便反射刺激肠道，诱发排便反射训练结肠定时排空训练结肠定时排空药物剂型剂量注意事项多库酯钠0.12g/10g灌肠剂根据需要根据需要1 1瓶瓶/次灌肠次灌肠n起效时间：起效时间：5-205-20分分钟钟磷酸钠（意福）磷酸二氢钠 根据需要根据需要1 1瓶瓶/次灌肠次灌肠n起效时间：起效时间：3030分钟分钟n引起反射性排便引起反射性排便矿物油一次性灌肠剂根据需要根据需要1 1瓶瓶/次灌肠次灌肠n起效时间：起效时间：3030分钟分钟n引起反射性排便引起反射性排便45灌肠剂刺激肠道，诱发排便反射药物剂型剂量注意事项多库酯钠0.肛门栓制剂刺激肠道，引起排便反射刺激肠道，引起排便反射用于肛门局部治疗用于肛门局部治疗药物 剂型剂量注意事项甘油、开塞露（含甘油或山梨醇）栓剂一次一次1 1支（儿支（儿童一次半支）童一次半支）n起效时间：起效时间：15-60 15-60分钟分钟比沙可啶(解泰)10mg/栓上午塞入肛门上午塞入肛门1 1枚栓剂枚栓剂复方角菜酯酸（太宁）栓剂每次每次1 1枚，每枚，每天早晚各天早晚各1 1次次46肛门栓制剂刺激肠道，引起排便反射药物 剂型剂量注意事项甘油、写进指南的新药促动力药物普芦卡必利（力洛）-2013年国内上市促分泌药物鲁比前列酮，利那洛肽越来越多研究证实上述新药物对慢性便秘的良好疗效47写进指南的新药促动力药物普芦卡必利（力洛）-2013年国内l 高选择性及特异性的5-HT4受体激动l 刺激肠蠕动反射l 增强结肠收缩l 降低粪便硬度l 加速胃排空l 起效快、不良反应相对少欧美、亚太期试验中，治疗便秘效果显著Prucalopride was significantly more effective than placebo with 83(33.3%)vs 26(10.3%)patients having a weekly average of 3 SCBMs during the 12-week treatment(P 0.001)Asia-Pacific regionWestern region普芦卡必利48 高选择性及特异性的5-HT4受体激动欧美、亚太期试验中，明显改善患者的腹部不适、腹痛、腹胀及便秘等症状较低的不良事件的发生率lubiprostone10.1%17.9%安慰剂安慰剂整体有效率整体有效率P=0.001Drossman,D.A.,et al.,Aliment Pharmacol Ther,2009选择性激活2型氯离子通道，提高肠上皮分泌、软化粪便鲁比前列酮49明显改善患者的腹部不适、腹痛、腹胀及便秘等症状较低的不良事件明显加速慢性便秘患者的肠道转运，改善粪便性状利那洛肽GASTROENTEROLOGY 2010;138:886895 u鸟甘酸环化酶C激动剂u促进肠道氯离子和碳酸氢盐分泌50明显加速慢性便秘患者的肠道转运，改善粪便性状利那洛肽GAST若经验治疗无效进入二级治疗中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估51若经验治疗无效进入二级治疗中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估正常慢传输型排便障碍型混合型排便训练生物反馈容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂渗透性泻剂感觉功能调节溶剂性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈二级诊治二级诊治52根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理生物反馈循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A级证据持续改善便秘症状、心理状况、生活质量慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂二级诊治二级诊治u行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术u可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动治疗慢性便秘53生物反馈循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A三级治疗二级治疗无效的患者，为难治性便秘重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况多学科会诊确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术54三级治疗二级治疗无效的患者，为难治性便秘54关于手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗一定要掌握好手术适应证 三级诊治三级诊治55关于手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数三级诊其它治疗中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态按摩推拿可促进胃肠蠕动骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便56其它治疗中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据56特殊人群便秘的治疗老年患者妊娠妇女儿童糖尿病患者终末期患者57特殊人群便秘的治疗老年患者57老年人便秘特点缺乏运动膳食纤维摄入不足合并疾病服用多种药物直肠感觉功能减退对策遵从个体化原则尽量停用致便秘药物清楚嵌塞粪便选择合适的通便药物容积性泻药渗透性泻药刺激性泻药首选严重者短期58老年人便秘特点对策首选严重者短期58妊娠妇女增加膳食纤维，多饮水，适当运动-主要措施容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，但可致肠痉挛避免使用蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油59妊娠妇女增加膳食纤维，多饮水，适当运动-主要措施59儿 童基础治疗-家庭教育、合理饮食和排便习惯训练药物治疗丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足患病率约为7%30%60儿 童基础治疗-家庭教育、合理饮食和排便习惯训练患病率糖尿病患者基础治疗-控制血糖药物治疗容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好少有特异性治疗措施61糖尿病患者基础治疗-控制血糖少有特异性治疗措施61终末期患者晚期癌症患者便秘的患病率高达32%87%运动和液体、膳食纤维摄入的减少，药物的使用(阿片类药物)预防性使用泻剂极为重要刺激性泻剂联合渗透性泻剂/润滑性泻剂62终末期患者晚期癌症患者便秘的患病率高达32%87%预防性使难治性便密长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便对难治性便秘患者注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果下降63难治性便密长期功能异常导致直肠前突？对难治性便秘患者注意合并难治性便密启动治疗 清除肠道梗阻 足剂量 备用药，应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入培养便意和规律排便习惯逐渐减药，停药，必要时小剂量维持64难治性便密启动治疗64小 结以症状为基础，明确诊断和分型、病理生理机制，指导治疗治疗目标是恢复肠道正常动力和排便功能个体化、分级、综合治疗2013版慢性便秘指南65小 结以症状为基础，明确诊断和分型、病理生理机制，指导治疗治谢 谢6666谢 谢66